陈海波

 目前在临床上作为神经保护剂使用的药物主要是司来吉兰以及多巴胺激动剂。原则上讲，一旦怀疑帕金森病，就应给于神经保护剂治疗。由于多巴胺激动剂具有较强的对症治疗作用，在早期轻症患者还不需要对症状治疗时，首先选择司来吉兰治疗，在症状明显影响患者的日常生活活动时再加用多巴胺激动剂。具体的用药注意事项在相应的问题里已予以介绍。北京医院神经内科陈海波当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

直播-同行抗帕4月18日星期六晚上7点

由于苯海索主要能缓解震颤而对强直、少动、步态和姿势障碍无明显疗效，且对记忆和认知功能有损害，因而苯海索多用于较年轻的患者（≤ 60岁），静止性震颤为主要的症状且认知功能正常者。70岁以上的老年人最好不用。剂量不要太大。我们曾遇一患者原来服用苯海索每次1mg，每天四次。后来错服为每次2mg，每天四次，第二天即出现精神错乱。停药后很快恢复。另外，青光眼者禁用，前列腺肥大者慎用。北京医院神经内科陈海波总之，抗胆碱药有一定优点，如有一定的抗帕金森病疗效，尤其是震颤，可能减轻流涎，价格便宜。缺点是对P帕金森病的功能残疾几乎无效，且有认知损害，对老年人应慎用。

人类的纹状体中存在着两种主要的神经递质，一种是多巴胺，属于抑制性递质，这大家已很熟悉了。另一种是乙酰胆碱，为兴奋性递质。正常情况下两者处于平衡状态，维持着正常的运动能力。帕金森病状态下，多巴胺减少，但乙酰胆碱含量却无明显变化。由于多巴胺减少，纹状体失去抑制作用，而乙酰胆碱的兴奋性作用相对增强，两递质之间的平衡被打破，就出现了帕金森病症状。补充多巴胺，恢复神经递质之间的平衡状态，从而改善临床症状。另一方面，给与抗胆碱能药物，使两递质在低水平上保持相对平衡从而改善帕金森病症状。北京医院神经内科陈海波 目前临床上常用的抗胆碱能药物是苯海索（安坦）。其剂型规格是2mg／片。常用剂量是每次1－2mg，每天2－3次。此药对震颤的疗效较好，对少动和强直症状几乎无效，因此主要用于以震颤为主要症状的帕金森病患者，对以少动强直为主、震颤症状不明显者无明显治疗价值。另外，苯海索能减少唾液分泌，对于流涎明显的帕金森病患者亦可选用。对左旋多巴引起的异动症，也有一定的缓解作用。 苯海索的主要副作用是口干、眼花、便秘、排尿困难、出汗障碍、记忆和认知损害、幻觉以及精神错乱。

帕金森病的发病机制主要是由于脑内多巴胺合成减少，胆碱能系统和多巴胺系统的平衡遭到破坏，从而产生少动、强直以及震颤等症状。因此，目前的药物主要是补充多巴胺合成原料以及抗胆碱能药物。大致可分为下述几类： 1． 抗胆碱能药物 包括安坦（即苯海索）、开马君、东莨菪碱等；北京医院神经内科陈海波 2． 多巴胺替代药物 即左旋多巴。由于单用左旋多巴所需剂量大、副作用大，现多用左旋多巴的复合制剂，即美多芭（含左旋多巴和苄丝肼，有3种剂型：标准片，缓释片和弥散型）和息宁（含左旋多巴和卡比多巴，有3种剂型：标准片，控释片和水溶片）。现今又有新的复合左旋多巴称之为Stalevo，由左旋多巴、卡比多巴和恩托卡朋组成。 3． 多巴胺受体激动剂 有溴隐亭、培高利特（协良行）、二氢麦角隐亭（克瑞帕）、吡贝地尔（泰舒达）、普拉克索、罗匹尼罗、麦角乙脲、卡麦角林、阿朴吗啡等。 4． 单胺氧化酶B抑制剂 即司来吉兰（思吉宁，咪多吡）和Rasegiline。 5． 儿茶酚胺－氧位－甲基转移酶抑制剂，即托卡朋（答是美）和恩托卡朋（珂丹）。 6． 金刚烷胺； 7． 其他尚在研究中的药物。

今天看了一个病人，患者女性， 70岁。半年前因为头晕在当地做了核磁共振，被诊断为脑梗死。就建议患者服用脑血管药物，一直服用至今。四个月前，患者开始出现玻不爱活动。兴趣下降，白天打瞌睡。双腿无力。就诊后发现，患者表情呆板。动作缓慢，转弯也费劲。慢慢的生活不能治理，原来的家务活也不会干了。不愿意说话，检查发现。四肢的肌张力增高，一个月前来诊询问病史时，家属及患者并没有提供出目前所用的所有药物。考虑有帕 什么是药物引起的帕金森综合征？ 药物引起帕金森综合征并不罕见，任何可导致多巴胺减少或拮抗多巴胺受体的药物都可引起。在服用这些药物之后出现动作变慢、震颤及肢体发僵等帕金森症状，均首先考虑该病。 哪些药物可引起帕金森综合征？ 可能引起帕金森症状的药物有：一些抗精神病药物，内科常用的降压药利血平、心血管药物曲美他嗪，脑血管药物氟桂利嗪、桂利嗪，止吐药甲氧氯普胺等。 如何预防和治疗药物性帕金森综合征？ 对可能引起帕金森综合征的药物应注意监测。尽可能剂量小一些，疗程短一些，注意说明书的提示。如氟桂利嗪说明书明确标示连续使用不应超过2个月。一旦出现帕金森症状应尽可能停用这些药物。如不能停用，可换用其它副作用少的药物，如及时停药多数可恢复。如不能恢复可用抗帕金森药物进行治疗。

本报记者 唐 夏　　今天（4月11日）是世界帕金森病日。随着我国人口老龄化，帕金森病患者也越来越多，每年新增病例10万人，给家庭和社会带来沉重负担。但公众对该病认识严重不足，很多人认为颤动、走路不稳、动作慢和僵硬都是人老了以后的正常现象，致使帕金森病误诊、漏诊率较高。北京医院神经内科陈海波　　就帕金森病的识别和治疗，记者采访了北京大学医学部兼职教授、卫生部北京医院神经内科主任陈海波主任医师。诊治率不及50％　　　　陈海波告诉记者，帕金森病是原因未明的进行性神经系统变性疾病，由于中脑黑质的多巴胺神经元变性减少，脑内多巴胺减少，从而产生震颤、动作迟缓及肌肉强直等症状。根据我国流行病学调查，55岁以上人群帕金森病的患病率在1％以上，总患病人口在200万以上。但诊治率并不高，估计不到50％，延误了治疗最佳时机，即使得到了治疗，多数并不规范，不能达到最佳治疗效果。　　帕金森病原因未明，危险因素并不明确，长期接触某种毒物、某些除草剂、杀虫剂均有可能增加患帕金森病的风险。另一个比较明确的因素是老年人群是帕金森病的高发人群。警惕4种早期征兆　　　　帕金森病有哪些早期征兆呢？陈海波介绍说，帕金森病主要影响人的活动能力，称之为运动症状。这些症状是我们诊断帕金森病的主要依据。帕金森病典型运动症状包括运动缓慢、震颤、肌强直、姿势平衡障碍等4个方面，一个人出现了两方面的症状就要考虑患帕金森病的可能。　　运动缓慢，早期表现为动作变慢，走路走不快，跟不上同行的人。由于面部动作缓慢，出现面部表情呆板，高兴时笑容也不自然。有的病人感觉走路时脚抬不起来，无力感。得病的一侧上肢走路时不摆动，好像胳膊被绑住了一样。病人常常活动减少，老坐在家里不动。　　震颤，帕金森病的震颤称之为静止性震颤，即在放松、安静的情况下肢体出现震颤，而在活动时震颤减轻或消失。大约50％的帕金森病患者首发症状为震颤，是帕金森病的主要症状之一，震颤的特点为节律性幅度较大的震颤。早期震颤首先从一侧手部开始，逐渐扩展到其他肢体。震颤在生气时加重，在情绪稳定时减轻，睡眠时震颤可完全终止。强烈的意志努力虽可暂时抑制震颤，但持续时间较短，且过后有加重趋势　　肌强直，是指肌肉的紧张度增高。病人自己常感到肌肉发僵、不能放松，像被捆住了一样。在扳动患者的肢体时有明显的阻力，显得很僵硬。老年患者肌强直可引起关节的疼痛，有时长期被误诊为关节病。有时在站立和行走时可出现髋关节疼痛，这是由于肌张力增高使关节的营养血管供血受阻和肌力减退，关节受体重的压迫所致。部分病人因下肢肌张力增高而感到行动乏力。在症状限于一侧肢体时，常被误诊为脑血管病。　　姿势平衡障碍。由于肌肉的强直，患者出现特殊的姿势，头部前倾，躯干俯屈，上肢肘关节屈曲，下肢髋及膝关节略为屈曲，由于躯干两侧肌张力不平衡，患者可能出现躯干侧弯。由于平衡障碍，患者在行走时易向前倾跌。伴有躯干强直和姿势平衡障碍的患者常在试图坐下时，倒在椅子上。陈海波建议，如果出现上述症状应尽早去看医生，早诊断早治疗。过量蛋白会影响疗效　　　　左旋多巴类药物是治疗帕金森病的常用药物，陈海波提醒说，由于食物蛋白能影响左旋多巴的吸收，降低疗效，服用左旋多巴时，最好不要吃过量的蛋白，按照2000年中国营养学会的推荐，成年人中等强度体力活动时，每天蛋白摄入量宜在70－80克。左旋多巴类药品最好空腹服用，与饮食间隔最好在1小时以上，不要用牛奶等含高蛋白的液体送服，否则会影响药物的疗效。　　帕金森病患者进行康复训练时有哪些注意事项呢？陈海波建议康复锻炼时要加强体质锻炼，全身肌肉尤其是活动不便的肢体应加强运动，另外也要做好生活功能训练，以保持独立的生活能力。最好前往正规医疗机构的康复科，请医生作出功能评价，进行有针对地训练。　　陈海波告诉记者，目前在帕金森病治疗上，仍以药物治疗为主，辅以手术（深部脑刺激术）、心理治疗及康复治疗。干细胞治疗尚处于研究阶段，其疗效及副作用均未确定。中国消费者报20110411期 >> 第B2版:医药健康

