闫巍

1.高膳食纤维可能降低结直肠癌的患病风险； 2.减少红肉和加工肉类的摄入可以降低结直肠癌患病风险； 3.长期吸烟是结直肠癌发病的高危因素； 4.长期大量饮酒是结直肠癌发病的高危因素； 5.肥胖是结直肠癌发病的潜在高危因素； 6.合理体育锻炼可以降低结直肠癌的患病风险； 7.结直肠腺瘤的筛查可发现结直肠肿瘤的高危人群，降低结直肠癌的发病率； 8.阿司匹林、环氧合酶2抑制剂等非甾体抗炎药可减少结直肠腺瘤初发，但存在潜在的不良反应； 9.叶酸干预可预防散发性结直肠腺瘤的发生； 10.维生素D的摄入和循环25羟维生素D水平在一定程度上与结直肠腺瘤的发生呈负相关； 11.其他饮食来源的抗氧化类维生素对预防结直肠腺瘤初发尚需进一步大规模临床研究验证； 12.摘除结直肠腺瘤可明显降低结直肠癌的发病率，但摘除后再发率较高； 13.改善生活习惯和调整饮食结构可能降低腺瘤摘除后再发率； 14.阿司匹林和环氧合酶2抑制剂等非甾体抗炎药具有减少腺瘤再发的作用； 15.阿司匹林和环氧合酶2抑制剂等非甾体抗炎药在发挥预防作用的同时，具有一定的不良反应； 16.钙剂具有减少结直肠腺瘤再发的作用； 17.维生素D对结直肠腺瘤的再发有一定的预防作用；联合应用钙剂和维生素D预防结直肠腺瘤再发的作用更明显； 18.对于腺瘤再发预防，叶酸的作用尚未定论； 19.二甲双胍可能具有预防腺瘤再发的作用，需要更多研究验证； 20.来源于天然植物的药物和调节肠道微生态预防结直肠腺瘤再发值得深入研究； 21.溃疡性结肠炎是结直肠癌的癌前疾病，尤其与病程超过10年的全结直肠病变，以及反复炎性反应者关系更为密切，要重视对炎症性肠病患者的定期内镜筛查； 22.氨基水杨酸仅在溃疡性结肠炎炎性反应控制和延长缓解期时应用有预防癌变的作用，在CD中的作用尚未明确； 23.硫唑嘌呤能提高黏膜愈合质量，可能具有一定预防炎症性肠炎癌变的作用； 24.原发性硬化性胆管炎是炎症性肠癌癌变的独立危险因素，但目前不推荐使用熊去氧胆酸预防炎症性肠炎的癌变； 25.微生态制剂在预防炎症性肠炎癌变中的作用有待进一步研究； 26.全结直肠切除适用于癌变、伴有高级别上皮内瘤变者，伴低级别上皮内瘤变的患者可推荐内镜监测； 27.林奇综合征（LS）等家族性结直肠瘤患者和家族成员应进行遗传学监测；LS患者、基因突变携带者和未行基因检测的家系成员，应接受结肠镜随访和肠外肿瘤监测；结肠镜检查并内镜下切除息肉可以降低LS患者结直肠癌死亡的风险； 28.结肠切除术是LS患者基本的治疗方式，结肠部分切除术后患者仍应每1~2年进行1次肠镜随访； 29.对以下可疑为腺瘤性息肉综合征的患者建议行相关基因检测，主要筛查基因为结肠腺瘤性息肉病基因和mut Y DNA糖基化酶基因：结直肠腺瘤性息肉超过10枚；有腺瘤性息肉综合征家族史；结直肠腺瘤患者，且有家族性腺瘤性息肉病相关肠外表现； 30.从10~12岁开始，对家族性腺瘤性息肉病患者、基因突变携带者和未行基因检测的家系成员每1~2年进行1次结肠镜筛查； 31.根据家族性腺瘤性息肉病患者年龄、息肉的负荷和患者情况综合考虑型结直肠切除时间； 32.对家族性腺瘤性息肉病患者、基因突变携带者和未行基因检测的家系成员，相关结直肠外肿瘤应从25~30岁开始随访。

有个朋友向我诉说他的苦恼：一到天冷的季节，他的脸就开始发红发热，尤其是在温度比较高的环境更明显，夏天还好一点，一到冬天就出现，年年如此，这个毛病困扰了他二十多年，始终找不到原因。后来经过分析我帮他找到了原因：这可能与他洗脸的习惯有关，他每天洗脸都要打香皂用手掌使劲搓脸，把脸上的死皮搓掉一层才算洗好，这个洗脸的习惯延续了二十多年，恰恰和他出现脸红发热的时间差不多，也是二十多年，后来我说服他洗脸时坚决不要揉搓面部，也不用香皂，只用清水打湿面部，轻轻抚摸即可，脸上有死皮也不揉搓，洗脸后可以涂抹刺激性小的擦脸油保护即可，平时也尽量不触摸面部。一开始并没见效，但我始终让他坚持，经过了两年（过了两个冬天）效果才开始显现，脸红的毛病逐渐减轻，冬天进入温度高的房间也不再出现明显脸红发热、非常难受的感觉了，这样一直坚持了四年多，基本消除了脸红发热的毛病。虽然我不是皮肤科医生但我帮他找到了原因，没花一分钱治好了他脸红发热的毛病，使他最终摆脱了苦恼，非常感谢我。（可能很多皮肤科医生也找不到这么隐蔽的原因呢！呵呵，这说明我很善于观察总结哦！自夸一下）。首都医科大学附属北京世纪坛医院普外一区（胃肠肝胆肿瘤外科）闫巍 总结经验：脸部皮肤娇嫩、敏感，如果经常揉搓刺激，会导致脸部皮肤对外界环境十分敏感，尤其是冷热变化，环境温度变化大时，面部毛细血管扩张充血，导致脸红发热。另外一点贵在坚持：改变搓脸的习惯后可能要经过两年才能显出治疗效果，这一点很重要！！！我想这也是为什么不容易找到脸红发热原因的道理。 我想肯定还有许多朋友也在因为脸红发热而苦恼，如果您有和他那样的搓脸和经常刺激面部的习惯（包括面部按摩），这可能正是引起脸红发热的原因，您也可以试试我说的方法，贵在坚持，希望能给您一些帮助。如果对您也有效的话，可别忘了回来访问我的网站感谢我一下哦！（呵呵，祝您好运！！！）。

没有症状的胆囊结石究竟需不需要手术治疗？不少人有疑惑。其实对于无症状胆囊结石符合以下情况也应该手术治疗： 1、结石直径≥3cm，或多发结石，结石直径小于0.5 cm； 2、恰好需要做其他腹部手术； 3、伴有胆囊息肉>1cm（需要排除进展为胆囊癌的可能）； 4、胆囊壁增厚（需要排除进展为胆囊癌的可能）； 5、胆囊壁钙化或瓷性胆囊（胆囊已经没有存储和释放胆汁的功能）； 6、儿童胆囊结石； 7、合并糖尿病（一旦出现并发症处理起来比较棘手）； 8、合并心肺功能障碍（一旦出现并发症处理起来比较棘手，建议病情稳定时处理）； 9、边远或交通不发达地区、野外工作人员（预防胆绞痛症状发作）； 10、发现胆囊结石10年以上。

