商冠宁

第一作者：高原，男，硕士，住院医师，研究方向：骨与软组织肿瘤的外科治疗。通信作者：商冠宁，男，博士，主任医师，研究方向：骨与软组织肿瘤的外科治疗。皮肤黑色素瘤是发生于表皮基底层的黑色素细胞的恶性肿瘤，在皮肤恶性肿瘤中约占3％。中国每年新增黑色素瘤患者在8000例以上，近年来发病率有增长趋势。黑色素瘤最早的外科手术记载见于1787年，苏格兰外科医生JohnHunter成功切除了1例35岁男性患者下颌处的复发性黑色素瘤，经过疾病研究和治疗手段的不断进展，目前外科手术仍然是黑色素瘤主要的治疗手段。黑色素瘤的诊断治疗共识指出【3】，不管是早期的黑色素瘤还是局部进展期，甚至已有远处转移，外科手术是提高患者临床预后的主要治疗手段。原发病灶的早期发现、早期手术治疗可以获得良好的治疗效果；对于转移性皮肤黑色素瘤，术前严格掌握手术适应证的手术治疗对改善患者预后同样具有重要价值。近年来，国内外学者针对皮肤黑色素瘤的外科治疗展开了积极的研究与探索，本文就皮肤黑色素瘤的外科治疗现状和研究进展作一综述。1  黑色素瘤原发病灶的外科治疗许多早期的皮肤恶性黑色素瘤患者通过手术可以达到良好的控制【2】。近年来，切除正常皮肤的范围一直是外科治疗关注的焦点。ＮＣＣＮ建议（推荐）的临床切除边缘：原位癌为05～10ｃｍ；肿瘤厚度≤10ｍｍ为10ｃｍ；10ｍｍ＜厚度≤20ｍｍ为1～2ｃｍ；20ｍｍ＜厚度≤40ｍｍ为20ｃｍ；厚度＞4ｍｍ为20ｃｍ【4】。而切除深度目前因有限的数据和缺乏共识，尚无法制定标准化建议【5】。一般来说，对于原位黑色素瘤，应切除部分皮下组织，不需要切除到筋膜层；对于侵袭性黑色素瘤需完整切除皮肤和皮下组织直到深筋膜层，不需要切除深筋膜，但如果病变累及到筋膜，需将筋膜和潜在的组织一并切除【6】。另外需要强调的是，在肢体上所有行局部广泛切除的切口必须纵向定位，这不仅有利于手术切口的一期闭合和限制淋巴管的破坏，还有利于复发病例的再次切除【6】。对于躯干切口的定位可根据病灶的解剖位置选择产生最小皮肤张力的切口。在手指或脚趾恶性黑素瘤，根据广泛切除的要求通常采取截指／趾手术【6】。2  转移性黑色素瘤的外科治疗适应证近年来，随着小分子靶向治疗、免疫靶向治疗、化疗等多元化治疗手段的不断进步，皮肤恶性黑色素瘤手术适应证的选择更加谨慎，需要在术前进行全面的评估，以免对患者造成额外的损伤【7⁃8】。因此在术前，外科医生通常需要考虑转移脏器的数量、手术可切除性、肿瘤倍增时间、无病间隔、血清乳酸脱氢酶和对全身治疗的反应，以决定是否进行手术治疗。2.1 转移脏器的数量转移脏器的数量是决定黑色素瘤患者生存期的关键因素【9】。Ｅｓｓｎｅｒ等【10】通过研究发现，孤立脏器转移患者的5年生存率为29％，而4处或4处以上脏器转移患者的5年生存率为11％。同样，Ｈｏｗａｒｄ等【9】研究证明，患者生存期随着转移脏器数量的增加而显著下降。切除单个转移脏器的患者的中位生存期为176个月；而同期切除2个转移脏器的患者的中位生存期为134个月；切除3个或3个以上转移脏器的患者的中位生存期为45个月，这与仅接受全身治疗的患者的中位生存期48个月基本相同。因此，提示对于寡转移灶的患者应该积极选择手术治疗，而对于多转移灶的患者在外科治疗的选择上需要更加谨慎。2.2 手术的可切除性在外科治疗中是否能够完整切除转移病灶也是影响患者生存期的关键因素【11】。Ｍｅｙｅｒ等【12】研究发现，达到根治性切除的患者的中位生存期17个月，与不完全切除、姑息性切除患者的中位生存期6个月相比得到明显改善。同样，Ｗｏｏｄ等【13】也发现，达到完整转移切除术的患者的中位生存期为276个月，而不完全切除或姑息性切除的患者的中位生存期为84个月。术前通过局部病灶的详细评估和选择适宜的外科切除与修复重建技术对于转移病灶的完整切除显得尤为重要。2.3 肿瘤倍增时间（ＴＤＴ）和无病间隔（ＤＦＩ）Ｏｌｌｉｌａ等【14】提出，ＴＤＴ是通过连续测量每个结节直径的变化来评估肿瘤的增长速度，可以作为评价疾病进展过程的间接指标。对于黑色素瘤的肺转移患者，＞2个月的ＴＤＴ的5年生存率为207％，中位生存期为29个月，而ＴＤＴ＜2个月的5年生存率为0％，中位生存期为16个月。研究结果认为ＴＤＴ是晚期黑色素瘤一个非常重要的预后因素，如果全身治疗不能使ＴＤＴ增加到2个月以上，则不应尝试肺转移瘤切除术。ＤＦＩ是描述疾病进展过程的另一个间接指标，即最初诊断为黑色素瘤发展到临床Ⅳ期之间的时间间隔。Ｈｏｗａｒｄ等【9】研究发现，ＤＦＩ＞12个月的患者，通过手术切除转移灶后的生存期为178个月，而ＤＦＩ＜12个月的患者，生存期为93个月。Ｅｓｓｎｅｒ等【10】也发现，ＤＦＩ＞36个月的患者的中位生存期为30个月，而ＤＦＩ＜36个月的患者的中位生存期为18个月。因此，对于具有侵袭性强且ＤＦＩ短暂的黑色素瘤患者，全身系统治疗的益处超过了手术切除。2.4 乳酸脱氢酶（ＬＤＨ） 众所周知，血清ＬＤＨ是转移性黑色素瘤患者的预后指标之一。2009年起ＬＤＨ就被列入美国癌症联合委员会（ＡＪＣＣ）的分期指南【15】中，第七版ＡＪＣＣ中提出，ＬＤＨ水平与转移性黑色素瘤患者的预后明显相关【16⁃17】。因此，在考虑行黑色素瘤转移瘤外科切除手术治疗时应考虑这一预后影响因素【18】。2.5 全身治疗反应随着靶向治疗和免疫检查点抑制剂的应用，黑色素瘤患者对于系统药物治疗的反应已成为转移瘤切除术的重要参考因素。Ｆａｒｉｅｓ等【19】报道称，在肝切除前的系统治疗中病情稳定（完全缓解、部分缓解或病情稳定）的患者生存期明显优于术前病情不稳定的患者。在多变量分析中，疾病对全身治疗的稳定性是生存期的独立预测指标【19】，详细评估药物治疗的反应可以为黑色素瘤转移瘤切除术提供有利的疗效判定依据。3  转移性黑色素瘤的外科治疗3.1 皮肤、皮下组织、肌肉组织、远处淋巴结转移黑色素瘤远处转移第二常见的部位是皮肤、皮下组织、肌肉和远处淋巴结，约占转移性黑色素瘤患者的20％【20】。皮肤和软组织转移与远处淋巴结转移相比预后较好。所有黑色素瘤软组织转移的患者1年总生存率为62％【16】，如果采用更有效的全身治疗，情况可能会有所改善。Ｈｏｗａｒｄ等【9】通过研究发现，行手术切除的黑色素瘤软组织转移患者的中位生存期＞60个月，而仅接受全身性治疗的患者的中位生存期为124个月，在行转移瘤切除术的患者中4年总生存率为69％【9】。有研究者根据黑色素瘤具有侵袭性的特点建议切除肿瘤边缘为2ｃｍ【21】，而另一些研究者则根据疾病程度、手术并发症、预后和患者的功能状态来确定肿瘤的切除边缘【10】。对于有远处淋巴结转移者应积极行病灶切除或完整的淋巴结清扫。腋窝淋巴结清扫应该包括ＬｅｖｅｌⅠ～Ⅲ。ＬｅｖｅｌⅠ位于胸小肌的外侧和下侧；ＬｅｖｅｌⅡ位于胸小肌的后方和腋静脉下方；ＬｅｖｅｌⅢ位于胸小肌的内侧，紧贴胸壁，包括锁骨下淋巴结。腹股沟淋巴结转移需行浅清扫术，但如果浅表淋巴结可触及或伴有多发性转移，则应该在浅清扫术的同时加深清扫术。颈淋巴结转移需要行改良根治性颈淋巴结清扫【20】，而腮腺转移的患者既需要行浅腮腺切除术，也需要行深度腮腺切除术以及改良的根治性颈廓清术【21】。3.2 肺转移肺是黑色素瘤最常见的远处转移部位，约占Ⅳ期恶性黑色素瘤的15％～40％【22】。一些研究显示肺转移灶的切除可以明显提高患者的生存率，如Ｈｏｗａｒｄ等【11】研究发现，肺转移灶切除患者的中位生存期为179个月，而在其他器官转移灶切除的患者，中位生存期为15个月。Ｌｅｏ等【23】通过查找国际肺转移登记处的数据发现，肺转移时间（ＴＰＭ）、转移数量和切除的完整性是患者预后的重要因素。单一转移病灶完全切除且ＴＰＭ＞36个月的患者预后最好，5年生存率为29％，10年生存率为26％【23】；ＴＰＭ＜36个月、多发转移且不完全切除的患者生存期明显下降，5年生存率为0。Ｌｅｕｎｇ等【21】研究发现肿瘤倍增时间（ＴＤＴ）、全身治疗前的反应和胸外转移也是重要的预后因素。3.3 肝转移皮肤恶性黑色素瘤患者的肝转移率为15％～20％【21】。与其他部位相似，只有在完全切除的情况下才能行肝转移瘤切除术。Ｒｏｓｅ等【24】在1750例黑色素瘤肝转移患者中发现只有34例具备手术指征，其中24例最终接受了手术切除，而在探查中只有18例获得完整切除，这18例患者的中位生存期为28个月，而仅接受了探查的患者的中位生存期仅为4个月。Ｆａｒｉｅｓ等【19】对进行肝切除、消融或切除联合消融治疗的患者的研究发现，接受完整肝转移灶切除术的患者的中位生存期为248个月，而仅接受全身治疗的患者的中位生存期为8个月。由此可见，对于肝转移患者，应该谨慎选择手术并制定详细的术前计划以提高手术的完整切除率。3.4 胃肠转移皮肤黑色素瘤患者的胃肠道转移率仅有2％～4％【21】，尸检研究显示，死于黑色素瘤转移的患者中约有50％的患者累及胃肠道【25】。最常见的受累部位是小肠、结肠和胃【21】。黑色素瘤胃肠转移患者通常伴有腹痛、梗阻、出血、肿块、体重减轻等临床症状，即使不能完全切除，也可以采取姑息性干预以减轻梗阻或出血【23】。胃肠道转移患者接受根治性切除的中位生存期为489个月，而接受姑息切除和全身治疗的中位生存期仅为54个月和57个月【26】。3.5 肾上腺、胰腺和脾脏转移皮肤黑色素瘤肾上腺、胰腺和脾脏的转移并不常见。Ｍｉｔｔｅｎｄｏｒｆ等【27】报道的154例黑色素瘤肾上腺转移的患者中，仅有22例接受了肾上腺切除术，转移病灶切除的患者的中位生存期为207个月，而单纯行全身治疗的患者中位生存期为68个月。Ｗｏｏｄ等【13】报道在30年的工作经验中只发现20例黑色素瘤胰腺转移患者和53例黑色素瘤脾转移患者。Ｒｅｄｄｙ等【28】报道11例接受胰腺转移灶切除术的患者，其中位生存期为14个月。ＤｅＷｉｌｔ等【29】报道1例脾脏单发转移病灶而行脾脏切除的患者的中位生存期为23个月。3.6 脑及脊髓转移黑色素瘤转移患者大约60％会出现脑转移并且预后较差，占黑色素瘤死亡患者的20％～54％【30】。手术切除是脑转移局部控制的“金标准”。不仅可以对病理进行诊断性确认，还可以快速消除病灶。Ｚａｃｅｓｔ等【31】研究发现对于单发黑色素瘤脑转移患者行手术治疗效果较好，中位生存期可达82～87个月。对于多发黑色素瘤脑转移的患者目前多主张釆用手术切除＋术后放疗。有学者认为虽然术后放疗并不能显著延长患者的生存期，但与单纯手术治疗相比，术后放疗可降低复发率，更有效地控制神经症状，改善患者的工作状态【32】。黑色素瘤脊髓转移是罕见的，并且治疗上极为困难，文献主要是病例报告【33】。通常采取手术减压方式改善患者症状，因为接受手术治疗的患者保持行走能力的时间明显长于单纯放疗的患者，并且尿失禁得到改善【34】。但是即使进行了手术，患者预后仍然很差，生存期通常少于1年【35】。3.7 骨转移骨转移在转移性黑色素瘤患者中发病率约69％【36】，预后极差【37】。ＤｅＢｏｅｒ等【38】在他们30年的工作经验中仅报道了14例孤立性骨转移患者，与中轴骨骼转移相比，转移到四肢的预后更好，但生存期也只有3～7个月。对于恶性黑色素瘤长骨转移合并病理性骨折或存在骨折风险者，外科治疗主要用于缓解疼痛、改善生活质量、预防骨折；对于脊柱转移瘤，外科治疗用于解除压迫、缓解疼痛和稳定脊柱。4  再次手术切除转移病灶切除术后复发比较常见【39⁃40】，再次行复发病灶切除术仍然是一个有价值的选择。Ｏｌｌｉｌａ等【39】对211例手术切除远处转移病灶的患者进行研究发现，其中131例患者（62％）出现复发，接受再次手术的患者中位生存期为182个月，而姑息性切除或非手术治疗后的患者的中位生存期分别为125个月和59个月，经多因素分析发现，完整的手术切除可独立预测生存率。5 Ｍｏｈｓ外科技术皮肤恶性黑色素瘤的治疗在上个世纪一直是外科手术的专属领域。手术方法在不断发展，Ｍｏｈｓ手术等技术已扩展到黑色素瘤病变。对于原位黑色素瘤病变或面部或头部的恶性雀斑样痣，Ｍｏｈｓ手术切除可能是有益的。但这种方法存在的问题是，Ｍｏｈｓ手术明确指出识别边缘黑色素瘤细胞的能力是有限的。因此，任何侵袭性黑色素瘤都不应该由Ｍｏｈｓ的手术来处理，因为局部广泛切除边界的关键概念是包括原发病灶以及周围一定范围的正常组织。所以，目前关于Ｍｏｈｓ手术治疗黑色素瘤的适应证仍存在争议【3，41】。6  结语在过去的5年里，随着有效的靶向治疗、免疫治疗、化疗等多种治疗手段的引入，使皮肤黑色素瘤的治疗领域发生了巨大的变化。但截至目前，无论对于局部进展或远处转移的黑色素瘤患者，外科手术仍然是提高患者生存期的主要手段，甚至偶尔达到治愈的效果。 