自从二十世纪六十年代面世以来，左旋多巴被认为是第一个高效改善帕金森病临床症状的药物，它快速起效，迅速改善主要运动症状：震颤、少动、强直。经过30多年的临床应用，左旋多巴治疗仍然是帕金森病治疗的“金标准” 。但是，经过之后几十年的应用之后，发现长期应用左旋多巴治疗会面临许多问题。尽管左旋多巴治疗可以改善临床症状，但是疾病仍然在进展，并且长期左旋多巴治疗的远期并发症也会加重患者的残障程度。如何预防和延缓远期并发症的发生是目前临床上需要解决的问题。北京医院神经内科陈海波 （一）左旋多巴治疗的远期运动并发症： 大多数帕金森病患者长期服用左旋多巴（我国有两个复合制剂：美多芭，即多巴丝肼和息宁即卡左双多巴控释片）后均会出现运动并发症以及精神障碍，这些问题影响患者从左旋多巴治疗中获的更大的疗效。 异动症 是指左旋多巴治疗相关的不自主运动。包括剂峰异动症、双相性异动症、关期肌张力障碍、肌阵挛等。 其中以剂峰异动症最为常见，表现为舞蹈样动作，与手足徐动症或肌张力障碍相似，多出现在药物血浆浓度最高、临床效果最好时。双相性异动症多见于中晚期帕金森病患者。这种运动障碍常发生在左旋多巴血浆浓度开始上升以及开始降低的时候。一般不出现在血浆峰浓度时。运动障碍多见于下肢，呈非对称性。随着左旋多巴治疗时间的延长，运动障碍的发生率逐渐增高。具体的发生率各家报导不一。一般来讲，左旋多巴治疗5年以上约有30 ~ 50％的患者会出现运动障碍，早发帕金森病患者更易出现，且较严重［1］。一般患者不能发现自己的运动障碍和肌张力异常，只有少数患者主诉肌张力障碍。 症状波动 经过2 ~ 5年的左旋多巴治疗之后，大约50％患者开始出现剂末现象：即服用一次左旋多巴其疗效的持续时间缩短，在下一次左旋多巴服用前就出现症状加重；“开关”现象：出现不可预期的症状改善（开）和加重（关）。“开”期时对药物反应好，可能伴有肌张力障碍。“关”期时的症状严重程度与疾病本身的严重程度相关。据报道症状波动的发生率各家不同。然而随着疾病的进展以及治疗时间的延长，药物起效时间也逐渐缓慢（kick-in现象）。 运动障碍的病理生理机制未明。曾经认为与左旋多巴的神经毒性有关。但迄今为止尚无直接的证据证明左旋多巴对人类或帕金森病动物模型有毒性作用。现在认为，有两个主要因素与运动并发症有关：①帕金森病的进展。由于多巴胺神经元更多的减少，纹状体的多巴胺能神经末稍减少，使得多巴胺的储存和调节能力进一步降低；②脉冲样的多巴胺刺激。正常情况下多巴胺能系统对纹状体多巴胺的刺激频率较低，高频刺激发生于计划运动时。突触内的多巴胺由多巴胺能系统调控。在帕金森病情况下，外源性左旋多巴由残存的神经末稍摄取储存。随着疾病进展，多巴胺受体受到直接的多巴胺刺激，而刺激强度与血浆左旋多巴浓度直接相关。由于长期外源性补充血浆半衰期短的药物如左旋多巴产生脉冲样的多巴胺能刺激，产生运动并发症。一些证据表明，脉冲样的多巴胺刺激导致继发性的基因改变和神经纤维的投射模式改变在运动障碍的发生中起重要作用［2, 3］。因为后者可通过选择药品种类以及给药方法进行干预，所以多巴胺受体的脉冲样刺激成为许多学者研究的重点。. （二）持续多巴胺能刺激 如上所述，左旋多巴的远期运动并发症与多巴胺神经元的进一步减少及纹状体多巴胺受体的脉冲样刺激有关。那么在将来的治疗中，采取尽可能的持续多巴胺能刺激，减少脉冲样刺激，减少运动并发症发生的机会是非常必要的。研究发现持续静脉输注或持续肠道内灌注左旋多巴可改善运动波动,增加”开”期时间并减少异动症。持续静脉或皮下输注阿朴吗啡也可以减少运动并发症这支持持续多巴胺能刺激的重要性的理论［4, 5］。对6-OHDA制造的PD鼠模型研究发现，长期服用左旋多巴可以导致PD鼠模型出现类似剂末现象的表现和运动障碍［6］。 因为鼠类与人类相差较大，并且PD鼠模型所饲养的左旋多巴用量相对较大，所以有学者对MPTP制造的PD猴模型进行研究。尽管病理变化仅仅限于毁损部位，但是PD猴模型对药物治疗的反应与PD患者类似，所以，常用来评价药物的效果。PD猴模型在使用左旋多巴后迅速出现舞蹈样动作和肌张力障碍，和PD患者的运动障碍类似，但较PD患者出现的更早［7］。这提示持续多巴胺能刺激对避免肌张力障碍非常重要。 与左旋多巴不同，长期使用半衰期长的多巴胺受体激动剂如溴隐亭、罗平尼咯和卡麦角林后，肌张力障碍的发生率明显下降［8］。而重复皮下注射短半衰期的D1、D2受体激动剂导致PD猴模型更容易出现肌张力障碍，持续皮下输注短半衰期的多巴胺受体激动剂，药物所致的不自主运动程度较轻［9］。以上研究均支持持续多巴胺能刺激的重要性。 （三）运动并发症的防治 但是到目前为止，尽管受到远期并发症的限制，左旋多巴仍然是帕金森病最有效的治疗药物。如何服用左旋多巴，获得相对持续的多巴胺能刺激，减少药物诱发的运动障碍的发生率是目前需要解决的问题。对出现运动波动或异动症者，可采取以下措施：①寻找交叉点：取得较好疗效又不引起异动；②增加服用次数，减少每次剂量，每日剂量不变；此方法的缺陷是依从性较差；③改用控释剂型；我们既往的研究表明，改用息宁控释片后，改善了运动波动，增加了“开”期时间。但缺点是要达到同样疗效，剂量需增加26％左右，增加了病人负担；④加用其他半衰期相对较长的药物，如多巴胺受体激动剂等，以提供相对持续的多巴胺能刺激，同时可以减少左旋多巴用量；⑤加用儿茶酚-氧-甲基转移酶抑制剂（COMT-I）以增加左旋多巴的生物利用度，左旋多巴的半衰期为1~1.5小时，一次服药后只有1％左右的左旋多巴可以进入脑内，加用外周脱羧酶抑制剂之后进入脑内的左旋多巴量升至5 ~ 10％，在此情况下COMT成为左旋多巴主要的外周代谢途径，服用左旋多巴，同时加用COMT抑制剂可以延长左旋多巴清除半衰期至2.5小时。研究发现服用左旋多巴合并COMT抑制剂可以提供平稳的血浆左旋多巴水平，减少运动并发症发生的危险［10］。 外科治疗如苍白球毁损术、苍白球、下丘脑深部电刺激治疗可以缓解运动障碍。尽管可以有效缓解症状，但这些方法均不能获得比左旋多巴更有效的改善症状的作用，并且费用昂贵，要冒手术的风险。所以早期采取措施来预防运动障碍的发生是非常必要的。 一些研究者探讨对新发病的帕金森病患者使用长效的左旋多巴制剂，包括息宁控释片和美多芭缓释片（Madopar HBS），但结果均显示服左旋多巴普通片组和长效制剂组在运动并发症的发生率和发生时间上没有差异。血浆药物浓度研究显示，普通制剂和缓释制剂的药动学是相似的，只是缓释片的峰浓度稍低一些。而加用恩托卡朋后，左旋多巴的用量降低，同时药动学研究显示可以提供更稳定的左旋多巴血浆浓度，推测可能预防远期运动并发症的发生，但尚缺乏临床证据。 多巴胺激动剂是一种直接刺激多巴胺受体的一类药物，其分子结构可能部分与多巴胺相似。其优点在于：①直接作用于受体；②循环中的血浆氨基酸不与激动剂竞争性吸收，及转运到脑内；③上市的激动剂半衰期长，提供持续性刺激；④不进行氧化代谢，不产生自由基。一些研究表明，一开始就使用多巴胺受体激动剂可能减少运动并发症的发生。一项研究显示：培高利特组治疗一年后运动波动的发生率为6.1%，3年后为16.3%；而左旋多巴组治疗一年后为18.5%，3年后为32.9%。另一种非麦角类激动剂Ropinirole起始治疗者不管是否加用左旋多巴，异动症的发生率（20%）明显低于左旋多巴（45%）起始治疗者。普拉克索（Pramipexole）是另一种非麦角类D2和D3受体激动剂。一项对比研究（2年，双盲随机）显示：试验终点时运动波动发生率Pramipexole组 28%，左旋多巴组 51%；异动症发生率Pramipexole组 10%，左旋多巴组31%。多巴胺激动剂减少并发症的机制可能是长效的激动剂提供了持续的多巴胺能刺激［11］。 如上所述，帕金森病患者运动并发症由两个因素所致：疾病的进展，左旋多巴治疗的有限性。另外，发病年龄轻较发病年龄高者更易发生运动并发症。临床上可以采取一些策略以阻止和延缓运动并发症的发生，提高患者的生活质量，减轻残障程度。主要策略包括：减缓多巴胺能细胞凋亡的过程即神经保护治疗；对于65～70岁以下的患者可采用推迟启用左旋多巴服用时间的策略；使用相对低剂量左旋多巴；使用作用时间较长的药物，来产生持续多巴胺能刺激。首先使用多巴胺受体激动剂或复方左旋多巴（美多芭或息宁）加用珂丹可能在这些策略中起比较重要的作用。 参考文献 1． Schrag A, Quinn N. Dyskinesias and motor functions in Parkinson’s Disease. A community-based study. Brain, 2000, 123:2297-2305. 2． Olanow W, Schapira AH, Rascol O. Continuous dopamine recaptor stimulateon in early Parkinson’s disease. Trends Neurosci, 2000, 23:S117-126. 3． Nutt JG, Obeso JA, Stocchi F. Continuous dopamine-receptor stimulation in advanced Parkinson’s disease. Trends neurosci, 2000, 23:S109-115. 4． Nutt JC, Carter JH, Lea ES, et al. Motor fluctuations during continuous levodopa infusions in patients with Parkinson’s disease. Mov Disord, 1997, 12:285-293. 5． Clozi A, Turner K, Lees AJ. Continuous subcutaneous waking day apomorphine in the long term treatment of levodopa induced interdose dyskinesia in Parkinson’s disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 1998, 64:573-576. 6． Gerlach M, Riederer P. Animal modles of Parkinson’s disease: an empirical comparison with the phenomenology of the disease in man. J Neural Transm, 1996, 103: 987-1041. 7． Ballard PA, Tetrud JW, Langston JW. 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N Engl J Med, 2000, 342:1484-1491.

