王晏美

身边好微医：“治瘘高手”王晏美 “虽然已经做过三次肛瘘手术，但目前瘘管流脓并且伴有发烧症状，你需要马上住院进行手术治疗，否则一旦发展成全身感染，情况会非常危险。”中日友好医院肛肠中心的王晏美主任又收治了一位专门从内蒙前来求医的复杂肛瘘患者。细菌入侵到肛门和直肠的外周，形成感染病灶就成为肛瘘，发病率仅次于痔疮，在我国就有将近1000万患者。“肛瘘常常表现为流脓、瘙痒、肿痛，严重发作起来，疼痛会让人彻夜难眠，严重影响日常工作生活。除此之外，如果肛瘘患者发生全身感染，治疗不及时就会失去生命。”王晏美介绍，高位及复杂肛瘘的治疗一直都是国际难题，如何做到保护好肛门的功能、防止肛瘘不再复发，是手术的两大难点。作为治疗这种高位、复杂肛瘘的高手，王晏美吸引了全国乃至全世界的患者慕名而来。小杨（化名）就是专门从美国回国找王晏美治疗的肛瘘患者。当时他在加州攻读博士学位，发病时他正在图书馆学习，忽然觉得屁股疼痛难忍。病发后他先后在美国两所知名医院的肛肠科接受手术治疗，每次术后医生都告诉他手术很成功，但最后还是复发了。长此以往，他的学业荒废，精神和肉体饱受折磨，最后下决心回国治疗。通过大量查阅资料，分析、评估后，他找到了王晏美。经过检查王晏美确诊小杨得了高位肛瘘，并亲自为他实施了手术，在治疗肛瘘的同时，还将之前手术导致的受损部分进行了修补。一个月后，小杨完全康复返回美国继续学业。出院时，小杨不住感叹王晏美高超的技术，让他脱离了肛瘘折磨的苦海。解决了留美博士难言之隐的高超技术，正是王晏美独创的治疗高位及复杂肛瘘的“等压引流法”。此疗法因可最大化保护肛门功能、低复发率而被大量应用于临床，治愈了无数肛瘘患者，王晏美也因此被誉为“治瘘高手”。此外，王晏美还把这种疗法带到国际肛肠界，夯实了我国在国际上的领先地位。王晏美表示，他的下一步研究目标就是从肛瘘的源头着手，对导致肛瘘形成的菌群进行早期干预，降低发生率；另一方面他还将不断探索降低肛门损伤的方法，减少疾病为大家带来的伤害。身边好微医王晏美主任简介：中日友好医院肛肠中心主任、学科带头人、主任医师，中央保健会诊专家，北京中医药大学教授，中国民族医药学会肛肠科分会副会长，中华中医药学会肛肠分会常务理事兼副秘书长，中国中医药促进会肛肠分会副会长，北京医师协会肛肠科专家委员会副主任委员兼秘书长。全国就医指导平台微医推荐知名专家。擅长：治疗各种痔疮(尤其是环状痔、嵌顿痔)、肛裂、高位肛瘘、复杂性肛瘘、肛周脓肿、肛门直肠狭窄、直肠脱垂、肛门顽固性瘙痒、肛周湿疹、便秘、慢性结肠炎、溃疡性结肠炎、肛门直肠痛、肛窦炎、肛门神经官能症、结直肠息肉等肛肠常见病、疑难病，对久治不愈的肛瘘、痔疮以及肛肠手术后遗症有非常丰富的治疗经验。

刘大妈今年60岁，便血伴直肠下坠半年，今天来诊，通过指检被诊断为直肠癌，位置：肛内8cm直肠壶腹部，大小：3*3cm，表面菜花状。下图是肛镜检查看到的血颜色。中日友好医院肛肠科王晏美直肠癌的发病率在我国逐年增加，以往老年人多，现在青壮年也不少。直肠癌的早期发现意义重大，即使是癌，如果是早期，范围小，没有周围转移，是可以治愈的。我们能早期发现这个凶险的敌人吗？圣主任是个医学大家，在自己的专业救了很多患者的命，2007年他还完成了一次自我救赎。偶然的几次便血引起了他的警觉，他没有犹豫，赶紧去做了肠镜，结果在直肠里发现一个蚕豆大小的肿物，化验结果直肠腺癌，及时做了手术，现在术后已经8年，身体棒棒的，70岁，依然战斗在医学一线。严格讲直肠癌早期没有多少有价值的症状，所以有时很难早期发现，因此，应该格外珍惜早期出现的一些蛛丝马迹。直肠癌最早出现的最有价值的症状是便血。标准的直肠癌便血（上图）是色略暗，与肠黏液混合在一起，如果酱（不像痔疮为纯血）。出血呈持续性（不像痔疮有间歇期）。便后会在肛门残留一些。少数位置低的直肠癌便血是鲜红，不易与痔疮辨别。除了便血之外，还会有大便改变，一般情况下大便次数会增加，便不尽。大便不成形，或出现沟槽。晚期直肠癌会造成大便变细，甚至梗阻。肛门和直肠下坠（如图片患者）也是常见症状，甚者还会出现腹痛。出现以上情况最聪明的做法是求职肛肠科医生，不要拖不要等，大部分直肠癌的确诊就是一次指诊，成本低廉，产出是一条人命。当然指诊没有问题也不能掉以轻心，接下来做次结肠镜是非常有必要的。总结一下，持续便黏液血，伴直肠下坠，大便次数多，便细或困难是直肠癌露出的马脚，当然最终把它揪出来还要依靠指诊和肠镜。

最近连续收治6例久治不愈的肛瘘患者，曾经在当地医院行2～5次手术不等，后又复发。入院后经过手术治疗，目前已全部康复出院。 　　病例一：患者左某，男，37岁，来自北京，病史3年，曾2次行手术治疗。2012年12月10日入住本科，入院检查：5点瘘管向上延伸至距离肛门口约7cm的直肠壁外。诊断：高位肛瘘。12月11日行手术治疗，12月19日痊愈出院。中日友好医院肛肠科王晏美　　病例二：患者王某，男，54岁，来自河北保定，病史2年，曾3次手术，其中1次是邀请天津某著名肛肠专家主刀。2013年1月4日入住本科，入院诊断：高位肛瘘。1月5日行手术治疗，1月15日痊愈出院。　　病例三：患者薛某，男，39岁，来自内蒙古海拉尔，病史3年，曾2次手术治疗。2013年1月17日入住本科，入院诊断：高位肛瘘。1月18日行手术治疗，1月24日痊愈出院。（治疗前后图片）　　病例四：患者齐某，男，25岁，来自山西临汾，病史2年，曾2次行手术治疗，曾就诊山西省最权威医院肛肠科，被宣布不治，隧来京。2013年1月22日入住本科，入院诊断：高位肛瘘（瘘管向肛内延伸近10cm ），入院次日行手术治疗，2月7日痊愈出院。　　病例五：患者慕某，男，34岁，来自山西，病史4年，曾在当地3次手术。2013年1月23日入住本科，入院诊断：高位马蹄性肛瘘（瘘管穿过齿线分别向两侧蔓延），伴环状混合痔。1月24日行手术治疗（两病同时一次手术），2月8日痊愈出院。　　病例六：患者苗某，女，29岁，来自陕西渭南，患者6岁患病，既往共5次行手术治疗。2013年1月29日入住本科，入院诊断：高位肛瘘，1月30日行手术治疗，2月8日痊愈出院。（治疗前后图片）　　点评：肛瘘是肛肠常见病，也是肛肠疑难病，尤其是复杂瘘和高位瘘，被称为国际难题。复杂瘘是指瘘管多，高位瘘是指瘘管向肠内延伸，位置高。临床最难治的肛瘘是复杂而又高位。手术是目前治愈肛瘘的唯一方法，但并不意味着手术就一定能治愈，肛瘘手术的复发率要高于其它肛肠疾病。以上6例患者就是曾经多次在当地行手术治疗后又复发，有些甚至是在大医院或由大专家治的。分析失败的原因，一是术者缺乏足够的肛瘘治疗经验，二是对高位瘘认识理念有偏差，比如向上延伸的瘘管到底如何处理，心里没底，所以大部分患者的高位瘘管都被旷置了，最终导致复发。

