“医生，我的病做手术后会不会兜不住大便？”这是肛肠病患者问我最多的问题，许多患者宁愿忍受着病痛而不愿上医院担心的也是这个问题。
　　也难怪，肛门失禁虽然不威胁人的生命，但却严重影响人的生存质量，长期生理上的不便会导致情绪、心理和社会等诸多问题，如社交恐惧和性功能障碍，日久还会使患者身体逐渐衰弱。而且肛门失禁一旦发生就很难挽救，治疗效果不理想，其痛苦和麻烦可能要伴随终身。中日友好医院肛肠科王晏美
　　那么，肛门失禁究竟是怎么回事？真的那么可怕吗？现在的肛肠手术到底会不会引起肛门失禁？能预防吗？能治疗吗？等等，下面就这些患者关心的问题为你一一打开问号。

一、何谓肛门失禁

　　肛门失禁是指肛门直肠节制和排粪机能障碍，不能随意排出和控制粪便和气体，不能感知直肠内容物的容量和性质，不能控制夜间排便。
　　我们常说的“兜不住大便”只是肛门失禁的一种，医学上叫“粪失禁”，指不自主排出固体粪便和液体粪便，是比较严重的肛门失禁。对肠道的气体和液体不能随意控制也是肛门失禁，程度上较轻。临床上根据失禁的程度轻重进行以下分类：
　　1、完全性肛门失禁：肛门失去控制粪便、黏液和气体的功能。
　　2、不完全性肛门失禁：肛门能控制固体粪便，但不能控制液体粪便和气体。
　　3、感觉性肛门失禁：直肠和肛门局部失去对肠内容物的感觉，经常有少量液体粪便、黏液或气体不自主排出。
　　4、便急：当直肠腔粪便积聚到一定量时，或腹泻时产生强烈的排便需要，而此时周围环境又不具备排便条件，需要人为控制排便，如果通过收缩肛门仍不能抑制并延迟排便至少5分钟，就叫便急。