☆帕金森病与帕金森综合征是一回事吗？帕金森病与帕金森综合征不完全是一回事。广义而言，帕金森综合征包括了帕金森病、帕金森叠加综合征（又称非典型帕金森病）、继发性帕金森综合征以及遗传性相关疾病。狭义的帕金森综合征仅指后三种。在应用帕金森综合征概念时，一般多指狭义的概念。以下均使用狭义概念。北京医院神经内科陈海波☆帕金森病与帕金森综合征的症状有什么不同？帕金森病与帕金森综合征其实并不是1个病，但均有共同的症状，包括运动迟缓、静止性震颤及肌强直。而帕金森综合征出上述症状外，多较早出现其他一些症状和体征（体征是需要医生检查的，所以帕金森病患者应当面诊）。这些症状和体征包括：疾病早期出现的幻觉、痴呆、行走不稳踩棉花感（小脑性共济失调）、站立时头晕甚至黑蒙（直立性低血压）、性功能障碍、小便失禁、向后跌倒、眼球上下凝视受限（眼球向下看时受限因而下楼困难）、病理反射、失用症、复合感觉障碍、异己手（觉手不是自己的，不听自己指挥）等。☆检查诊断时如何区分两种疾病？帕金森综合征其实并不是1种病，至少包含几十种疾病。常见的包括多系统萎缩、进行性核上性麻痹、路易体痴呆、皮质基底节变性等，属于帕金森叠加综合征。还有脑血管病引起的血管性帕金森综合征，脑炎、药物或中毒、外伤等引起的帕金森综合征，其他脑部疾病引起的如正常颅压脑积水等，属继发性帕金森综合征。另外还有遗传性相关的帕金森病。医师首诊诊断时要询问病史，排除各种继发性因素，要仔细进行神经系统检查了解有无超出帕金森病之外的神经系统体征。如无上文所述的症状和体征，帕金森病的可能性就很大了。如出现上问所述的症状好体征，帕金森综合征应首先考虑。另外在条件许可的情况下做嗅觉检查（帕金森病多有嗅觉下降），黑质超声、及多巴胺转运蛋白的PET显像（主要与原发性震颤鉴别）及心脏BIMGPET显像（帕金森病多受损），有助于诊断。☆二者都可以用多巴胺类药物治疗吗帕金森综合征特别是继发性的，应对病因进行治疗。对症治疗都可以使用多巴胺类药物。以左旋多巴类药物为首选。也可以使用单胺氧化酶抑制剂。多巴胺激动剂由于可加重认知损害及幻觉等，一般不首选。☆帕金森综合征是否治好原发病，震颤等症状就会消失？对于继发性帕金森综合征，如药物性所致，及时停药症状可能消失。正常颅压脑积水行手术治疗可显著改善症状。帕金森叠加综合征属变性疾病，不可能痊愈。