患者提问：王主任，如果我早点知道您，早点看您的微博就好了，不至于受这种罪，感觉整个人都毁了。　　三个月前，我在某三甲医院，听信医生所谓微创，做了pph手术，术后肠胃功能混乱，折磨了一个多月。后来发生严重坠胀，两个月时便后又有肿物脱出，复查说是肛乳头瘤，还说当时痔疮手术时根本没有这个瘤，是两个月长出来的，当场门诊给我结扎剪掉，并取出三颗露头钛钉，术后没有任何消炎措施，就让我回家了。术后十天，pph留下的会阴处皮赘下突然肿起一个小球，很疼，肛门里面也有肿胀痛感，大便时右侧肛缘有一处刀割一样疼，感觉像是裂开了。去复查，居然说我没问题，什么措施都没有就打发我回来。于是我只能自己去小诊所挂点滴，头孢 奥硝唑，挂了两天感觉没那么疼了，可是依然肿胀。中日友好医院肛肠科王晏美　　王医生医术高明，更重要的是医德高尚，如果我遇到的是您这样的医生该多好！冒昧想请您帮我看看，现在这皮赘肿了一个小球是发炎了还是水肿了还是痔疮又复发了，应该怎么办？我实在没办法了，原来的痔疮都没这么疼。另外还有一处疑似肛裂的地方，我目前在用红霉素软膏，肛泰栓，美宝烧伤膏，可是没什么进展。祝好，盼复。 北京中日友好医院肛肠科王晏美回复：外观看像肛裂和哨兵痔，先前的肛乳头瘤也可能是肛裂引起的，先用美宝烧伤膏和太宁栓，如果总不好，还是需要手术。患者提问：谢谢王医生！我查了陈旧性肛裂会引发乳头瘤和哨兵痔，可是我感觉到肛裂疼痛是在乳头瘤结扎之后，而且是才疼了几天，这么快就变成陈旧性的了？还是之前就有肛裂只是我没觉得疼？我现在感觉肛门一收缩的时候那个肿球特别疼，连带着右边肛裂的半边肛门都肿胀疼，不知还需不需要挂消炎水？我之前一直以为是肛乳头瘤术后感染了炎症呢！ 北京中日友好医院肛肠科王晏美回复：消炎药不要再用了，如果总是这样，就需要手术。患者提问：王医生你好。13年7月pph后，一直坠胀和异物感，之前用了您的药方，肛裂已经完全好了，很感激！因为吻合口一直难受，堵胀、便意，12月我找到一位医生，取出将近20个钉子，钉子位置在离肛门4.5cm处，深度是1.5mm，钉子取出后，异物感完全消失了，坠胀感也没了，但是还是觉得那里堵堵的，有屁放不出的感觉，非常难受，一天要放几十个屁。我不知道是不是伤到了神经还是怎么回事，我再也不相信别的医生，我就相信您，您说我还有救么？怎么办？ 患者提问：睡一觉早上起来就没什么感觉，解完大便后吻合口那里就酸酸的，像蚂蚁爬，然后就一直觉得很堵。北京中日友好医院肛肠科王晏美回复：吃迈之灵试试。 

肛门瘙痒证是个非常恼人的疾病，不仅难治，且易复发，下面介绍饮食上一些防范措施。 　　应该多吃的食品：中日友好医院肛肠科王晏美　　碱性的食物可以多吃，如：葡萄、绿茶、海带、苦瓜、蕃茄、芝麻、黄瓜、韭菜、胡萝卜、香蕉、苹果、橘子、萝卜、绿豆、意仁等。　　苦瓜内含奎宁。具有清热解毒、祛湿止痒之功。　　番茄内含丰富的维生素A、维生素B1、维生素B2、维生素C、烟酸，维生素E;还含有苹果酸、柠檬酸，钙、磷、铁及番茄碱等物质。具有生津止咳、健胃消食、凉血平肝、清热等功效。番茄中的果酸对维生素C有保护作用，故而能有效地补充维生素C;番茄碱有抑菌消炎、降低血管通透性作用。　　韭菜内含胡萝卜素、维生素B：、维生素C及钙。磷、铁、蛋白质、纤维素等，韭菜还有解毒祛湿的功效。　　应该少吃或不吃的食品：　　辛辣、肥腻、油煎、油炸类食品，较易引发体内的热性反应；酒酪、鱼虾海味等，都应少吃或不吃。(转)

1、什么叫环状痔？痔疮是一个统称，根据不同的部位，我们可以把痔疮分为内痔、外痔和混合痔。为了标记痔疮的部位，我们会把肛门一圈分成像钟表一样的12个点，痔疮有时只生长在一个点位，或者生长在两个点位。如果痔疮生长的点位超过3个，我们就把它叫做环状痔。中日友好医院肛肠科王晏美2、痔疮如何分级？痔疮一般分为三级：轻度痔疮看上去不明显，突起不超过蚕豆大小，症状不重，偶尔出血，可以不用药，不需要到医院去治疗，多注意卫生和饮食习惯就可以；中度痔疮就不一样了，会频繁出现肿胀和出血，突起大于1-2个蚕豆，稍微吃点辣、喝点酒，痔疮就肿起来了，这时候就要用药物治疗；重度痔疮的突起体积较大，个数也较多，症状发作得更频繁，比如环状痔，这时候用药物效果不明显，就需要采取相应的手术治疗。3、环状痔有什么症状？会比较容易脱垂和嵌顿吗？环状痔的表现，和疾病的发展程度有关系。环状痔不发作的时候，患者没有任何异常感觉，就是觉得肛门周围多了一圈“肉”；环状痔发作的时候，外痔水肿、内痔脱垂（痔疮从肛门里掉了出来），甚至“卡”（嵌顿）在肛门口回不去，疼痛剧烈。环状痔发作起来，脱垂和嵌顿的几率比较高。如果痔疮脱垂不严重，一般可以自己还原；如果自己回到原位有困难，可以在痔疮上涂点痔疮膏，起到润滑作用，让脱垂的痔疮回去得容易些。如果出现了环状痔嵌顿，就应该及时去医院，让医生帮助还纳或进行手术。