阑尾炎也是我们俗称的“盲肠炎”是非常常见的外科疾病，阑尾切除术是治疗阑尾炎的重要方法，传统的开腹方法以及目前备受推崇的腹腔镜微创技术都可以完成阑尾切除手术。 传统阑尾切除手术有诸多缺点：首都医科大学附属北京世纪坛医院普外一区（胃肠肝胆肿瘤外科）闫巍 1、切口影响美观：手术的切口一般需要6cm，这对腹壁外观要求较高的人群不能接受。 2、切口感染：阑尾切除术的切口感染率是普外科手术中最高的，阑尾炎症越重、腹壁越肥胖，切口感染的机会越高，平均高达20－30%。 3、恢复慢：术后恢复时间一般需要1周左右，这对快节奏生活的都市人群也不适合。 近年来，随着腹腔镜技术的迅猛发展，腹腔镜阑尾切除技术克服了传统阑尾切除术的诸多弊端。腹腔镜阑尾切除的优势很多： 1、视野广阔，利于观察操作：腹腔镜可以做到一孔窥全腹，在高清显示屏下可以看到整个腹腔内的细微病变，可以做到精细操作。 2、切口感染率极低：腹腔镜下切除的阑尾标本从穿刺套管中取出，对穿刺孔没有污染，所以切口感染很少发生。 3、微创美容效果突出：腹腔镜阑尾切除术通过腹壁的3个小孔完成，愈合后几乎看不到痕迹，所以微创美容效果相当突出，最受年轻女性的欢迎。 4、恢复快：腹腔镜创伤小，疼痛轻，恢复快，一般手术当天下床，2天出院，5天左右恢复工作和学习。 腹腔镜阑尾切除术由于需要全身麻醉，住院费用稍高；而且当急性阑尾炎发展至化脓性阑尾炎阶段或者发病时间超过48小时，与周围组织严重粘连时腹腔镜手术风险增高，但总的来说，由于腹腔镜优点突出，目前腹腔镜阑尾切除术已经被确定为急慢性阑尾炎手术首选术式，受到越来越多的医生和病人的推崇。

胆结石罪魁祸首是什么？其实，这6大因素都可能引发结石病 一、胆结石的病因 一般胆结石患者的病因有这么几种： 1、平常缺少锻炼。由于运动量比较少，使胆囊肌本身的收缩力下降，这样很容易导致胆结石的形成。 2、本身比较肥胖的人群，比常人患上胆结石的概率要高一点。 3、不吃早餐，这应该是大家最熟识的造成胆结石的原因。长时间不吃早餐，会使体内胆汁的浓度比较高，这种环境比较适宜胆结石的形成。 4、习惯饭后吃零食，也会影响到胆结石的形成，尤其是饭后久坐更加重了这一情况。 5、肝硬化者比较容易患上胆结石。 6、胆结石还可能受到遗传因素的影响。 二、胆结石患者术后饮食 1、严格控制自己的饮食，每顿饭吃的七分饱就可以了。同时要控制体重，不能太过肥胖。 2、少吃胆固醇以及脂肪含量比较高的食物，日常饮食做到有荤有素，粗细搭配。 3、多吃一些蛋白质含量比较高的食物，如鱼、虾豆腐等，这些食物本身富含蛋白质而脂肪含量比较低。 4、多吃一些蔬菜、水果，补充维生素、矿物质以及膳食纤维等，这对于减少胆固醇的形成是有效的。 5、少吸烟少喝酒，如果可以的话尽量不要去碰烟和酒。 三、胆结石患者术后注意事项 1、注意手术后的护理。一般术后第一天可以喝少量的稀米汤，第二天可以吃一些比较容易消化的软食，之后慢慢转变。除此之外，术后要注意多做深呼吸，尽量一个小时翻身一次。 2、注意生活规律。一日三餐定时定量，晚上可以少吃一些，总之进食不要太饱也不要饿。规律自己的生活，不要熬夜，适当减少自己的工作量。 3、注意劳逸结合。每天要保证充足的睡眠，保证睡8个小时以上。另外，可以做一些适量活动，提高自身的免疫力。 综上所述，胆结石患者术后应该有个规律的饮食习惯，尽量少吃胆固醇含量比较高的食物，多补充蛋白质、维生素以及纤维素。除此之外，还应该适当做些运动，避免长期卧床不动，这样不利于术后身体的恢复。

介绍一下医学上如何为甲状腺肿大分度，有甲状腺肿大的朋友可以自己判断一下甲状腺肿大到什么程度。甲状腺肿大可分三度，一度最小，三度最大： I 度肿大：能触及肿大，但不能看出肿大； Ⅱ度肿大：既能触及肿大，又能看出肿大，但在胸锁乳突肌范围以内；首都医科大学附属北京世纪坛医院普外一区（胃肠肝胆肿瘤外科）闫巍 Ⅲ度肿大：甲状腺肿大已经超过胸锁乳突肌外缘。 胸锁乳突肌是向左或向右转头时颈前部绷紧的二条长条状肌肉，一端连接胸锁关节，一端连接颅骨的乳突。 引起甲状腺肿大的常见疾病如下： 1．甲状腺功能亢进：肿大的甲状腺质地柔软，触诊时可有震颤，可能听到“嗡呜”样血管杂音，此为血管增多、增粗、血流增速的结果。 2．单纯性甲状腺肿：腺体肿大很突出，可为弥漫性，也可为结节性，一般不伴有甲状腺功能亢进体征。 3．甲状腺癌：触诊时包块结节感、不规则、质硬。因发展较慢，体积有时不大，易与甲状腺腺瘤相混淆。 4．慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本氏甲状腺炎）：甲状腺呈弥漫性或结节性肿大，易与甲状腺癌相混淆。 5．甲状旁腺腺瘤：甲状旁腺位于甲状腺之后，发生腺瘤时可使甲状腺突出，检查时也随吞咽移动，需结合甲状旁腺功能亢进的临床表现加以鉴别。

惊悉哈医大一院医生被杀事件，要是在五年前我有很多很多话要说---------------，要是在三年前我还有很多话要说------，但在今天还在重复发生类似事件，而且还有很多人喊“好”，我就已经无话可说了。 哀大莫过于心死！！！ 能不在中国当医生吗？