8月3日上午，科技日报记者在北京医院刚见到老朱时，他基本是面无表情、手脚僵硬，从椅子上长起来还需要老伴儿王女士的帮忙……随着北京医院神经内科陈海波教授的一声“开机”，仅仅几秒种后，老朱像变了个人，看他“嗖”的一下站了起来，陈海波连忙说，慢点，别急。老朱拉着老伴儿的手，几度哽咽、百感交集……有口难言，谁让“工人歌手”失声心灵手巧，这个成语可以说是为老朱“量身定制”的。作为军工企业的高级钳工，他的“手巧”在同事间有口皆碑，而在他家中摆放的很多用铁丝等材料自制的自行车等小玩意儿，更是让人由衷赞叹。朱先生最让人印象深刻的，却不是仅有传统的匠人那样沉默的“手巧”，而是他有着对艺术高度理解的“心灵”：他精通各种乐器，对演唱更是情有独钟，正是这些爱好让他偶然与“东北民歌王”郭颂老师结缘，成了亦师亦友的“记名弟子”。北京医院神经内科陈海波就是这么个性格开朗的人，却从1999年开始了长达19年的漫漫求医路。起初一个“小毛病”困扰着刚刚43岁的老朱：左手食指总是不经意间出现颤抖，并随着时间的推移逐渐发展为整个手掌的抖动。作为钳工，这种细节很快就被同事注意到，但当时的这种“小毛病”并未影响他的工作和生活，所以他也没有太在意。随着时间的推移，这些症状却不断加重，不光手上的精细工作受到了影响，连他喜爱的乐器的唱歌都收到了影响。一次受朋友之邀到西城区参加演出，结果演出中他左手僵直不能动弹，歌声也难以控制而走调，这让他受到了很大的打击，从此不敢在参加演出。2004年，老朱在天坛医院被诊断为“帕金森综合征”同时还有肩手综合征、脊柱综合征。病魔的侵扰让他逐渐远离了自己喜爱的音乐，让开朗的他渐渐笼罩在自卑沉默的阴云中。相濡以沫，夫妻携手对抗病魔疾病给的老朱带来了极大的痛苦，万幸的是他的王女士给了细致的照顾和鼓励。正如俗话所说“少年夫妻老来伴”，两口子从年轻时代就情投意合，夫唱妇随，看着原来热爱生活、热爱音乐、心灵手巧的丈夫变成了这个样子，王女士心里无比难过，但她还是努力在丈夫面前表现出积极乐观，给予了他最大的支持。2010年以后，老朱的帕金森症状愈发的明显，在药物效果的“开期”出现难以控制的异动，而“关期”却僵直难动，用王女士的话说，感觉药物一失效，老伴就仿佛穿上了一件“魔衣”，眼睛无神、嘴巴张开，不能言语，只能靠猜测来照顾他：比如夜里每隔一段时间就要帮他翻一次身，还要猜测他是否想要小便等。而每次老伴穿上“魔衣”，王女士也仿佛上了一把“心锁”，始终关注着老朱的情况，就这样度过了无数个难熬的夜晚。这样的日子究竟什么时候是个头？和很多帕友一样，老朱在最难过的时候也有过想了断这一切的悲观想法。但始终与他不离不弃老伴很快察觉到他的这种悲观想法，并对他说，如果真的要这样，那就准备两份安眠药，要走咱俩就一起走！正是这种死生契阔不仅让老朱无比感动，也让他决心要积极的治疗疾病。而在药物的有效期，他也想积极的帮助老伴多分担一些家务。由于帕金森病带来的脚步，他经常跌倒，甚至一次在帮老伴做饭的时候从厨房摔到客厅，让老伴王女士在责怪他的同时深深感动。除了在生活上的照顾，王女士始终鼓励老朱多出去和朋友交往，每次朋友聚会和活动都会带上避免他产生自卑和自闭的情绪，朋友们也积极的照顾他，和他互动，正是这一切帮助老朱度过了最艰难的时光。重获新生，脱下“魔衣”解开“心锁”“如果没有老伴的精心护理，我活不到今天。”一直强压激动的老朱说到动情处已是泪流满面，正是老伴十九年的艰辛付出，才保住了这个家，保住了我没得抑郁症。平复了一下激动的心情，老朱笑着对记者说，在医院我享受的可是“正部级”待遇。“以前也有医生、朋友动员我做手术，我不敢。”老朱表示，相信北京医院的医疗团队，“是他们在我最绝望的时候救了我。”记者了解到，在老伴的鼓励下，老朱积极求医治疗，几经辗转后来到了北京医院。朱先生夫妇不仅通过陈海波了解到了DBS（脑深部电刺激术）疗法，在与其他“帕友”交流时，也了解到之前DBS在国内开展困难的原因是设备依赖进口，费用昂贵。而近年由清华大学自主研发的脑起搏器打破了美国的技术垄断，大大降低了这项手术的成本。现在已完成了超过4000例次的植入，很多帕友都得到了改善。最终，老朱接受了陈海波的建议。7月2日，在北京医院由神经外科崔壮医生主导完成了DBS手术植入。手术中的老朱在临时电刺激下症状消失，肢体行动回复，感动的他热泪盈眶，医生询问他改善情况的时候他已泣不成声，只能用以前僵直难动的左手挑起了大拇指！陈海波介绍说，帕金森疾病主要是因为脑内神经元功能失调而表现出震颤、僵直及运动迟缓等症状，通过植入“脑起搏器”后，用电极直接干扰和抑制了脑内的电生理活动，打断了病理性放电模式，使其“改邪归正”，帕金森病症状就完全消除了。“脑起搏器”的刺激作用是可逆转的，关闭刺激电源其作用随即停止。并且“脑起搏器”不会对脑组织造成永久性损害，安全性很高。经过一个月的恢复，老朱夫妇为北京医院送来了红彤彤的锦旗，不停的感谢医疗团队，“正是他们如家人一般的照顾，才让我下定了手术的决心，燃起了新生的希望。”老朱欣慰地说，今天自己终于脱下了“魔衣”，同时也解开了老伴的“心锁”！全程管理，病人获益更多帕金森病是一种终生性疾病，根据目前治疗水平，一旦患病就不能治愈。“不是每一个帕金森病病人都适合脑起搏器治疗。从帕金森病病程来看，脑起搏器通常适合5年以上的帕金森病患者。”陈海波解释说，在帕金森治疗的早期，药物确实可以较好地改善症状，但经过三五年的“蜜月期”后，帕金森病情会变得难以控制，这个时候需要脑起搏器治疗。同时他也强调，并非什么人都可以安装脑起搏器，比如，对左旋多巴反应很差甚至无反应的患者， 80岁以上的患者以及严重出血倾向和血友病患者，严重的痴呆和精神症状（如抑郁症）患者，严重心肺疾病和严重高血压患者，都不适合植入脑起搏器。在很多医院，帕金森患者主要收治在两个科室，一是神经内科，这里的患者通常以药物治疗为主；另一部分住在神经外科，主要是通过手术治疗。而在北京医院则有一个“帕金森专病”门诊。陈海波透露，北京医院本着内科为主，综合评估的原则，对患者进行全程管理。所谓全程管理就是指从患病开始到终生这个阶段中，如何治疗，如何延缓疾病进展并获得更好的疗效。陈海波表示，帕金森病患者可能有十几年、二十几年，甚至三十几年的患病历程。如何使患者的后半程生命能够获得比较好的生活质量，这是非常重要的。对医生而言，也是我们应该尽量去做到的。帕金森病的全程管理应该从早期开始一直到长远都要加以考虑。如何进行全程管理，如何实现让患者有更好的生活质量，这些在治疗期间都应有通盘的考虑。陈海波认为，就目前的情况来讲，首先要做好的是以药物为主，同时辅以手术治疗、康复治疗、心理治疗等综合治疗手段。最后，陈海波强调，我们想创造一个集神经内外科，神经电生理，神经康复，以及帕金森病治疗后的长期随访为一体的综合治疗体，来对帕金森症患者进行综合的治疗，从内科治疗，外科治疗，评估，一直到长期的随访，打破传统神经内科和神经外科之间没有相互配合治疗的看病模式，最终得益是帕金森病患者。“这是我们建立帕金森专病门诊的最初设想。”

