高位肛瘘是肛肠难治性疾病，降低术后复发率，避免肛门不同程度的失禁是临床亟待解决的问题。近年来笔者针对几种常见的高位肛瘘采取切开、瘘管结扎、胶管引流和瘘管旷置等多方法联合应用来治疗，取得满意效果，现介绍如下。中日友好医院肛肠科王晏美

一、治疗方法

1、无外口单纯高位肛瘘

肛缘外无破溃口，瘘管起点在齿线，向直肠壁延伸，可以是直上直下，也可以是起自6点，向一侧直肠斜上延伸。这是最常见的一类高位肛瘘。

手术方法：在齿线瘘管起点处做一与肛管成垂直状向外放射梭形切口，外端到肛缘处，剪除切口内皮肤。用小弯止血钳自齿线处向瘘管内钝性分离内口周围肌肉组织，到达瘘管后，改用中弯止血钳自分离开的内口插入瘘管，一直进入到瘘管的最上端，人工造口，打通肠壁后。准备10号丝线4根，将一端打结系在一起，用食指顶住送入肠腔，与先前探出肠壁的止血钳对接，缓慢打开止血钳并夹住线头，退钳将丝线引入瘘管，从内口拉出收紧，用力结扎。用带侧孔的乳胶管置入瘘管内，用于术后每天脓腔冲洗。

术后7天，如果瘘管没有被切开，剪除结扎线，仍然用3根10号丝线，在首次手术时留下的引线引导下穿过瘘管，并用力结扎，约3～5天瘘管被完全切开，结扎线自行脱落。

2、有外口单纯高位肛瘘

肛缘外有溃破口，外口、内口和高位瘘管基本在一条直线上。

手术方法：在外口周围作一与肛门呈放射状的梭形切口，外端向外口外延伸1cm，内端到肛缘，剪除切口内皮肤。用探针自外口探入，沿探针切开瘘管至齿线处。创面止血。内口上高位瘘管的处理方法同“无外口单纯高位肛瘘”手术方法。

3、有外口复杂高位肛瘘

肛缘外见2个以上外口，或低位瘘管弯曲，外口与内口不在同一点位，即低位部分属复杂瘘。齿线以上是单瘘管。

手术方法：定位内口，瘘管穿过齿线处即内口位置，临床观察到，80％的高位肛瘘内口一般都在截石位6点齿线处。选择最接近内口的一处外口，用探针探入，沿探针切开瘘管至齿线处内口，修建切口两侧皮缘，止血。扩创其它外口，在两外口间或其它外口与主灶切口间置入乳胶管或乳胶条引流，一般5～7天予以拆除。对只有一个外口的弯曲瘘，可以在瘘管表面与内口同一位置的肛缘外做一梭形切口，并切开瘘管至齿线，在外口与此切口间置入乳胶管或乳胶条引流，同样是5～7天拆除。

高位瘘管的处理方法同“无外口单纯高位肛瘘”手术方法。

4、高位马蹄型肛瘘

低位瘘管是单纯或复杂，齿线以上有两条以上瘘管，多数为内口在6点齿线，瘘管分左右两侧向前上延伸。此种肛瘘可在肛直环位置触及半环状条索。

手术方法：齿线以下瘘管（低位瘘部分）是单纯的参照“有外口单纯高位肛瘘”手术方法，齿线以下瘘管（低位瘘部分）是复杂的参照“有外口复杂高位肛瘘”手术方法。齿线以上瘘管（高位瘘部分）一侧处理方法参照“无外口单纯高位肛瘘”手术方法。另一侧处理方法大部分同“无外口单纯高位肛瘘”手术方法，所不同的是丝线套入瘘管后暂时不结扎，采取虚挂并置入乳胶管引流，待一侧脱线后，再紧线结扎，最后剖开此侧瘘管。

二、讨论

所谓高位肛瘘，是指位于肛管直肠环平面以上的肛瘘，因手术要牵涉到肛门的核心结构“肛直环”，一直以来被认为是最难治的肛肠病。目前手术治疗主要分括约肌切断与保留两类术式。

括约肌保留术式有　（1）Coring-out法：Parks在1961年创立的Coring-out法治疗高位肛瘘，成了现代括约肌保存手术的基础。该法根据肛瘘形成的肛腺感染学说，从感染肛隐窝上方0．5cm到肛门上皮，对隐窝作一个卵圆形的切口，并且彻底清除内括约肌下的脓肿，从外口剜除瘘管，开放成口大底小的洞状创面，这样不切断肛门括约肌。（2）挂浮线：先切开齿线处感染肛窦，然后挂瘘管和括约肌用线，但不收紧，仅利用线的引流和异物刺激作用，充分引流瘘管和炎症间隙。当间隙和瘘管里的肉芽都填满后，旋开或橡皮筋，不勒断括约肌，保持括约肌的完整性。但虚挂法的复发率较高，StMark医院Buchaman报道他们应用短期的挂线引流法来治疗复杂性的肛瘘，随访6个月、15个月、60个月复发率较高。Williams治疗高位肛瘘14例，复发率14％。（3）肛瘘切除粘膜瓣成形术：Aguilar等最早将肛瘘切除粘膜瓣成形术应用于肛瘘的治疗上，他用探针插入瘘管切开肛管皮肤和粘膜直到内口，从内口远端处开始分离粘膜和部分内括约肌，做成一个梯形的中厚层粘膜瓣，缝闭内口，抬高粘膜瓣使之能够覆盖内口，再将粘膜瓣缝到肛管末端，外面伤口开放引流。对此术式的疗效仍存在争议，近年有研究报告其复发率较高。（4）生物补片内口修补术：Jamshidi R,Scheeter WP对6例开放性损伤导致的肛瘘病人，予以生物补片(哺乳动物的膜性材料)进行瘘口修补，有5例瘘口闭合。于是有人利用生物补片修补肛瘘内口缺损，利用生物修补片的特性，可以对抗肠内高压，防止细菌和感染物从内口进入瘘管的源头，可以封闭加固薄弱、作为底物充填、当做支架引导等作用。（5）生物蛋白胶封堵术：医用生物蛋白胶与瘘管创面接触时，能迅速形成凝块，有效地填堵、封闭缺损瘘管。组织生物相容性好，无局部异物反应，且在2周左右可被组织吸收，不需从瘘管中排出。其方法简便易行，为高位肛瘘的治疗提供了一种新方法。（6）隧道式拖线术：隧道式拖线术是用探针从瘘管外口探入，贯通内外口，把10股医用丝线根据瘘管大小而定，引入主瘘管内，两端需要打结保持丝线松弛状态。换药时把配置好的九一丹掺于医用丝线上拖入瘘管内，根据脓腐脱落的速度蚀管约10-14d。等到创面无明显脓性分泌物时，分批撤线撤除丝线，用垫棉压迫直至愈合。