中华医学会糖尿病学分会，中华医学会外科学分会1．前言随着社会的不断发展和人们生活方式的改变，糖尿病已成为一种“流行病”，在世界范围蔓延开来。据2007-2008年中华医学会糖尿病学分会“中国糖尿病和代谢综合征研究组”的调查显示，我国20岁以上人群中男性和女性糖尿病的患病率分别达10.6%和8.8%，总体患病率已达9.7%，而糖尿病前期的患病率更是高达15.5%，据此可推算我国糖尿病患病总人数已达9240万，糖尿病前期人数已达1.48亿。糖尿病的治疗成为我们迫切需要关注的问题。首都医科大学附属北京世纪坛医院普外一区（胃肠肝胆肿瘤外科）闫巍2．背景糖尿病的传统治疗模式主要采用内科疗法，包括控制饮食、加强运动、口服降糖药物以及注射胰岛素等，然而并没有一种方法能够较为满意地控制该病及其并发症，且终身服药及注射胰岛素使得病人长期依从性较差。近年来，国外通过分析肥胖症手术效果，发现肥胖症病人接受胃肠手术后，不仅体重显著下降，而且其并发的2型糖尿病（T2DM）病情得到意想不到的缓解。国内亦有类似报道。经手术治疗改善和缓解糖尿病，起源于Pories等的发现。Pories等在实施胃旁路手术治疗病态肥胖症时，偶然发现其中合并T2DM的病人在术后体重明显减轻的同时，血糖也迅速恢复了正常，甚至有的可以不需要使用降糖药物维持。随后，Ferchak等在进行了前瞻性对照研究后发现，合并有肥胖症的T2DM病人在施行治疗肥胖症的胃旁路手术后，其不需要药物降糖并能长期保持血糖正常的例数明显高于非手术组，且与糖尿病相关的并发症发生率和病死率大大降低。Arterburn等还发现病人术后出现了收缩压降低、血脂异常改善、心血管疾病发生风险减轻等可喜变化。2008年澳大利亚一项研究表明，手术治疗肥胖T2DM病人与生活方式干预比较，可以明显提高T2DM的缓解率。除此之外，通过对肥胖症外科手术治疗的卫生经济学研究发现，外科治疗能够在收益和费用之间达到较好的平衡，从而为肥胖糖尿病病人本人和社会减轻经济上的负担。在众多的减肥手术中，胃旁路手术（gastric bypass，GBP）研究较早且较多，对伴肥胖症的T2DM病人治疗效果最好。一项来自香港的报告，采取前瞻性队列研究，2002年7月至2007年12月期间应用腹腔镜可调节胃束带术（LAGB）57例、腹腔镜胃袖套状切除术（LSG）30例以及腹腔镜胃旁路手术（LGB）7例治疗病态肥胖症，术后2年，病人平均体重下降率为LAGB 34%、LSG 51%、LGB 61%。与肥胖有关的病患，包括代谢综合征、T2DM、高血压，以及睡眠窒息症均有明显改善。Lee等对1997-2006年1375例行减重手术的病人进行研究，其中腹腔镜下垂直胃束带术（LVBG）522例，LGB 660例，LAGB 140例，166例有空腹血糖调节受损（IFG），247例患有T2DM。术后1年，T2DM病人中78.5%空腹血糖恢复正常，IFG病人中94.7%恢复正常，81.5%的T2DM病人糖化血红蛋白（HbA1c）水平下降到7.0%以下。Peluso等回顾性研究400例曾行GBP的病人，统计分析与肥胖相关的合并疾病，随访12.8（0.3～30.6）个月，病人合并的糖尿病80％～100％得到缓解或改善，并认为行GBP手术的病人术后生存质量较术前有显著提高。2010年美国DSS（Diabetes Surgery Summit）发表共识提到，对于体质指数（BMI）≥30的肥胖糖尿病病人，如果血糖控制不良，GBP是一项理想的治疗手段。单从治疗效果来看，Rubino认为，胃肠Roux-en-Y分流术（Roux-en-Ygastric bypass，RYGB）和胆胰分流术（biliopancreaticdiversion，BPD）对T2DM的治疗效果比对肥胖症的治疗效果更好，因而称其为“代谢手术”或“糖尿病手术”似乎更合适。这个说法在最近的首次糖尿病手术峰会上已被明确提出。LAGB、LSG治疗糖尿病效果不如RYGB。而总体上，包括RYGB在内的术式治疗肥胖T2DM的疗效会随着病程加重而减弱，所以原则上提倡早期手术，并且做好术前糖尿病控制。因此，代谢手术已成为治疗T2DM的选择之一。但代谢手术也存在一定的风险，如何使手术治疗更为规范，在规范治疗的基础上使T2DM病人更加获益，是当前值得关注的问题。3．代谢手术治疗糖尿病的适应证（1）BMI≥35有或无合并症的T2DM亚裔人群中，可考虑行减重/胃肠代谢手术。（2）BMI 30～35 T2DM的亚裔人群中，生活方式和药物治疗难以控制血糖或合并症时，尤其具有心血管风险因素时，减重/胃肠代谢手术应是治疗选择之一。（3）BMI 28.0～29.9亚裔人群中，如果其合并T2DM，并有向心性肥胖（女性腰围>85cm，男性>90cm）且至少额外的符合两条代谢综合征标准：高甘油三酯，低高密度脂蛋白胆固醇水平，高血压。对上述病人减重/胃肠代谢手术应也可考虑为治疗选择之一。（4）对于BMI≥40或≥35伴有严重合并症；且年龄≥15岁、骨骼发育成熟，按Tanner发育分级处于4或5级的青少年，在病人知情同意情况下，对上述病人，LAGB或RYGB也可考虑为治疗选择之一。（5）BMI 25.0～27.9的T2DM病人，应在病人知情同意情况下进行手术，严格按研究方案进行。但是这些手术的性质应该被视为纯粹只作为伦理委员会事先批准的试验研究的一部分，而不应广泛推广。（6）年龄<60岁或身体一般状况较好，手术风险较低的t2dm病人。< p="">4．代谢手术治疗糖尿病的禁忌证（1）滥用药物或酒精成瘾或患有难以控制的精神疾病的病人，及对代谢手术风险、益处、预期后果缺乏理解能力的病人。（2）明确诊断为1型糖尿病的病人。（3）胰岛β细胞功能已基本丧失的T2DM病人。（4）合并出凝血异常疾病、心肺功能无法耐受手术者。（5）BMI<28且药物治疗及使用胰岛素能够满意控制血糖的糖尿病病人。< p="">（6）妊娠糖尿病及其他特殊类型的糖尿病暂不在外科手术治疗的范围之内。