痔疮竟然引起重度失血性贫血，而且还造成心功能不全、心绞痛，这是小邓完全没有想到的。其实不光是小邓，很多人，尤其是年轻人都认为痔疮出血不是事，扛扛就过去了，我接诊和收治的贫血患者80％是35岁以下的年轻人。中日友好医院肛肠科王晏美痔疮出血为何往往扛不过去？为何很快就造成贫血？1、人体第四种血管动脉、静脉我们都很熟悉，毛细血管我们也听说过，动脉血就是通过毛细血管网把营养传递给组织的。但人体还有第四种血管你一定没听说过，而且这种血管是痔疮出血的元凶。业界曾经有个争论，痔疮出血到底是动脉血还是静脉血？过去痔疮的定义就是“静脉迂曲扩张”，因此，理所当然是静脉血。但痔疮出血是鲜红、喷射，这又是动脉所为。真相究竟如何，好在有现代化检测手段，查出血的血氧饱和度，结果显示的确是动脉血！一个以静脉病变为主的疾病出血竟然是动脉血，这怎么解释？最后科研人员在痔疮生长的局部发现了大量的人体第四种血管—窦状血管，这种血管既不是动脉，也不是静脉和毛细血管，而是动静脉直接吻合，就像天线和地线不是通过电灯泡连接，而是出现了短路。由于是直接吻合，造成了窦状血管异常膨大，内部压力很高，在一些诱因作用下，就会破裂出血，而且量比较大。这就是痔疮为何出血经常会造成贫血的原因。窦状血管通路并不是时时开放，这也是为何有些痔疮并不出血的原因，辣椒素、酒精可以打开这条通路，但即便如此，也不一定会马上出血，只有当局部受到摩擦、挤压和炎症刺激时，脆弱的窦状血管才会被爆破。说到这里，你应该明白医生为何会告诉你少吃辣、少饮酒、少蹲厕、注意局部清洁卫生、保持大便通畅的道理了。诱因中还包括患高血压、糖尿病等疾病，服用某些诸如阿司匹林、法华林、肝素等抗凝药物。窦状血管不仅在直肠下端有分布，其实在人体的黏膜和皮肤结合部都有分布，比如鼻腔，这也是有些人鼻腔出血的原因。2、神奇的花“不输茉莉清高洁，绝胜梨花素雅妆。入俗灵根无媚态，出尘风骨满平冈。荒年可果饥民腹，摘入荆篮作稻粮”。你可能会问，怎么突然“文艺”起来了？前面我们一直在谈原因，谈危害，下面当然要进入治疗了。第一个治疗手段我推荐的是一种花。它五月盛开，她花香四溢，最关键的是她含有一种叫“芦丁”的物质，这种物质有保持和恢复毛细血管正常的作用，具有维持血管抵抗力、降低其通透性、减少脆性等作用，因此不仅可以治疗痔疮出血，还可以防治脑溢血、高血压、糖尿病、视网膜出血、紫瘢和急性出血性肾炎等疾病。中医认为其味苦、性微寒，归肝、大肠经。具有凉血止血，清肝泻火的功效。主治肠风便血，痔血，血痢，尿血，血淋，吐血，衄血，肝火头痛，目赤肿痛等。它就是槐花！槐花分国槐、洋槐和刺槐，药用主要是后两种，开白花。有一种粉红色的槐花，属于观赏槐，不能药用，也不可食用。槐花的用法有两种，代茶饮和组方，下面分别介绍。槐花代茶饮：干槐花20朵，开水冲泡，略温，加蜂蜜半勺，调匀饮用。加蜂蜜有滋阴润肠作用，还可以改善口感，适用痔疮轻度出血。槐花止血汤：干槐花20g、地榆炭15g、仙鹤草15g、三七粉3g（冲服）、党参30g、黄芪30g。水煎内服，一日两次。方中地榆炭、仙鹤草、三七粉协助槐花，增强止血效果，党参和黄芪补气摄血止血，可适用于轻中度痔疮出血。3、速效酶第二个治疗手段我推荐的是一种酶，相对于槐花来说，效果来得更快。它就是凝血酶冻干粉！本品为牛血或猪血中提取的凝血酶原，经激活而得的无菌冻干制品，与创面接触后，可促使纤维蛋白原转化为纤维蛋白，使血液凝固而止血，因此可用于手术中不易结扎的小血管的止血、消化道出血及外伤出血等。每支一般500单位，使用时每次用一支，加5ml灭菌氯化钠注射液溶融化，然后用注射器抽出直接灌入肛内，一天两次，连续使用不超过5天。本品应新鲜配制，严禁注射，密封，10℃以下贮存。本方法主要用于因身体因素不适合用其它治疗方法的便血患者。4、一支注射器前一个方法我们用到注射器，但没有用针头，接下来的方法也用注射器，但是是用针头将药物直接送入痔核内而迅速发挥作用。这就是第三个治疗手段—注射疗法。在药物治疗实效的情况下，就是注射疗法的使用时机。注射疗法使用的药物有很多，1860年英国人发明这种方法时使用的是硫酸亚铁，国内使用最广的是消痔灵，目前临床使用较多的聚桂醇。所有这些药物都有一个共同的名称，叫“硬化剂”，因为它们注射入痔核内，首先尤其局部无菌性炎症反应，然后局部组织凝固、硬化，迂曲扩张的痔血管也随之萎缩，出血和脱垂症状得到缓解和治疗。所以注射疗法又叫硬化疗法。注射疗法在适用范围内使用有很多优点，止血作用立竿见影，无疼痛，在门诊就可以完成，不影响工作和正常生活。但使用不当也可能出现术后大出血、直肠狭窄等不良反应，所以只能由专业医生来实施。5、一根线假如患者此时的症状除了出血同时还伴有痔核脱垂，那么就需要手术来去痔止血了。单纯的内痔只用结扎法即可，如果是混合痔，就需要剥离和结扎并举，目的是铲除痔核。结扎法主要是通过粗丝线，结扎痔核根部，阻断痔核血液供应，使之缺血干枯、坏死而脱落，从而达到治愈的目的。为了方便操作，也可使用套扎法，通过使用器械，将胶圈套于痔或痔上粘膜的基底部，通过胶圈的紧缩、绞勒阻断痔疮的血供或减少静脉倒流，减少痔的充血肥大或血流瘀滞，使之产生缺血、萎缩、坏死，套扎组织逐渐脱落，从而达到治愈的目的。不用说，结扎法主要针对的是重度痔，不仅有出血，同时还伴有脱垂。相对来说，结扎法是目前手术方法里最安全可靠的方法。6、铁中铮铮通过上面的方法，血是止住了，但治疗并没有结束，贫血的纠正才刚刚开始。对于失血性贫血的纠正有两种方法，一种是直接补充全血，这可以通过输血来快速完成，一种就是依靠机体再生。前面谈到红细胞的主要成份是血红蛋白，在合成血红蛋白时有一种重要物质不能缺，就是铁，人体每天从食物中摄入的铁量很低，根本不能满足红细胞重建家园的需要，所以就需要针对性的摄入铁剂。治疗性铁剂有无机铁和有机铁两类。无机铁以硫酸亚铁为代表，有机铁则包括右旋糖酐铁、葡萄糖酸亚铁、山梨醇铁、富马酸亚铁和多糖铁复合物等。临床首选口服铁剂是硫酸亚铁或右旋糖酐铁。由于铁剂对胃肠道会产生刺激，所以建议餐后服用。若口服铁剂不能耐受或胃肠道正常解剖部位发生改变而影响铁的吸收，可用铁剂肌肉注射。口服铁剂一般2个月左右恢复正常，铁剂治疗应在血红蛋白恢复正常后至少持续4～6个月，待贮铁指标正常后停药。同时还应注意，进食谷类、乳类和茶会抑制铁剂吸收，而鱼、肉类、维生素C、叶酸可加强铁剂吸收。一些蔬菜含铁质很丰富，如黑木耳、紫菜、发菜、荠菜、黑芝麻、莲藕粉等，应增加摄入量。贫血的纠正始终不能缺铁，铁足了，你才能尽快成为铮铮硬汉。

他是一个老外，55岁，美国著名钢琴家，应邀来北京演出。演出前两天顺便了解一下北京的文化，看看北京的风景。第一天跑了一整天，晚上突然就出问题了，肛门疼痛难以忍受，根本无法行动。主办方怕耽误演出，连夜把他送到医院。我一看，肛门周围肿起了一个个紫色的疙瘩，肛门都挤得看不清——混合痔嵌顿，必须马上手术，否则有坏死的可能。当晚就进行了手术，术后恢复还不错，演出那天我也去了，我给钢琴家准备了个薄薄的中空垫放在座椅上，他一连弹了三首曲子，没看出刚刚手术过的样子，演出非常成功！久行、过度疲劳导致了他痔疮急性发作。中日友好医院肛肠科王晏美这种急性发作的痔疮以血栓外痔或炎性外痔居多，这是一个极端的例子，其实大部分的痔疮都会有一个缓慢的形成过程。关于痔疮的形成，目前尚没有公论，多数专家认为痔是多种因素长期作用的结果，这些因素是什么呢？它们又如何导致痔疮发生呢？我认为，痔疮就像气球一样是被吹大的。痔疮是怎么形成的？——被“吹”大的气球气球我们都吹过，要想把气球吹大必须有几个前提条件且缺一不可。第一、要不断往里吹气，越用力，吹进去的气体越多，气球越大。第二、不能破，漏出的气大于吹进的气，气球就吹不大。第三、气球外的压力不能过大，如果我们把气球放酒瓶里吹，肯定吹不大。相反，如果气球不断升高，大气压越来越小，即使不吹，气球也会变大。那么痔疮发病和这吹气球到底有啥关系？我们先来看看肛门附近的“气球”是什么。在肛门直肠附近分布着两张血管网，分别是直肠下端的直肠静脉丛和肛门缘的肛门静脉丛，这两个静脉丛就好比是两个气球。正常情况下它们承担肛门直肠局部的静脉血回收，但是在一些因素的作用下，它们会变大，就成了痔疮。直肠静脉丛过度扩张形成内痔，肛门静脉丛过度扩张形成外痔，如果两静脉丛同时扩张就形成混合痔。下面就看看这两个“气球”是怎么被“吹”大的。　　1、进“气”过度这里的“气”是指供应直肠和肛门局部的动脉血。（1）动脉血管密集：供应直肠血的动脉有三支，分别是骶中动脉、直肠上动脉和直肠下动脉，它们都来自于腹腔最大的血管腹主动脉。这三支中，最主要的是直肠上动脉，它从上到下贯穿全直肠，并在直肠下端的左中、右前和右后（截石位3、7、11点）形成三个分布密集区；这三处的血管就像三张嘴在对直肠静脉丛不断用力吹“气”。如果静脉回流一旦出现问题，局部静脉就会被“吹”大，形成内痔。临床上我们见到的内痔大多是分布在这三个区域，所以这三个区域又被称为母痔区。（2）辛辣饮食刺激：我们都知道过量进食辛辣食物会得痔疮，但是什么原因却不知道。原来是辛辣食物可以增加局部的血供。通常情况下，动脉和静脉之间是通过毛细血管网来过渡的，但在直肠下端和肛门局部却存在大量的动静脉直接吻合现象。由于这些通路并非总是开放，所以局部并没有呈现异常血供现象。当突然摄入大量辛辣食物后，其中所含的辣椒素等成分就会刺激这些通路并使其开放，导致局部血供加大，从而“吹”大局部的静脉丛形成痔疮。2、出“气”受阻这里的“气”是指回流的静脉血。对局部静脉丛来说，如果血液入量大于出量，就有可能使其扩张形成痔，就好像一个无漏的气球容易被吹大。静脉血回流受阻是痔疮发病的最主要因素。（1）括约肌障碍：静脉在回流道路上要穿越丰富的肛门括约肌群，即使在静息状态下内括约肌也会保持一定的张力，更何况这些肌肉在排便时还会不断反复收缩；如果受到炎症刺激，内括约肌还会出现痉挛。所以括约肌成为静脉回流最主要的障碍之一。（2）血管缺陷：人体其它部位的静脉血管内都存在静脉瓣，这种瓣的作用与心脏内的二尖瓣和三尖瓣差不多，可以保持血液向一个方向流动。而直肠下端的静脉内没有这样的瓣组织，导致静脉内血液向前流动缺乏相应的动力与保障，容易造成局部血液淤积。（3）位置缺陷：人是直立体位，肛门又位于整个体腔的最下端，此处承受的压力最大。肛门静脉要回流到肺，直肠静脉要回流到肝，都属于逆水行舟。如果没有足够的动力就很容易在局部存留，加重局部血管的负担。（4）不良体位：以上三点障碍都属于自身问题，为痔疮的发病提供了可能，但并不是说有这三点就肯定会患痔，痔疮的发病率并没有到100%的程度。这些可以说只是内因，痔疮的最终形成还需要外因的作用。体位是诸多外因中最重要的一个因素，蹲位、坐位使肛门静脉回流处于一个更加不利的境地。因此蹲下来排便、蹲下来工作、蹲下来坐浴等时间都不要过久。久坐也一样，像职业司机、IT人员，一坐就是数小时不动，患痔风险会大大增加。（5）用力排便：便秘时我们会用力排便，这个时候我们会屏气收腹，膈肌下降，腹腔压力瞬间剧烈升高，使静脉回流难度加大。同时干硬的粪便会挤压血管，导致血液回流受阻。（6）孕妇：子宫与直肠紧连，位于其前上方，当胎儿逐渐生长，子宫慢慢变大就会压迫直肠，造成静脉回流困难。据不完全统计，孕妇痔疮的发病率要比其他人群高30%以上。（7）疾病压迫：下腹部肿瘤、高血压、肝硬化、肛门直肠慢性炎症等，都是静脉回流障碍的因素。3、管外压下降放飞气球时，随着不断升高，气球会越来越大。这是因为越到空中，大气压越低，这时为了维持内外压力平衡，气球就会变大。静脉血管的大小变化也是同样的道理，之所以会扩张，就是因为管外压力下降。（1）直肠黏膜下疏松：直肠静脉丛位于直肠黏膜下层，周围组织很疏松，如果黏膜松弛，血管外限制因素消失，遇到一些诱因就会很容易扩张形成痔。（2）排便状态过久：通常情况下，肛门内括约肌保持一定张力，此处的静脉血管由于受到此张力的限制一般很难扩张。但排便时，肛门括约肌处于松弛状态，此处的静脉丛就会扩张，日久弹性下降不能回缩就变成了痔。（3）括约肌受损松弛：我们在很多肛门括约肌受损者身上发现了严重的痔疮，比如肛瘘术后、先天性无肛门括约肌。其原因就是因为肛管压下降，静脉内压相对增加，导致血管扩张。