值得注意的是，括约肌保留手术因为保留了括约肌，这样很难达到引流通畅，所以治愈率较低，目前国内外多数医院仍然采用括约肌切断手术。

括约肌切断术式有　（1）低切高挂法：低位瘘道切开高位瘘道挂线，先部分切开肛管直肠环以下部分，肛管直肠环以上部分采用挂线法。低切高挂法避免了剖开全部组织单纯挂线的痛苦，具有缩短疗程、减少瘢痕和损伤、保持功能良好等优点。（2）切挂部分缝合术：在找好内口、瘘管的行径与数量后，支管切开，刮掉坏死的组织，切除管壁，进行全层缝合，内口切开，主管行半切开，肛管直肠环挂线。但是由于管道比较深，缝合张力高，可残留死腔，继发感染。（3）切开挂线旷置术：只清除感染的肛腺和肛窦，并采取潜行扩创对其上端感染形成的肛瘘，剥除其瘘管壁，保持瘘管引流通畅，把橡皮筋挂瘘道的中下部，这样可以较少地切割组织，挂线的主要目的是为了在后期创面缩小后起到引流作用，这样较少地损伤组织。

综合分析以上两类术式，括约肌保留意味着存在复发，括约肌切断存在肛门损伤。

笔者认为，肛瘘尤其是高位肛瘘之所以难治，首先是因为它的变化性，内口不定，瘘管走形、分布与多少不定，瘘管与括约肌的关系也不定，其次才是肛直环的问题。因此，其治疗就不能单纯用括约肌的保留与否来划分。必须根据具体情况，在保证治疗效果的前提下尽量减少对肛门直肠局部组织的损伤，保护正常肛门功能。临床上笔者根据大量病例的观察将高位肛瘘分成四类，提出敞开主灶和瘘管引流通畅的治疗原则，选择切开、旷置、结扎和引流四个基本方法，根据不同病情，单独或组合使用，效果满意。

主灶不单纯是内口，是内口及与之相连的一段瘘管，如果是低位瘘，主灶就是内口加上与之相连的肛管段瘘管。如果是高位瘘，主灶就是内口加上全部高位瘘管。敞开也不单纯是切开，低位瘘可以一次切开，高位瘘可以通过挂线或结扎慢敞开。引流通畅对于肛瘘愈合十分重要，无论是直接切开，还是慢敞开和旷置，都需要借助切口的设计，乳胶条和乳胶管来使其引流通畅。做到这两点，治愈肛瘘就没有问题了。

低位瘘管切开是国内外治疗肛瘘的普遍做法，但切开时应注意两点：（1）瘘管畅通可以沿探针切，瘘管不畅通就不要硬探，防止探出假道，切口偏离瘘管。这时一定要沿瘘管壁的瘢痕条索切或沿瘘管内坏死组织切。（2）如果多外口或瘘管弯曲，就不能全部切开，部分瘘管采取旷置，保护肛门不变形。旷置的瘘管两端必须通畅，形成对口引流，还可以置入乳胶条或乳胶管协助引流。但齿线上的高位瘘管尽量不要旷置，因为旷置对保护肛门功能不起作用，还有可能造成瘘管久不愈合。

高位瘘管的敞开方法以往都是采取挂线，挂线与直接切开其优势勿容置疑，但我认为仍存在两方面缺陷。痛苦大，瘢痕沟宽。胶线对肌肉和管壁组织的持续勒割，造成肛门局部的持续疼痛和下坠，术后的二次、三次紧线也会造成剧烈疼痛。用丝线结扎代替胶线可以大大减轻这种痛苦，患者一般只是在术后1～2天之内有疼痛感。此外丝线的切割面较胶线小，所以术后瘢痕沟的宽度也相对较小。

引流在肛瘘治疗中的作用往往被忽视，很多肛瘘久治不愈的根源就在于没有解决好引流问题。高位瘘管，即使挂了线，也必须置入乳胶管，每天冲洗，这样才能实现边切割边生长。肛内一定要用乳胶管，而肛缘外旷置的瘘管就可以用乳胶条或乳胶线，这样可以减轻乳胶管对局部组织的刺激，减轻疼痛。

本方法在传统挂线法的基础上，辨瘘施治，多方法联合运用，互相取长补短，有效降低了复发率，减轻了对肛门的损伤，为高位肛瘘的治疗提供了新的思路和途径。

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