5．代谢手术的临床风险5.1手术死亡风险 美国减肥外科手术协会认证的272个减肥手术治疗中心的数据显示，GBP术后30d和90d死亡率分别为0.29%和0.35%。Buchwald's等对减肥手术总死亡率进行了荟萃分析，LAGB术后30d死亡率为0.1%,GBP术后30d死亡率为0.5%。因此，虽然减肥手术死亡风险较一般手术风险低，但仍然存在一定的死亡率。5.2术后近期并发症 国内一项对172例单纯性肥胖病人进行腹腔镜下可调节束带术后随访发现，术后早期并发症包括埋泵处切口感染4例（2.3%）；远期并发症包括2例迟发性埋泵部位感染，2例（1.2%）调节泵皮下翻转，1例因术后减重明显致调节泵外露，发生不愈性溃疡，7例（4.1%）胃小囊扩张，1例术后1年出现慢性肠梗阻症状，1例（0.6%）病人轻度脱发。因此，术后近期、远期并发症是代谢手术治疗T2DM不可忽视的问题。5.2.1肠梗阻（intestinal obstruction） 开放性的胃肠旁路手术术后发生肠梗阻的风险为1.3%~4.0%，而在腹腔镜手术后发生风险高达1.8%~7.3%，其中，可调节胃束带术后，继发于腹内疝的小肠梗阻的发生率为2.6%~5.0%，且这种并发症往往发生在术后远期。胃肠旁路手术后并发肠梗阻的原因主要为肠粘连、腹内疝、胃肠结石出血、嵌闭性腹疝或肠套叠。美国一项调查表明：应用加利福尼亚健康护理系统对接受减肥手术的病人进行随访3年，这些病人到医院就诊的频率明显增加，每年就诊频率从9%增加至18%，就诊的首要原因是梗阻症状。5.2.2吻合口漏 吻合口漏是GBP最常见的并发症，发生率为1.5%~5.5%，源自吻合口和U形钉周边的瘘最危险。病人会出现心动过速和脓毒症的各种表现，可在术后立即发生或手术第7~10天后发生。5.2.3肺栓塞 肺栓塞是减肥手术中严重性仅次于吻合口漏的急性并发症之一，发生率为1%~2%，但其死亡率高达20%~30%，术前、术后经常卧床的病人其发生率会大大增加。5.2.4深静脉血栓 对于中度肥胖病人，尤其是术前缺乏运动者，任何减肥手术后均易发生深静脉血栓。5.2.5门静脉损伤 减肥手术发生门静脉损伤并发症较罕见。但其一旦发生，死亡风险大大增加。国外文献报道在减肥手术后并发门静脉损伤3例，行肝移植手术后，病人仍然死亡。5.2.6呼吸系统并发症 减肥手术最常并发呼吸系统疾病，这可能与术后病人所处的社区管理方式有关。少数临床中心报道减肥术后应用持续性正压通气（CPAP）可降低术后发生肺不张、肺炎风险。5.3术后远期并发症5.3.1消化系统疾病 减肥手术后，由于体重快速下降，导致胆石形成，因此术后合并胆石症的发生率为3%~30%。行GBP后可并发倾倒综合征。据调查，70%的行GBP病人均有不同程度的胃轻瘫，主要表现为餐后腹胀、腹痛。5.3.2营养不良 营养不良是任何一种减肥手术后都可能发生的并发症。术后应由营养师指导并终生随访。（1）缺铁性贫血、叶酸缺乏：一项关于GBP的前瞻性研究发现，36%的女性和6%的男性术后出现贫血，50%的女性和20%的男性有体内铁的减少，18%的病人存在叶酸储备量的减低。回顾性的研究也发现了铁和叶酸缺乏的相似结果，月经期的妇女水平更低。（2）维生素B12缺乏：据报道，术后维生素B12（VitB12）缺乏的发生率最高，达70%。早期认为GBP术后VitB12的缺乏是因为内因子减少引起，现在认为是由于胃酸度降低和饮食中VitB12释放减少所致。一项观察了9413例GBP病人的荟萃分析显示，术后营养不良和贫血发生率为6%，术后10年死亡率只有0.98%。营养缺乏主要继发于胃肠道旁路段的吸收不良。有可能由于营养摄入的减少，或因为病人不耐受，在术后不能进食富含某种营养素的食物。（3）钙和维生素D（VitD）缺乏：钙和VitD缺乏主要来自肠旁路旷置段钙和VitD吸收不良，而VitD的吸收不良又进一步导致钙的吸收不良。随着钙的相对缺乏，甲状旁腺素（PTH）水平增加，这又导致了钙从骨的释放，增加了骨质疏松的危险。6．代谢手术的管理6.1术前筛选及评估 由具有内分泌专业知识的内科医生对于内科治疗效果不佳的糖尿病病人进行筛选，并对具有代谢手术适应证的病人进行术前评估，推荐这部分病人到具有代谢手术资质的综合性医疗单位进行代谢手术。6.2代谢手术治疗 T2DM的手术治疗因病人的特殊情况，治疗过程及围手术期处理可能涉及多个不同的临床学科参与，所以建议手术应在二级及二级以上的综合性医疗单位开展。术者应是中级及中级以上职称的，长期在普外科执业的胃肠外科医师，并在了解各种术式的治疗原理和操作准则，经系统指导、培训后方可施行手术。6.3术后随访 术后需要熟悉本领域的减重手术医生和内科医生及营养师团队对病人进行终身随访。饮食指导是保证手术治疗效果、避免术后远期并发症、改善病人术后各种不适的至关重要的一环，其目的是形成新的饮食习惯来促进并维持糖代谢的改善，同时又能补充必需的营养，避免病人的不适。措施是饮用足量的液体、进食足够的蛋白质、补充必需的维生素和矿物质。方法如下：（1）低糖、低脂饮食；（2）避免过度进食；（3）缓慢进食，每餐大约20~30min；（4）细嚼慢咽，避免过于坚硬或大块的食物；（5）首先进食富含蛋白质的食物，避免高热量的食物；（6）根据手术方式不同，有些需每日补充必需的维生素，根据指导补充矿物质；（7）保证每日足量液体的摄入，避免碳酸饮料。对于接受减重手术的育龄期妇女，应尽可能避免术后1年内妊娠，如果妊娠，则应监测营养状况，预防术后营养不良。此外，尚需要进行大规模的临床研究来对各种内外科疗法进行评估和对照，及长期随访，通过循证医学的证据，帮助我们制定更合理的方案，使内外科治疗能更好地协同起来，共同合理有效治疗糖尿病。7．结语目前仍然认为，内科治疗是糖尿病治疗的基础，并且贯穿于整个糖尿病治疗的始终；在此基础上，内外科医生需要进行积极有效的分工合作，共同致力于最大限度地降低糖尿病给病人带来的痛苦和负担。