25岁的小张2014年因便血被查出有直肠息肉，两年多来四次肠镜，三次电切，可是屡切屡长，开始一年切一次，最后三个月切一次，他都郁闷了，别人切了就好了，自己的息肉生命力咋就这么旺盛呢？中日友好医院肛肠科王晏美 小张得的究竟是什么息肉？ 我们先来看看小张的息肉长啥样？01-2014年9月，02-2015年11月，03-2016年5月，04-2016年8月 从图片看，这息肉也没有什么特殊的，所以，医生都给于了切除处理。从报告看，部位精准一致，大小从1cm到0.5cm，到是越来越小。 我们再看看病理结果如何？因为病理类型预示着息肉的危害程度。三次病理结论基本一直，包括第一次的“幼年性息肉”，都属于炎性，虽然危害不大，可是怎么就切不干净呢？这哪来的炎症呢？ 人体的疾病有时就是这样叫人捉摸不定，为了查找炎症的根源，有必要在局部进行“深层“检查。由于位置接近肛门口，指诊一下很有必要，结果令人意想不到，为了进一步验证这一结果，再”B超”一下： 肛瘘？肛瘘为什么会在肠壁上长息肉？看下图：肛瘘是由肠道的细菌进入肛门直肠周围形成感染造成，这些感染如果从肛缘外突破叫外瘘，也有一些肛瘘向上发展从直肠壁突破，叫内瘘。无论是外瘘还是内瘘，反复的感染和炎症刺激都会在突破口周围形成肉芽增生。小张的“息肉“就是由内瘘造成的。从肛门口看看他的息肉长啥样 找到了根源，我们就不用费功夫去做肠镜和镜下切除了，而是针对肛瘘进行治疗。看下图： 笔者用挂线法，用探针从齿线处的内口探入，可以顺利从息肉生长部位的溃破口探出，然后引入丝线两根，结扎，一周左右脱线，瘘管切开，再经过换药，康复2-3周，瘘管即可愈合，没有了炎症的刺激，息肉也就再也不长了。

采访嘉宾：王晏美主任  中日友好医院 肛肠科痔疮手术伤口，多久能长好？每个痔疮患者伤口愈合的时间都不一样，大部分2周左右伤口就差不多愈合了。个别患者两个月甚至三个月伤口都还没有愈合，可能是由于肛门狭窄或肛周皮肤过度损伤造成的。对于长期不愈合的伤口，可以去医院或者自己在家里适当扩肛。肛门括约肌紧张或狭窄以后，血液循环不好，伤口就不太容易愈合，这个时候稍微做做扩肛，可以促进伤口愈合。如果伤口超过一两个月还不愈合，就需要在医生指导下扩肛，或者去医院做手术来松解肛门。中日友好医院肛肠科王晏美

1、肛瘘是什么？为什么挂线能治肛瘘？“肛门”其实只是一个出口的名称，再向上延伸，它连接了肛管和直肠。如果在肛管和直肠周围发生了感染，产生了脓肿，我们就可以叫它“肛周脓肿”。大多数的肛周脓肿都会发展成为“肛瘘”。那么什么是肛瘘呢？通俗点说，就像是在肛管直肠周围长了一个非常大的脓包，它会向屁股表面突起，形成一个小鼓包，弄破它就可以排出脓液。脓包向皮肤表面生长的过程，就在体内形成了一个通道，叫做瘘道。这个瘘道中，靠近皮肤表面那一头叫做外口；靠近肛管直肠壁那一头叫做内口。由于瘘道迂回曲折，周围有瘢痕，会让脓液排出不畅，肛瘘反复发作。中日友好医院肛肠科王晏美把瘘道打开，就可以清除脓液，促进组织愈合。但肛门周围有很多括约肌，用来维持肛门的收缩功能，如果直接用刀把瘘道切开，在一定程度上会损伤肛门功能。挂线法，是把丝线或者胶线，从肛周皮肤上的外口穿入，经过瘘道，从肛管直肠上的内口穿出，然后把线的两端系好固定。这样瘘道可以更畅通，脓液就会顺着挂线流出来。同时，像是用线切松花蛋一样，挂线也可以把瘘道缓慢地剖开。因为切得慢，所以一边切组织会一边愈合，这样肛门周围的组织始终是粘合的，保持一定的张力，可以维持肛门的功能。2、挂线治高位肛瘘，该多久去医院紧一次线？多久会掉线？其实高位肛瘘掉不掉线，和患者挂线的“种类”有关。治疗高位肛瘘有两种挂线方法，一种叫虚挂线，就是把线挂得松一点，让脓液顺利排出就行了；一种叫实挂线，要绑得很紧，才能把瘘管切开，甚至一次切不断的肛瘘还需要多次紧线。高位肛瘘位置比较高，通道比较长，实挂线时需要切割的组织较多，所以大部分患者的瘘管不能一次切割掉，需要二次紧线甚至三次紧线。当然也有一些不是特别严重的患者，一次挂线就可以切断瘘管。瘘管被切断后，挂线就会自动脱落，大概需要10天到2周左右的时间。3、到了时间没“掉线”，需要去医院取下来吗？虚挂线不是用来切割肌肉组织或者皮肤组织的，而是起到让脓液顺利排出的作用，在脓液排干净以后，需要拆除。在这种情况下，虚挂线保留10天左右，就需要去医院取线。如果是实挂线，如果两个星期后还没有掉线，就需要二次紧线了。基本上紧一次线，就可以完全把瘘管切开，让挂线自动脱落；但是如果还没有掉线的话，过一个星期以后需要再紧一次线。>>>观看视频4、肉芽是什么？伤口上面的小凸起是肉芽吗？很多患者一听自己长了肉芽都非常恐惧，其实大可不必谈肉芽色变。什么是肉芽呢？其实肉芽并不是个坏东西，是我们伤口愈合过程中长的“新肉”。肛肠科的手术都是开放伤口，需要新长的肉芽把伤口填起来，长充分以后，伤口才会愈合。5、什么样的肉芽需要处理？很多人认为是肉芽阻碍了伤口的愈合，所以长出来就要处理掉，这种想法是错的。中医有一种说法叫做“胬肉”，这种胬肉跟正常的组织是不一样的，是高出创面，比较容易出血的肉芽。这种肉芽长得比较虚，通俗点说，就是长得不瓷实。如果这个时候不去处理，就很容易形成假愈合（一般是指下面伤口还没长好，上面的皮肤就已经长好了，会造成肛瘘长期不愈合。），或造成感染。所以，对于肉芽我们要一分为二来看待，如果是组织修复过程中长出来的肉芽，就说明伤口在正常愈合；如果肉芽水肿或过度生长，就需要处理。6、处理肉芽是直接用剪刀修剪吗？疼吗？处理肉芽的方法也有很多种，早期可以用浓氯化钠、浓硫酸镁等液体，直接湿敷创面，能很好的抑制肉芽水肿，让创面处于正常的修复状态。如果湿敷效果不好，也可以修剪肉芽。很多人担心，修剪肉芽是不是很疼？其实，这种肉芽因为长得过快，里面的神经较少，一般不会有痛感。但是如果修剪肉芽的时候，触碰到了正常的肉芽组织，就会引发疼痛。单纯处理长虚了的肉芽，是不会有痛感的。患者不要有恐惧心理，处理肉芽是为了让伤口更快地愈合。7、为什么会出现肉芽？怎么避免长肉芽？肉芽的出现有几方面的原因。第一个原因是创面大，因为创面越大，需要肉芽填充的空间就越多，难免会出现肉芽长得过高、水肿的状况；第二个原因是换药不到位，一部分患者因为术后繁忙，清洁不到位、油纱条压得不够紧，就会造成肉芽长得“虚”；第三个原因是饮食不平衡，很多患者为了创面能好得更快些，往往过多地食用肉类、胶质类的食物。有些患者为了创面愈合天天吃猪蹄，虽然伤口愈合得快，但是肉芽也长“虚”了。伤口愈合需要一定的时间，大的创面想一个星期就完全愈合是不可能的，要科学合理地对待这个问题。