穿刺或切开活检组织病理学检查是骨肉瘤的确诊依据。穿刺活检组织学诊断是目前临床开展较多的方法，优点是操作简单，如果能够确诊，可使患者免遭一次手术活检的痛苦和减少医疗费用。利用套管针穿刺活检不需要切开皮肤，活检通道小，创伤小，对周围正常组织的污染较切开活检小，为保肢创造良好的条件。其鉴别良恶性肿瘤的准确率高达95％，是骨肉瘤患者的最佳活检方法。缺点是需要特制的穿刺针，穿刺得到的组织块较小，定性可以但是分类困难。由于骨肿瘤的异型性明显，有一定的假阴性率。临床上通常认为穿刺组织学病理阳性可以作为诊断依据；如果阴性，仍然不能完全排除恶性疾患可能。如果临床症状和影像学仍然不能排除恶性肿瘤可能，应当考虑行切开活检。辽宁省肿瘤医院(中国医科大学肿瘤医院)骨软组织肿瘤科商冠宁 切开活检组织病理学检查是最可靠的病理诊断办法。切开活检能够在直视下见到肿瘤，取材准确，符合病理检查的要求，诊断准确率达98％。因此对于穿刺活检困难或诊断困难病例，可以采用切开活检。切取的组织块必须足够大，有条件的医院应当在活检术中行冰冻病理检查，在冰冻病理确认切取组织内确实是肿瘤组织而不是坏死组织后缝合切口，避免出现经过一次活检手术仍然不能定性的尴尬局面。但是，切开活检可能造成局部污染，增加以后手术切除时的困难，影响保肢成功率等。所以切开活检是术前明确病理诊断的最后手段，不应当作为首选手段。 不论何种病理组织活检的取材方法，只要估计到有保肢手术的可能，就必须注意将来手术切除区域能把穿刺或活检路径区包括在内，否则可能造成穿刺或活检入路肿瘤组织污染导致复发的问题。

什么是血管球？ 血管球是位于皮肤中的一种正常组织，在手掌侧、足跖侧以及手指足趾上分布较多。小动脉在形成毛细血管前，分出小分支进入血管球，进入静脉，形成动静脉吻合，外披以纵横的平滑肌细胞，其中间有血管球细胞，其中有多量的无髓鞘的感觉神经纤维和交感神经，最外包有纤维组织包膜。血管球的直径一般不超过１mm.关于血管球细胞，有人以前认为属内皮细胞，或上皮细胞，现也有人认为属平滑肌细胞血管球的别名：神经肌动脉球。血管球的功能:1、控制末梢血管舒缩；2、调节血流量；3、调节血压和体温德作用。辽宁省肿瘤医院(中国医科大学肿瘤医院)骨软组织肿瘤科商冠宁 什么是血管球瘤？肉眼观察：肿瘤境界清楚，有包膜，切面呈灰白色或紫红色或淡红色。光镜下观察：肿瘤由致密成椎的立方形，大小一致的上皮样细胞及被其围绕的管径大小不等的血管组成。根据组织结构分为四型。①血管型：其血管表现有两种，一种表现血管管腔小而园，围绕以数层球瘤细胞，类似血管球结构，呈同心园排列。另一类为扩张的海绵样血管，内充满血液或无血液，周围绕以卵园形或梭形球瘤细胞；②实体型：血管较少，瘤细胞丰富，呈大片、团块状、巢状、梁索状排列，间质见纤细的纤维组织间隔；③粘液型血管少，瘤细胞呈条索状排列。间质为疏松的粘液样组织;④混合型：:上述两种以上类型以不同比例分布 病因：外伤可能，但不一定 血管球瘤有什么样的临床表现？发病部位：约７５％的血管球瘤发生于手部，其中又以手指甲下最为常见。其余部位报到的有：膝关节骨膜外，大腿肌肉内，小腿肌肉内，前臂，胃、子宫，蝶鞍部、额部、胸、颊粘膜、舌、骨、鼻、眼睑、横膈、直肠、阴道，气管，躯干性别比: 女性发病率较高。好发于30－50岁。肿瘤大小：一般约３mm－５mm，最大达３cm国外一例报到生长在胃部的，达到：30cm*25cm*15cm。 典型症状：间歇性疼痛、难以忍受的触痛和疼痛、冷敏感性是典型的三联征。我们做的这例患者冷敏感性不明显。有的患者在甲下可看到紫色小区。影像学上早期拍片无明显改变，瘤体较大，时间较长时，可从指骨上看到压迹。彩超可看到局部有低回声区，血流丰富 血管球瘤如何治疗治疗? 手术切除是唯一有效的办法。 术中注意： 术前最好对肿瘤部位做准确标记。让患者指出疼痛的部位或用尖物按压找到痛点进行标记，有的患者甲下可见到紫红色的斑点，也要进行标记，如果术前不做标记，患指在驱血状态下，术者就不易找到肿瘤的准确部位，造成肿瘤不能完整切除，或者因为盲目分离造成甲床不必要的损伤手术入路：1 经甲床入路：切除部分甲板或拨除整个甲板，切开甲床，暴露肿瘤2 经甲旁入路：即从甲旁皱壁到甲根做一L型的切口，将整个甲板和甲床掀起，暴露肿瘤，该方法对甲床损伤较小，有利于术后指甲的美观。 预后：如果能完整切除一般很少复发。部分患者可留下指甲微小的纵沟。少数出现指甲变形。严重者指甲毁损。

那是最美丽的时代，那是最槽糕的时代；辽宁省肿瘤医院(中国医科大学肿瘤医院)骨软组织肿瘤科商冠宁那是智慧的年头，那是愚蠢的年头；那是信仰的时期，那是怀疑的时期；那是光明的季节。那是黑暗的季节；那是希望的春天，那是失望的冬天；我们拥有一切，我们一无所有；我们全部在奔向天堂，我们全部在直奔相反的方向……----狄更斯《双城记》

1．X线检查 大多数病例X线表现为成骨及溶骨的混合性骨破坏。当肿瘤穿破皮质，侵入到软组织内形成最具特征的骨膜反应，如垂直于骨膜呈放射样平行排列的针状骨膜反应，即怒发冲冠征；或排列成由骨膜上一点向外放射，即日光放射征；或Codman三角，是骨膜被肿瘤反复顶起，骨膜反应性成骨，形成骨膜中断。辽宁省肿瘤医院(中国医科大学肿瘤医院)骨软组织肿瘤科商冠宁 2．计算机断层扫描（CT） CT可以更清晰地显示肿瘤骨的病变范围，软组织侵袭情况及肿瘤与主要血管的关系，是外科手术界限制定的重要依据之一。CT发现肿瘤骨较平片敏感，并能较好的显示肿瘤侵犯范围。增强扫描肿瘤的实质部分可有较明显的强化，使肿瘤与瘤内坏死区和周围软组织区分得较为清楚。胸部CT检查可早期发现是否存在肺转移和其他明显的肺部病变，是用于发现肺转移的首选影像学检查。 3． 核磁共振扫描（MRI） MRI对显示肿瘤内部结构非常敏感。大多数骨肉瘤在TW1上表现为不均匀的低信号，在TW2上肿瘤实质一般为高信号，而瘤骨、骨膜反应和瘤软骨钙化则表现为低信号影。MRI在观察骨肉瘤软组织侵袭范围方面起到积极的作用，还是显示髓腔内浸润范围的最好方法。在保肢手术中，MRI对于髓内跳跃病灶的检出具有优势，对瘤骨广泛切除长度定位有关键的指导作用。 4．同位素骨扫描（ECT） ECT是基于局部骨骼血流与骨盐代谢的情况，在病变的早期多已有明显的表现，通常较X线检查早3～6个月出现，对骨骼病变，特别是对无症状转移性骨肿瘤的早期诊断具有特殊价值。骨肉瘤在ECT上表现为放射性浓聚，浓聚范围往往大于实际病变，在骨肉瘤的定性或定位诊断方面起到一定的参考作用。对恶性肿瘤有无其它骨的转移，是否存在多发病变以及有无跳跃灶的判断很有帮助。 5．血管造影： 血管造影可以了解肿瘤的血管丰富程度，判断肿瘤的血管来源，化疗前后血管造影的对比可以作为评价化疗效果的重要指标。还可发现血管是否被肿瘤推压移位或被肿瘤包绕，为判断切除肿瘤时是否需要切除血管并做修复的准备。

诊断骨肉瘤需要哪些影像学检查？辽宁省肿瘤医院 骨肿瘤科 商冠宁 辽宁省肿瘤医院(中国医科大学肿瘤医院)骨软组织肿瘤科商冠宁 1.X线检查大多数病例X线表现为成骨及溶骨的混合性骨破坏。当肿瘤穿破皮质，侵入到软组织内形成最具特征的骨膜反应，如垂直于骨膜呈放射样平行排列的针状骨膜反应，即怒发冲冠征；或排列成由骨膜上一点向外放射，即日光放射征；或Codman三角，是骨膜被肿瘤反复顶起，骨膜反应性成骨，形成骨膜中断。2．计算机断层扫描（CT）CT可以更清晰地显示肿瘤骨的病变范围，软组织侵袭情况及肿瘤与主要血管的关系，是外科手术界限制定的重要依据之一。CT发现肿瘤骨较平片敏感，并能较好的显示肿瘤侵犯范围。增强扫描肿瘤的实质部分可有较明显的强化，使肿瘤与瘤内坏死区和周围软组织区分得较为清楚。胸部CT检查可早期发现是否存在肺转移和其他明显的肺部病变，是用于发现肺转移的首选影像学检查。3． 核磁共振扫描（MRI）MRI对显示肿瘤内部结构非常敏感。大多数骨肉瘤在TW1上表现为不均匀的低信号，在TW2上肿瘤实质一般为高信号，而瘤骨、骨膜反应和瘤软骨钙化则表现为低信号影。MRI在观察骨肉瘤软组织侵袭范围方面起到积极的作用，还是显示髓腔内浸润范围的最好方法。在保肢手术中，MRI对于髓内跳跃病灶的检出具有优势，对瘤骨广泛切除长度定位有关键的指导作用。4．同位素骨扫描（ECT）ECT是基于局部骨骼血流与骨盐代谢的情况，在病变的早期多已有明显的表现，通常较X线检查早3～6个月出现，对骨骼病变，特别是对无症状转移性骨肿瘤的早期诊断具有特殊价值。骨肉瘤在ECT上表现为放射性浓聚，浓聚范围往往大于实际病变，在骨肉瘤的定性或定位诊断方面起到一定的参考作用。对恶性肿瘤有无其它骨的转移，是否存在多发病变以及有无跳跃灶的判断很有帮助。5．血管造影：血管造影可以了解肿瘤的血管丰富程度，判断肿瘤的血管来源，化疗前后血管造影的对比可以作为评价化疗效果的重要指标。还可发现血管是否被肿瘤推压移位或被肿瘤包绕，为判断切除肿瘤时是否需要切除血管并做修复的准备。

病理：跟腱是由连接小腿后方肌群与跟骨的带状肌腱纤维组成，张力通过肌肉收缩传递到跟腱。跟腱炎一般指跟腱急慢性劳损后形成的无菌性炎症。 主要表现形式：为足跟部上方及内部的疼痛、酸痛、压痛、僵硬，在活动后加剧。 损伤的主要诱因：跑步前热身准备不充分；跑量过度；扁平足以及外伤或感染这四点。其中如果是因为扁平足引起的就一定要选择一双适合该足型的跑步鞋，其余三点只要多加注意改善便能避免。 遇上了怎么办？ ● 建议选用一些消炎止痛的药物进行外敷，冰敷也可以。 ● 拉伸附着于跟腱的肌肉对于减轻张力至关重要。 ● 当然如果症状相对严重的跑友可以进行相应的手术治疗，便可得到恢复。

一、切除缘评价基准切除缘评价基准可以分为根治性广泛切除缘；广泛切除缘；肿瘤边缘切除缘；肿瘤内切除缘4个分级。 辽宁省肿瘤医院(中国医科大学肿瘤医院)骨软组织肿瘤科商冠宁1、根治性广泛切除缘距离肿瘤反应层5cm以上，或通过相当于同样厚度的切除缘。这种切除缘的局部复发率为4%，复发原因是潜在性的跳跃转移。辽宁省肿瘤医院骨软组织肿瘤科商冠宁2、广泛切除缘未达到根治性广泛切除缘，但在肿瘤反应层以外的切除缘。局部复发率为20%。3、肿瘤边缘切除缘指通过肿瘤反应层的切除缘。或有被膜形成的肿瘤，肿瘤容易从假被膜剥离并核出的情况也属于肿瘤边缘切除缘。但是肿瘤与被膜紧密粘连的情况下剥离时，属于肿瘤内切除缘。肿瘤边缘切除缘的复发率为60%。4、肿瘤内切除缘切除线通过肿瘤实质的切除缘。局部复发率在理论上为100%。二、切除缘评价细则1、在切除缘和肿瘤间存在屏障时，条件是屏障和肿瘤无粘连，即屏障具有可动性，屏障可以换算成肿瘤和切除缘的间距。2、薄的屏障相当2cm，厚的屏障相当于3cm，肿瘤外正常组织中的屏障，不论屏障的厚度，均相当于5cm，关节软骨相当于5cm。3、距离反应层的组织厚度的评价中，数mm—1cm计为1cm；1cm数mm可以计为2cm。4、手术方法的根治性评价应以实际的切除缘中根治性最低的切除缘来评价手术整体，分为根治性切除手技；广泛性切除手技；肿瘤边缘切除手技；肿瘤内切除手技。5、肿瘤的切除缘评价有以下术语：屏障指筋膜、关节囊、肌腱、腱鞘、骨膜、软骨、腹膜、胸膜、血管外膜、神经外膜，但不包括膝关节交叉韧带。屏障可分为厚的屏障和薄的屏障。厚的屏障指不能透明的有白色光泽的机械强度高的膜样组织，有髂胫束、关节囊、小儿骨膜。薄的屏障指透明的薄的膜状组织，有固有筋膜、成人骨膜、血管外膜、神经外膜。反应层指肿瘤周围肉眼可见的出血灶，变性的肌肉，浮肿，瘢痕等，骨肿瘤病灶周围的反应性骨硬化部也属于反应层。关于肿瘤周围的出血灶，如果切除缘通过出血灶，则出血灶作为反应层来处理；但切除缘在出血灶外时，切除缘的评价则不考虑出血灶，按照肿瘤本身的反应层来评价。肿瘤周围瘢痕组织的评价，依据术前治疗（化疗、放疗）的有无而不同。并用术前治疗时，将和边缘肿瘤组织移行的瘢痕认为是肿瘤的一部分；在无术前治疗的切除缘通过瘢痕的情况时，依据组织学上瘢痕中肿瘤细胞的有无分为肿瘤内切除缘或肿瘤边缘切除缘。三、切除缘评价的具体情况1、初次手术材料的评价初次手术的评价在无屏障时，根治性广泛切除是距离反应层5CM以上的切除缘。在有屏障存在时的切除缘，因屏障的厚度，和肿瘤反应层的关系而不同。在反应层未达到屏障时，和屏障的厚度、屏障与反应层的间距无关，屏障外的切除缘就是根治性广泛切除缘。反应层达到屏障时的切除缘评价，厚的屏障相当于3cm，薄的屏障相当于2cm。因此，厚的屏障外2cm，薄的屏障外3cm以上的切除缘，就认为是根治性广泛切除缘。肿瘤和屏障粘连的情况下，原则上屏障失去其作用，依据肿瘤边界来评价切除缘。只有在厚的屏障，其外侧组织易于剥离，并且屏障表面颜色正常无变色时，认为屏障有部分功能，将屏障的原值减1评价，即厚的屏障相当于2cm组织厚度。2、补充手术材料的评价、伴有二次出血的肿瘤切除缘评价在补充手术，因为肿瘤不存在，将认为肿瘤曾经存在的手术瘢痕作为反应层来评价。在肿瘤周围有出血灶时，通过出血灶的切除缘评价为肿瘤边缘切除缘；出血灶外的切除缘当作无出血的情况来评价切除缘。由于活检、病理骨折而引起的出血也同样评价。3、复发肿瘤、跳跃转移（淋巴结转移）、静脉浸润的手术材料评价对于复发肿瘤，不仅复发的肿瘤，包括切口线的瘢痕和原有屏障失去的组织，一起在屏障外切除，或在正常组织外5CM以上切除，可评价为根治性广泛切除缘。如果切除缘通过复发肿瘤周围的瘢痕，评价为肿瘤边缘切除缘，肉眼上通过正常组织，但未达到根治性广泛切除缘，评价为广泛切除缘。对于多个复发大肿瘤的根治性广泛切除缘评价也一样，包括复发病灶的一切组织和周围失去正常结构的组织以外5cm以上切除。对于跳跃转移和静脉浸润的病例，不仅原发病灶，在跳跃转移和静脉浸润病灶5cm以上的切除缘为根治性广泛切除缘。4、错误的手术切口的切除缘评价错误的手术切口为达到肿瘤实质内或即使达到肿瘤但无肿瘤组织漏出时，闭锁通过路径，以扩大切除的最终切除缘来评价。5、关节腔内的切除缘评价切除缘通过关节的时候，如果关节表面滑膜无变色则不以此做评价，而以临近其他部位做评价。如果有滑膜变色，为肿瘤边缘切除缘； 如有肿瘤露出，则为肿瘤内切除缘。在肌间疏松结缔组织的评价也一样。因为没有屏障，依据原则如不能在距离肿瘤5cm以上切除，就不能评价为根治性广泛切除缘。在实际中如果肌间疏松结缔组织的厚度是广泛切除缘，通常不以次部位来评价，而以临近其他部位来评价切除缘。如果肌间有脂肪组织，如切除缘距离肿瘤反应层5cm以上，可以评价为根治性广泛切除缘。