二、肛门控便的生理

　　在探讨肛门失禁发生的原因之前，我们先看看肛门是如何发挥闭合作用的。
　　肛门是人体消化道的出口，承担着排便和闭合消化道防止肠内容物漏出的作用。肛门的控便作用分静息和应急两种状态。
　　1、静息状态下肛门控便机理
　　静息状态即肛门处于一种静止和休息的状态，是指在排便和有便意以外的时间里，此时肛门保持一种持续的不知疲倦的无意识关闭状态。
　　那么这种闭合作用是哪些因素在发挥作用呢？笔者归纳为神经、肌肉、角度（肛管和直肠的夹角）和肛垫四大因素，如果其中一种或多种因素出现问题即会导致肛门闭合功能障碍而失禁。
　　神经因素：包括神经和神经中枢，是他们控制、指挥着肛门直肠肌肉的活动及局部的感觉系统来实现肛门的开合，完成排、控便动作。
　　与肛门直肠有关的神经中枢有两个，高级中枢位于大脑皮层，低级中枢位于骶脊髓内，两者通过脊髓神经相连。肛门直肠通过盆腔的神经与低级中枢相连。因此，上到大脑中枢，中到脊髓，下到盆腔的神经，构成了控制肛门直肠的神经系统，这一系统如果我们用一颗树来比喻，那么树根就是大脑中枢，树干就是脊髓，树枝就是肛门局部神经。其中如果中枢受损将导致肛门肌肉瘫痪，肛门松弛而失禁。如果肛门直肠局部神经受损则影响具体支配的组织功能。
　　肛门除内括约肌外是由来自于骶2～骶4的肛门神经支配，肛门神经从两侧经过坐骨直肠窝到达肛门，支配肛门外括约肌、肛提肌、肛缘皮肤。该神经受主观意识控制，我们在做提肛锻炼时就是通过该神经发挥作用的。临床在行坐骨直肠窝脓肿手术时要避免对它的损伤。
　　直肠及肛门内括约肌是由植物神经支配，发自骶前神经丛，分交感和副交感神经。我们便意的产生就是通过该神经感知的。位于肛门直肠交界附近的排便感受器就属于这类神经，损伤后会导致感觉性肛门失禁。
　　肌肉因素：包括肛门周围的内外括约肌和来自于盆底的肛提肌，是肛门闭合的最刚性最主要因素。
　　静息状态下参与肛门闭合的肌肉主要是肛门内括约肌、肛门外括约肌的I型肌纤维和耻骨直肠肌，其中内括约肌的作用占其中75％～85％，是肛门闭合的最主要肌肉。如果手术损伤或先天性缺乏，肛门就处于松弛状态，出现漏气、漏液或粪失禁。
　　肛门外括约肌的II型肌纤维只是在腹压突然升高时能快速自主收缩，控制排便。耻骨直肠肌起自耻骨后方的两侧，在阴道和肛管的侧方穿行，主要控制固体粪便的排泄，其持续的静止张力使肛管和直肠保持一定的成角。
　　角度因素：是指肛管和直肠交界处形成的角，临床叫肛管直肠角或直肠会阴曲，是现在被认为肛门自治的重要因素。
　　角度为何有闭合作用呢？一根水管直线状态下流量最大，当从中间折弯后流量就减少，如果折到90度或小于90度，就会阻断水流。肛管直肠角闭合肛门就是这个道理。维持该角度的力量是耻骨直肠肌，通常状态下处于90度左右，排便时约130度，直肠脱垂的患者近乎180度，故直肠脱垂的患者多伴有肛门失禁。
　　如果耻骨直肠肌被切断就会加大肛直角，导致闭合功能下降。肛门（直肠）癌手术该角度被破坏，一般通过人工的方法再造一个角度来防止失禁。
　　肛垫因素：是直肠下端的轻度黏膜隆起，过去被认为是内痔，由于在很多正常人体中发现，所以认为这样的隆起是人体的生理需要而不是痔，在肛门闭合时起“衬垫样”作用，并命名肛垫。
　　肛垫内主要有动静脉、窦状静脉及起固定作用的结缔组织，肛垫的大小受多种因素制约，如果手术时肛垫被完全清除，就可能会出现轻度的漏便现象。肛垫表面分布着丰富排便感受器，如果肛垫被严重损伤也会出现感觉性肛门失禁。
　　2、应急状态下肛门控便机理
　　应急状态是指生理上有排便需要而周围环境不允许排便需要人为控制使肛门闭合的状态。当直肠腔的粪便积聚到一定量或有稀便时，会刺激直肠壁使直肠产生收缩，同时肛门内括约肌会不自主扩张，此时如果不加以人为控制，粪便就会被排出。我们通常会收缩肛门来制止排便。那么这一过程是如何完成的，为何有时能控制，有时又不能控制（便急）呢？
　　收缩肛门时首先收缩受主管意识支配的盆底横纹肌，包括肛门外括约肌和肛提肌，内括约肌受到外括约肌的压迫就会收缩，使肛门强行闭合，同时直肠壁肌肉松弛，一次排便活动就被终止。这一过程的顺利完成是建立在神经反射弧正常，直肠的容积和顺应性正常，内外括约肌健全的基础上。如果内括约肌缺损或被损伤，单纯的外括约肌收缩难以持久，就会导致肛门失控而失禁。外括约肌是骨骼肌，易疲劳，一般持续收缩闭合肛管只能维持约一分钟，超过这个时间肛管就失控。
　　所以应急状态下能否有效控制排便，内、外括约肌因素至关重要，尤其是内括约肌。

三、肛门失禁的原因

　　通过以上分析，我们得出凡损伤和影响到神经、肛门肌肉、角度和肛垫四要素都是肛门失禁的原因，针对这些发病原因，我们就可以有效进行预防。
　　1、中枢及神经因素：中枢神经系统疾病，如大脑肿瘤、外伤、脑血管意外等。脊髓及骶尾神经受损，如脊髓肿瘤、脊柱裂、脊髓脊膜膨出、脊髓手术及外伤等。盆腔神经受损，如长期便秘时盆底过度牵拉造成阴部神经变性、肛肠手术损伤肛门神经、产妇分娩过程中损伤盆底肌神经。
　　2、肛管及盆底肌肉因素：先天性肛门闭锁及直肠脱垂，肛门括约肌缺失或不完全缺失。产伤导致肛门括约肌机械性断裂，有研究称产妇产后3个月粪失禁的发生率可达9.6％。在一项有62例与产科操作有关的粪失禁的研究中，通过直肠内超声检测，发现90％的患者有外括约肌损伤，65％的患者有内括约肌损伤。肛门直肠手术对肛管肌肉的损伤也是肛门失禁的主要因素，将在下节专门论述。手术后导致的肛周瘢痕、肛管畸形、黏膜外翻也是肛门不全失禁的常见原因。此外长期腹泻、肿瘤、放疗、克隆氏病等可能破坏括约肌功能而发病。
　　3、肛管直肠角因素：耻骨直肠肌是维持肛管直肠角的主要因素，如果受到损伤就会加大这一角度，出现肛门闭合功能障碍。高位脓肿和肛瘘手术可能会损伤到耻骨直肠肌。此外如果肛门向前移位，也会加大肛管直肠角，手术时应保护好肛门后侧的固定组织肛尾韧带。
　　4、肛垫因素：治疗内痔的一些不合理术式。
　　5、直肠因素：直肠容积过小及顺应性降低使得很少量的粪便就会刺激排便导致肛门失禁。直肠炎、直肠脱垂、直肠切除、回肠储袋过小等导致直肠容量过小。糖尿病、全身硬化病患者结肠运动失调可导致便秘、腹泻、细菌过度生长和获得性巨结肠，如果伴内括约肌萎缩则导致肛门自治困难。