28岁的胡某，女，公司白领，最近为一件事在后悔。原本啥毛病都没有，就是因为工作忙，早上想多睡会儿，把排便时间安排到了上班后，结果就经常憋便。刚开始没觉得怎样，但一个月后突然出现便血，而且肛门疼痛。原来很准时的大便现在也不知哪去了，几天一点意思都没有。上医院来一查，肛裂。小胡说，我怎么就得了这病呢？难道是憋便造成的吗？ 中日友好医院肛肠科王晏美确实是憋便造成的，憋便一方面降低排便感受器敏感度，造成便秘，另一方面影响了括约肌功能，造成内括约肌痉挛。目前认为肛裂的形成有四大关键因素：1、大便异常肛管不会平白无故就开裂，首先是因为来自外力的冲击或摩擦。肛门承担着排便功能，粪便天天从这里路过，如果粪便过粗过硬，这个时候肛门适应性正好又差，结果就会摩擦出“火花”而使肛管裂开。此外，有人研究发现，不仅是便秘，腹泻也会产生肛裂，这占到肛裂诱因的4％～7％，具体原因有待分析。2、内括约肌痉挛肛裂来自撞击，肛门应对这种撞击的适应性差是最终产生肛裂的最重要因素。肛管有一定压力，这种压力有利于肛门闭合，而肛管压主要来自于内括约肌。内括约肌张力高，就会造成肛管静息压明显增高，这时肛门的舒展性不够，当干硬的粪便通过时，就会产生裂口。内括约肌属于平滑肌，但受到粪便残渣和肠液刺激，就会痉挛，导致剧烈疼痛。肛门内括约肌张力为何会升高？主要原因有：（1）炎症刺激。肠道、肛管或肛窦发生炎症时，会刺激内括约肌紧张。（2）酸性粪便刺激。就如同胃酸过多会刺激肠黏膜导致胃或十二指肠溃疡、胃痉挛疼痛。粪便一般呈碱性，当菌群失调时粪便成酸性，就会刺激肛门内括约肌出现痉挛。（3）括约肌外露。（4）情绪异常，如气愤、紧张时。3、缺血不是肛门一裂开就肯定形成肛裂，只有当裂口不愈合或反复发作时才叫肛裂。而局部缺血是肛裂的最重要原因。缺血的原因有二：（1）血管分布。供应肛门局部的血来自于肛门动脉，而肛门动脉从两侧向中间分布，在肛门前后交叉，结果在肛门前后形成两个分布薄弱区。（2）内括约肌痉挛。肛管张力过大，血液循环差。4、解剖缺陷肛门外括约肌在肛管前后形成两个三角形裂隙，对肛管缺乏足够的支撑，但粪便撞击时就产生裂。 值得注意的是，肛裂的发生是在长期的、多种病因积累的基础上造成的，这些因素包括肛管皮肤弹性的降低、血液供应障碍、前后壁易于损伤、内括约肌适应性降低、肛损伤等。

本人男，63岁，因患内、外痔于去年5月在无锡**肛肠医院做了PPH手术，术后至今已一年半，一直感到肛门处胀痛难受，火辣辣的，有时还有酸溜溜的感觉，尤其不能久坐，会越来越难受直至无法忍受。经多个医院检查，环形疤痕处无异常，也无压痛，无狭窄。因长期的胀痛感到很痛苦。盼望能妙手回春。中日友好医院肛肠科王晏美

痔疮是什么？        古人说，是”突起“，如山丘，故曰”峙“。中日友好医院肛肠科王晏美        老外说，是”出血“，如局部的减压阀，故曰”Hemorrhoid“。        解剖学者说，是”血管曲张“，如血管瘤。        近代学者说，是”肛垫损坏“。        为了搞清这一几乎要找每个人麻烦的”坏家伙“的真实面目，今天我用八个图喻来介绍。       1、吹大的气球          痔疮就是气球，从外观上看是。当然要在皮下看、显微镜下看（右图，痔疮病理图，黑圈内就是痔疮），或解剖图上看（下图）。        蓝色组织就是肛门局部和直肠下端的痔血管，中间有膨大部分，难道不像气球吗？        既然是气球，不吹不大，那么哪些因素会把这些气球吹大呢？看下图。       图中列举的原因都会吹大气球，引发痔疮。所以，不用我说，您知道如何去预防了吧。        既然是气球，那我们能不能按照这个思路给气球放气去治疗，当然可以！临床上针对静脉曲张性外痔，可以采取剥离，或刺破静脉团而不用去切除的方法治疗，就可以减少创伤。     2、是火山口       对比这两张图片，是多么惊人的相似，相似的物体间一定有其内在的一致性。        火山口的形成来自于火山喷发时的压力和张力，同样痔疮的形成则是来自于压力（腹压和肛管压）和重力。从这个角度看，便秘和腹泻是痔疮的重要病因。        上图是环状混合痔。       3、是损坏的垫圈       这里有个重要概念，很多人为之色变的痔，其前身竟然是人体有用的组织，这是真的还是假的？        是真的！肛门是干什么的？管控消化道出口，这包括闭合和排便功能。肛门闭合讲究严丝合缝，气、液、便都不能随意通过，满足这一需求单靠肌肉和皮肤是不行的，需要有起微调作用的”密封垫“来协助，肛门的密封垫叫”肛垫“，是痔疮的前身。肛垫如果出现老化、移位，痔疮就发生了。        所以说便秘和嗜厕是痔疮的罪魁祸首，反过来讲，痔疮的过度治疗反而会影响肛门闭合功能。        4、是熟透的草莓        说到这里，很多人也许会指责，”你这样比喻，以后还怎么吃草莓？“        抱歉，我实在找不到更好的比喻。  内痔就是这个样子，表面覆盖的是肠黏膜，颜色鲜红，易出血，长大了会随排便脱出肛外，给生活带来不便。        上痔疮栓或膏有效，也可以用槐花茶缓解便血。        5、是管漏        自来水管漏水我们都熟悉，水龙头问题多会滴水，而接缝问题就要喷出了。痔疮出血，这两种情况都有。        对便血的追因有时很困难，但如果出现喷血，那基本可以断定是内痔所为，这个时候必须尽快求助医生，否则很快会出现贫血。要知道，喷血用药物治疗效果很差，贫血的危害巨大，而且补起来非常缓慢。       6、是电灯泡              草莓怎么又变成了灯泡？这就是百变痔疮。        按照生长的部位不同，痔疮可分为内痔（直肠下端）和外痔（肛管和肛缘）。这种如灯泡样的痔是外痔水肿，属于急性发作，肿胀疼痛，孕产妇多见，过量饮酒和便秘也可诱发。一般可以自行吸收，少数严重者需要手术治疗。        盐+明矾水坐浴可以促进水肿吸收。        7、是黑珍珠        这是血栓外痔，发病突然，疼痛，可在肛缘触及硬结。痔血管破裂出血淤积皮下所致。小于蚕豆大小多可自信吸收，过大者需要手术剥离。 8、是枯树枝 没用还碍事，这就是肛门皮坠（结缔组织外痔）的真实写照，如同枯枝。碍什么事？潮湿、瘙痒、异物感、擦便不尽等。        对”枯枝“的处理，主要看其碍事的程度，如果您不在乎，可以一直带在身上。如果严重影响生活，还是建议”剪枝“，备孕女性最好是让医生评估，否则带至孕期内，这些”枯枝“有可能会”焕发活力“出来捣乱，一旦发生，再处理的难度会很大，投鼠忌器的结果是只能忍受痛苦的煎熬。