盐酸安罗替尼是一种小分子多靶点酪氨酸激酶抑制剂，为国家食品药品监督管理局批准的1.1类化学新药。本研究为一项开放性、多中心、多次给药Ⅱ期临床研究，现招募患者入组。 入选标准：常规治疗无效的晚期软组织肉瘤患者。主要包括：恶性纤维组织细胞瘤、脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤、滑膜肉瘤和其他肉瘤（具体包括恶性外周神经鞘瘤、纤维肉瘤、透明细胞肉瘤、腺泡状软组织肉瘤、血管肉瘤、上皮样肉瘤）。年龄：18-70岁。辽宁省肿瘤医院(中国医科大学肿瘤医院)骨软组织肿瘤科商冠宁药品提供单位：江苏正大天晴药业药品提供方式：免费(包括入组筛查、基因检测、相应的CT检查和血液检查)入组患者必须提供的资料：1. 病理切片(白片20张，连续切片，5um层厚，不挂胶)；2. 病理报告；3. 既往的治疗材料和影像学材料。临床研究预计开始时间：2013年6月1日全国计划入组人数：150例详情请就诊辽宁省肿瘤医院外科病房6楼骨科医生办公室进行筛选入组；咨询电话：010-31916266，商冠宁、王玉名

软组织肉瘤是常见肿瘤，美国2004年发病率为8680例，每年死亡率为平均3660例。软组织肉瘤总体5年生存率为50-60%，目前，胃肠间质瘤在美国每年约5000例。 软组织肉瘤主要位于肢体，约占所有病例的50%以上，主要包括恶性纤维组织细胞瘤、脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤及未分化肉瘤、滑膜肉瘤及恶性周围神经鞘膜瘤，但也有50%的病例呈现为组织学亚型状态，常见转移部位为肺、肝等处，2002年美国AJCC在诊治指南中重新划分软组织肿瘤分期。辽宁省肿瘤医院(中国医科大学肿瘤医院)骨软组织肿瘤科商冠宁 AJCC 2002年第六版临床分期： 原发肿瘤（T） 远处转移（M） Tx 原发肿瘤不能明确 Mx 远处转移不能被评估 To 无原发肿瘤 Mo 无远处转移 T1 肿瘤＜5cm直径 M1 远处转移 T1a 表浅肿瘤 T1b 深在肿瘤 组织学分级 T2 肿瘤＞5cm直径 Gx 无法评估 T2a 表浅肿瘤 G1 分化好 T2b 深在肿瘤 G2 中等分化 G3 分化差 G4 分化差或未分化 区域淋巴结（N） Nx 局部淋巴结不能评估 No 无局部淋巴结转移 N1 局部淋巴结转移 临床分期 I期 T1a、1b、2a、2b No Mo G1-2 G1低恶 II期 T1a、1b、2a No Mo G3-4 G2-3高恶 III期 T2b No Mo G3-4 G2-3高恶 Ⅳ期 任何肿瘤大小 N1 Mo 任何分级 高或低 任何肿瘤大小 N1 M1 任何分级 高或低 病理组织学类型分类 腺泡状软组织肉瘤 纤维肉瘤 小圆细胞肿瘤 平滑肌肉瘤 上皮样肉瘤 脂肪肉瘤 透明细胞肉瘤 恶性纤维组织细胞瘤 骨外软骨肉瘤 恶性血管周瘤 骨外骨肉瘤 恶性周围神经鞘膜瘤 胃肠间质瘤 横纹肌肉瘤 尤因肉瘤/原始神经外胚层瘤 滑膜肉瘤 未知起源肉瘤 外科治疗原则： 由于外科手术为肉瘤主要治疗手段、其治疗基本原则包括： （1）合适足够的外科手术切缘是防止局部复发的关键，切缘应包括正常组织中的筋膜或肌肉，再切除的复发病例同样要包括足够的切缘。 （2）在最大限度切除肿瘤的同时，要尽量保留功能，保肢手术同样可得到良好疗效。 （3）假如不适合外科手术治疗，术前可应用化疗或放疗控制病灶，再决定进一步治疗。 （4）病理切片要由有经验的病理专家审核报告，尤其是首次病理分类。病理报告应包括标本的切缘，及基底切缘，诊断困难的肉瘤需要免疫组化及分子生物学诊断。 肢体软组织肉瘤 肢体肿瘤治疗前，应由一个专业治疗组制定全程治疗计划，影像学检查包括B超、CT、MRI是需要的，尤其在5cm以上肿瘤更应该行此项检查，一般认为CT适合腹、盆腔，MRI适合肢体肿瘤。常规检查胸部X片以排除转移。 CT-PET可根据情况采用，尤其是播散性上皮样肉瘤。 细针穿刺细胞学检查可应用于某些转移灶的病例，原发肿瘤穿刺要慎重，小肿瘤I期手术，不必穿刺，大的肿瘤要在治疗前24小时内穿刺，如证实为恶性，尽早实施手术或放、化疗，防止医源性扩散，术前活检也要尽量与治疗衔接及时，并要保证1×1×1cm3大小，以利病理诊断。 一般有经验的医生可在术前根据一系列检查评估出以下三项内容： 1、肿瘤可切除 2、肿瘤无法切除但无远处转移 3、原发与转移灶同时存在 可切除的原发肿瘤 T1a-1b、No、Mo期的肿瘤（表浅、小、低度恶性）可以考虑大于2-3cm的切缘，如果有足够的切缘可病理学检查无肿瘤残留，可以不放疗。 T2a-b、No、Mo期肿瘤（低度恶性，表浅或深在）推荐肿瘤广泛切除术，＜5cm肿瘤不需术前放射，术后切缘＞3cm，也不必放射治疗。 II-III期病例（高度恶性）可以直接行外科广泛切除术，如果肿瘤位于关节部位难以保证切缘者，可以行术前或术后放疗，化疗要根据病人全身情况，病理类型决定。对于低度恶性肉瘤，化疗常不敏感。 可切除肿瘤的辅助治疗： 术后是否行辅助治疗常依赖于外科手术切除是否足够，以及病理科医生确定切缘是否仍有肿瘤残留，表浅及中小肿瘤、切缘阴性则不需进一步辅助治疗，如果肿瘤紧邻重要血管，神经结构，易复发危险性高，则需放疗。如果标本切缘阳性，则建议应再次补充手术，补充手术原则在一个月内完成，如超过三个月，则宜采取其他治疗方法。如果某些部位手术难以完成根治，或不能保证干净切缘，显微镜下有残留者，也可以考虑补充放疗。 术前放疗剂量可达50Gy，某些区域肿瘤残瘤者，可用高剂量 铱192或粒子内照射，术前放疗易产生切口并发症，有时需整形科修复。手术中发现肿瘤邻血管、神经、难以保证切缘者，应在四周放置银夹标记，以便术后放疗，也可在术中置管，按巴黎系统排列，管距1cm，要求平直，术后几天内行高剂量铱192内照射，肿瘤剂量为12-16Gy。术后放疗瘤床剂量45-50Gy。还可以根据切缘情况，再考虑增加10-20Gy剂量。 某些高度恶性肉瘤常需用以阿霉素为主的化疗，（尤因肉瘤、横纹肌肉瘤，骨肉瘤等）化疗也可应用异环磷酰胺与阿霉素联合用药，但强化疗有时并未增加生存率，且带来副作用。化疗可在高度恶性、有复发、转移危险、全身状态好的情况下应用。目前术前动脉介入化疗可使肿瘤缩小，利于手术切除，可在某些较大肿瘤中应用。 对难以手术切除的病例，建议术前应用阿霉素，异环磷酰胺化疗或术前放疗，争取创造再手术切除的机会，如果治疗有效果，再手术切除肿瘤，术后可考虑继续化疗或补充放疗。目前认为联合放、化疗可以达到局部控制肿瘤的目的，对某些异环磷酰胺、阿霉素耐药者，可试用健择。 近一年来肉瘤综合治疗组应用序贯方案治疗尤文肉瘤家族肿瘤,目前已开始用于临床。 VCD方案: 长春新碱:2mg, 静脉滴注,第1天 环磷酰胺:1200mg/m2,静脉滴注,第1天 美斯纳:240 mg/m2,静脉滴注(CTX用药后0，4，8H)，第1天 多柔比星：75 mg/m2，静脉慢推，第1天 G-CSF：300ug/d,皮下注射，第5天起（直至ANC达到10×109/L以上）每3周一个疗程 IE方案： 异环磷酰胺：1800 mg/m2，静脉滴注，第1-5天 美斯纳: 360 mg/m2,静脉推注(IFO用药后0，4，8H)，第1-5天 VP-16：100 mg/m2，静脉滴注，第1-5天 G-CSF：300ug/d,皮下注射，第6天起（直至ANC达到10×109/L以上）每3周一个疗程 说明：1）对于初治局限期患者，序贯给予4个疗程VCD方案和IE方案，然后接受局部治疗（手术或放疗）。 2）对于伴有远处转移患者，序贯给予4个疗程VCD方案和IE方案；必要时可以给予转移部位放疗。 3）在接受VCD方案过程中，任何时候出现肿瘤进展，均可立即换为IE方案。在IE方案中出现进展，酌情给予放疗或挽救化疗。 随访 I期病例3-6个月随访复查，持续3年，包括B超、常规体检、X线胸片，可以在6-12个月内检查一次，CT、MRI酌情应用。 高度恶性及复发危险病例，建议治疗后三年内，每3-4个月体检一次，以后二年中每6个月复查一次B超，每年实行CT或MRI检查。10年以内，一般复发可能性较小，但仍需长期随访，包括定期X线胸片，B超或CT等。 复发或转移性病例治疗 对某些较小的转移灶无症状者（如肺小结节），可以观察随访，但对于有症状的病例则需化疗、放疗或姑息外科治疗，主要根据病人的症状，全身情况决定。 如果转移病灶位于单一器官，也可考虑转移灶切除，冷冻外科，胸腹腔镜等手段完成。 腹膜后肉瘤 腹膜后肉瘤包括恶性及良性病变，腹膜后肉瘤是否活检还有争论，但如果术前放、化疗则需明确组织学形态，CT、MRI检查是必要的。 原发肿瘤治疗 原发肿瘤如果小于5cm且周围组织器官无粘连，常能切除，术后也不需进一步放、化疗，如果较大肿瘤且为高度恶性，建议术后补充放疗。 真正意义的完整切除在腹膜后肉瘤中仅占50%，主要是肿瘤与周围脏器血管相邻，难以做到类似肢体的广泛切除。分化好的肿瘤术中并不需活检，直接一次切除即可（如低度恶性脂肪肉瘤）。减量手术（Debulking Operation）也是姑息性切除的方法之一。 未切除的肿瘤主要是因为累及周围重要脏器及血管、神经，施行切除易引起死亡，因此，此类病例需行活检，然后考虑放、化疗。姑息性外科仅用于有症状者，要加强营养，以及对无症状者行观察，带瘤生存，无法切除的肉瘤经化放疗后降期，可以有再切除的机会。如果有远处转移的无法切除肉瘤，仅能依靠化疗，如阿霉素、氮烯脒胺、健择等。 随访 低度恶性肉瘤成功切除后，需每3-6个月行胸片、腹、盆腔CT检查，持续2-3年，未完整切除或未能切除者类似上述复查周期。 高度恶性肉瘤成功完整切除后更要进一步随访，胸片及CT每3-4个月一次，持续3年，以后每6个月一次，再持续2年。 未完整切除者也同样时间复查。 胃肠道间质瘤（GIST） 诊疗程序 胃肠道间质肿瘤诊疗程序中必要的项目包括病史和体格检查（H&P）、腹部盆腔CT增强扫描和/或核磁共振扫描（MRI）、胸部X线片，有指征时可进行内镜检查。是否需要进行病理活检应该根据临床医生对其他恶性肿瘤的怀疑程度而定。建议活检标本应该由有经验的病理学专家来诊断，并且应该对病理标进行CD117抗原（该试剂盒可检测KIT酷氨酸激酶受体，它是GIST的特征性标记物）的免疫组化染色，因为对于不能手术切除或转移性GIST患者，应用选择酷氨酸激酶抑制剂（即甲磺酸伊马替尼，格列卫），治疗后很可能产生积极的治疗反应和临床受益。 初始治疗 对绝大多数GIST患者而言，甲磺酸伊马替尼可以带来长期的临床获益和客观的抗肿瘤效应。一项II期临床试验证实甲磺酸伊马替尼治疗不能手术切除和/或转移性GIST，患者生存率特别高。同时还观察到50%以上的患者显示出客观的治疗反应。而以前的观点认为GIST这类肿瘤对所有传统的化疗方案都不敏感，都应与GIST进行鉴别诊断。GIST可以呈上皮样改变，因而经常被误诊为分化差的癌性病变，所以应该考虑到GIST所具的上述特异性组织病理特征。对于胃肠道间质肿瘤而言，如果病变容易进行手术切除而且不会带来严重的功能损害，那么手术就是决定性的治疗选择方案。如果肿瘤不能切除（或者切除肿瘤会给患者造成严重的术后功能缺陷）或者转移性GIST的患者，应在手术治疗前选择甲磺酸伊马替尼治疗。如果肿瘤出血或者肿瘤仅为局灶性转移，可以考虑进行手术治疗。如果GIST对甲磺酸伊马替尼治疗有反应，而且肿瘤缩小至可以手术切除，那么也有手术治疗指征。此时，对于转移性GIST患者，可能需要终生应用甲磺酸伊马替尼治疗。需要注意的是，如果患者的病情稳定，没有疾病进展的客观表现，就不应该增加甲磺酸伊马替尼的治疗剂量，而应维持甲磺酸伊马替尼原剂量治疗。如肿瘤体积没有缩小，只要病情稳定，就不建议增加甲磺酸伊马替尼的治疗剂量。如果肿瘤进展，在患者能够耐受的情况下，可以增加甲磺酸伊马替尼的治疗剂量。肿瘤完整切除后，如系高危复发病人（肿瘤5＞cm术中肿瘤破溃，出血坏死，小肠肿瘤，腹腔多个肿瘤）可考虑服伊马替尼400mg/日，人一年，肝转移病灶根据不同情况处理，复发性病例应给予伊马替尼治疗或再手术。 对于CD117染色阴性的GIST患者应用甲磺酸伊马替尼进行试验治疗也是合理的，但应该进行严密的评价和随访。 随访监测 每例患者，不论就诊时的初始状态如何，不论接受何种治疗，都应该在5年内每3—6个月接受全面的病史和体格检查，之后改为每年复查一次。与之相似，在治疗后3—5年内每3—6个月复查腹部CT，之后改为每年复查一次。对于正在积极治疗的转移性和不能手术切除的肿瘤患者而言，如果预期将改变治疗方案，应该增加随访的频率（如每3—6个月随该一次维持终生。）