帕金森病是发生于中老年的神经系统进行性进展性疾病，发病后病情缓慢进展，主要表现为手部震颤、肌肉发僵、运动迟缓甚至行走不稳。目前的治疗并不能阻止疾病进展，治疗的目标主要还是改善症状，提高生活质量。及时合理的治疗可以显著提高患者的工作能力和生活质量。 1.左旋多巴不可怕。北京医院神经内科陈海波目前的治疗方法主要还是药物治疗，最有效的药物是左旋多巴。但由于左旋多巴治疗2-5年后易出现疗效减退及一些运动并发症，曾被误解为该药对神经系统有毒性，在一部分患者中造成“左旋多巴恐惧症”，即使出现行走不稳易跌跤，仍然担心左旋多巴的副作用而不愿使用或加量，部分患者因此出现反复跌跤而骨折，严重影响了患者的生活质量甚至致残。       一些临床观察已经证明，在左旋多巴临床应用之前，患者的生活质量低，预期寿命比正常人短，而在左旋多巴临床应用后，患者的预期寿命已接近常人，生活质量也显著提高。在临床研究中发现，正常人和正常啮齿类动物服用大剂量L-dopa未引起多巴胺能神经元损害。因此可以说左旋多巴对帕金森病患者的神经系统没有毒性。过于担心左旋多巴的副作用是没有必要的。及时的左旋多巴治疗可以减少跌跤和骨折的危险；只要合理使用，可以减少远期并发症的发生。总体上看左旋多巴治疗利远远大于弊。 2.要重视非运动症状对帕金森病患者生活质量的影响帕金森病的活动能力受损受到医患双方的关注，也得到及时的治疗，非运动症状常被忽视。卫生部北京医院进行的1项调查显示，几乎所有患者均有非运动症状，平均每位患者有12项非运动症状。比如便秘、情绪低落、焦虑和烦躁不安、幻觉、睡眠障碍、认知损害、排尿困难、疼痛等，对生活质量的影响非常大，常使患者感到不快乐或痛苦。但患者很少主动诉说这些症状，特别是抑郁焦虑，也很少得到治疗。其他症状也可能被误诊为其他疾病而不能得到合理和有效的治疗。全面认识帕金森病的症状非常必要。 3.科学合理地治疗帕金森病    中华医学会神经病学分会帕金森病与运动障碍学组于2006年推出帕金森病的治疗指南，并于2009年推出第二版，这个指南是根据大量的科学研究，集国内外帕金森病专家的智慧制定的，是帕金森病治疗的指导性文件。该文件对帕金森病的不同病期、不同症状的合理治疗提出了详尽的意见。不幸的是，本病还不能根治。社会上大量的夸大和不法宣传，如“帕金森病治疗的新突破”等，甚至利用正规医院的名声号称能根治帕金森病来误导患者，使得许多患者相信这些宣传，花了大量金钱服用没有确切疗效的药物或者是保健品，浪费钱财不说，还耽误了治疗。希望广大患者能擦亮眼睛，去正规医院治疗。 北京医院于上世纪80年代 开设了帕金森病专病门诊，1995年在国内首家成立帕金森病诊疗中心。开展了帕金森病的诊治及临床研究，主持和参加了多项国内外的临床研究项目，积累了丰富的临床经验。                

金刚烷胺原本是一个抗病毒药。在1969年首次报道一位晚期帕金森病患者在预防流感过程中使用了6周的金刚烷胺。服药期间她的帕金森病症状震颤、强直和少动均得到缓解。此后许多研究均证实金刚烷胺有轻微的抗帕金森病作用。其作用机制目前尚不很清楚。研究提示可能有下述几个方面：①促进内源性多巴胺的释放，抑制突触前膜对多巴胺的再摄取，从而增加突触间隙的多巴胺含量；②抗胆碱能作用；③直接作用于多巴胺受体；以及④阻断谷氨酸兴奋性神经毒性作用，因而可能还有神经保护作用。北京医院神经内科陈海波 一般而言，金刚烷胺耐受性良好。金刚烷胺最常见的副作用是皮肤的网状青斑，表现为皮肤上出现网状的略带紫色的斑纹，主要出现于小腿部。另一个常见的副作用是踝部水肿，这可能是体液的再分布，并不提示心肾功能不全。其他的副作用包括失眠、视觉模糊、便秘、口干、幻觉及其他精神症状。

帕金森病实质上是一种多巴胺神经元减少导致多巴胺缺乏所引起的综合征。正常情况下，中脑的多巴胺神经元摄取血液中的酪氨酸，在酪氨酸羟化酶的作用下生成多巴，再经多巴脱羧酶的作用产生多巴胺，在突触囊泡中储存，在神经发出冲动时释放作用于突触后膜从而起作用。因此，在多巴胺缺乏时补充多巴胺应是最为有效的治疗办法。然而，不幸的是给患者口服或通过静脉直接补充多巴胺未能获得疗效。这是因为在血液和脑组织间存在一种生物学屏障――血脑屏障，多巴胺不能直接通过这道屏障。后来发现多巴胺前体――左旋多巴能够通过血脑屏障经多巴脱羧酶的作用转化为多巴胺，从而起到治疗作用。北京医院神经内科陈海波 左旋多巴进入体内后在小肠通过氨基酸泵转运进入血液，其中有超过三分之二的左旋多巴被肠壁的脱羧酶脱羧，进入血液的左旋多巴95％血液中的多巴脱羧酶代谢降解，仅有微量左旋多巴进入脑内起治疗作用，因此单用左旋多巴治疗需要较大剂量，平均需每日2－5克才能起效。但由于剂量较大，副作用较多。在上世纪70年代研制出多巴脱羧酶抑制剂，可以减少左旋多巴在外周血的消耗，提高外周血左旋多巴的浓度，使更多的左旋多巴进入如脑内，从而提高疗效并且减少副作用。因此目前多用左旋多巴与多巴脱羧酶抑制剂的复合制剂如美多芭和息宁来治疗帕金森病，控制临床症状。因此，左旋多巴的治疗实质上是一种替代治疗或者说是补充治疗。 左旋多巴的副作用根据出现的时间可分为近期副作用和远期副作用。常见的近期副作用有：①胃肠反应。主要表现为恶心、呕吐、厌食及便秘。这些症状的出现有明显的剂量依赖性，剂量越大，副作用也越明显。因此，刚开始服用左旋多巴时应从小剂量开始，缓慢逐渐地增加剂量，或每次服用的剂量不要太大，而增加服用的次数。②心血管副作用。如直立性低血压、心律失常。直立性低血压表现为改变体位时如从坐位站起时出现头晕的症状，一般多出现于刚开始服用左旋多巴的患者中，多在数周和数月后消失。少部分患者可出现心慌心动过速的症状，严重者应停药。一般服用复合左旋多巴者出现上述副作用的机会明显减少。③睡眠障碍和精神症状。部分患者会出现睡眠增多或者失眠，但多不影响治疗。少数患者在服药1小时后出现轻度精神混乱。另有少数患者出现严重精神症状，焦虑不安、妄想、幻觉等。这种现象常发生在黄昏后，在减少左旋多巴剂量或停药后这些症状可减轻和消失。 远期副作用多在服药2－5年后发生：①异动症，即患者出现不由自主的异常动作，表现为头面部不自主的抽动、噘嘴、舌在口中转动以及耸肩、四肢无目的动作。如患者服用剂量较大在服药后不久就可出现。这种现象主要出现在每次服药后症状改善最明显时，称为峰剂异动症。这种现象通过减少每次服药剂量或改用长效的缓释或控释剂型可以缓解。另外一种现象是异动症出现在每次服药前和本次服药疗效减退后，称为双向异动症，此时可能需要加大药物剂量或行外科治疗。②运动波动，一是剂末现象。多在应用左旋多巴2－5年后出现，表现为每次服药后有效时间缩短，在下次服药前一阶段帕金森病症状加重。此现象是可以预知的。另一个是“开－关”现象。多在用药数年后出现不可预计的“开”（症状缓解）和“关”（症状加重），与服药的时间无关。③晨僵，表现为早晨起床时症状加重，活动困难。④起效延迟，表现为服药后出现药效的时间较以往延长，常与胃排空障碍以及饮食的影响有关。