把最近收到的锦旗和感谢信晒一晒 首都医科大学附属北京世纪坛医院普外一区（胃肠肝胆肿瘤外科）闫巍                    【感 谢 信】  世纪坛医院外科闫巍副主任医师大鉴：武侠小说古龙名著有《小李飞刀》，我有幸遇上你这位“小闫飞刀”。我后脖颈上斤八重的一个大瘤子，由你飞刀切除，手术棒极了。非常钦佩你一丝不苟的敬业精神。衷心感谢！八十六岁老迈坎上脱过一难2012年9月19日

2018年7月11、12日首都医科大学附属北京世纪坛医院组织了医疗团队去内蒙古奈曼旗的义诊活动。 7月10日晚我们一行10人来到了奈曼旗，当天受到了当地旗政府、卫健委和奈曼旗医院领导的热情接待，老朋友见面非常高兴，因为这已经不是第一次义诊了。十年前我们医院就和奈曼旗医院结成了定点支援医院，每年都要派专家到奈曼旗医院进行医疗技术帮扶工作，十年来从未间断并因此结下了深厚的友谊，十年来除了帮扶工作还举办过多次义诊活动，此次来的专家大多是曾经到过奈曼旗医院参加过帮扶工作的专家，大家对奈曼旗都有着深厚的感情。 11日吃完早饭我们出发直奔朝古台乡卫生院去义诊。奈曼旗地域辽阔，行车大约1小时候到达了朝古台乡卫生院，受到了乡镇卫生院各位医生的隆重接待。因为十里八村的老百姓知道世纪坛医院专家要来义诊一大早就赶到了卫生院，都想来体验一下不出家门就能享受到著名专家周到的服务，所以人特别多。义诊开始了，每位专家门前排队等候看病的患者都将近30名。当地卫生院条件较差，不可能保证每个患者相对私密的就诊空间，无论问诊和查体的时候周围都有其他等待的患者在旁边，没办法这也是中国乡村医疗条件现状。我作为普外肿瘤外科专家接待的患者包括胆结石胆囊炎、阑尾炎、疝气、乳腺疾病、甲状腺肿瘤等，也有比较严重的疾病如肝硬化、肝癌、结直肠癌等。从大约八点半开始一直忙碌到十一点半才把所有的患者看完。在卫生院的义诊结束后，我们还开车下到乡村医疗贫困户先看望了一位活动不便的老慢支、肺气肿患者，把药送到了炕头。后来又看望了一位严重风湿病导致关节变形活动不便的老年患者，他的手足各小关节严重变形，手指各关节活动度极小，自己不能吃饭需要家人喂饭，严重的影响了患者的生活质量，给患者送去了他常用的治疗风湿免疫病的药。接收送药的两家家属都非常感谢，带我们参观了家里后院的菜地和棚，由于党的惠民政策家里经济条件好了，还养了许多头牛。 第二天我们去了另外一个地方义诊--土城子乡，这里的卫生院条件比朝古台还要艰苦，诊室里没有像样的桌椅，但老百姓对我们一行的热情和朝古台一样醇厚，在这里我们尽可能详细的耐心的讲解患者的病情，告诉他们需要注意的事项，告诉他们需要进一步做什么检查。同样的忙碌了一上午，带着老百姓对我们的深切感激之情离开了他们。 在两天的时间里，我们了解到了农村人医疗条件的简陋和局限，了解了他们缺医少药的现状，看到和大城市医疗条件的巨大差异，我们作为大城市来的医生还想多为他们做点什么，这二天的义诊对我来说非常有意义。 时间飞快，二天的义诊工作很快结束了，当地有关领导非常感激我们、依依不舍的欢送我们，在此我们的友谊进一步加深了，希望以后还有机会再到奈曼旗服务。

股疝在临床不太常见，收治一位中年女性患者，腹股沟区下方一个鼓包，摁着还疼，出来后一直没有变小或者消失，ct提示像疝，手术中解剖腹股沟区，把肿物游离后发现根部来自于股管，证实为股疝，切除疝囊和内容物后用聚丙烯补片进行无张力修补。股疝确实好发于中年女性，容易嵌顿，此例患者表现非常符合。首都医科大学附属北京世纪坛医院普外一区（胃肠肝胆肿瘤外科）闫巍