      辽宁省肿瘤医院(中国医科大学肿瘤医院)骨软组织肿瘤科商冠宁纤维样骨皮质缺损是儿童时期常见的骨肿瘤骨病，通常由儿童生长发育期间骨的发育异常所致。纤维性骨皮质缺损一般在2-20岁左右的孩子发生，大多数在8-12岁时因为外伤摄片发现。病灶绝大多数位于股骨远端，胫骨近端和腓骨近端，多表现为骨皮质的孔状缺损，一般成年后多自行消失。治疗上大多数不需要手术治疗。如果病变出现疼痛等临床症状，或病变直径超过皮质的50%，或有出现病理骨折的风险，需要考虑手术治疗。对于暂时不需要手术的患者，建议每6个月复查X线、CT检查，明确病变的具体情况。

什么是恶性外周神经鞘膜瘤？ 恶性神经鞘肿瘤（MPNSTs）泛指任何起源于外周神经或显示神经鞘不同分化的恶性肿瘤，除起源于神经外膜或外周神经血管系统的肿瘤。这一称谓取代了先前数个命名如恶性雪旺细胞瘤，神经纤维瘤，神经源性肉瘤。因为MPNSTs概括了神经鞘各种细胞，其表现涵盖神经纤维瘤与纤维肉瘤等难以区分的病变。MPNST不常见，占大约5%的软组织恶性肿瘤，大约50%的病例与神经纤维瘤病1型（NF1）有关，其次好发部位是外周神经，及细胞神经母细胞瘤/节细胞神经瘤和嗜铬细胞瘤。辽宁省肿瘤医院(中国医科大学肿瘤医院)骨软组织肿瘤科商冠宁 MPNST是一种典型的成人疾病，绝大多数肿瘤患者发病于30-60年龄段的成人，有NF1病史患者（28-36岁）比散发者（40-44岁）平均年龄年轻10岁，儿童和青少年少发，6岁以前更少发。女性患者发病率略高。 恶性外周神经鞘膜瘤的临床特征？ 多数肿瘤的发生与周围神经干（如坐骨神经、臂丛神经、骶神经）关系密切。肿瘤发生部位常见于四肢、躯干，最好发的部位是臀部、大腿、臂丛、上肢、脊柱旁。大中型神经比小神经易受累，坐骨神经最常受累。 肿块为常见症状，多为无痛性，迅速增大，常与其他肉瘤难以鉴别。少数表现为疼痛性肿块，或肿块压迫出现远处肢体麻木感及放射痛。少数患者出现肢体放射性痛或乏力，病程数月-数年不等。神经干受累者以坐骨神经居多。肿瘤来自小神经者，与神经关系不明确；肿瘤来自大神经者，神经干的一段呈浸润性生长的圆形肿瘤包裹。肿瘤直径1cm-数十cm。肿瘤发生于大神经干，常呈固定性生长，活动度差。除少数生长缓慢，大多数高度恶性，浸润性生长，易发远处转移，手术切除后局部复发率较高。高度恶性的肉瘤可表现为皮温升高、红肿，甚至破溃、出血。实际上，疼痛和既有肿物的突然增大情况发生时需要立即行活组织病理学检查以排除神经纤维瘤的恶性转化。 如何诊断与治疗？ 病史、临床表现和影像学检查有助于做出正确的诊断，在临床中准确的诊断主要依据组织学表现和免疫组化检查。 恶性周围神经鞘膜瘤的治疗与其他肉瘤略有不同。由于肿瘤常起源于神经干，并累及一段神经组织，难以确定肿瘤的切除边缘。所以手术时应在累及神经段的上、下切缘做快速冰冻切片检查。如深在肿瘤复发，手术广泛切除困难，常常行截肢手术治疗。在神经干瘤区置入后装管，术后辅助内照射放疗，近期疗效较好。单用外照射肿瘤常不敏感，常需加大放射剂量，引起放疗副作用。化疗疗效不肯定，仅少数病人有 预后 恶性周围神经鞘瘤属于高度恶性肉瘤，容易发生局部复发和远处转移。5年和10年生存率分别是34%和23%。预后与是否合并神经纤维瘤病有关，并发神经纤维瘤病的恶性周围神经鞘膜瘤的5年生存率为30%，而单发性为70%。并发神经纤维瘤病的恶性周围神经鞘膜瘤的复发率为78%，转移率为63%。并发神经纤维瘤病时预后较差的原因是：1：位于中央与深在的肿瘤，早期难以发现与治疗；2：并发型多为高度恶性，核分裂相多见；3：患者常有多发性肉瘤或有弥漫性发育不良变化，广泛侵犯神经；4：以上原因，造成治疗困难，难以根治，复发及转移几率增加。

皮肤恶性黑色素瘤是原发性皮肤恶性肿瘤中恶性程度最高的肿瘤类型。据统计，皮肤恶性黑色素瘤约占所有皮肤恶性肿瘤百分比不到10%，但却在患皮肤恶性黑色素瘤致死的病例占所有恶性皮肤肿瘤致死病例的三分之二以上，恶性黑色素瘤的高致死率使得其治疗一直受到广泛关注。辽宁省肿瘤医院(中国医科大学肿瘤医院)骨软组织肿瘤科商冠宁既往恶性黑色素瘤的治疗通常是以早期手术切除、中晚期手术切除后辅以高剂量干扰素治疗以及不可切除者给予标准药物达卡巴嗪（DTIC）化疗为主的综合治疗，而对于晚期的治疗手段往往治疗反应率低，对于生存率的延长影响很小。我国患者对恶性黑色素瘤的知晓率低，大部分患者发现时已是中晚期，错过了最佳治疗时机，而晚期恶性黑色素瘤的预后极差。但近年来，随着恶性黑色素瘤中BRAF、c-KIT等重要癌基因的发现，晚期恶性黑色素瘤的治疗也得到了极大的推动。根据美国国立综合癌症网（NCCN）的最新指南，靶向治疗及免疫治疗是目前晚期恶性黑色素瘤全身治疗的一线治疗方案。本文重点就恶性黑色素瘤的靶向治疗进展进行讲述。靶向治疗恶性黑色素瘤的病因学相当复杂，目前并不完全清楚。较成熟的研究已经发现部分患者出现驱动基因，如BRAF、NRAS的突变，这些基因突变导致了MAPK信号通路和PI3K/AKT信号通路的活化，这些通路是调节细胞生长、生存与增殖的关键通路，其高度活化严重影响黑色素细胞的程序性坏死，从而导致恶性黑色素瘤的发生。其他相关基因和通路还包括c-KIT和GNAQ/GNA11（葡萄膜）。MAPK信号通路的激活依靠激活RAF（ARAF、BRAF和CRAF），MEK1/2激酶和ERK激酶。而PI3K/AKT信号通路的激活主要通过PI3Ks,AKT激酶以及mTOR激酶的活化。恶性黑色素瘤中常见的突变有NRAS、BRAF、NF1与PTEN等。据统计，大约40%-60%的恶性黑色素瘤发生BRAF基因突变，其中以BRAFV600E突变最常见，大约占80%，而第二常见的为BRAFV600K，约占5%-30%，其他BRAF突位点较少见。NRAS和c-KIT 突变主要见于肢端和黏膜恶性黑色素瘤，占所有恶性黑色素瘤的10%～ 15%。因此，上述基因突变目前成为靶向治疗的重要研究热点。BRAF抑制剂自2011年8月，美国食品与药物管理局（FDA）批准了维罗菲尼(vemurafenib)用于不能切除或转移性恶性黑色素瘤患者。2013年5月FDA批准达拉菲尼(dabrafenib)用于单药治疗不能切除或转移性恶性黑色素瘤伴BRAFV600E基因突变者。有III期临床试验证实，使用BRAF抑制剂可使恶性黑色素瘤的客观缓解率（ORR）提高至约50%，中位无进展生存（PFS）时间亦延长至约7个月。其观察到的主要副作用是皮肤相关毒性，还包括发热、疲劳、关节痛和头痛。MEK抑制剂MEK在MAPK通路中位于BRAF的下游。根据临床试验，曲美替尼（trametinib）作为首个MEK 抑制剂，在对BRAFV600E/K突变患者进行常规化疗时，添加使用MEK抑制剂曲美替尼，可以增加无进展生存期和总生存期而皮肤副反应降低。因此，2013 年9 月FDA批准其用于不能切除或转移性恶性黑色素瘤伴BRAFV600E/K突变患者的一线治疗。另一个药物考比替尼（cobometinib），为MEK1和MEK2的选择性非-ATP竞争性抑制剂，于2015年被FDA批准上市。MEK 靶向药物常见副作用是皮疹、腹泻和外周水肿。c-KIT抑制剂c-KIT是一种受体络氨酸激酶，其抑制剂伊马替尼（imatinib）可用于具有c-KIT突变的胃肠道间质瘤和白血病，具有明确疗效。2013 年，NCCN发布的治疗指南已经将伊马替尼作为治疗具有c-KIT 突变的转移性恶性黑色素瘤的指导用药。c-KIT突变常见于粘膜或肢端恶性黑色素瘤，而中国的恶性黑色素瘤主要以肢端恶性黑色素瘤常见。虽然目前针对c-KIT基因突变的分子靶向药物已用于胃肠道间质瘤临床治疗并取得较好疗效，但在恶性黑色素瘤尚处于临床试验阶段，缺乏大规模、系统而深入的研究。随着分子生物学的发展，针对c-KIT基因突变的分子靶向药物将是治疗恶性黑色素瘤的新方向之一。c-KIT 靶向药物最常见的不良反应包括水肿、乏力、腹泻、食欲减退、恶心、中性粒细胞减少和肝酶学增高。联合靶向治疗单药靶向治疗的初起治疗反应率高，但反应持续时间较短，绝大多数患者在1年内复发。其可能是因恶性黑色素瘤经BRAF抑制剂治疗后出现NRAS，CRAF，MEK突变或过表达，显示部分肿瘤可以重新激活MAPK途径，形成耐药。维罗非尼联合考比替尼及达拉非尼联合曲美替尼治疗恶性黑色素瘤患者的临床研究表明，与单用维罗非尼或达拉非尼相比，联合用药能提高患者客观缓解率，总生存率等。BRAF/MEK抑制剂的联合对BRAF突变患者的疗效突出，因此成为该类患者的一线治疗方案。结语目前用于恶性黑色素瘤靶向治疗的药物还很少，恶性黑色素瘤的靶向治疗前景广阔。中国人群的恶性黑色素瘤以肢端型为主，这意味着我国恶性黑色素瘤可能与西方人群有着不同的治疗方案，加大对于中国人群恶性黑色素瘤疾病基因突变谱的探索，早日找到更适合国人晚期恶性黑色素瘤的靶向治疗方案将会是皮肤肿瘤届的一大革命。

化疗效果的评估包括临床表现、影像学评价及病理学评估。临床表现主要是患者疼痛缓解、肿瘤体积缩小、水肿消退、邻近关节活动度增加等。影像学评价包括平片、CT、MRI等，其中MRI对于评价肿瘤化疗后反应及确定肿瘤的安全外科边界有更大帮助。病理学上肿瘤坏死率是一种组织学的化疗效果评估方式，它根据肿瘤标本进行肿瘤坏死细胞计数，目前最具有代表性的是Huvos提出的肿瘤坏死率分级评估系统。辽宁省肿瘤医院(中国医科大学肿瘤医院)骨软组织肿瘤科商冠宁 目前一般认为，在临床研究中肿瘤坏死率增加可以提示患者从化疗中受益，但坏死率本身不能作为患者预后的指标。临床要求在每一个化疗疗程后都进行效果评估，并且根据评估结果调整化疗方案和剂量，最直接的是病理学的肿瘤坏死率评估，坏死率在90％以上才能被认定有效。由于多数病人在术前化疗期间无法获得病理学评估，仅靠临床表现及影像学评估。 以下几点可能提示化疗有效：1.肿瘤体积明显缩小；2.病灶区疼痛明显减轻；3.关节活动明显改善（适用于肿瘤位于关节周围区域）；4.碱性磷酸酶值明显降低（仅适用于化疗前碱性磷酸酶升高的患者）。