四、肛肠手术与肛门失禁

　　无论国内或是国外，肛肠术后肛门失禁屡有发生，那么临床上哪些疾病和手术有这一风险呢？
　　在肛肠手术中传统的痔环切除术和高位肛瘘切开（挂线）术被认为是最有可能发生肛门失禁的术式。
　　痔环切术由Whitehead首创，手术时完全切除痔核的生长区域，然后将肠腔的黏膜和肛缘的皮肤对接缝合。优点是痔核切除彻底，缺点是肛垫、肛管皮肤被破坏，导致肛门闭合不全和感觉性肛门失禁。该术式目前一些普通外科医生仍在使用。
　　高位肛瘘和脓肿被公认为是疑难病，由于病变部位超过肛管直肠环，传统的手术方法在切开病灶的同时也切断了肛管直肠环。肛管直肠环是肛管壁肌肉的集合体，1934年，英国学者Millgan-Mongang提出了肛门直肠环的概念，认为只要不切断肛门直肠环不会引起肛门失禁。国内目前的手术方法，包括挂线法，都难免会切断肛管直肠环。所以高位肛瘘切开（挂线）术是肛肠病中对肛管肌肉损伤最重的手术，如果不在手术方法上加以改进，术后必将出现不同程度的肛门失禁。
　　女性前侧肌肉比较薄弱，手术时稍有不慎也会出现肛门失禁。所以前侧位肛瘘，即使是低位，切开时也应慎重。前侧位肛裂，在行括约肌松解术时最好避开前侧选择在侧位或后位。
　　环状混合痔的结扎手术，往往会出现肛垫、齿线和肛管皮肤被过度破坏，造成术后狭窄、黏膜外翻和感觉性肛门失禁。所以这类手术要注意保留皮桥和黏膜桥。
　　一些外涂药治疗痔疮和肛瘘、肛裂的方法，由于这些药具有较强的腐蚀性，对肛管和肛缘皮肤造成广泛损伤，也会造成术后疤痕过重，肛门闭合不严，出现不全失禁和感觉失禁。
　　一些肛肠病术后会出现暂时的液体失禁，造成术后肛门瘙痒，一般经过3月至半年的时间可以自行恢复。
　　肛肠手术导致肛门失禁无容置疑，但并不是等号关系，了解肛门闭合的原理，科学设计手术方案，合理规避高危因素和保护肛管组织，是完全可以在治疗疾病的同时避免肛门失禁的发生。

五、肛门失禁的治疗方法

　　肛门失禁的治疗应按发病原因及损伤范围选用不同的治疗方法。肛门失禁如是继发于某疾病，则需治疗原发病灶，如中枢神经系统疾病、代谢性疾病、肛管直肠疾病等，治疗原发疾病，肛门失禁有的可治愈，有的可改进。
　　1、非手术疗法
　　◆促进排便：治疗结直肠炎症，使有正常粪便，避免腹泻及便秘，避免服用刺激性食物，常用多纤维素食物。
　　◆肛管括约肌操练：改进外括约肌耻骨直肠肌、肛提肌随意收缩能力，增加肛门功能。
　　◆电刺激：常用于神经性肛门失禁。 Caldwell(1963)将刺激电极置于外括约肌内。Hopkinson（1966),Macleod(1979)用塞和肌电计刺激括约肌和盆底肌，使之有规律收缩和感觉反馈，均可改善肛门功能。
　　2、手术疗法
　　由于手术损伤和产伤或外力暴力损伤括约肌致局部缺陷。先天性疾病，直肠癌肿术后肛管括约肌切除等则需进行手术治疗，可采用括约肌修补术，直肠阴道内括约肌修补术，骨骼肌移植术，括约肌折叠术，皮片移植管成形术，括约肌成形术等，自体脂肪注射术，人供肛门括约肌植入术，结肠造口术和前结肠灌洗术，等等。（具体方法略）
　　需要说明的是，无论何种治疗手段都很难完全恢复肛门的功能，或存在一定副作用，所以对肛门失禁预防才是最重要的。（王晏美2008.5.15）