原发性腹膜后肿瘤(primary retroperitoneal tumor)系指来自腹膜后间隙的各种软组织肿瘤，但不包括腹膜后脏器的肿瘤。腹膜后肿瘤主要来自腹膜后间隙的脂肪疏松结缔组织、肌肉、血管、淋巴管、神经组织以及残留的胚胎组织，不包括原在腹膜后的各器官，如胰腺、肾上腺及输尿管等。 首都医科大学附属北京世纪坛医院普外一区（胃肠肝胆肿瘤外科）闫巍 原发性腹膜后肿瘤可分良性和恶性两种类型。恶性肿瘤据国外报道约占80％，国内为56％。由于肿瘤部位深在，又有一定的扩展余地，发病初期无症状，因此早期诊断有一定困难，随着肿瘤的增大、压迫或侵及周围脏器及组织时才出现症状，给彻底治疗增添了难度。因症状模糊且出现较晚，不易早期诊断，确诊时病症已较晚，故手术很困难，死亡率较高。 近来发展迅速的免疫治疗，若单独使用，效果亦不佳。手术切除是腹膜后肿瘤治疗的主要手段，但是由于腹膜后间隙解关系复杂，肿瘤往往巨大，且常侵犯邻近脏器及组织，使得手术彻底切除受到限制。 一.肿瘤来源 腹膜后肿瘤主要来源于腹膜后间隙的脂肪，疏松结缔组织、筋膜、肌肉、血管神经组织、淋巴组织、以及胚胎残留组织、多为恶性肿瘤。 1良性肿瘤 脂肪瘤，纤维瘤，神经节细胞瘤，囊性畸胎瘤，以及化学感受器瘤。 2恶性肿瘤 淋巴肉瘤，脂肪肉瘤，纤维肉瘤，恶性神经鞘瘤，及恶性畸胎瘤等。 二.临床表现 1.腹部肿块：早期多无症状，在查体时或无意中发现腹部肿块，多数患者先有腹部背部不适，或疼痛症状，晚期始有明显腹痛，少数有背痛、腹股沟区痛。随肿瘤渐增大可出现相应的症状，如在上腹部可有饱胀，甚至影响呼吸；下腹部易有坠胀感。肿瘤生长慢适应性较强，症状就轻；肿瘤生长快，突然增大，有出血坏死，则出现胀痛或剧痛。绝大多数病人就诊时可触及腹部肿块，注意肿块的位置、质地、移动度和表面及边缘情况，有无压痛和肌紧张。可用胸膝位检查法大致鉴别肿块系起源于腹腔或腹膜后间隙。腹膜后肿瘤一般位置较深且固定，良性者体积较小，生长较慢，恶性者体积较大，生长较快。 2.压迫症状：由于压迫脏器而产生的刺激症状，如刺激胃可有恶心、呕吐；刺激压迫直肠可出现排便次数增多或慢性肠梗阻症状；刺激膀胱则出现尿频、尿急；压迫输尿管则有肾盂积水；侵入腹腔神经丛可引起腰背疼痛、会阴部及下肢疼痛；压迫静脉及淋巴管可引起下肢水肿。 3.全身症状：恶性肿瘤发展到一定程度，可出现体重减轻，发热、乏力、食欲不振、甚至恶病质。如系嗜铬细胞瘤，因其分泌肾上腺素和去甲肾上腺素，可出现阵发性高血压。如肿瘤压迫胰腺可刺激胰岛素的分泌出现低血糖。可出现腹部一侧或全腹胀满感，呼吸受限等。肿瘤压迫腹腔脏器和组织，可产生相应的症状，如胃、肠及泌尿系压迫刺激症状，较重者可出现腹部、腰背部、会阴及下肢疼痛或相关神经支配区域皮肤知觉减退、麻木等症状，还可能出现阴囊、下肢水肿，腹壁静脉曲张及尿毒症等症状。 三.诊断及辅助检查 1.X线腹部平片、胃肠钡餐检查和肾盂造影、血管造影 X线检查仍常有首选使用，通常仅能提供间接不完整的或不精确的影像。平片可见肿瘤较浓厚的阴影，而较淡的阴影可为脂肪瘤或脂肪肉瘤，密度不均匀可能是皮样囊肿。当肿瘤坏死形成脓肿或瘘管时，偶可见到气体或气液面。在血管瘤、神经节瘤、或神经节细胞瘤、畸胎瘤、皮样囊肿、神经纤维瘤、神经鞘瘤、脊索瘤 (Chordoma)、平滑肌瘤或某些转移瘤可以见到钙化。脊索瘤、神经源性肿瘤或畸胎瘤等X平片有时可显示系骨质破坏或变形。肾盂及消化造影检查对影响泌尿道和消化道的后腹膜肿瘤诊断常有参考价值。上述检查对了解肿瘤与腹腔内及腹膜后脏器的关系和明确诊断很有帮助。要求作正侧位或斜位片。腔静脉造影和选择性腹主动脉造影或血管数字减数造影对确定肿瘤的位置、大小、血供情况及良恶性的判断和指导治疗均有重要意义。后腹膜充气造影对肾上腺肿瘤诊断有参考价值，现已较少使用。 2.B超、CT或MRI检查 B超检查对肿瘤的囊、实性鉴别较敏感，亦可发现后腹膜肿瘤和肿大的淋巴结，但肠内气体干扰使诊断很难精确，而对腹主动脉瘤的诊断或排除较为可靠。在B型超声引导下活检或随访肿瘤化疗后的变化很有参考意义，单独超声波检查常不易将后腹膜肿瘤与脓肿或血肿区分，囊性肿瘤易与寄虫囊肿、炎性或创伤性血肿相混淆。CT、MRI对肿瘤的定位、定性均有帮助。对诊断后腹膜肿瘤有重要意义：能提供肿瘤位置、范围和对邻近组织影响的资料，还能提示肿瘤中心囊性变性(如平滑肌肉瘤)，有时能提示特殊的组织学诊断(如脂肪肉瘤、脂肪瘤)，并能发现后腹膜正常的及异常的淋巴结。 3.穿刺活检 原发性腹膜后肿瘤良恶性的较难鉴别，有条件时可作穿刺活检，也可用微型腹腔镜(外径<2mm)行腹腔内探查、除能明确肿块来源外，也可作活检明确肿瘤性质，以指导治疗。在B型超声或CT引导下经皮细针吸引力活检对诊断有较大意义，确诊率达80%左右。 四.治疗 腹膜后肿瘤因症状模糊且出现较晚，不易早期诊断，确诊时病症已较晚，故手术很困难，死亡率较高。除淋巴瘤外，应行手术切除，淋巴瘤可选择放疗或化疗，近期疗效较好。儿童成神经细胞瘤亦可放疗。其他后腹膜肿瘤多数对放疗反应较差，但放疗对症状的改善如疼痛缓解、肿瘤缩小及延长生命尚有一定作用。故一般主张不能手术者可行放疗。近来发展迅速的免疫治疗，若单独使用，效果亦不佳。手术切除是腹膜后肿瘤治疗的主要手段。由于腹膜后间隙解剖关系复杂，肿瘤往往巨大，且常侵犯邻近脏器及组织，使得手术彻底切除受到限制。 1.手术切除：手术切除是大多数腹膜后肿瘤的主要治疗方法，不少腹膜后肿瘤可完整地手术切除，达到治愈目的。故对手术应持积极的态度。有些腹膜后肿瘤能否切除，需经术中探查后方能确定。 术前准备 手术范围及危险性的判定：巨大腹膜后肿瘤（无论良性、恶性），因瘤块巨大，血供丰富、根基宽广及周围器官和重要组织结构紧密粘连，要彻底切除肿瘤需联合切除一些重要的组织或器官，术中出血量常较大，术前必须了解患者的全身情况，估计能否耐受重大手术，切除某种器官是否会影响患者的生命或正常生活。 大量备血：一般应备2000-3000ml全血。必要时可行自体输血。 拟作大血管切断吻合或血管移植者，应准备好血管外科器械和血管移植物。 拟作患侧肾脏切除者，术前应充分了解对侧肾的功能状态。 拟作结肠切除者，应作肠道准备。 加强全身支持治疗。 手术原则 (1).由于腹膜后肿瘤来源丰富，种类繁多，解剖复杂，故应术前做好充分准备。 (2).手术切除力争完全彻底，减少复发率。 (3).有邻近脏器受侵或术后复发者，可行肿瘤及受累脏器联合切除。曾有报道一例复发性脂肪肉瘤患者，第三次手术行肿瘤及左肾、脾、左半结肠和部分小肠联合切除，术后9年无复发。 (4).对于肿瘤侵犯周围脏器及较大血管而不能理想切除时，可行姑息性切除或肿瘤减量切除术。 (5).恶性肿瘤切除术后，应辅以化疗、放疗或/和免疫等综合疗法。 术中注意点 手术野应有良好的显露，因此需根据肿瘤的位置和大小选择合适的切口，并且要足够大，这样可以使切除肿瘤的难度降低，术中出血也容易控制，并有可能获得更彻底的肿瘤切除。 从容易分离处入手，使大部分肿瘤松动脱离，然后处理困难部分。 如脏器已被侵犯，剥离时出血较多，不易控制，紧急情况下可以考虑切除某个脏器，以保全生命。 做好暂时阻断腹主动脉、髂血管、腹腔干、肠系膜上、下动脉以及下腔静脉、门静脉、肠系膜上静脉等大血管的准备。在肿瘤与大血管严重粘连部分进行分离时，宜多用锐性而少用钝性分离。 腹膜后间隙放置双套管引流。 影响肿瘤切除率的因素 主要是肿瘤侵犯较大的血管、浸润广泛、腹膜种植和远处转移，而肿瘤侵犯周围器官并非为不能切除的指标。腹膜后恶性肿瘤完全切除率，国外文献多数报道为38%-70%，国内完全切除率为51%。5年生存率为56%，10年生存率为30%。恶性肿瘤部分切除和探查活检的5年生存率为8%。Jaques报道肿瘤完全切除组中83%行肿瘤和脏器联合切除，以达根治效果，使其5年生存率达74%。 术后处理 严密观察血压、脉搏、呼吸等生命体征。 补液、输血、血浆等维持水电解质平衡和血流动力学稳定。 保持引流管通畅，密切观察引流物的性状，并记录每日引流量。 引流管在术后3～5d逐渐拔除。 继续应用有效抗生素。 积极进行营养支持。 2.化疗 原发性腹膜后恶性淋巴瘤对化疗十分敏感，一经确诊应首选化疗，可获得较高完全缓解率。 3.放疗 对原发的未分化肿瘤和恶性淋巴瘤有一定的疗效。

【阑尾粘液性肿瘤】经常是以急性阑尾炎做的手术，术后病理才发现为阑尾粘液性肿瘤。该病恶性程度虽然不大，但其可怕之处在于粘液不可控制的生长，最终整个腹腔全部被粘液占据，有点像【异形】中的怪兽寄生于腹腔。如术后明确诊断，还应该再切除回盲部，清理周围有可能被沾染的组织。一位来自良乡的患者正是此病，第一次阑尾切除手术时已经穿孔，所以粘液沾染周围组织的可能性就更大了，所以第二次手术切除了回盲部，清理了周围可能沾染的组织，恢复得很顺利，祝她健康！首都医科大学附属北京世纪坛医院普外一区（胃肠肝胆肿瘤外科）闫巍