“医生，我的病做手术后会不会兜不住大便？”这是肛肠病患者问我最多的问题，许多患者宁愿忍受着病痛而不愿上医院担心的也是这个问题。　　也难怪，肛门失禁虽然不威胁人的生命，但却严重影响人的生存质量，长期生理上的不便会导致情绪、心理和社会等诸多问题，如社交恐惧和性功能障碍，日久还会使患者身体逐渐衰弱。而且肛门失禁一旦发生就很难挽救，治疗效果不理想，其痛苦和麻烦可能要伴随终身。中日友好医院肛肠科王晏美　　那么，肛门失禁究竟是怎么回事？真的那么可怕吗？现在的肛肠手术到底会不会引起肛门失禁？能预防吗？能治疗吗？等等，下面就这些患者关心的问题为你一一打开问号。一、何谓肛门失禁　　肛门失禁是指肛门直肠节制和排粪机能障碍，不能随意排出和控制粪便和气体，不能感知直肠内容物的容量和性质，不能控制夜间排便。　　我们常说的“兜不住大便”只是肛门失禁的一种，医学上叫“粪失禁”，指不自主排出固体粪便和液体粪便，是比较严重的肛门失禁。对肠道的气体和液体不能随意控制也是肛门失禁，程度上较轻。临床上根据失禁的程度轻重进行以下分类：　　1、完全性肛门失禁：肛门失去控制粪便、黏液和气体的功能。　　2、不完全性肛门失禁：肛门能控制固体粪便，但不能控制液体粪便和气体。　　3、感觉性肛门失禁：直肠和肛门局部失去对肠内容物的感觉，经常有少量液体粪便、黏液或气体不自主排出。　　4、便急：当直肠腔粪便积聚到一定量时，或腹泻时产生强烈的排便需要，而此时周围环境又不具备排便条件，需要人为控制排便，如果通过收缩肛门仍不能抑制并延迟排便至少5分钟，就叫便急。二、肛门控便的生理　　在探讨肛门失禁发生的原因之前，我们先看看肛门是如何发挥闭合作用的。　　肛门是人体消化道的出口，承担着排便和闭合消化道防止肠内容物漏出的作用。肛门的控便作用分静息和应急两种状态。　　1、静息状态下肛门控便机理　　静息状态即肛门处于一种静止和休息的状态，是指在排便和有便意以外的时间里，此时肛门保持一种持续的不知疲倦的无意识关闭状态。　　那么这种闭合作用是哪些因素在发挥作用呢？笔者归纳为神经、肌肉、角度（肛管和直肠的夹角）和肛垫四大因素，如果其中一种或多种因素出现问题即会导致肛门闭合功能障碍而失禁。　　神经因素：包括神经和神经中枢，是他们控制、指挥着肛门直肠肌肉的活动及局部的感觉系统来实现肛门的开合，完成排、控便动作。　　与肛门直肠有关的神经中枢有两个，高级中枢位于大脑皮层，低级中枢位于骶脊髓内，两者通过脊髓神经相连。肛门直肠通过盆腔的神经与低级中枢相连。因此，上到大脑中枢，中到脊髓，下到盆腔的神经，构成了控制肛门直肠的神经系统，这一系统如果我们用一颗树来比喻，那么树根就是大脑中枢，树干就是脊髓，树枝就是肛门局部神经。其中如果中枢受损将导致肛门肌肉瘫痪，肛门松弛而失禁。如果肛门直肠局部神经受损则影响具体支配的组织功能。　　肛门除内括约肌外是由来自于骶2～骶4的肛门神经支配，肛门神经从两侧经过坐骨直肠窝到达肛门，支配肛门外括约肌、肛提肌、肛缘皮肤。该神经受主观意识控制，我们在做提肛锻炼时就是通过该神经发挥作用的。临床在行坐骨直肠窝脓肿手术时要避免对它的损伤。　　直肠及肛门内括约肌是由植物神经支配，发自骶前神经丛，分交感和副交感神经。我们便意的产生就是通过该神经感知的。位于肛门直肠交界附近的排便感受器就属于这类神经，损伤后会导致感觉性肛门失禁。　　肌肉因素：包括肛门周围的内外括约肌和来自于盆底的肛提肌，是肛门闭合的最刚性最主要因素。　　静息状态下参与肛门闭合的肌肉主要是肛门内括约肌、肛门外括约肌的I型肌纤维和耻骨直肠肌，其中内括约肌的作用占其中75％～85％，是肛门闭合的最主要肌肉。如果手术损伤或先天性缺乏，肛门就处于松弛状态，出现漏气、漏液或粪失禁。　　肛门外括约肌的II型肌纤维只是在腹压突然升高时能快速自主收缩，控制排便。耻骨直肠肌起自耻骨后方的两侧，在阴道和肛管的侧方穿行，主要控制固体粪便的排泄，其持续的静止张力使肛管和直肠保持一定的成角。　　角度因素：是指肛管和直肠交界处形成的角，临床叫肛管直肠角或直肠会阴曲，是现在被认为肛门自治的重要因素。　　角度为何有闭合作用呢？一根水管直线状态下流量最大，当从中间折弯后流量就减少，如果折到90度或小于90度，就会阻断水流。肛管直肠角闭合肛门就是这个道理。维持该角度的力量是耻骨直肠肌，通常状态下处于90度左右，排便时约130度，直肠脱垂的患者近乎180度，故直肠脱垂的患者多伴有肛门失禁。　　如果耻骨直肠肌被切断就会加大肛直角，导致闭合功能下降。肛门（直肠）癌手术该角度被破坏，一般通过人工的方法再造一个角度来防止失禁。　　肛垫因素：是直肠下端的轻度黏膜隆起，过去被认为是内痔，由于在很多正常人体中发现，所以认为这样的隆起是人体的生理需要而不是痔，在肛门闭合时起“衬垫样”作用，并命名肛垫。　　肛垫内主要有动静脉、窦状静脉及起固定作用的结缔组织，肛垫的大小受多种因素制约，如果手术时肛垫被完全清除，就可能会出现轻度的漏便现象。肛垫表面分布着丰富排便感受器，如果肛垫被严重损伤也会出现感觉性肛门失禁。　　2、应急状态下肛门控便机理　　应急状态是指生理上有排便需要而周围环境不允许排便需要人为控制使肛门闭合的状态。当直肠腔的粪便积聚到一定量或有稀便时，会刺激直肠壁使直肠产生收缩，同时肛门内括约肌会不自主扩张，此时如果不加以人为控制，粪便就会被排出。我们通常会收缩肛门来制止排便。那么这一过程是如何完成的，为何有时能控制，有时又不能控制（便急）呢？　　收缩肛门时首先收缩受主管意识支配的盆底横纹肌，包括肛门外括约肌和肛提肌，内括约肌受到外括约肌的压迫就会收缩，使肛门强行闭合，同时直肠壁肌肉松弛，一次排便活动就被终止。这一过程的顺利完成是建立在神经反射弧正常，直肠的容积和顺应性正常，内外括约肌健全的基础上。如果内括约肌缺损或被损伤，单纯的外括约肌收缩难以持久，就会导致肛门失控而失禁。外括约肌是骨骼肌，易疲劳，一般持续收缩闭合肛管只能维持约一分钟，超过这个时间肛管就失控。　　所以应急状态下能否有效控制排便，内、外括约肌因素至关重要，尤其是内括约肌。三、肛门失禁的原因　　通过以上分析，我们得出凡损伤和影响到神经、肛门肌肉、角度和肛垫四要素都是肛门失禁的原因，针对这些发病原因，我们就可以有效进行预防。　　1、中枢及神经因素：中枢神经系统疾病，如大脑肿瘤、外伤、脑血管意外等。脊髓及骶尾神经受损，如脊髓肿瘤、脊柱裂、脊髓脊膜膨出、脊髓手术及外伤等。盆腔神经受损，如长期便秘时盆底过度牵拉造成阴部神经变性、肛肠手术损伤肛门神经、产妇分娩过程中损伤盆底肌神经。　　2、肛管及盆底肌肉因素：先天性肛门闭锁及直肠脱垂，肛门括约肌缺失或不完全缺失。产伤导致肛门括约肌机械性断裂，有研究称产妇产后3个月粪失禁的发生率可达9.6％。在一项有62例与产科操作有关的粪失禁的研究中，通过直肠内超声检测，发现90％的患者有外括约肌损伤，65％的患者有内括约肌损伤。肛门直肠手术对肛管肌肉的损伤也是肛门失禁的主要因素，将在下节专门论述。手术后导致的肛周瘢痕、肛管畸形、黏膜外翻也是肛门不全失禁的常见原因。此外长期腹泻、肿瘤、放疗、克隆氏病等可能破坏括约肌功能而发病。　　3、肛管直肠角因素：耻骨直肠肌是维持肛管直肠角的主要因素，如果受到损伤就会加大这一角度，出现肛门闭合功能障碍。高位脓肿和肛瘘手术可能会损伤到耻骨直肠肌。此外如果肛门向前移位，也会加大肛管直肠角，手术时应保护好肛门后侧的固定组织肛尾韧带。　　4、肛垫因素：治疗内痔的一些不合理术式。　　5、直肠因素：直肠容积过小及顺应性降低使得很少量的粪便就会刺激排便导致肛门失禁。直肠炎、直肠脱垂、直肠切除、回肠储袋过小等导致直肠容量过小。糖尿病、全身硬化病患者结肠运动失调可导致便秘、腹泻、细菌过度生长和获得性巨结肠，如果伴内括约肌萎缩则导致肛门自治困难。四、肛肠手术与肛门失禁　　无论国内或是国外，肛肠术后肛门失禁屡有发生，那么临床上哪些疾病和手术有这一风险呢？　　在肛肠手术中传统的痔环切除术和高位肛瘘切开（挂线）术被认为是最有可能发生肛门失禁的术式。　　痔环切术由Whitehead首创，手术时完全切除痔核的生长区域，然后将肠腔的黏膜和肛缘的皮肤对接缝合。优点是痔核切除彻底，缺点是肛垫、肛管皮肤被破坏，导致肛门闭合不全和感觉性肛门失禁。该术式目前一些普通外科医生仍在使用。　　高位肛瘘和脓肿被公认为是疑难病，由于病变部位超过肛管直肠环，传统的手术方法在切开病灶的同时也切断了肛管直肠环。肛管直肠环是肛管壁肌肉的集合体，1934年，英国学者Millgan-Mongang提出了肛门直肠环的概念，认为只要不切断肛门直肠环不会引起肛门失禁。国内目前的手术方法，包括挂线法，都难免会切断肛管直肠环。所以高位肛瘘切开（挂线）术是肛肠病中对肛管肌肉损伤最重的手术，如果不在手术方法上加以改进，术后必将出现不同程度的肛门失禁。　　女性前侧肌肉比较薄弱，手术时稍有不慎也会出现肛门失禁。所以前侧位肛瘘，即使是低位，切开时也应慎重。前侧位肛裂，在行括约肌松解术时最好避开前侧选择在侧位或后位。　　环状混合痔的结扎手术，往往会出现肛垫、齿线和肛管皮肤被过度破坏，造成术后狭窄、黏膜外翻和感觉性肛门失禁。所以这类手术要注意保留皮桥和黏膜桥。　　一些外涂药治疗痔疮和肛瘘、肛裂的方法，由于这些药具有较强的腐蚀性，对肛管和肛缘皮肤造成广泛损伤，也会造成术后疤痕过重，肛门闭合不严，出现不全失禁和感觉失禁。　　一些肛肠病术后会出现暂时的液体失禁，造成术后肛门瘙痒，一般经过3月至半年的时间可以自行恢复。　　肛肠手术导致肛门失禁无容置疑，但并不是等号关系，了解肛门闭合的原理，科学设计手术方案，合理规避高危因素和保护肛管组织，是完全可以在治疗疾病的同时避免肛门失禁的发生。五、肛门失禁的治疗方法　　肛门失禁的治疗应按发病原因及损伤范围选用不同的治疗方法。肛门失禁如是继发于某疾病，则需治疗原发病灶，如中枢神经系统疾病、代谢性疾病、肛管直肠疾病等，治疗原发疾病，肛门失禁有的可治愈，有的可改进。　　1、非手术疗法　　◆促进排便：治疗结直肠炎症，使有正常粪便，避免腹泻及便秘，避免服用刺激性食物，常用多纤维素食物。　　◆肛管括约肌操练：改进外括约肌耻骨直肠肌、肛提肌随意收缩能力，增加肛门功能。　　◆电刺激：常用于神经性肛门失禁。 Caldwell(1963)将刺激电极置于外括约肌内。Hopkinson（1966),Macleod(1979)用塞和肌电计刺激括约肌和盆底肌，使之有规律收缩和感觉反馈，均可改善肛门功能。　　2、手术疗法　　由于手术损伤和产伤或外力暴力损伤括约肌致局部缺陷。先天性疾病，直肠癌肿术后肛管括约肌切除等则需进行手术治疗，可采用括约肌修补术，直肠阴道内括约肌修补术，骨骼肌移植术，括约肌折叠术，皮片移植管成形术，括约肌成形术等，自体脂肪注射术，人供肛门括约肌植入术，结肠造口术和前结肠灌洗术，等等。（具体方法略）　　需要说明的是，无论何种治疗手段都很难完全恢复肛门的功能，或存在一定副作用，所以对肛门失禁预防才是最重要的。（王晏美2008.5.15）