原发性震颤又称为家族性震颤，60%以上有家族史，可发生于各年龄段，但以老年人多见。病因不清。震颤主要发生于随意运动中，如手拿碗杯时抖动，夹菜时菜抖洒在桌上等，肢体放松静止时减轻或消失，主要见于上肢远端（手部），下肢很少受累。头部、下颌和舌头也常受累。震颤幅度较小，但频率更高约8－10Hz。与帕金森病不同的是，患者一般没有强直、少动及姿势障碍等症状。约60%的患者饮少量红葡萄酒可明显减轻症状（但应避免长期以酒控制症状）。病程可长达几十年，一般发展极缓慢或不发展。影响生活和工作者仅是少数。多不需要治疗。严重者可服用心得安、阿尔马尔等药。也可手术治疗。北京医院神经内科陈海波

自60年代后期左旋多巴引入PD的治疗，帕金森病患者的生活质量得到显著改善，延长了患者寿命，降低了死亡率，迄今为止，左旋多巴特别是复方左旋多巴，仍是治疗帕金森病的最有效药物。但在左旋多巴使用的过程中，发现2－5年后出现了疗效减退以及远期的副作用，如运动波动，包括剂末现象、开关现象和冻结现象；异动症包括剂峰异动症、双相异动症和肌张力障碍等。其机理认为是：①多巴胺神经元的进一步减少，纹状体多巴胺能末梢丧失，使多巴胺贮存、释放调节功能减退；②间歇性给予短半衰期（如口服左旋多巴）的多巴胺能药物使纹状体多巴胺受体受到的刺激呈脉冲样。上述理论得到了一系列动物实验和临床研究证实。北京医院神经内科陈海波 对已用美多芭治疗出现运动波动或异动症者，可采取以下措施：①寻找交叉点：仔细的调整药物剂量，达到既能取得较好疗效又不引起异动的效果；②增加服用次数，减少每次剂量，每日剂量不变，可以减少剂峰异动症；③改用息宁控释剂型，有助于延长药物的起效时间，改善剂末现象；④加用其他药物，如多巴胺受体激动剂等，减少多巴用量；⑤加用儿茶酚－氧－甲基转移酶抑制剂（COMT-I）珂丹。 中华医学会神经病学分会帕金森病与运动障碍学组制定的帕金森病治疗指南中提出，在进行症状性治疗时，首选药物的原则是，老年前期 (<65岁) 患者且不伴认知障碍者可有如下选择：①多巴胺受体激动剂；②司来吉兰，或加用维生素E；③ COMT－I；④金刚烷胺和/或抗胆碱能药：震颤明显而其他抗PD药物效果不佳时，选用抗胆碱能药；⑤复方左旋多巴：一般在①、②、④方案治疗效果不佳时加用。但在某些患者，如果出现认知功能减退，或因特殊工作之需，需要显著改善运动症状，复方左旋多巴也可作为首选。由此可见，在65岁以下的帕金森病患者中，倾向于首先使用多巴胺激动剂。 多巴胺激动剂是一种直接刺激多巴胺受体的一类药物，其分子结构可能部分与多巴胺相似。最初多巴胺激动剂作为左旋多巴的辅助用药用于晚期出现运动并发症的患者，其优点在于： l 直接作用于受体， l 食物蛋白不影响其吸收，不影响疗效。（服用美多芭或息宁控释片时需低蛋白饮）。 l 现用的激动剂半衰期长，可维持较长疗效，减少剂末现象。 l 不进行氧化代谢，不产生自由基，对神经细胞不产生毒性作用。 一些研究证明，首先使用多巴胺受体激动剂可以减少左旋多巴长期使用诱发的运动并发症，其机制可能是长效的激动剂提供了持续的多巴胺能刺激。因此，对于65岁以下的患者，为长远计，应先使用受体激动剂。 我国目前市场上的激动剂有四种：溴隐亭、α－二氢麦角隐亭（克瑞帕）、普拉克索和泰舒达。 溴隐亭和克瑞帕（二氢麦角隐亭）疗效属于麦角类多巴胺受体激动剂，由于易发生肺及腹膜后纤维化，尤其是另一个非麦角类激动剂培高利特因心脏瓣膜纤维化的副作用已退出中国市场，目前这一类药已不推荐用于帕金森病。 泰舒达是多巴胺D2和D3受体激动剂，对震颤、强直、少动均有疗效，对震颤的疗效更明显一些。既可单用也可辅助左旋多巴的治疗。单用时常用剂量在每日150mg－250mg，作为辅助治疗时每日常用剂量是50mg－150mg。由于该药是缓释片，应整片吞服，不要嚼碎。其副作用有轻微的胃肠道反应，少部分患者有体位性低血压。 普拉克索也是多巴胺D2和D3受体激动剂，对帕金森病的震颤、少动及肌肉强直均有良好疗效，可单独使用也可与左旋多巴合用。常用剂量为0.25mg~1mg/次，每日3次。最大为4.5mg/日，分3次服用。普拉克索除可改善运动症状，对患者的情绪低落，心情烦躁等抑郁焦虑症状也有一定疗效。对伴失眠者也可改善睡眠。常见副作用是睡眠增多，头晕、恶心等，一般轻微，多能耐受。

多巴胺受体激动剂是一类功能和结构上与多巴胺相似并可以直接作用于多巴胺受体的药物。这些药物不需要经过多巴脱羧酶的作用转换成多巴胺以及在神经末梢内储存。根据生化和药理特性，多巴胺受体可分为两大类至少5个亚型：D1样受体（含D1和D5受体）和D2样受体（含D2、D3和D4受体）。其中D1和D2受体与帕金森病关系密切。正常情况下多巴胺通路可分为两条：直接通路（D1受体参与）和间接通路（D2受体参与）。直接通路兴奋时保证人体进行活动，而间接通路兴奋时则抑制不需要的活动，两者处于平衡状态，保证了正常的活动。帕金森病人由于多巴胺缺乏，对直接通路作用减弱，使正常的活动减少；对间接通路的抑制作用减弱，使间接通路过度抑制不需要的运动活动，从而产生运动减少、肌肉僵直等症状。目前上市的多巴胺受体激动剂均作用于D2受体而起作用，不同的多巴胺受体激动剂还分别作用于D1受体或D3受体，使直接通路和间接通路恢复正常或接近正常的的状态从而起到治疗作用。如溴隐亭直接刺激D2受体，对D1受体有微弱的抑制作用；普拉克索和泰舒达激活D2和D3受体。溴隐亭和克瑞帕（二氢麦角隐亭）属于麦角类多巴胺受体激动剂，由于易发生肺及腹膜后纤维化，尤其是另一个麦角类激动剂培高利特因心脏瓣膜纤维化的副作用已退出中国市场，目前这一类药已不推荐用于帕金森病。普拉克索和泰舒达属于非麦角类激动剂，目前提倡在65岁以下患者中首先选用。北京医院神经内科陈海波 多巴胺受体激动剂也有一些副作用。与左旋多巴相似，服药后患者容易出现 恶心、呕吐，直立性低血压和精神症状，这些副作用一般在刚开始用药时出现，数天至数周后逐渐消失。因此，起始服用激动剂时应从小剂量开始，以逐渐耐受和适应激动剂，这样发生副作用的机会会少一些。一旦发生了副作用，可给与对症处理，以保证治疗的进行。激动剂可饭后服用，如仍出现胃肠道胃肠道反应时，可给与吗丁啉口服，多数患者经这样治疗能够继续治疗。出现直立性低血压――表现为从卧位或坐位站起时出现头晕，改变体位后血压的高压降低30mmHg或低压降低15mmHg以上――时，应注意要缓慢改变体位，以免跌到。如症状明显，可给与米多君（管通）治疗。少数患者还可出现一些精神症状，如幻觉等，通过减少剂量或加用抗精神病药可以缓解。睡眠增多也是较为常见的副作用，一般经过数周和数月可消失。少部分患者可出现短暂的不可控制的睡眠发作。故最初服用的1-2个月内应避免开车等危险操作。