近日，一位80多岁的老人因腹股沟疝住院手术，老先生的疝气有20多年的历史了，疝很大进入了阴囊，术中证实是滑动疝，乙状结肠连同后腹膜一起下降进入腹股沟管，并形成疝囊的一部分，我按照Bevan法进行了疝囊成形、高位结扎，并应用聚丙烯网片进行了修补，手术很成功，术后老人恢复很顺利，如期出院。首都医科大学附属北京世纪坛医院普外一区（胃肠肝胆肿瘤外科）闫巍 滑动疝相对来说也比较少见，也是比较特殊的一类疝，下面详细介绍一下。 术中照片（乙状结肠形成疝囊一部分） 滑动疝模式图（盲肠和阑尾形成疝囊一部分） 腹股沟滑动疝（Sliding inguinal hernia） 【概述】 Scarpa（1821）首先提出滑动疝的概念。腹股沟滑动疝(sliding inguinal hernia)系指腹膜后位的脏器连同被覆盖的部分腹膜，在疝的形成过程中随后壁腹膜的牵拉下滑，滑经腹股沟管并从腹股沟管脱出，构成疝囊的一部分此为滑动疝也称滑动性疝、滑疝。腹股沟滑动疝中最常见滑出的脏器依次为乙状结肠与降结肠、盲肠（包括阑尾）、膀胱、子宫及附件等。由于腹腔脏器在滑动过程中反复摩擦，极易发生脏器与疝囊的粘连，从而形成难复性疝，因此滑动性疝属于难复性疝。此型疝临床常无特征性表现，术前往往难以确诊，多在术中才予以确诊。 【病因】 正常情况下升结肠、降结肠、盲肠、膀胱及输卵管等器官其一部分被腹膜所覆盖，而另一部分则无腹膜包被，以上脏器由于先天性发育异常或后天因素，如年老韧带松弛、消瘦、内脏下垂等原因，使脏器移动度加大，再加各项疝形成的因素而致病。 【临床表现】 对于病程较长的中老年患者尤其是体胖巨大的完全性疝，且难以复位，并很少发生嵌顿者，应考虑到滑动疝可能性。滑动性疝形似斜疝，还纳后直立时能迅速出现。 1、疝复位后排便：疝内容物为降结肠或乙状结肠时，病人疝突出时影响排便，当疝复位后方能排便。 2、“二截尿”现象：即排尿时感疝部疼痛，第1次排尿后疝缩小，而不久又有尿意再次排尿，形成一次尿分2次排出的现象，此现象多见于膀胱滑动疝且较大者。 3、牵拉睾丸疝即出现现象：疝复位后不需增加腹压，只要向下牵拉睾丸，疝块即可出现，此为滑脱的脏器与精索形成粘连之故，多见于老年人的滑动疝。 【治疗】 滑动性疝均应手术治疗。如果术中探查时不易找到疝囊或周围脂肪组织较多应疑为滑动疝；术中发现脱出的肿块还纳时疝囊也随之回缩，也是滑动性疝的表现。手术要点：先游离、回纳滑出的脏器，重新构建一个完整的疝囊后再作高位结扎和疝修补术。 1、疝囊成形和高位结扎： （1）Bevan法：常用的手术方法，适用于较小的滑动疝，如盲肠滑出。 操作步骤：切开疝囊后沿盲肠边缘2cm处弧形切开腹膜，切缘两端必须到达疝囊颈处，以保证在构成一个完整的疝囊后可行高位结扎。仔细游离盲肠到内环水平，避免误伤系膜血管和精索血管。至此，可回纳滑出的盲肠，把腹膜弧形切缘的两端对合靠拢作纵行缝合，构成一个完整的疝囊以作高位结扎。 （2）La Roque法：适用较大的滑动性疝，如乙状结肠滑出。 操作步骤：切开疝囊前壁，游离肠管的后侧直达内环处，游离时须注意不可误伤其系膜血管。再在内环上方3cm处按肌纤维方向分开腹内斜肌和腹横肌，注意不可损伤髂腹下神经，切开腹膜，经内环回纳游离的滑出肠管并从腹部切口提出，原肠管后侧游离面即翻转到前面，疝囊切口与腹膜切口之间的壁层腹膜亦随之翻出，剪除多余的疝囊，使其残余切缘恰能对拢缝合，覆盖肠管的游离面构成系膜后面的浆膜层，回纳肠管，最后缝合腹膜切口。 （3）Ponka法：适用于较大的滑动疝。 操作步骤：先将疝囊连同滑出的肠管与精索分离到内环深面，注意勿损伤肠管系膜及精索血管，切开疝囊前壁并沿肠管两侧剪到内环的深面，再把两侧切缘在肠管游离面后方对缝构成一完整的内环，回纳肠管，行疝囊高位结扎，这一手术无须将肠管后方的游离面腹膜化。 2、疝修补术：滑疝的特点是疝环被撑大，腹壁各层腱膜及腹横筋膜强度严重受损，故修补内环后较常采用Bassini法修补或采用网片修补。 【预防】 1、戒烟：吸烟不仅可引起慢性咳嗽，导致腹内压升高，而且可抑制胶原纤维的合成，促进腹肌退行性变，是老年腹股沟疝的重要诱发因素之一，因此老年人最好不吸烟或减少吸烟量。 2、保持大便通畅：便秘是导致腹压增加的重要原因之一，故保持大便通畅是预防腹股沟疝的有效方法。老年人应多食蔬菜水果定量饮水，养成定时排便的习惯等。 3、积极预防和治疗促使腹内压增高的疾病：如慢性支气管炎、肺气肿、前列腺肥大等。

2013年3月30日，由中国医师协会外科医师分会肥胖和糖尿病外科专业委员会主办的中国肥胖症及糖尿病外科治疗高峰论坛在长沙胜利举行，我院张能维教授、副院长作为北京地区代表参加了此次研讨会。首都医科大学附属北京世纪坛医院普外一区（胃肠肝胆肿瘤外科）闫巍 大会发布了外科手术治疗肥胖症及糖尿病的中国标准，就手术适应证、术前评估、手术并发症的预防和处理、手术术式、饮食指导及术后随访等内容，制定了统一的国内标准，用以规范外科手术治疗肥胖症及糖尿病的医疗行为，确保手术的有效性和安全性，更好的造福肥胖症及糖尿病患者。 　　最新数据表明，中国目前糖尿病总发病人数已超过9240万，糖尿病前期人数1.48亿，居世界首位；全国成人超重和肥胖率超过33%，肥胖率已达5.1%，我国肥胖人群已经超过7000万。 　　外科手术治疗肥胖症和2型糖尿病，在国外已经开展了30年，美国及欧洲很多国家制定了相关的手术规范。我国开展外科手术治疗肥胖症及2型糖尿病至今10年，目前全国有60家医疗机构在开展该项手术。由于缺乏统一国内规范，少数医疗机构不能严格按照手术指征，导致临床疗效无法达到预期效果，相关并发症发生率有所增高。 　　外科手术作为治疗肥胖症和超重的2型糖尿病的方法，已成为糖尿病学和外科学界的共识，在确保安全和有效的前提下，将逐步在全国推广普及。手术的基本原理是，通过改变胃肠构造或减少胃容量，达到少食即可饱腹的目的；同时促进胰岛素正常分泌，使糖尿病患者血糖恢复正常。所有治疗的术式均可在微创下完成，并提倡所有手术在腹腔镜下完成操作。 　　外科手术的主要术式有两种： 　　袖状胃切除术：可认为是一种独立的治疗术式之一。此种术式操作相对简单，损伤也较小，易成功，是治疗极重度肥胖和2型糖尿病病人的很好的选择。手术操作的规范是尽量小的剩余胃腔（60-100ml），并完全切除胃底。 　　胃空肠旁路术：治疗2型糖尿病最经典的术式，很多研究表明术后肠内的激素分泌发生明显变化，可直接治疗2型糖尿病，但此手术应规范操作，否则近期疗效明显，6个月之后极易反弹。操作要点是：胃小囊尽量小。 北京世纪坛医院院糖尿病及肥胖症外科于2005年开展了北京市第一例手术治疗2型糖尿病治疗，目前已为已为近300余例肥胖患者以及100余名2型糖尿病患者施行了手术治疗，治愈率为85％（术后血糖降至正常，不再使用任何药物），有效率为100％（血糖下降，用药量减少50％以上），有一部分患者原有的糖尿病并发症也得到了逆转。所有手术患者未出现任何严重并发症及术后营养不良等情况。