高位肛瘘是肛肠难治性疾病，降低术后复发率，避免肛门不同程度的失禁是临床亟待解决的问题。近年来笔者针对几种常见的高位肛瘘采取切开、瘘管结扎、胶管引流和瘘管旷置等多方法联合应用来治疗，取得满意效果，现介绍如下。中日友好医院肛肠科王晏美一、治疗方法1、无外口单纯高位肛瘘肛缘外无破溃口，瘘管起点在齿线，向直肠壁延伸，可以是直上直下，也可以是起自6点，向一侧直肠斜上延伸。这是最常见的一类高位肛瘘。手术方法：在齿线瘘管起点处做一与肛管成垂直状向外放射梭形切口，外端到肛缘处，剪除切口内皮肤。用小弯止血钳自齿线处向瘘管内钝性分离内口周围肌肉组织，到达瘘管后，改用中弯止血钳自分离开的内口插入瘘管，一直进入到瘘管的最上端，人工造口，打通肠壁后。准备10号丝线4根，将一端打结系在一起，用食指顶住送入肠腔，与先前探出肠壁的止血钳对接，缓慢打开止血钳并夹住线头，退钳将丝线引入瘘管，从内口拉出收紧，用力结扎。用带侧孔的乳胶管置入瘘管内，用于术后每天脓腔冲洗。术后7天，如果瘘管没有被切开，剪除结扎线，仍然用3根10号丝线，在首次手术时留下的引线引导下穿过瘘管，并用力结扎，约3～5天瘘管被完全切开，结扎线自行脱落。2、有外口单纯高位肛瘘肛缘外有溃破口，外口、内口和高位瘘管基本在一条直线上。手术方法：在外口周围作一与肛门呈放射状的梭形切口，外端向外口外延伸1cm，内端到肛缘，剪除切口内皮肤。用探针自外口探入，沿探针切开瘘管至齿线处。创面止血。内口上高位瘘管的处理方法同“无外口单纯高位肛瘘”手术方法。3、有外口复杂高位肛瘘肛缘外见2个以上外口，或低位瘘管弯曲，外口与内口不在同一点位，即低位部分属复杂瘘。齿线以上是单瘘管。手术方法：定位内口，瘘管穿过齿线处即内口位置，临床观察到，80％的高位肛瘘内口一般都在截石位6点齿线处。选择最接近内口的一处外口，用探针探入，沿探针切开瘘管至齿线处内口，修建切口两侧皮缘，止血。扩创其它外口，在两外口间或其它外口与主灶切口间置入乳胶管或乳胶条引流，一般5～7天予以拆除。对只有一个外口的弯曲瘘，可以在瘘管表面与内口同一位置的肛缘外做一梭形切口，并切开瘘管至齿线，在外口与此切口间置入乳胶管或乳胶条引流，同样是5～7天拆除。高位瘘管的处理方法同“无外口单纯高位肛瘘”手术方法。4、高位马蹄型肛瘘低位瘘管是单纯或复杂，齿线以上有两条以上瘘管，多数为内口在6点齿线，瘘管分左右两侧向前上延伸。此种肛瘘可在肛直环位置触及半环状条索。手术方法：齿线以下瘘管（低位瘘部分）是单纯的参照“有外口单纯高位肛瘘”手术方法，齿线以下瘘管（低位瘘部分）是复杂的参照“有外口复杂高位肛瘘”手术方法。齿线以上瘘管（高位瘘部分）一侧处理方法参照“无外口单纯高位肛瘘”手术方法。另一侧处理方法大部分同“无外口单纯高位肛瘘”手术方法，所不同的是丝线套入瘘管后暂时不结扎，采取虚挂并置入乳胶管引流，待一侧脱线后，再紧线结扎，最后剖开此侧瘘管。二、讨论所谓高位肛瘘，是指位于肛管直肠环平面以上的肛瘘，因手术要牵涉到肛门的核心结构“肛直环”，一直以来被认为是最难治的肛肠病。目前手术治疗主要分括约肌切断与保留两类术式。括约肌保留术式有　（1）Coring-out法：Parks在1961年创立的Coring-out法治疗高位肛瘘，成了现代括约肌保存手术的基础。该法根据肛瘘形成的肛腺感染学说，从感染肛隐窝上方0．5cm到肛门上皮，对隐窝作一个卵圆形的切口，并且彻底清除内括约肌下的脓肿，从外口剜除瘘管，开放成口大底小的洞状创面，这样不切断肛门括约肌。（2）挂浮线：先切开齿线处感染肛窦，然后挂瘘管和括约肌用线，但不收紧，仅利用线的引流和异物刺激作用，充分引流瘘管和炎症间隙。当间隙和瘘管里的肉芽都填满后，旋开或橡皮筋，不勒断括约肌，保持括约肌的完整性。但虚挂法的复发率较高，StMark医院Buchaman报道他们应用短期的挂线引流法来治疗复杂性的肛瘘，随访6个月、15个月、60个月复发率较高。Williams治疗高位肛瘘14例，复发率14％。（3）肛瘘切除粘膜瓣成形术：Aguilar等最早将肛瘘切除粘膜瓣成形术应用于肛瘘的治疗上，他用探针插入瘘管切开肛管皮肤和粘膜直到内口，从内口远端处开始分离粘膜和部分内括约肌，做成一个梯形的中厚层粘膜瓣，缝闭内口，抬高粘膜瓣使之能够覆盖内口，再将粘膜瓣缝到肛管末端，外面伤口开放引流。对此术式的疗效仍存在争议，近年有研究报告其复发率较高。（4）生物补片内口修补术：Jamshidi R,Scheeter WP对6例开放性损伤导致的肛瘘病人，予以生物补片(哺乳动物的膜性材料)进行瘘口修补，有5例瘘口闭合。于是有人利用生物补片修补肛瘘内口缺损，利用生物修补片的特性，可以对抗肠内高压，防止细菌和感染物从内口进入瘘管的源头，可以封闭加固薄弱、作为底物充填、当做支架引导等作用。（5）生物蛋白胶封堵术：医用生物蛋白胶与瘘管创面接触时，能迅速形成凝块，有效地填堵、封闭缺损瘘管。组织生物相容性好，无局部异物反应，且在2周左右可被组织吸收，不需从瘘管中排出。其方法简便易行，为高位肛瘘的治疗提供了一种新方法。（6）隧道式拖线术：隧道式拖线术是用探针从瘘管外口探入，贯通内外口，把10股医用丝线根据瘘管大小而定，引入主瘘管内，两端需要打结保持丝线松弛状态。换药时把配置好的九一丹掺于医用丝线上拖入瘘管内，根据脓腐脱落的速度蚀管约10-14d。等到创面无明显脓性分泌物时，分批撤线撤除丝线，用垫棉压迫直至愈合。值得注意的是，括约肌保留手术因为保留了括约肌，这样很难达到引流通畅，所以治愈率较低，目前国内外多数医院仍然采用括约肌切断手术。括约肌切断术式有　（1）低切高挂法：低位瘘道切开高位瘘道挂线，先部分切开肛管直肠环以下部分，肛管直肠环以上部分采用挂线法。低切高挂法避免了剖开全部组织单纯挂线的痛苦，具有缩短疗程、减少瘢痕和损伤、保持功能良好等优点。（2）切挂部分缝合术：在找好内口、瘘管的行径与数量后，支管切开，刮掉坏死的组织，切除管壁，进行全层缝合，内口切开，主管行半切开，肛管直肠环挂线。但是由于管道比较深，缝合张力高，可残留死腔，继发感染。（3）切开挂线旷置术：只清除感染的肛腺和肛窦，并采取潜行扩创对其上端感染形成的肛瘘，剥除其瘘管壁，保持瘘管引流通畅，把橡皮筋挂瘘道的中下部，这样可以较少地切割组织，挂线的主要目的是为了在后期创面缩小后起到引流作用，这样较少地损伤组织。综合分析以上两类术式，括约肌保留意味着存在复发，括约肌切断存在肛门损伤。笔者认为，肛瘘尤其是高位肛瘘之所以难治，首先是因为它的变化性，内口不定，瘘管走形、分布与多少不定，瘘管与括约肌的关系也不定，其次才是肛直环的问题。因此，其治疗就不能单纯用括约肌的保留与否来划分。必须根据具体情况，在保证治疗效果的前提下尽量减少对肛门直肠局部组织的损伤，保护正常肛门功能。临床上笔者根据大量病例的观察将高位肛瘘分成四类，提出敞开主灶和瘘管引流通畅的治疗原则，选择切开、旷置、结扎和引流四个基本方法，根据不同病情，单独或组合使用，效果满意。主灶不单纯是内口，是内口及与之相连的一段瘘管，如果是低位瘘，主灶就是内口加上与之相连的肛管段瘘管。如果是高位瘘，主灶就是内口加上全部高位瘘管。敞开也不单纯是切开，低位瘘可以一次切开，高位瘘可以通过挂线或结扎慢敞开。引流通畅对于肛瘘愈合十分重要，无论是直接切开，还是慢敞开和旷置，都需要借助切口的设计，乳胶条和乳胶管来使其引流通畅。做到这两点，治愈肛瘘就没有问题了。低位瘘管切开是国内外治疗肛瘘的普遍做法，但切开时应注意两点：（1）瘘管畅通可以沿探针切，瘘管不畅通就不要硬探，防止探出假道，切口偏离瘘管。这时一定要沿瘘管壁的瘢痕条索切或沿瘘管内坏死组织切。（2）如果多外口或瘘管弯曲，就不能全部切开，部分瘘管采取旷置，保护肛门不变形。旷置的瘘管两端必须通畅，形成对口引流，还可以置入乳胶条或乳胶管协助引流。但齿线上的高位瘘管尽量不要旷置，因为旷置对保护肛门功能不起作用，还有可能造成瘘管久不愈合。高位瘘管的敞开方法以往都是采取挂线，挂线与直接切开其优势勿容置疑，但我认为仍存在两方面缺陷。痛苦大，瘢痕沟宽。胶线对肌肉和管壁组织的持续勒割，造成肛门局部的持续疼痛和下坠，术后的二次、三次紧线也会造成剧烈疼痛。用丝线结扎代替胶线可以大大减轻这种痛苦，患者一般只是在术后1～2天之内有疼痛感。此外丝线的切割面较胶线小，所以术后瘢痕沟的宽度也相对较小。引流在肛瘘治疗中的作用往往被忽视，很多肛瘘久治不愈的根源就在于没有解决好引流问题。高位瘘管，即使挂了线，也必须置入乳胶管，每天冲洗，这样才能实现边切割边生长。肛内一定要用乳胶管，而肛缘外旷置的瘘管就可以用乳胶条或乳胶线，这样可以减轻乳胶管对局部组织的刺激，减轻疼痛。本方法在传统挂线法的基础上，辨瘘施治，多方法联合运用，互相取长补短，有效降低了复发率，减轻了对肛门的损伤，为高位肛瘘的治疗提供了新的思路和途径。（文章原创，引用或转载请注明出处和作者）