商冠宁1，2 吕刚2 孙平1 邢浩1 郑珂1 王玉名1 王巍1 1， 辽宁省肿瘤医院骨软组织肿瘤科，辽宁 沈阳 110042辽宁省肿瘤医院(中国医科大学肿瘤医院)骨软组织肿瘤科商冠宁 2， 中国医科大学附属一院骨科，辽宁 沈阳 110003 【摘要】 目的：研究以体外建系的人骨肉瘤MG-63细胞系为模型，研究抗OPN特异性抗体对骨肉瘤高转移细胞系侵袭转移生物学行为的影响。方法：以人骨肉瘤MG-63细胞系为研究对象，抗OPN特异性抗体作用于MG-63细胞系，采用RT- PCR法、Western blot法分别检测干扰前后OPNmRNA和蛋白表达水平的变化；MTT法检测MG-63细胞在OPN有无干扰时的增殖变化；通过量效曲线及时效曲线分析其生长抑制作用；平板克隆形成实验检测细胞克隆形成能力；通过细胞划痕实验和体外侵袭实验检测其对细胞迁徙和侵袭能力的影响。结果：RT-PCR和Western blot结果证实MG-63细胞中OPN高表达，抗OPN特异性抗体作用于MG-63细胞系结果显示，倒置显微镜观察细胞形态无明显改变；随着抗OPN特异性抗体剂量的增加和作用时间的延长，MG-63细胞中OPNmRNA和蛋白表达下调。MTT结果提示，随着抗OPN特异性抗体剂量增加和作用时间延长，MG-63细胞的增殖抑制表现出剂量依赖性和时间依赖性。平板克隆形成实验结果显示抗OPN特异性抗体组细胞克隆形成数减少；细胞划痕实验和体外侵袭实验的结果显示，其细胞迁徙能力明显减弱，侵袭能力明显下降。结论：抗OPN特异性抗体可能通过下调MG-63细胞中OPN的表达，发挥抑制骨肉瘤侵袭、转移的作用，对OPN的干扰可成为骨肉瘤转移治疗的新途径。 【关键词】 骨肉瘤；OPN；转移；抗体；化疗敏感性 肿瘤的转移是极其复杂的多因素、多步骤的序贯过程，Paget[16]关于肿瘤 “种子与土壤”学说认为，具有侵袭转移能力的肿瘤细胞，只有在为环境条件适宜生长的特定的器官或组织中才能生长，形成转移病灶。研究表明，OPN可以诱导恶性肿瘤细胞的迁移和浸润，参与肿瘤的侵袭、转移的全过程。针对OPN及其受体的干预，是防治肿瘤侵袭、转移的潜在靶点。 本研究利用抗OPN特异性抗体研究OPN对高侵袭转移潜能的骨肉瘤MG-63细胞系的生物学性质的影响，即细胞生长活性、克隆形成能力、迁移侵袭能力等方面，从骨肉瘤细胞体外生物学行为的变化来探讨OPN在骨肉瘤侵袭、转移过程中的作用。 1 材料与方法 1.1 细胞系与主要试剂 人骨肉瘤MG-63细胞系由中科院上海细胞生物研究所提供。抗OPN特异性抗体购自美国santa公司，碘化丙啶购自美国Sigma公司，MTT购自美国Sigma公司，临用前以PBS配制成5mg/ml浓度，过滤除菌后避光备用。二甲基亚砜(DMSO)和0.25％胰蛋白酶购自Sigma公司。RPMI-1640购自美国Gibco公司。标准胎牛血清购自天津血液病研究所。OPN和内参β-actin的一抗均购自美国santa公司。山羊抗兔二抗以及蛋白Marker购自华特生公司。 1.2 实验方法 1.2.1 细胞培养 人骨肉瘤MG-63细胞系贴壁生长在含有10％标准胎牛血清、青霉素100000U/L、链霉素100mg/L的RPMI-1640培养液中。在37℃、5％CO2及饱和湿度的恒温密闭培养箱内传代培养，0.25％胰蛋白酶消化，每2～3天消化一次，取对数生长期细胞用于实验。将抗OPN特异性抗体溶解在100％DMSO溶剂中，配成40mg/ml的浓缩液，滤器过滤除菌，－20℃备用。实验当日用完全培养基配制抗OPN特异性抗体工作液，剂量分别为0.5、1、5、10、20ug/ml。DMSO终浓度在0.4％以下，预实验证实该浓度对细胞没有影响。对照组为完全培养基。 1.2.2 倒置相差显微镜观察细胞形态 指数生长期骨肉瘤MG-63细胞系的单细胞悬液以5×105个细胞/瓶接种于25cm2培养瓶内，常规培养24h，更换含有不同浓度抗OPN特异性抗体的培养液，培养48h后，于倒置相差显微镜下观察细胞形态变化情况。 1.2.3 抗OPN特异性抗体对MG-63细胞中OPNmRNA表达的影响（RT-PCR法） 采用Primer Primer5.0进行引物设计，引物由北京六合华大基因科技股份有限公司合成。以β-actin为内参。OPN上游：5´-ATC ACC TGT GCC ATA CC- 3´；下游：5´-ACT CCT CGC TTT CCA T- 3´，扩增片断433bp。0.5、1、5、10、20ug/ml抗OPN特异性抗体作用MG-63细胞48h，以及10ug/ml 抗OPN特异性抗体作用MG-63细胞24h，48h，72h后，进行PCR反应。反应条件：30℃，10min；42℃，30min；99℃，5min；5℃，5min，反应条件94℃，2min；94℃，40sec；57℃，40sec；72℃，1min；72℃，5min。 1.2.4 抗OPN特异性抗体对MG-63细胞中OPN蛋白表达的影响（Western blot法） 0.5、1、5、10、20ug/ml抗OPN特异性抗体作用MG-63细胞48h，以及10ug/ml抗OPN特异性抗体作用MG-63细胞24h，48h，72h后，收集细胞，裂解4℃离心12000rpm，1h，考马斯亮蓝定量。加样品缓冲液煮沸5min。50ug总蛋白行12％SDS-PAGE电泳，50V恒压2h湿转蛋白至硝酸纤维素膜上，丽春红S染色检查。TTBS缓冲液洗去丽春红，含5％去脂奶粉的TTBS封闭室温1h，TTBS洗膜后，兔抗人OPN一抗封闭液4℃封闭过夜，一抗均以1:400稀释。TTBS洗2次，每次10min，再用TBS洗10min，碱性磷酸酶标记的羊抗兔二抗以1:2000稀释，室温1h。TTBS洗2次，每次10min，再用TBS洗10min。DAB显色，扫描仪扫描成像。 1.2.5 细胞生长抑制实验（MTT法） 收集对数生长期MG-63骨肉瘤细胞，调整细胞悬液浓度，分别接种于96孔板，每孔约100μl，含有细胞数量1×105/孔。置37℃、5%CO2培养箱培养使细胞贴壁。24小时后更换含有0.5、1、5、10、20ug/ml抗OPN特异性抗体的培养液，空白对照加入同体积的无菌PBS。每组设平行三复孔。置37℃、5%CO2培养箱培养孵育培养48小时后，倾去培养液。每孔加入180ul新鲜RPMI-1640培养液，再加入20ulMTT溶液（5ng/ml，即0.5%MTT），继续培养4小时。吸去上清，PBS轻轻洗涤，再次离心，弃上清。每孔加入180ul新鲜RPMI-1640培养液，再加入20ulMTT溶液（5mg/ml，即0.5%MTT），继续培养4小时。终止培养（1000rpm离心10min），吸去孔内培养液。每孔加入150ul二甲基亚砜，置室温中振荡10min，使结晶物充分溶解。然后在酶标仪上490nm波长测吸光度(OD值)，重复实验3次。另以同样试验方法检测在10ug/ml抗OPN特异性抗体作用于MG-63细胞后24、48、72小时的吸光度。利用Excel软件绘图，以细胞增殖抑制率为纵坐标，药物浓度为横坐标绘制剂量及时间效应曲线图。细胞抑制率计算公式如下：细胞抑制率率=（1－试验孔A490均值/对照孔A490均值）×100% 1.2.6 平板克隆形成实验 取对数生长期的细胞，用0.25%胰酶消化，制成细胞悬液，稀释后按照105个细胞/孔接种于六孔板中，10ug/ml抗OPN特异性抗体加入其中3孔，即每组3复孔，孵育48小时后，消化收集细胞，再在从中取500个细胞种于六孔板内，换新鲜培基继续培养2周，取出培养皿，弃去培养液，用1×PBS洗涤2次，3ml甲醇固定15min。弃去固定液，0.4%结晶紫染色，水洗晾干。用菌落计数法计算克隆数，求均值。形成的克隆数目除以接种细胞数，计算克隆形成率。 1.2.7细胞划痕实验 取已予10ug/ml抗OPN特异性抗体预处理细胞24小时后的MG-63细胞和对照组细胞接种于6孔培养板中（细胞数约为每孔2×104个），长至60～70%汇合，形成单细胞层。用20ul Tip头在单层细胞上划痕，造成培养细胞伤口模型，划痕后PBS冲洗2次，剩余细胞继续培养24小时，适时更换培养液。分别于0和24小时倒置显微镜下观察伤口愈合程度，即细胞迁徙能力，并拍照。 1.2.7 细胞侵袭实验 用Transwell侵袭实验检测经抗OPN特异性抗体预处理细胞24小时后骨肉瘤MG-63细胞侵袭能力的变化。以4℃的无血清培养基稀释Matrigel至终浓度0.8g/L，每个Boyden小室约为100ul，分3次涂在Transwell的聚碳酸酯膜上，4℃风干。取实验组予10ug/ml抗OPN特异性抗体预处理细胞24小时后的MG-63细胞和对照组培养的MG-63细胞，调整细胞密度，按细胞数2×105 /200ul加入上室，培养基用无血清的RPMI 1640，放置于24孔侵袭培养板上。下室加入作为化学趋化物的含10%FBS的RPMI 1640培基500ul，37℃孵育24小时。然后取出培养板，弃去上室内培养基，用棉签仔细擦净膜上未侵袭的细胞以及人工基底膜胶，下室面用甲醇固定10min后，0.1%结晶紫染色，在显微镜下每张膜随机观察5个视野，并计数每个视野的细胞数。每组细胞重复3个样本，则每组迁移细胞数为15个视野的平均细胞数。 1.3 统计学处理 所有数据采用SPSS16.0统计学软件进行统计分析，以 ±s表示，进行t检验。P<0.05和P<0.01分别表示差异显著和非常显著，P>0.05无统计学意义。 2 结果 2.1 倒置相差显微镜细胞形态学观察 对照组与实验组在经48h培养后于倒置相差显微镜下观察，MG-63细胞形态无明显变化。 2.2 抗OPN特异性抗体对MG-63细胞中OPNmRNA的影响 抗OPN抗体对MG-63细胞中OPNmRNA的影响，见图2-1、2-2。0、0.5、1、5、10、20ug/ml抗OPN抗体作用MG-63细胞48h后OPNmRNA表达相对含量与对照组相比，计算相对的百分含量，见图2-3。结果显示：随着抗OPN抗体剂量增加，OPNmRNA表达逐渐减少（r＝－1，P<0.01），提示随着抗OPN抗体剂量增加，OPNmRNA表达具有剂量效应关系；10ug/ml抗OPN抗体作用MG-63细胞24h、48h、72h后OPNmRNA表达相对含量与对照组相比，计算相对的百分含量，见图2-4。结果显示：随着抗OPN抗体作用时间的延长，OPNmRNA表达明显降低，提示随着抗OPN抗体作用时间的延长，OPNmRNA表达具有时间效应关系。 图2-1，不同剂量及时间抗OPN抗体作用MG-63细胞OPN mRNA表达 图2-2，不同剂量及时间抗OPN抗体作用MG-63细胞β-actinmRNA表达 图2-3，抗OPN抗体对MG-63细胞中OPNmRNA的量效关系 图2-4，抗OPN抗体对MG-63细胞中OPNmRNA的时效关系 图2，抗OPN抗体对MG-63OPNmRNA表达的影响： 2-1、2-2：0、0.5、1、5、10、20ug/ml抗OPN抗体作用MG-63细胞48小时，以及抗OPN抗体10ug/ml作用MG-63细胞0、24、48、72小时后OPN及β-actinmRNA的表达；2-3、2-4：抗OPN抗体对MG-63细胞中OPNmRNA的量效关系和时效关系。 2.3 抗OPN特异性抗体对MG-63细胞中OPN蛋白的影响 抗OPN抗体对MG-63细胞中OPN蛋白的影响，见图3-1、3-2。0、0.5、1、5、10、20ug/ml抗OPN抗体作用MG-63细胞48h后OPN蛋白表达相对含量与对照组相比，计算相对的百分含量，见图3-3。结果显示：随着抗OPN抗体剂量增加，OPN蛋白表达逐渐减少（r＝－0.943，P<0.01），提示随着抗OPN抗体剂量增加， OPN蛋白表达具有剂量效应关系；10ug/ml抗OPN抗体作用MG-63细胞24h、48h、72h后OPN蛋白表达相对含量与对照组相比，计算相对的百分含量，见图3-4。结果显示：随着抗OPN抗体作用时间的延长，OPN蛋白表达明显降低，提示随着抗OPN抗体作用时间的延长， OPN蛋白表达具有时间效应关系。 图3-1，不同剂量及时间抗OPN抗体作用MG-63细胞OPN蛋白表达 图3-2，不同剂量及时间抗OPN抗体作用MG-63细胞β-actin蛋白表达 图3-3，抗OPN抗体对MG-63细胞中OPN蛋白的量效关系 图3-4，抗OPN抗体对MG-63细胞中β-actin蛋白的时效关系 图3，抗OPN抗体对MG-63OPN蛋白表达的影响：3-1、3-1：0、0.5、1、5、10、20ug/ml抗OPN抗体作用MG-63细胞48小时，以及抗OPN抗体10ug/ml作用MG-63细胞0、24、48、72小时后OPN及β-actin蛋白的表达；3-3、3-4：抗OPN抗体对MG-63细胞中OPN蛋白的量效关系和时效关系。 2.4 抗OPN特异性抗体对MG-63细胞的增殖抑制作用 2.4.1量效关系 如表2、图4所示，0.5、1、5、10、20ug/ml抗OPN特异性抗体作用MG-63细胞48h后与对照组相比抑制率为0.9％，2.2％，2.8％，10.1％，15.9％。10ug/ml以上的抗OPN特异性抗体能明显抑制MG-63细胞增殖，随着剂量增加抑制率逐渐增加（P<0.01），20ug/ml剂量组抑制率达15.9％。并且抑制作用(OD值)与抗OPN特异性抗体剂量呈高度相关性(r＝－0.97，P<0.01)，如图4所示。 表2，抗OPN特异性抗体对MG-63细胞增殖的影响（量效关系，48h） 抗OPN特异性抗体(ug/ml) N MTT-OD值（ ±s） 抑制率（％） 0 3 0.944±0.008 － 0.5 3 0.935±0.011 0.9 1 3 0.923±0.067 2.2 5 3 0.918±0.008 2.8 10 3 0.849±0.019* 10.1 20 3 0.794±0.013* 15.9 注：各组与对照组比较，*P<0.05。 图4，抗OPN特异性抗体对MG-63细胞增殖的影响（48h） 2.4.2时效关系 如表3所示，10ug/ml抗OPN特异性抗体作用人骨肉瘤MG-63细胞24h、48h和72h后，抑制率分别为3.8%、10.1%、13.6%。随着时间延长，抑制作用明显增强，差异有显著性（P<0.01），其作用与时间有明显相关性(r＝－0.945，P<0.01)，如图5所示。 表3，抗OPN特异性抗体对MG-63细胞增殖的影响（时效关系） 时间（h） N MTT-OD值 （ ±s） 抑制率（％） 0 3 0.944±0.008 － 24 3 0.908±0.031 3.8 48 3 0.847±0.007* 10.3 72 3 0.814±0.005* 13.9 注：各组与对照组比较，*P<0.05。 图5，抗OPN抗体对MG-63细胞增殖抑制作用（10ug/ml） 2.5 平板克隆形成实验 MG-63细胞在抗OPN特异性抗体作用后的平板克隆计数结果如表4。抗OPN特异性抗体作用后的MG-63细胞克隆数明显少于对照组，统计软件分析显示两组之间有明显差异，P<0.05，经抗OPN特异性抗体作用的骨肉瘤细胞MG-63集落形成率低于对照组，如图6所示。 表4，抗OPN特异性抗体作用MG-63细胞细胞平板克隆计数比较 组别 N 克隆形成率（%） 对照组 50 49.6±3.08 实验组 50 33.2±2.22 t=7.475，P=0.002 图6，抗OPN特异性抗体对MG-63细胞的克隆形成能力的影响 2.6 抗OPN特异性抗体对MG-63细胞迁移能力的影响 实验结果表明，与对照组细胞相比，抗OPN特异性抗体作用后的MG-63细胞迁移能力明显减弱，如图7所示。 图7-1、对照组（0h） 图7-2、实验组（0h） 图7-3、对照组（24h） 图7-4、实验组（24h） 图7，抗OPN特异性抗体对MG-63细胞迁移能力的影响：7-1：对照组（0h）；7-2：实验组（0h）；7-3：对照组（24h）；7-4：实验组（24h） 2.7 抗OPN特异性抗体对MG-63细胞侵袭能力的影响 体外侵袭实验结果显示，MG-63细胞培养24小时后浸润至Transwell聚碳酸醋膜下的细胞数目分别为：对照组47.6±5.5 /HP，实验组24.7±3.2/HP，明显低于对照组，见表5。经统计学分析，差异有统计学意义（p<0.01），如图9所示。 表5，抗OPN特异性抗体作用MG-63细胞细胞侵袭能力比较 组别 N 细胞数 对照组 3 47.6±5.5 实验组 3 24.7±3.2 t=6.247，P=0.003 图9，抗OPN特异性抗体对MG-63细胞侵袭能力的影响 3 讨论 骨肉瘤是危害青少年身心健康的常见恶性肿瘤之一，往往在临床诊断时部分患者已经发生远处转移。因此，防治肿瘤的侵袭和转移是降低骨肉瘤患者死亡率的重要途径。本研究已证实骨肉瘤组织中OPNmRNA和蛋白的表达均与骨肉瘤远处转移相关，此结果与目前多数研究结果一致。如何从分子生物学的角度来解释这一机制，为临床提供理论基础，从而为干预这一过程的发生发展提供有效的手段，是目前研究关注的焦点之一。 研究表明，细胞外基质主要由间质胶原蛋白、层粘连蛋白、弹性蛋白、纤维粘连蛋白、硫肝素蛋白多糖等组成，处在不断代谢更新、降解重塑的动态平衡中，可维持肿瘤细胞生长的微环境，并可调节与其接触的肿瘤细胞的基因表达，从而影响肿瘤的代谢、生长及转移，故任何可使细胞外基质的这种动态平衡失调的物质都可能与肿瘤浸润复发等密切相关[18] [19]。OPN是一种酸性非胶原糖蛋白，既是细胞在基质中固定的“锚钉”，也是细胞在基质中游走的动力，对细胞迁移具有趋化作用[20]。 OPN是整合素和CD44家族受体的配体，通过RGD序列依赖性和非RGD序列依赖性途径与其受体有效结合而相互作用[21] [22]。OPN与受体的结合可调节粘附的细胞基质间相互作用，也可激活信号传导途径的细胞第二信使[23] [24]。肿瘤细胞分泌的OPN可作为环境因素发挥作用，形成一个细胞与基质间的互动效应，为肿瘤细胞的侵袭性生长提供生物学基础。通过活化所募集的下游信号分子，从而将胞外转导而来的信号分别传输给不同的下游信号途径，从而引起骨架重构和细胞变形[25] 。研究表明，OPN在肿瘤转移的多个环节中起关键作用，因此，靶向OPN依赖机制对多种恶性肿瘤具有潜在的干预作用。 结合目前的研究推测，骨肉瘤含有生物学特性和转移行为不完全相同的各种细胞亚群，而其中具有转移能力的细胞只占少部分，这就是肿瘤的异质性。肿瘤能否转移在很大程度上取决于具有转移潜能的细胞亚群能否转变成优势细胞，骨肉瘤MG-63细胞株是相同细胞来源的细胞株，具有非常近似的细胞生物学特性，是研究肿瘤转移适宜的配对研究材料，对于探讨骨肉瘤的转移机制、指导临床治疗具有重要的现实意义。本课题体外实验中，选择高转移性骨肉瘤细胞株MG-63作为研究对象，首先对该细胞OPNmRNA和蛋白表达水平进行验证，进一步研究抗OPN特异性抗体对骨肉瘤生物学行为的影响。 RT-PCR及Western Blot的实验结果发现，OPN在骨肉瘤MG-63细胞系中高表达，在抗OPN特异性抗体对MG-63细胞OPN的作用中，随着剂量加大、作用时间延长，OPNmRNA及蛋白的表达明显下调，表现出剂量依赖性、时间依赖性。明确证实了抗OPN特异性抗体能明显降低MG-63细胞中OPNmRNA及蛋白的表达，这可能是抗OPN特异性抗体通过抑制OPN表达以减弱骨肉瘤侵袭、转移能力的重要机制。 OPN促进细胞增殖的信号途径尚不十分清楚。它能与整合素受体avb1、avb3、avb5等[26] [27] [28]结合，其生物学功能可能是通过与整合素受体的相互作用实现的。目前认为整合素可通过活化酪氨酸激酶途径参与信号传导，在细胞粘附、铺展时，通过与支持物细胞外基质中活性部位RGD结合，使局部粘附相关激酶中酪氨酸磷酸化而活化，进而影响细胞骨架，使细胞贴壁粘附性增强，有利于细胞生存和增殖[29] [30] [31]。OPN还可以抑制NO及O2-、OH-等活性基团的产生，从而阻止炎症细胞的氧爆发，使得癌细胞在周围环境的生存率提高，促进转移细胞的生存[32]。MTT实验可检测肿瘤细胞的无限制性增生能力，抗OPN特异性抗体作用MG-63细胞实验组的生长能力较对照组明显下降，差异有统计学意义。实验结果清楚地显示了抗OPN特异性抗体可能通过对OPN的影响抑制MG-63细胞的增殖潜能。 平板克隆形成实验作为单层细胞的培养，通过观察集落的数量和大小很好的反映了细胞的恶性增殖能力，我们观察了抗OPN特异性抗体对MG-63细胞集落形成的影响，结果与上述实验有较好的符合率。克隆形成实验同时也说明细胞在没有邻近细胞共刺激的情况下，细胞生存和增殖能力降低，这也是肿瘤发生转移的一个必要因素。这些结果足以说明抗OPN特异性抗体在一定程度上确实能抑制骨肉瘤细胞MG-63细胞的增殖。 细胞迁移是正常胚胎发育、伤口愈合、炎症反应以及肿瘤细胞转移的基本过程[33]。侵袭性的肿瘤细胞通常具有较强的运动性，表现为伪足样伸展、膜流动性和向量转移等。体外实验证实肿瘤细胞的运动能力与转移倾向呈正比关系。通过细胞划痕实验观察抗OPN特异性抗体对MG-63细胞迁移能力的改变，结果表明，抗OPN特异性抗体作用于骨肉瘤MG-63细胞，导致该细胞的迁移能力明显下降。 体外侵袭实验是肿瘤体外侵袭性研究中的经典方法之一。Matrigel接近体内基底膜的成分，用此对Transwell进行包被，则只利于具备侵袭能力的细胞穿膜，而没有侵袭能力的细胞则不能穿过，目的是观察细胞通过降解细胞外基质而进行的侵袭行为。本实验结果与划痕实验相似，经抗OPN特异性抗体预处理的MG-63细胞穿过Matrigel到达下室面的数目明显减少，与对照细胞相比其侵袭能力减弱。这充分说明在体外侵袭模型中，OPN与骨肉瘤的侵袭转移密切相关，抗OPN特异性抗体对骨肉瘤细胞MG-63侵袭能力的抑制作用。 抑制OPN的表达，减弱骨肉瘤侵袭、转移的能力，是目前骨肉瘤治疗一个较有希望的研究方向，可能成为逆转肿瘤耐药，以及作为手术、化疗、放疗后的辅助治疗手段，为减少肿瘤复发和转移发挥重要作用。OPN有望成为骨肉瘤基因治疗的新靶点，为骨肉瘤的诊断治疗开启一条新途径。