临床研究发现，MAOB抑制剂司来吉兰可以显著延迟需要左旋多巴治疗的时间，减轻残障程度。与左旋多巴合用者，生存时间较单用左旋多巴者延长。部分患者应用司来吉兰后运动功能障碍明显缓解，开始用药时症状无缓解的患者也是如此。一项多国研究中心对800例PD患者随机分组DATATOP(Deprenyl and tocopherol antioxidative therapy, 司来吉兰和维生素E抗氧化治疗)研究提示，单独服用司来吉兰能明显延长病程和推迟使用左旋多巴制剂的时间。国内对司来吉兰进行临床研究发现，早期应用可以推迟左旋多巴的使用，对震颤、强直、少动没有明显的选择性，不良反应轻微，易于耐受，是一种安全有效的抗帕金森病辅助用药。另外，司来吉兰可能还作用于5－羟色胺系统，从而改善帕金森病患者伴随的抑郁和焦虑症状。笔者的研究显示，司来吉兰可以显著改善PD患者的抑郁情绪、工作和兴趣、迟缓、精神性焦虑、躯体性焦虑、胃肠道症状、全身症状和体重减轻等症状，并使Hamilton抑郁量表评分总分显著下降。因此，司来吉兰作为神经保护剂主要用于早期帕金森病患者临床症状较轻者，作为症状治疗药物又可辅助左旋多巴的治疗，增强左旋多巴的疗效，特别适用于伴有抑郁和焦虑症状的帕金森病患者。需要注意的是，司来吉兰不宜与5-羟色胺再摄取抑制剂合用，如氟西汀（百忧解）、帕罗西汀（赛乐特）等。有报道两者合用可导致共济失调、震颤、高热、高/低血压、心悸以及精神症状。如已用百忧解，需停用5周以上才可使用司来吉兰。由于司来吉兰具有兴奋性作用，不宜晚上服用，以免影响睡眠。司来吉兰的剂型规格是5mg／片，常用剂量是5－10mg/日，分1－2次早晨和中午服用。作为单药治疗，可以用10mg／日，作为左旋多巴的辅助剂以及70岁以上的老年人，以5mg／日为宜，同时根据情况适当减少左旋多巴剂量。北京医院神经内科陈海波

幽门螺旋杆菌感染对帕金森病运动症状可能起着一定作用。2005年有专家报道，对3例幽门螺旋杆菌现症感染的PD患者给予了正规的HP根治治疗后，维持原帕金森病治疗方案不变，随访3、5年以上发现2例根治成功患者的消化道症状及PD症状均显著改善，l例HP根治失败的患者无明显改善。对21例HP现症感染的PD患者进行随机、双盲、安慰剂对照的HP根治试验，发现9例药物组的患者与11例安慰剂组的患者相比，在平均步伐宽度、手臂活动情况、姿势步态等方面均有明显改善。有l例根治失败的患者PD病情加重，推测可能与死亡的细菌释放大量抗原、炎症免疫反应增强相关。韩国的一项研究发现，65名伴有运动并发症的帕金森病患者进行13C呼气试验发现有35名HP感染者，感染者与非感染者相比，感染者开期延迟，“开”期时间缩短。感染者在正规根除HP治疗3个月后对比其从服药到起效时间、“开”期持续时间、运动功能评分均较治疗前明显改善。这种结果可能由于幽门螺杆菌根治后胃粘膜逐渐修复、胃动力增强、胃酸分泌增多，而左旋多巴易溶解于酸性溶液，因此吸收增多。多数研究表明根治成功后左旋多巴血浓度约增加20～50%。因此对多巴胺能药物效果减退在幽门螺旋杆菌感染者，幽门螺旋杆菌根治治疗有可能帮助患者改善症状。北京医院神经内科陈海波我们筛选了179例帕金森病患者，运用13C-尿素氮呼气试验方法筛查幽门螺杆菌，其感染率为39.6%，与正常对照组并无差异。但80岁及以上年龄段帕金森病组感染率高于健康对照组，且幽门螺杆菌阳性组帕金森病患者疾病严重程度高于幽门螺杆菌阴性组，提示幽门螺杆菌阳性和疾病严重程度有明显的相关性。另外，我们对其中48例帕金森病患者进行了1年随访，发现，幽门螺杆菌感染的帕金森病患者行幽门螺杆菌根治术后1年，运动能力明显改善。提示幽门螺杆菌根治可能改善PD患者的运动症状，尤其是运动迟缓。

帕金森病（PD）认知损害具有独特的特征。主要损害执行功能（即计划、组织、思维、判断及问题解决）和视空间障碍，到晚期最终进入痴呆状态。许多文献借用DSM-IV的AD诊断标准来作帕金森病痴呆（PDD）诊断的参考，实际上并不恰当，因为PDD认知损害有其独特的特征。 北京医院神经内科陈海波 1.执行功能损害 执行功能损害是帕金森病最突出的认知损害。国内外许多研究已经证实PD患者在顺序、时间次序和工作记忆、执行计划性操作方面均受损。 患者及家属常诉说患者难以完成常规性任务，尤其当任务需要多个步骤且有一定次序时则更加困难，表明执行功能受损。通过询问如何准备饭菜的过程、整理家务或简单的工作的程序等来了解执行功能情况。但需要注意的是，应仔细区分这些困难是否是运动障碍造成的，可以通过对运动技巧要求较低的简单活动来鉴别。 我们既往对PD的工作记忆损害进行了系列研究，结果发现，早期帕金森病患者的空间工作记忆受损而物体工作记忆相对保留。到中期时，物体工作记忆也受损。进一步研究发现，早期PD空间工作记忆损害主要是相对空间（即距离）工作记忆，而绝对空间（位置）工作记忆与健康对照组比较差异无显著意义。语言工作记忆检查发现，PD患者语音性语言工作记忆检查的成绩较对照组成绩显著下降，而语义性语言工作记忆检查的成绩较对照组成绩低，但无显著性差异。 2.视空间障碍也是帕金森病认知障碍中常见的突出症状。 有学者使用三种大小不同的英文字母，对他们进行字母识别任务，发现PD病人组对大字母的识别明显差于对照组,提示帕金森病可能影响病人觉察大范围的空间组成能力，这可能是多巴胺缺乏引起的一种异常知觉注意偏差。患者常诉说视力模糊，阅读有困难，但常规眼科学检查常无异常发现。 3.学习和新信息的自由回忆困难，而再认保持良好。患者虽主诉记忆差，但给予提示有助回忆，甚能至说出细节。近期对PD患者的前瞻性记忆研究发现PD病人基于事件的前瞻性记忆受损而基于时间的前瞻性记忆未受损。 4. PD患者并无显著的失语、失用和失认，这与AD明显不同。PD患者虽有声音嘶哑、语速缓慢、语量减少及音韵障碍，在语言检查时也可以发现语言理解有一定困难，但这可能反映了PD的运动及思维缓慢，并非大脑的语言神经机制受损。 总之，PD认知损害显示了皮质下痴呆的特征，而AD的认知损害则显示了皮质认知损害的特征. 一、 PD认知损害的机制 PD认知障碍的基础是黑质细胞的退变，这一点是不言而喻的，但并不能解释患者较为广泛的认知损害。病理上存在的皮质及皮质下路易小体也可能与认知障碍相关。PD的Meynert基底核胆碱能细胞的丢失显著，这也是目前PDD应用胆碱酯酶抑制剂治疗的基础。但PD认知障碍中突出的执行功能障碍用这些难以解释。目前认为额叶-纹状体环路的破坏与之有关。纹状体内的DA减少导致前额叶内DA的耗竭所致，这一点已为一些研究所证实。比如，起源于背外侧前额叶至尾状核和苍白球的环路与计划、组织、问题解决及记忆的提取等执行功能相关，而在PD早期即有背外侧前额叶环路受损。因此，即使非痴呆PD患者也会出现认知损害的症状。通过PET研究发现，PD患者豆状核、尾状核及额叶皮质中18F-氟多巴的摄取减少；并且尾状核流入常数与抗干扰注意测试，特别是干扰时间呈负相关，额叶流入常数与数字扩展、语言流畅性、词汇即刻回忆测试呈正相关，充分显示额叶前部皮质-基底节多巴胺投射系统在额叶认知功能中的作用。 二、帕金森病认知障碍的诊断 帕金森病早期即有可能出现认知障碍，但并不能满足痴呆的标准。目前轻度认知障碍（MCI）的概念尚未引入PD认知障碍中。但有必要建立PD-MCI诊断标准，以利早期发现早期治疗，但这有赖大家的共同努力。PD痴呆的特征是显著的执行功能障碍和视知觉障碍。一些研究试图从认知波动、视幻觉和听幻觉、抑郁和睡眠障碍等方面与阿尔茨海默病相鉴别，但尚缺乏公认的PD痴呆的诊断标准。2007年Emre等首次提出了PDD的诊断标准，这对加深对PD痴呆认知损害特点的认识、提高PDD诊断的准确性无疑起到了重要作用，可作参考： 一）临床表现 I 核心症状 －符合皇后广场脑库PD诊断标准（Queen Square Brain Bank Criteria） －隐匿发生的痴呆综合征，缓慢进展 ＊认知损害>1个领域 ＊认知能力低于病前的水平 ＊智力障碍应足以损害患者日常生活能力 II 相关的临床特征 －认知特征：注意、执行、记忆、视空间、语言 －行为特征：淡漠、情绪、幻觉、妄想 III 使诊断不能肯定的特征 IV 提示其他疾病引起的精神障碍 二）诊断 1． 很可能PD痴呆 ＊两个核心症状均存在 ＊典型的损害至少2－4个认知领域或1个及以上的行为症状 ＊无III、IV的情况 2． 可能的PD痴呆 ＊两个核心症状均存在 ＊非典型认知损害1个及以上，有或无行为症状 或 ＊1个及以上III的情况存在 ＊无IV的情况存在。 PDD的诊断较为困难，主因PD患者记忆损害症状不突出，认知障碍常较轻微不为患者甚至家属认识，或被认为是运动障碍的原因。此标准强调了PDD的两个核心症状：①应首先符合PD的诊断标准，②病后出现隐匿性认知能力的下降且逐渐进展，认知损害领域在1个以上，其严重程度应损害了日常生活能力。认知损害的领域主要为注意、执行、视空间、记忆及语言。与AD诊断标准明显不同的是，PDD标准中未强调记忆损害。有研究表明，约67％的PDD患者诉说记忆问题，而在AD则为100％。两者记忆损害的特征也不相同。另外还可有行为异常如淡漠、情绪、幻觉及妄想等。还应除外非典型帕金森病。路易体痴呆（dementia with Lewy body, DLB）与PDD常很难区分。它们是各自独立的疾病还是一个疾病进程的不同时点还存在争议。目前可接受的鉴别DLB和PDD的标准是，如果在痴呆出现前一年及以上已有典型的帕金森病运动损害症状就诊为PDD，如果在痴呆的同时出现PD运动症状则诊为DLB。尽管目前尚无统一的PD-MCI诊断标准，但Emre等的PDD诊断标准可作为借鉴，在认知及行为障碍未损害患者的日常生活和工作能力时可以诊为PD-MCI。 结语 PD认知障碍有其自身心理学特点，记忆障碍常并不显著，执行及视空间功能障碍是其特征。由于早期症状轻微及运动功能损害掩盖了认知损害症状，使得PD认知障碍的诊断率不高，从而影响了PD患者获得恰当的治疗。PD认知损害严重到符合痴呆标准时诊断并不特别困难，但在PD-MCI阶段作出诊断有一定困难，尤其是目前缺乏统一的PD-MCI诊断标准，这是亟待解决的问题。