肛门直肠周围组织感染化脓叫肛门直肠周围脓肿，简称肛周脓肿。人体的很多部位都会感染化脓，但基本都是皮肤源性感染（病菌来自皮肤），经过抗炎治疗一般不需要手术就可以治愈。但肛门直肠周围感染是个例外，95％以上是肠源性感染（病菌来自肠道），在肛门内约4cm的地方和直肠交界处有个感染的“内口”，肠道细菌从这个地方进入肛周发生感染化脓。所以，单纯抗炎而不解决内口问题，感染就会反复发作，所以必须经过手术切断感染源头才能治愈。　　中日友好医院肛肠科王晏美　　肛周脓肿的手术主要是解决两个问题，一是切开脓腔引流，一是切开内口阻断感染来源。如果只切开脓腔，那么脓肿会演变成肛瘘，将来需要再次手术，这是目前临床普遍采取的方法。两次手术的理论依据是，脓肿期内口不显，术中无法对内口进行准确定位，先引流，等数月后肛瘘形成，内口明显再行根治术。　　笔者在临床中对这两种方法经过长期比较研究，认为90％以上的肛周脓肿患者可以一次手术根治，一次手术的优点有：　　1、一次手术可以根治。以往认为肛周脓肿没有内口，或找不到内口，前者是认识错误，后者是经验不够。肛周脓肿一旦形成就会有内口，只不过肛周脓肿的内口不显，所以不能像肛瘘那样去找。肛周脓肿的内口定位方法有很多，不在此赘述，将另文介绍。所以可以一次手术来根治。　　2、一次手术损伤轻。脓肿期瘢痕没有形成，早期手术也避免了在肛瘘形成过程种反复感染瘢痕加重。另外本身一次手术的创伤也比两次轻。　　3、一次手术痛苦小、疗程短。二次手术又增加了一次手术痛苦，脓肿引流后在形成肛瘘过程中会反复感染，痛苦持续时间长，通常要３月至半年。　　4、一次手术节约时间节省了医疗费。时间节约80％，医疗费节约70％。　　5、早期采取根治术避免简单脓肿演变成复杂肛瘘，是病情加重，增加手术创伤和难度。　　6、脓肿形成肛瘘后，反复感染往往造成瘢痕粘连，瘘管不通，导致手术不易准确定位瘘管和内口，使复发率升高。　　所以，笔者认为，只要不是血源性或特别严重复杂的脓肿，应尽量采取早期一次根治术。

小李今年26岁，肛门肿痛一月余来诊，来诊时通过初步检查诊断为“肛周脓肿”收入院。下图： 中日友好医院肛肠科王晏美从外观看，与普通脓肿无太大差别。 　　2013年2月19日，行手术治疗，切开表皮，发现脓腔有囊壁，予以排脓，剥离清除囊壁。下图： 　　　　囊壁因感染已破裂，予以完整剥离。下图： 好似一张中国地图 　　术后恢复良好，一周时脓腔已愈合大半，下图： 　　术后病理诊断：“表皮样囊肿”。 　　这实际是1例表皮样囊肿继发感染的病例，表皮样囊肿好发于人体多个部位，多因先天或外伤造成，过去常被误认为是“皮脂腺囊肿”，治疗时必须将囊壁清除干净，否则将再次复发。