初次全髋、膝置换术后感染是可引起引起严重病废的可怕并发症。已证实的危险因素包括：1、翻修手术，2、类风湿性关节炎，3、糖尿病，4、肥胖，5、营养不良，6、使用免疫抑制剂，7、皮肤存在银屑病变。主要是依据临床表现病程的长短对感染进行分型，以指导治疗。因此，早期诊断并及时处理感染是重要的，不仅仅从医学角度是如此，而且还具有重要的公共卫生意义。本文综述目前初次全髋、膝膝置换术后感染的诊治策略，尤其是关于慢性髋、膝感染的一期和二期假体取出关节成形术。辽宁省肿瘤医院(中国医科大学肿瘤医院)骨软组织肿瘤科商冠宁流行病学所有初次全髋、膝置换的深部感染率约为1% 到 2 %。鉴于全美国关节置换越来越多, 近几十年来感染率其实相当低, 但全髋和膝感染给卫生系统造成沉重负担。据估计治疗一个病人所造成的净$15,000 到 $30,000。并且，每年仅仅治疗全髋置换感染的花费约2亿美元。病人因素如糖尿病、类风湿性关节炎、免疫状态也要详细考虑。然而，翻修手术是引起感染的高危因素。虽然文献报告不一，但翻修手术的危险性是初次全髋、膝置换的2到3倍。显然，预防感染是很重要的。在关节置换手术前，详细询问病史并仔细查体，确定如感染性糖尿病足溃疡可能感染源是至关重要的。最近AAOS建议在全髋、膝置换术后施行其它手术（如洁牙）前，常规预防性应用keflex、阿莫西林、或克林霉素（如果青霉素过敏）2年。在因疾病或使用免疫抑制剂而出现免疫抑制的一些病人，也可在全髋膝置换术后2年常规预防。最后，推荐在骨水泥型关节置换的骨水泥中添加预防性抗菌素，尤其在翻修手术。然而，目前没有研究能证实该技术降低初次全髋膝置换手术的感染。表皮葡萄球菌和金黄色葡萄球菌是全髋膝置换术后感染中最多见的2类细菌。一些文献指出金黄色葡萄球菌最多见，另一些文献认为表皮葡萄球菌最多见。一些普通但不常见的微生物包括链球菌、革兰氏阴性菌如假单胞菌、克雷白菌、大肠杆菌。有时，存在厌氧菌如肠球菌、消化球菌等混合感染。最后，结核杆菌、白色念珠菌等真菌感染虽少见，但可能存在，尤其在免疫障碍病人。病因学需要考虑的另一重要方面是微生物的毒力。以前有作者报告某些细菌的根治越来越困难。一些作者建议根据微生物的种类选择治疗方案。在Buchholz早期报告I期假体取出翻修髋关节感染的有影响的一篇文章中，发现革兰氏阴性菌如克雷白菌、变形杆菌、假单胞菌与失败率高相关。该方报告约50%革兰氏阴性菌感染治疗失败。然而，由于很多病人术后未静脉应用抗菌素，该研究结果必须审慎对待。一些文献证实特异微生物如血浆凝固酶阳性葡萄球菌和某些革兰氏阴性菌疗效降低。然而，由于缺乏扎实的循症医学证据，不应该主要根据细菌的种类来决定保留或取出假体，而宁愿根据临床病程的长短来决定。分型一般来说，根据手术和症状出现的空间关系以及感染性微生物进入关节腔的途径来进行全髋膝置换术后感染的分型。急性或早期感染通常定义为术后约1月或不论关节何时置换，症状出现1月内。慢性或晚期感染指病程大于1月。确定症状首次出现的时间尤其重要，因为治疗方案取决于病程。一般来说，如果是急性感染，可试行冲洗、清创并保留假体。而慢性感染如果不行某种形式的切除关节成形术，就没有治愈的可能。感染途径是值得考虑的另一重要方面。术后感染源包括术中污染和切口或引流部位引流过长而致的伤口集群現象。血源性可在术后早期或晚期全髋、膝置换术后数年）出现，全身性来源包括：1、尿道感染，2、上呼吸道感染，3、蜂窝织炎，4、慢性静脉淤滞性溃疡，5、牙周脓肿，6、其它部位的骨与关节感染，7、破坏局部皮肤和粘膜屏障的操作，如cystoscopy，结肠镜，broncoscopy，预防性洁牙和关节内注射。确定感染源有助于确定关节何时感染，并有助于通过控制感染源来防止继发感染。诊断诊断全关节感染首先要详细询问病史和仔细查体。尤其要询问前次手术后的伤口情况。另外，较长时间渗出或初次术后滥用抗菌素也可能指示术后感染。并且，出现发热、夜间出汗、寒战、肿胀、僵硬以及活动性疼痛可能有助于确定急性或慢性感染。最后，应该检查感染体征，如发红、发硬、苍白、肿胀、局部淋巴结肿大、伤口渗出、窦道和活动性疼痛。诊断全髋、膝感染还应该常规血检和拍摄X线片。阅读X片应该观察以前假体或坏死骨周围的透亮线进展情况。单纯全血计数的诊断价值极低，结合ESR和CRP的诊断价值无限。温哥华的BritishColumbia前瞻性分析了202例翻修髋。CRP和ESR诊断感染的敏感度分别为0.96和0.82.最重要的是，当CRP和ESR 均阴性时，感染的可能性为0. 虽然可能出现假阳性，但本研究证实实验室检查阴性有助于排除感染。最近，已证实Il-6诊断感染的敏感性和特异性均很好。然而，目前，常规检查Il-6条件有限。如果CRP或ESR阳性或者临床高度怀疑感染，应该考虑关节穿刺。虽然膝关节穿刺非常简单，但髋关节穿刺常常需要透视，并且可能导致延误治疗，除非处理得当。文献报告穿刺的敏感度不一。例如，有人发现髋穿刺、细胞计数、和培养的敏感性和特异性高达90%，而其它学者发现其成功率并不高。这部分可能与穿刺前数周或数天使用抗菌素有关。然而，髋或膝穿刺、细胞计数和培养应该视为全面临床检查和常规血检时可提供有用信息的辅助检查。文献中核扫描的价值存在争议，效果不一。看来，这至少部分是由所用的不同技术造成的。在一项锝和铟联合应用的早期研究中，关节感染诊断的敏感性低到38%. 在其后的一项锝和铟标记白细胞连续扫描中，其敏感性为64%。Palestro等所做的另2项铟标记白细胞扫描研究中，一项个报告其关节感染诊断的敏感性为86%，另一个报告为100%。因此，确定放射同位素成像所用方法是很重要的。认识到常规全髋或全膝术后1年同位素扫描仍然阳性也是很重要的，这限制了其使用范围。虽然但某些条件下可作为辅助检查，一般情况下，其结果不作为诊断性的。最后，冰冻切片和革兰氏染色等术中检查文献报告准确性差异很大。.并且，冰冻切片的特异性和敏感性可能取决于术中所得组织样本的取材区域和样本数量，以及每高倍镜视野观察到的白细胞数。Lonner等建议每高倍镜视野10个白细胞数来诊断假体周围感染，以提高冰冻切片的特异性。除非常规应用，术者不应该单纯依据冰冻切片或革兰氏染色来指导术中处理。多数情况下，完整的术前工作如病史、查体、X片和实验室检查应该有助于确定术前计划。术中检查对指导术后治疗最为有用。应该从关节和髓腔（如果假体已取出）内炎症最明显的区域取几个样本。切取组织应该送需氧和厌氧培养（如果临床怀疑真菌，则送真菌培养）。这可能是明确病原微生物的唯一机会，并且对于术后针对性抗菌素治疗至关重要。如果可能，培养前至少数周病人停用抗菌素，否则，可出现假阴性结果。治疗发病1月内的急性全髋和膝置换术后感染开始常常灌注冲洗和清创，保留假体、更换组合假体的聚乙烯衬垫。文献报道该方法的成功率为10% --50%. 延误治疗看来是疗效成功的危害最大因素。Crockarell 等对42例全髋置换术后感染进行开放清创、保留假体，然后静脉应用抗菌素治疗。该组病人症状出现平均6天治疗获得成功。然而，感染症状出现平均3周的病人治疗失败。虽然术后1年成功率很高，但是随时间延长，再感染率逐步升高。并且，平均随访6年时，发病2周内行冲洗清创术的病人成功率约33%, 而发病2周后处理的病人其成功率为0。Tsukayama 等用灌注冲洗、清创、假体保留治疗急性全髋置换术后感染（症状出现4周）35例，效果更好些。用该方法治疗术后感染的成功率约70%，急性血源性感染的成功率约50%。有证据显示某些微生物更难清除，可能需要更积极的治疗方法。 Deirmengian等用灌注清创、假体保留、全身应用抗菌素治疗急性全膝置换术后感染31例。在该小样本的回顾性研究中，作者发现金葡菌更难清除。链球菌和表皮葡萄球菌病人的治愈率大于50%，优于金葡培养阳性病人的治愈率10%。清创前所有病人的出现症状时间平均为9天。结果证实迅速手术清创是手术成功的关键。然而，从长期看，尽管早期积极处理，灌注清创、假体保留仍常常导致持续感染。普遍认为，慢性全关节置换术后感染最好采用假体翻修，并静脉应用抗菌素至少6周。不论I期翻修或II期翻修，文献中延期切除关节成形术结合抗菌素间块关节间置仍存在争议。对于慢性全髋膝关节置换术后感染，美国医生倾向于分期切除关节成形术，已证实该方法的成功率最高。然而，某种情况下，I期翻修处理慢性感染也可成功。在1980年代早期进行的一项大范围研究证实，对关节感染直接进行翻修，即使术后常规不静脉应用抗菌素（目前的标准处理方法），其总成功率为77%。由于骨水泥中抗菌素剂量不同，该研究效果可能还需要进一步解释。Amstutz等报告全髋术后感染病人20例的结果。平均随访10年时，I期翻修的成功率为100%。然而，其中5例病人失访，结果可能出现偏倚。Callaghan 等报告I期翻修治疗全髋术后感染病人24例的结果。无病人失访。仅仅8%病人复发，虽然作者仔细选择了病例。多数微生物为表皮葡萄球菌。并且，存在窦道病人、免疫抑制病人、骨量不足病人都视为禁忌症而行假体取出、关节成形术。在一项I期翻修治疗全髋术后感染的研究中，从12个单位收集了1200个感染关节。平均随访5年时，83%病人没有感染。有益预后因素包括病人健康良好，表皮葡萄球菌、甲氧西林敏感金葡菌和链球菌感染病人，该文献的缺陷在于近50%病人来自同一单位，存在固有偏倚。例如，很多病人术后常规不静脉应用抗菌素，这可能导致成功率降低。最近，有文献报告I期翻修全膝感染22例平均随访10年的结果。作者报告I期翻修并术后静脉应用抗菌素，其成功率为90%。虽然平均随访时间足够筛查感染，但病人随访时间差异很大（1.4---19.6年）。因此，随访短的病人以后可能出现感染，从而高估了本研究的成功率。典型的分期翻修包括取出假体、置入珠状、块状或关节间块状的抗菌素骨水泥（图1，2）。一般来说，如果必要，静脉应用特定抗菌素6—8周，然后再口服抗菌素。全血计数、CRP、ESR常规检测，常常进行这些实验室检查和膝、髋穿刺以指导假体再次植入时机。不同类型骨水泥间块的优缺点不同。抗菌素珠、块植入相对简单，由于圆球很多，抗菌素珠的抗菌素释放表面面积很大。然而，抗菌素珠、块的主要缺陷在于假体取出后和再植间关节活动更加受限。并且，由于瘢痕、软组织张力不当及可能骨丢失，II期手术可能更加困难。最近，关节样间块和PROSTALAC（载抗菌素的骨水泥假体）得到广泛欢迎（图3—5）。虽然增加了某种程度的工作强度和病人费用，但优点很明确：II期翻修容易，治疗期间病人功能更佳一般来说，直接比较分期治疗全髋膝关节置换术后感染的抗菌素释放系统，其在感染治愈率方面功效相似。骨水泥内的抗菌素剂量需要特别重视。在II期翻修（如全膝或杂合髋的翻修）时，骨水泥内常常添加抗菌素，剂量限制在每包骨水泥（约40克）添加抗菌素粉约1克。已发现更高剂量将减弱骨水泥的强度。然而，临时间块内的抗菌素剂量通常更高，这有利于增高髋膝关节局部环境内的抗菌素的量和作用时间。文献中骨水泥间块内抗菌素总量变化很大。一些作者低到2克，而另一些作者每个骨水泥间块内添加高达接近20克，而据报告未出现全身负作用。虽然临床应用骨水泥间块常常感觉安全，但术后要密切监护病人。当骨水泥内添加和静脉使用庆大霉素和万古霉素时，应该评价肾功。多项研究证实，延期II期髋膝翻修在治愈感染的条件下，疗效很高。Younger 等用PROSTALAC 间块对全髋置换术后感染进行分期翻修。最终随访时，94%的感染病人得到治愈。最重要的是，作者对所有髋在翻修前进行穿刺培养和翻修术中取材培养，这看来提高了总成功率。Hoffman 等用II期髋关节样间块技术的成功率类似，为94%。遗憾的是，该研究约1/3病人失访，可能存在结果偏倚。在另一项抗菌素珠与成型关节样间块治疗全髋置换感染的比较研究中，两组的治愈率类似，均为95%。最近有2篇文献依照原假体制备的关节样间块通过分期切除关节成形术治疗全膝置换术后感染。在2篇文献中，股骨假体都取出、消毒、用抗菌素骨水泥重新固定新的聚乙烯衬垫。该方法的治愈率为90%。Meek等使用PROSTALAC系统治疗全膝感染58例，治愈率为96%。在最终翻修前，他们研究了ESR和CRP的变化趋势，并对所有膝关节进行穿刺培养。他们在穿刺和培养前停用抗菌素4周，以减少假阴性结果。小结对任何疼痛性全髋膝关节置换，都应该鉴别诊断感染。详细病史、仔细查体、完整的X片和合适的实验室检查如CRP、ESR是初步诊断的基础。辅助检查如穿刺和核素扫描在不明确病例或当实验室检查怀疑感染时可有帮助。如果可能，为减少假阴性检查结果数量，在革兰氏染色和细菌培养前几周，停用所有抗菌素是必要的。感染分为急性和慢性有助于制定治疗方案。对于症状出现2—4周内的急性感染，冲洗、清创、更换聚乙烯垫，保留假体是可能的。当试图保留假体时，在生物膜形成前彻底清创、迅速治疗感染对于成功治愈是至关重要的。需要考虑的另一重要预后因素包括微生物的毒力和机体的免疫状态。尽管积极处理，对全髋膝急性感染进行冲洗和清创仍常常复发。因此，应该对病人进行相应告知。在最初试图保留假体后，可能需要更进一步处理。包括进行或不进行假体再次植入的切除成形术、长期应用抗菌素、关节融合术以及极少情况下需要膝上截肢。对于慢性感染，治愈的因素包括病人的健康状况、假体取出、彻底清创，然后细菌培养，针对性抗菌素治疗。并且，监测持续感染的方法包括CRP、ESR等实验室检查和关节穿刺培养。慢性髋膝感染直接翻修或延期翻修存在争议。几篇文献报告对仔细选择的病例进行I期翻修获得成功。然而，在美国，大多数慢性感染分期翻修，该方法治愈率高，目前很多研究证实成功率为90%。