通讯员 贺 鹏本报记者 唐 夏　　帕金森病是仅次于脑卒中、老年性痴呆，严重威胁老年人健康的第三大杀手。但人们对该病的认识却严重不足，统计显示，我国超过50％的帕金森病患者未能及时就诊，致使病情加重，严重影响了疗效。北京医院神经内科陈海波　　就帕金森病的识别和治疗，记者采访了北京大学医学部兼职教授、北京医院神经内科陈海波主任。　　记者：如何识别帕金森病？帕金森病有哪些症状？　　陈海波：帕金森病主要影响人的活动能力，我们称之为运动症状。这些症状是我们诊断帕金森病的主要依据。典型运动症状包括4个方面，如果出现两个方面的症状，就要考虑患帕金森病的可能。　　1．运动缓慢。表现为动作变慢，走路走不快，跟不上同行的人。由于面部动作缓慢，出现面部表情呆板，高兴时笑容也不自然。得病的一侧上肢走路时不摆动，好像胳膊被绑住了一样。　　2．静止性震颤。在放松、安静的情况下肢体出现震颤，而在活动时震颤减轻或消失。震颤的特点为节律性幅度较大的震颤，首先从一侧手部开始，逐渐扩展到其他肢体。在生气时震颤加重，在情绪稳定时减轻，睡眠时震颤可完全终止。强烈的意志努力可暂时抑制震颤，但仅能坚持较短的时间，且过后有加重趋势。　　3．肌强直。肌肉的紧张度增高，患者常感到肌肉发僵，肌肉不能放松像被捆住了一样。在扳动患者的肢体时有明显的阻力，显得很僵硬。肌强直较重者平卧时头部常悬在半空持续数分钟，好像头下方有一个枕头；让患者肢体抬起再放松时，患者常维持肢体在空中数分钟而难以放下。　　4．姿势平衡障碍。由于肌肉的强直，患者出现特殊的姿势，头部前倾，躯干俯屈，上肢肘关节屈曲，下肢髋及膝关节略为屈曲，由于躯干两侧肌张力不平衡，患者可能出现躯干侧弯。由于平衡障碍，患者在行走时易向前倾跌。伴有躯干强直和姿势平衡障碍的患者常在试图坐下时，倒在椅子上。　　帕金森病还不能根治，有上述症状应尽早去看医生，早诊断早治疗，及时合理的治疗可以显著提高患者的工作能力和生活质量。　　记者：在帕金森病的药物治疗上，有哪些注意事项？　　陈海波：目前帕金森病的治疗目标主要还是改善症状，提高生活质量。　　北京医院1995年成立了帕金森病与锥体外系疾病诊疗中心，承担或参加了多项国家级和省部级课题，牵头进行了息宁控释片、罗匹尼罗和雷沙吉兰等新药临床注册试验，主持了司来吉兰的多中心临床研究，参加了恩他卡朋、普拉克索、罗匹尼罗缓释片等药物的临床注册试验。　　根据以往的临床诊治经验，我们认为对帕金森病的药物治疗原则应从小剂量开始，逐渐地增加到需要的剂量，由于每个患者对药物的反应是不一样的，因此强调帕金森病的治疗剂量应个体化，通过缓慢加量找到刚好能基本控制症状的药量，既能达到提高生活质量的目的，又不会过度用药。　　目前，药物治疗仍是治疗帕金森病最为成熟、使用最多的治疗手段，最常用的药物是左旋多巴。及时、合理的左旋多巴治疗可以减少跌跤和骨折的危险，减少远期并发症的发生。　　需要注意的是，左旋多巴等抗帕金森病药物不能突然停药。突然停药可能导致严重的撤药恶性综合征，引起高热、昏迷等症状，严重者致命。故停药需逐渐减量，在医生的指导下慢慢停掉。　　记者：除了针对运动症状的药物治疗外，还有哪些注意事项？　　陈海波：要重视非运动症状对帕金森病患者生活质量的影响。　　帕金森病患者的活动能力受损已经受到医患双方的关注。但是，非运动症状常被忽视。北京医院帕金森病与锥体外系疾病诊疗中心开展的帕金森病非运动症状研究显示，发现绝大多数的帕金森病患者都有非运动症状。平均每位患者有12项非运动症状。比如嗅觉减退、便秘、情绪低落、焦虑烦躁、幻觉、睡眠障碍、认知损害、排尿困难、疼痛等。这些非运动症状常使患者感到不快乐或痛苦，严重影响了患者的生活质量。　　但是，帕金森病非运动症状常常被忽视，患者也很少主动诉说这些症状，导致这些非运动症状常常不能得到合理和有效的治疗。在帕金森病的治疗上，不仅要关注运动症状，同时应治疗抑郁、认知障碍等非运动症状；不仅要进行药物治疗，也要关注心理健康，结合康复锻炼等措施，才能使得患者获得最佳疗效。中国消费者报20101206期