伊班膦酸钠治疗骨转移癌疼痛的临床研究 商冠宁 郑珂 王玉名 辽宁省肿瘤医院骨软组织外科 （沈阳 110042）辽宁省肿瘤医院(中国医科大学肿瘤医院)骨软组织肿瘤科商冠宁 【 摘要】 目的 探讨伊班膦酸钠治疗骨转移癌的临床疗效。方法 选择辽宁省肿瘤医院2005年9月至2006年12月在门诊及住院骨转移癌患者72 例，均给予3周期用药后评价疗效。结果 72例中局部疼痛控制CR48例（66.7%），PR16例（22.2%），总有效率为88.9%；活动能力改善情况显效46例（63.9%），有效14例（19.4%），总有效率83.3%；毒副反应共9例，占12.5%。结论 伊班膦酸钠可明显提高骨转移癌患者局部疼痛缓解率、延长局部疼痛缓解时间，减少骨相关事件发生率。 【关键词】 伊班膦酸钠 骨转移癌 晚期恶性肿瘤常易发生骨转移，骨转移癌引起的顽固性疼痛、功能障碍、病理性骨折等严重影响肿瘤患者的生存质量。伊班膦酸钠是第三代双膦酸盐药物，能有效地抑制破骨细胞对骨质的破坏作用，缓解骨转移癌相关性疼痛和降低病理性骨折的发生率。本文回顾性分析辽宁省肿瘤医院2005年9月至2006年12月应用伊班膦酸钠（商品名：艾本，河北医科大学生物医学工程中心生产）治疗骨转移癌疼痛患者72例，探讨其临床疗效。 1 资料与方法 1.1 临床资料 本组患者72例，男38例，女34例；年龄27-84岁，平均53岁。其中，肺癌14例，乳腺癌13例，食管癌9例，肾癌9例，鼻咽癌8例，大肠癌6例，原发病变不明13例。全组病例均经病理组织学或细胞学检查确诊为恶性肿瘤，并经X线或放射性核素骨扫描（ECT）、CT或核磁共振（MRI）发现有骨转移，均为溶骨性破坏。患者的预计生存期3个月以上。多发转移57例，单发转移15例。部位以脊椎骨最多，其次为骨盆、四肢骨。 1.2 治疗方法 将艾本4mg溶于250ml生理盐水中，缓慢静脉滴注大于2小时，每4周重复应用，3周期后评价疗效。所有患者未行放化疗。 1.3 止痛疗效评价标准 疗效分为完全缓解（CR）：治疗后完全无痛；部分缓解（PR）：疼痛较给药前明显减轻，睡眠基本上不受干扰，能正常生活；轻度缓解（MR）：疼痛较给药前减轻，但仍感明显疼痛，睡眠仍受干扰；无效（NR）：与治疗前比较无减轻。总有效为 CR+PR。 1.4 活动能力分级及疗效评估标准 0级：活动自如；Ⅰ级：活动受限；Ⅱ级：活动明显受限；Ⅲ级：完全不能活动。活动能力改善疗效分为：显效，活动能力提高两级或以上；有效，活动能力提高一级；无效，活动能力未提高或下降。 2 结果 2.1 局部疼痛控制情况 72例中CR48例（66.7%），PR16例（22.2%），总有效率88.9%(表1)。 表1 72例骨转移癌患者止痛疗效 原发肿瘤 例数 CR PR MR NR 有效率 肺癌 14 9 3 2 0 85.7% 乳腺癌 13 8 4 1 0 92.3% 食管癌 9 7 1 1 0 88.9% 肾癌 9 8 0 1 0 88.9% 鼻咽癌 8 5 2 1 0 87.5% 大肠癌 6 4 1 1 0 83.3% 不明癌 13 7 5 1 0 92.3% 合计 72 48 16 8 0 88.9% 2.2 活动能力改善情况 72例中患者活动能力改善情况显效46例（63.9%），有效14例（19.4%），总有效率83.3%(表2)。 表2 72例骨转移癌患者活动能力改善情况 原发肿瘤 例数 显效 有效 无效 有效率 肺癌 14 9 3 2 85.7% 乳腺癌 13 8 2 3 76.9% 食管癌 9 6 2 1 88.9% 肾癌 9 6 1 2 77.8% 鼻咽癌 8 5 2 1 87.5% 大肠癌 6 4 1 1 83.3% 不明癌 13 8 3 2 84.6% 合计 72 46 14 12 83.3% 2.3 毒副反应 毒副反应共9例，占12.5%。其中发热4例，最高体温高达39℃1例，37—38.9 ℃3例，经对症治疗后退热；全身肌肉酸痛8例，临床观察后好转；其他无明显毒副作用。 3 讨论 恶性肿瘤晚期常出现不同程度的骨转移,约有20-80%的晚期实体性肿瘤发生骨转移[1]。骨转移癌引起的骨痛、病理性骨折、高钙血症、脊髓压迫以及相关治疗带来的痛苦，将严重影响患者的生活质量、独立生活能力。骨转移癌疼痛的机理为:肿瘤转移至骨组织,引起破骨细胞活性增加导致骨质溶解即溶骨性骨破坏,同时肿瘤细胞能分泌一些致痛介质如前列腺素、乳酸等,从而加重疼痛。目前止痛方法很多,如三级梯止痛疗法、局部放疗、同位素内照射和双膦酸盐类药物治疗等。各种治疗方法均有利弊，局部放疗对局限性骨转移癌疼痛疗效确切,但不适宜多处广泛骨转移病人；同位素内照射治疗骨髓抑制严重，并且有可能增加病理骨折发生率；三阶梯止痛疗法虽广泛应用，但随着病情的进展、药物升级，大剂量的应用其毒副反应又增加了病人的痛苦和治疗难度。目前，骨转移癌的临床治疗应以减轻疼痛，预防、减少或推迟骨相关事件的发生作为目标。 双膦酸盐药物（Bisphosphonates,BPs）是过去30年发展起来的一类新药物，主要用于预防和治疗恶性肿瘤骨转移及骨代谢性疾病。习惯上，依其作用强度或上市时间将其分为三代。早期第一、二代双膦酸盐药物可有效缓解骨痛，但对肾脏潜在有严重的毒副作用。伊班膦酸钠作为第三代双膦酸盐的代表，其作用强度更高，使用剂量更小，疗效更持久，肾脏安全性好，毒副作用更低。伊班膦酸钠作为骨质吸收抑制剂，其作用机理为：（1）抑制破骨细胞的活性，并诱导破骨细胞凋亡；（2）抑制肿瘤细胞与骨组织的黏附，防止出现新的转移灶和已转移灶的进一步进展、扩大；（3）抑制肿瘤细胞产生的基质金属蛋白酶的水解活性，从而抑制骨溶解过程；（4）对受累骨的修复作用[2]。有报道，伊班膦酸钠在体外除可诱导破骨细胞凋亡之外还可促进多种肿瘤细胞如乳腺癌细胞、骨髓瘤细胞、前列腺癌细胞凋亡[3]。伊班膦酸钠在体内有无抗肿瘤作用目前尚不清楚，有待进一步研究。在本组病例中，88.9%患者的骨痛症状得到明显缓解；同时，由于疼痛的减轻，83.3%患者的活动能力获得明显改善。预防性应用二膦酸盐对于早期骨转移的疗效优于治疗性用药，长期应用也不影响骨矿化。然而二膦酸盐虽能减少骨病变，但并不能使病变骨完全恢复至正常，也不能减少晚期癌症患者其他脏器的转移发生率[4]。静脉应用双膦酸盐的常见副作用是急性期上感样反应，表现为发热、骨骼肌肉疼痛等症状。初次使用可高达30%左右，随后逐渐降低，一般维持在15%。本组应用伊班膦酸钠发生副作用者共9例，占12.5%，远低于第一、二代双膦酸盐，更加安全可靠。 综上所述，伊班膦酸钠是目前治疗骨转移癌的有效药物，可快速缓解急性疼痛，具有显著的肾脏安全性，临床使用方便，具有良好的临床应用前景。目前，伊班膦酸钠的停用标准尚未统一。在骨转移进展期显然不能停用,但在稳定期或消退期是否继续用药，何时停药目前尚缺乏对照研究。今后，在伊班膦酸钠的个体化应用上，还有待进一步摸索，制定出合理有效的最佳用药方案。 参考文献 1 张天泽,徐光炜,主编.肿瘤学[M].天津:天津科学技术出版社,1996.2575-2578 2 PecherstorferM,HerrmannZ,BodyJJ,etal.RandomizedphaseIItrialcomparingdifferentdoseofthebiphophonateIbandronateinthetreatmentofhypercalcemiaofmalignancy[J].JClinOncol,1996,14(3):2682-2721 3 BoissierS,FerrerasM,PeyruchaudO,etal.Bisphosphonatesinhibitbreastandprostatecarcinomacellinvasion,anear2lyeventintheformationofbonemetas2tases[J].CancerRes,2000,60(11):2949-2954 4 BodyJJ,ManciniI.Bisphosphonatesforcancerpatients:why,howandwhen[J].SupportCareCancer,2002,10(5):399-407

血管球是位于皮肤中的一种正常组织，在手掌侧、足跖侧以及手指足趾上分布较多，直径一般不超过１mm。血管球瘤是一种少见的良性小型血管瘤，很少发生恶变，位于真皮网状层下，好发于手指、足趾、甲床下，亦可见于肢端的皮肤或皮下组织内，全身其他各处如肌肉、阴茎、躯干及内脏器官如胃、鼻腔、气管等也可发生。多为单发，多发者罕见。中青年人多发，女性略多于男性。辽宁省肿瘤医院(中国医科大学肿瘤医院)骨软组织肿瘤科商冠宁病因目前发病机制尚不清楚，外伤可能为其诱因，局部受到长期挤压、摩擦、温度变化等刺激也可能与其发生相关，多发性家族性血管球瘤为常染色体显性遗传。 临床表现单发性血管球瘤常发生于指（趾）部，女性多见，典型病例生长于甲床部，临床上典型“三联征”为：自发性间歇性剧痛、难以忍受的触痛和疼痛的冷敏感性。瘤体较小，直径一般为1～2mm，很少有超过3mm者，甲下或皮下可见蓝、紫红色米粒状斑点，异常敏感，轻微摩擦或笔尖压迫即可引起剧烈疼痛，并向整个肢体放射，持续十余分钟至数小时。患者终日以手保护，以防止疼痛发作，如果将患肢浸入冷水或热水中，可使疼痛缓解，疼痛发作时，有些患者还可伴有同侧交感神经血管运动紊乱症状，如患肢出汗、发凉及同侧horner综合征等。甲下血管球瘤病程较长者，末节指骨还可见瘤体旁骨质缺失。多发性血管球瘤较少见，多在儿童期发病，表现为较大的蓝色柔软结节，损害广泛，也可局限，多无自觉症状，少数患者可同时有疼痛性和无痛性皮肤损害。检查物理检查大头针按压试验（以大头针尾部压触肿瘤体表部位引起疼痛）阳性。实验室检查组织病理见扩张的血管腔，内衬单层扁平内皮细胞，内皮细胞周围为数层或多层血管球细胞。肿瘤内可以有结缔组织、平滑肌组织及无髓神经纤维。电镜下瘤细胞具有平滑肌细胞的特征，而非外皮细胞。免疫组化对Vimentin及基膜成分染色阳性。影像学检查X线检查用于检查血管球瘤是否已经压迫指骨,形成指骨压迹，并且可以观察血管球瘤有无硬化的囊肿样改变。磁共振显像可较早发现病变，清楚显示界限,定位准确，能清楚地显示其与周围组织的关系，有助于手术确定肿瘤范围。诊断具有典型三联征的指（趾）部损害诊断较容易。指（趾）部的疼痛，特别是遇冷、局部碰撞和按压产生剧烈疼痛者，应首先考虑手指血管球瘤。结合大头针试验阳性和X线提示末节指骨背侧有肿瘤压痕即可确诊。甲床外的血管球瘤由于体积小、位置深、定位不准确，缺少血管球瘤典型的三联征，诊断困难，经常误诊。鉴别诊断甲下血管球瘤应与骨疣、纤维瘤、黑色素瘤等相鉴别，甲下以外部位应与神经纤维瘤和血管瘤相鉴别，鉴别要点为血管球瘤具有固定点疼痛及冷敏感性，病理检查可见大小一致的血管球细胞围绕血管壁排列。多发性血管球瘤需与蓝橡皮奶头痣综合征（BRBNS）相鉴别。两者的不同之处在于：后者常为先天性，而本病常起病于儿童期；BRBNS常累及胃肠道，而本病很少累及胃肠道；组织病理学上本病可见特征性的血管球细胞，而BRBNS没有血管球细胞。治疗具有疼痛的血管球瘤一旦确诊，即应手术切除。彻底切除肿瘤是本病有效的治疗方法。甲下血管球瘤可在指神经阻滞麻醉下进行，根据肿瘤的位置，切除部分指甲，切开并牵开甲床，即可见位于甲床之下的圆形、包膜完整呈粉红色或紫红色、边缘清楚的小肿瘤。一般2周左右愈合。多发性血管球瘤不出现疼痛时可不作特殊处理。对于出现明显疼痛者可用激光治疗，以减轻疼痛，必要时可手术切除有疼痛的皮损。 专家门诊：辽宁省肿瘤医院·骨科门诊·周一下午，周五全天

摘要单房性骨囊肿为骨上良性肿瘤，通常无症状，较多发生于骨骼未成熟患者的肱骨和股骨近端。其具体发病机制目前尚不清楚，大部分患者因出现病理性骨折而发现，也有少部分患者在体检时发现。在影像学上，单房性骨囊肿可表现为骨骼上干骺端居中的透亮区域，骨皮质变薄。尽管这类疾病的诊断较为明确，但是其治疗方法仍存在较多争议，目前并没有一个标准的治疗方案可供参考。最新的治疗方案包括微创化减压骨囊肿，并在囊肿区域植骨，必要时行内固定。上述技术在临床应用取得了较好的治疗效果，并且其并发症和复发率均较低，但是远期仍需要更多的临床随机对照研究就上述问题进行进一步阐明。辽宁省肿瘤医院(中国医科大学肿瘤医院)骨软组织肿瘤科商冠宁单房性骨囊肿是骨上的良性的腔隙，囊腔内充满液体，在长管状骨中较为多见。上述囊肿在骨中会持续扩张，并降低局部骨皮质强度，但其本质上并不是肿瘤。1876年，Vicrchow首次报道骨上良性局灶病变。单房性骨囊肿多发生于儿童和青少年（85%），3-14岁时是高发年龄，平均诊断年龄为9岁；其占所有骨肿瘤的3%，男性略多于女性（2:1）。骨肿瘤的临床特征，诊断及治疗在各类教科书中均有所描述，但其治疗目前仍存在较大争议。本文对medline上关于单房性骨囊肿相关文献进行检索并回顾，希望借此为临床医生治疗这类疾病提供参考。病因学单房性骨囊肿的具体发病原因目前并不清楚。可能的原因是早先骨骼外伤的病理学应答或者骨间滑膜囊肿造成的静脉堵塞，进一步发展出现髓腔内的压力增高，从而导致局部组织液积聚和空洞形成。病理改变单房性骨囊肿的大体标本表现为病骨上单个液体填充的空腔，在某些病例中，也可存在多个腔室。在囊肿周围的骨组织正常。显微镜和组织学检查可发现囊肿壁由纤维组织组成，偶可发现巨细胞（图1A）。囊肿内的组织液包含高浓度的前列腺素和其他酶类。临床症状单房性骨囊肿的临床表现取决于病骨是否出现病理性骨折。若囊肿在患者年龄较小时发现，可能不会临床表现；若出现了病理性骨折，则可能表现为疼痛，肿胀，红肿及肢端畸形。通常，单房性骨囊肿较多发生于管状骨的近端干骺端。一项研究发现，肱骨和股骨近端是绝大部分骨囊肿（90%）的发生部位；也有其他部位骨发现骨囊肿，如跟骨，骨盆，指骨，脊柱棘突等。影像学评估既往，X片作为诊断骨囊肿的工具已经得到了广泛的使用，随着技术的进展，目前临床诊断骨囊肿的设备已经有了较大的改进。在X片上，单房性骨囊肿在长骨上表现为髓腔内囊性，扩张性的病灶，病灶周围骨皮质变薄，但边界完整（图1B）。在很少情况下骨囊肿会生长于骨干部位。其他高级的影像学设备如MRI，CT等可以帮助骨囊肿的确定诊断，特别是骨囊肿发生在不太常见的部位。在MRI上，骨囊肿表现为T1相低信号，T2相高信号（图1C，D）。和X片相比，T1相MRI在预测骨折危险性方面更有优势。其他技术，如囊肿造影术也可以作为诊断和治疗的一个方案。图1：A，14岁男孩，右肩部运动时疼痛，X片提示肱骨上端囊肿，HE染色，低倍光镜下囊肿病理切片提示组织慢性炎症，肉芽肿性增生，含铁血黄素巨噬细胞，多核巨细胞；B，右肱骨前后位X片提示髓腔内溶骨性生长的肿块，骨皮质变薄，无明显骨皮质破坏，骨折，或者骨周膜反应；C，MRI检查，T2像上高信号；D，矢状位T1像，囊腔密度均匀一致，提示囊肿。鉴别诊断单房性骨囊肿的鉴别诊断包括：动脉瘤样骨囊肿，纤维结构增生不良，内生软骨瘤，骨内神经瘤。对影像学上上述肿瘤表现进行准确的读片有助于临床医生的诊断。动脉瘤样骨囊肿是一个溶骨性，髓腔内的病灶，偏心性扩张，其横断位直径比对应节段的骺板长。MRI上可表现为双层液体密度并出现分隔。单发性纤维结构不良X片上可表现为毛玻璃样改变。内生软骨瘤，在X片上表现为髓腔内影像学透光的囊性变化，骨皮质变薄，并向周围扩张，但大部分内生软骨瘤在手及足部的短管状骨中多见。治疗单房性骨囊肿治疗策略逐年进展。目前的治疗方法包括：注射，减压以及手术。尽管目前并没有定论那种治疗方案较有优势，临床医生在治疗这类疾病时需详细计划以选择合适的治疗方案。单房性骨囊肿治疗成功的标志是骨结构恢复，能耐受日常活动。对偶然发现的无症状的单房性骨囊肿，推荐首选非手术治疗，没有证据表明非保守治疗后患者的骨质量会持续恶化。但若估计骨囊肿后续出现病理性骨折的概率增高，则需手术介入。若患者上肢因单房性骨囊肿而出现病理性骨折，则可将制动4-6周作为初始的治疗方案。尽管学界一致认为骨愈合是单房性骨囊肿治疗成功的标志，但是目前并没有一个统一标准来准确定义骨愈合。单房性骨囊肿患者，约10%的患者会因病理性骨折造成囊肿部位的囊腔压缩而自愈。通过特定参数可以评价单房性骨囊肿愈合情况。参数包括：X片上囊肿的不透明指数，骨皮质增厚，患者疼痛状态等。将愈合定义为囊肿部位不透明度达到骨皮质的95%，骨皮质增厚，无疼痛症状。部分愈合为囊肿部位不透明度达到骨皮质的80%-95%，伴或不伴有骨皮质增厚。不完全愈合为囊肿部位不透明度小于骨皮质的80%，无骨皮质增厚。1.药物治疗双磷酸盐和肉毒素从理论上可以治疗骨囊肿，并且也部分基础研究报道，但是，目前并没有严格的临床证据支持上述药物的使用。2.注射治疗可通过向囊肿内部注射特定药物来治疗骨囊肿，但临床治疗效果不一（表1）。Scaglietti等人首次在囊肿内部注射甲强龙治疗骨囊肿，满意率达90%。但是，该研究中将影像学上可见的稳定的囊肿归类为治疗满意导致了结果的高估。后续的研究没有能重复上述结果；并且有文献报道平均3次注射后有15-88%的复发率。表1：治疗单房性骨囊肿时在囊腔内注射不同药物的疗效自体骨髓组织因有潜在的成骨活性，在临床中已经被用于单房性骨囊肿的治疗。尽管有研究报道，使用自体骨髓组织比使用激素类药物具有更高的治愈成功率（52% vs23%），及较少的复发率（13% vs 42%），但其他大部分研究均未发现上述结论。Rougrafff等人联合使用自体骨髓组织+具有骨诱导/骨传导活性的去矿物化骨髓（DBW）治疗23例单房性骨囊肿，结果发现该治疗策略较单独注射激素类药物有更好的愈合率（58% vs 21%）及较低的失败率（24% vs 63%）。一项对13例单房性骨囊肿注射骨传导碳酸钙替代物治疗的患者进行随访发现，达到完全愈合的患者比例和采用微创侵袭技术治疗的比率相当。对上述研究结果的解读需持谨慎态度。此外，注入ABM及DBM等均为不透光的物质，使得后期随访时较难解释影像学的结果。尽管有部分研究证实使用生物和注射因子可以获得良好的结果，但后期仍需要更多的研究来进一步明确。3.手术技术手术治疗单房性骨囊肿的指征包括：已经发生或即将发生的病理性骨折；随访过程中持续增大的骨囊肿；骨囊肿在特定部位，容易出现病理性骨折。一项包含55例骨囊肿患者的研究发现，约91%的患者因病理性骨折而首次就诊。在这些患者中，32例患者骨折严重，18例患者骨折较轻微（图2）。图2：A， 13岁，男性，外伤后右上肢疼痛，功能障碍，前后位X片示右肱骨中段骨囊肿病理性骨折，术前制动6周；B，经皮囊肿刮除，髓腔减压，人工骨颗粒置入，术后前后位X片；C，术后2年，囊肿及骨折完全愈合。单房性骨囊肿出现病理性骨折的危险因素包括，囊肿直径超过对应水平骨直径的85%，囊肿壁厚度小于0.5mm。既往治疗活动性骨囊肿的经典手术策略为囊肿刮除、植骨等。现今有较多新型手术技术可以治疗骨囊肿，包括减压（无内固定），内固定（空心螺钉，弹性髓内钉），或者两者联合。骨囊肿刮除+植骨尽管骨囊肿刮除+植骨术是治疗骨囊肿的经典术式，但是近期发表的文献并不支持上述治疗方法的应用。一项对比多项治疗措施的研究发现，行骨囊肿刮除+植骨术治疗的患者，病灶愈合率仅为25-36%，重复上述措施后治疗成功率仅轻度改善（37-50%）。使用硫酸钙人工骨植骨治疗可以获得较移植骨更好的愈合率（66%），但是其复发率仍较高（25%）。减压技术单房性骨囊肿减压技术基于Cohen的假说，即静脉系统堵塞致髓腔内液体积聚，从而最终导致了骨内囊肿空腔的形成。通过破开囊肿壁，引流囊肿内液体，允许髓腔内骨髓组织长入来治疗骨囊肿。可以通过针，刮匙，空心螺钉或者克氏针等方式进行囊肿减压。Gebhart等人在一项对12例单房性骨囊肿治疗的研究中发现11例患者最终获得治愈。一项近期发表的对比经皮骨囊肿刮除+囊肿内激素注射或囊肿内自体骨髓注射，单纯囊肿刮除减压术的研究发现，单纯囊肿刮除减压组有更高的囊肿愈合率（70%，41%，21）。现阶段骨囊肿减压手术联合内固定治疗主要集中于髓内钉的应用。一项针对骨囊肿减压联合弹性髓内钉治疗骨囊肿的研究发现在术后2-10年随访过程中治疗成功率可高达73%，而复发率仅为10%。在一项对9例患者骨囊肿患者使用弹性髓内钉+囊肿内注射DBM/自体髂骨的研究中发现，7例患者囊肿最终愈合，无复发病例。尽管减压联合髓内钉治疗骨囊肿的成功率较高，但临床医生需要认识到该治疗方法需二次手术取出内固定物。联合技术有些学者推荐联合使用固定技术+生物学活性因子以改善临床功能预后。Dormans等人介绍使用微创技术（经皮髓内减压，囊肿刮除，医疗等级硫酸钙颗粒植骨）治疗骨囊肿（图3）。在平均21.9月的随访时间中，22例（91.7%）患者完全愈合。Mik等人报道使用上述治疗治疗55例骨囊肿患者，平均随访37月，44例（80%）患者初次手术后达到部分或完全愈合，而经过三次手术后所有患者均愈合。图3：A-C，14岁男性，右肩部疼痛2月，影像学X片提示右肱骨近端单房性骨囊肿。A，骨囊肿吸出术，在囊肿内打入造影剂和显色剂；B，依据造影剂和显色剂的范围，开放刮除骨囊肿组织；C，囊肿减压后使用弹性髓内钉固定；D，医用性硫酸钙颗粒植入骨囊肿部位。Hou等人报道使用相似技术治疗12例单房性骨囊肿，但在刮除囊肿壁后在囊肿内注射95%的乙醇以灭活囊肿腔内可能存在的参与细胞，在置入髓内钉和植骨后，在囊肿骨壁上置入4.5mm的空心螺钉实现持续减压。共11例患者实现完全或部分治愈，有1例患者在术后2月时出现股骨转子下骨折。髓内减压可以允许母体骨髓进入囊肿腔，是上述联合手段的取得囊肿完全愈合的关键步骤之一。此外，填塞在囊肿腔内不透光的硫酸钙颗粒可以作为后期随访的影像学测量标志。单房性骨囊肿病理性骨折的治疗股骨近端的单房性骨囊肿出现病理性骨折后可诱发多种并发症，包括内外翻畸形，股骨头坏死，股骨近端骨骺生长停滞等。这类骨折通常采取内固定治疗。Dormans等人将股骨近端单房性骨囊肿的病理性骨折按照位置、囊肿大小、是否有外部支撑等分为六个类型（图4）：IA型，在股骨颈中段的中等大小的囊肿，在股骨颈部和股骨外侧骨质良好，可以允许骨刮除+植骨术后行空心螺钉固定；IB型，股骨颈部位的骨囊肿直径更大，累及股骨颈基底部，尽管在股骨颈部位有充足的骨量，但是因缺乏外侧支撑，需使用DHS进行固定。IIA及IIB型骨折，在股骨颈部位有区域更大的骨囊肿，在此类骨折中因可能伤及骺板而不使用空心螺钉固定。对这类骨折，有两种治疗方法。第一种即骨刮除，植骨，并置入两枚平行的克氏针穿过骨骺板进行固定。第二种方式是，下肢牵引，至骨折愈合，而后再行骨刮除+植骨术。IIIA及IIIB型骨囊肿，外侧支撑存在，骨骺已闭合，刮除骨囊肿并植骨后，对IIIA型可使用空心螺钉固定，而对IIIB型，可使用DHS。对这类患者，术后可能需要加用人字形石膏制动。图4：股骨近端骨囊肿病理性骨折分型，及其对应治疗方法。预后有学者认为，对大部分患者，随着骨骼生长成熟，单房性骨囊肿会逐渐愈合，患者年龄和囊肿在骨骺部位的位置可作为治疗成功的预测因子之一。也有些学者认为，患者年龄才是治疗成功的唯一预测因子，年龄大于10岁的患者具有更高的愈合率（90 %vs60%）。此外，病灶距离干骺端处小于50px是后期复发的危险因素。但是也有学者认为，骨囊肿术后是否复发更多的取决于手术医生的治疗手段选择，而不是病灶的位置。对靠近骨骺部位的囊肿治疗时应当持慎重态度，因其治疗过程中有可能损伤骨骺，从而导致生长停滞等。并发症治疗骨囊肿最为常见的并发症是注射物的栓塞，组织对局部填塞的骨材料反应，病理性骨折及骨生长停滞。Macdonald等人报道一例使用BMP后出现的局部组织炎症反应。Yandow等人使用多普勒超声评估骨囊肿腔内注射激素及骨髓组织后全身的反应，发现这些患者会出现呼气末潮气CO2减少，心率及血压改变等。如前所述，股骨近端的病理性骨折是临床上治疗难题，后期可能出现内外翻急性，股骨头坏死及股骨近端生长板停滞等可能。有文献报道，骨囊肿患者出现生长板停滞的概率高达10%。总结年轻患者的单房性骨囊肿的疾病特征意味着，一旦患者的骨骼成熟，其疾病自行缓解。因此临床医生需充分权衡手术治疗的利弊。对无症状性的骨囊肿患者，可以定期观察随访。对需要手术介入的病例，通过积极的手术方法，如囊肿抽吸，刮除，植骨，减压等均可以取得较好的治疗效果。但是，目前并没有严格的临床证据支持上述治疗方案哪种更为优越。