肝动脉造影是诊断肝癌最敏感的方法，通常可以发现直径在1cm的肝癌，甚至可以发现直径为0.5cm的肝癌。在注射造影剂后的动脉时期观察到肝癌血管密度增多、走向紊乱、血管推移，在实质期和静脉期观察到造影剂停留在肿瘤区形成肿瘤染色，通过这些特征就可以诊断肝癌。首都医科大学附属北京世纪坛医院普外一区（胃肠肝胆肿瘤外科）闫巍肝动脉造影为侵入性检查，一般只在结合经肝动脉栓塞化疗时使用。肝动脉造影不作为肝癌的常规检查，只有当B超、CT、MRI等非侵入性检查不能检出，而临床上又高度怀疑肝癌时方采用肝动脉造影检查。对临床甲胎蛋白（AFP）持续增高又不能用肝炎或其他疾病解释，CT、B超及MRI未发现肿瘤或不能定诊的患者，需进行数字减影（DSA）肝动脉造影或少量碘化油诊断性栓塞可发现早期肝癌。在对脾功能亢进进行脾动脉栓塞前做肝动脉造影时发现，有部分人同时患有肝癌，有的患者甚至是弥漫型肝癌。对肝硬化脾功能亢进的患者需加以注意，肝癌的出现有时很隐蔽，需定期检查，早期发现早期治疗。适应症　　1、肝脏肿瘤诊断及鉴别诊断；　　2、肝内占位性病变的介入治疗前后；　　3、门静脉高压或阻塞病变时，间接性门静脉造影；　　4、肝血管发育不良和肝动脉闭塞症；　　5、经颈静脉肝内门体静脉支架分流术前后；　　6、肝脏外伤性出血性病变介入治疗前后。禁忌症　　1、对比剂和麻醉剂过敏；　　2、严重心、肝、肾功能不全及其他严重的全身性疾病；　　3、极度衰弱和严重凝血功能障碍者；　　4、穿刺局部感染及高热者。

胃旁路术可使轻度肥胖患者的糖尿病缓解 作者：JENNIE SMITH首都医科大学附属北京世纪坛医院普外一区（胃肠肝胆肿瘤外科）闫巍 《糖尿病护理》(Diabetes Care) 2012年7月刊发的一项长期研究显示，轻度肥胖的重度糖尿病患者在胃旁路术后获得明显缓解，88%的患者在术后6个月内获得持续的疾病缓解，并且10年心血管风险明显降低。此外，无1例患者出现死亡、主要手术并发症、体重过度降低和营养不良。 目前，美国国立卫生研究院仅建议将减肥手术用于体重指数(BMI)≥40 kg/m2的患者或＞35 kg/m2合并重度糖尿病等疾病的患者。既往研究显示，极度肥胖的糖尿病患者的疾病活动性在Roux-en-Y胃旁路(RYGB)手术后明显降低，约80%~85%的患者获得持续缓解。越来越多的证据表明，该手术可诱导独立于体重减轻之外的激素性和代谢性抗糖尿病应答。 这项研究由巴西圣保罗Oswaldo Cruz医院和Marcia Maria Braido医院的Ricardo V. Cohen博士及其同事进行，旨在探讨BMI较低且糖尿病控制不佳的患者在接受RYGB手术后是否同样能获得明显益处。 该研究纳入接受腹腔镜下RYGB手术的40例男性和26例女性患者，手术时的年龄为31~63岁，BMI为30.0~34.9 kg/m2，糖尿病病程≥7年。尽管使用胰岛素和(或)口服糖尿病药物(7例使用胰岛素)，这些患者手术时的平均HbA1c水平为9.7%。所有患者均接受了为期5年的随访。 结果显示，术后26周内，88%的患者能够停用糖尿病药物且在随访期间不需重新使用糖尿病药物即可将HbA1c水平维持在6.5%以下。在术后3~14周能够停用胰岛素和(或)降低口服药物剂量的11%患者中观察到改善但未达到缓解。术后7个月，1例患者的血糖控制无改善，但能够停用胰岛素及通过口服药物控制糖尿病。整个队列的平均HbA1c水平在研究期间从9.7%逐渐降至5.9%。空腹血糖(FPG)从156 mg/dl 降至97 mg/dL。这些改变多数在术后6个月内发生。 所有患者的腰围均进行性缩小，总体重也进行性降低，但体重降幅直至术后5年后才与FPG和HbA1c降幅相符，术后5年后研究者观察到体重降幅与FPG降幅之间显著相关，但与HbA1c降幅无关联。此外，尽管C肽改变/血糖改变之比在术后显著增加，但增幅与体重降幅无关。所有这些结果表明，手术可诱导独立于体重减轻之外的抗糖尿病作用。 该队列的预测10年心血管病风险在术后出现降低，其中冠心病(CHD)风险降低71%，致死性CHD风险降低84%，卒中风险降低50%，致死性卒中风险降低57%。术后随访期间观察到高血压和血脂异常情况也获得缓解：在26例基线时有高血压的患者中，15例(58%)的高血压在术后获得缓解，在33例高胆固醇血症患者中，21例(64%)获得缓解，在31例高甘油三酯血症患者中，18例(58%)获得缓解。重要的是，无1例患者的体重过度降低或出现营养不良。随访期间观察到的最低BMI为23.6。 研究者表示，上述结果表明RYGB手术能够安全有效地缓解BMI 30~35 kg/m2患者的2型糖尿病和相关合并症，进而降低预测的心血管病风险。该研究结果尚有待随机对照研究加以证实。 Gastric Bypass Induces Diabetes Remission in Mildly Obese BY. JENNIE SMITH Patients with severe diabetes but only mild obesity see a dramatic benefit after gastric bypass surgery, a new study has found, with 88% experiencing durable disease remission within 6 months, along with major reductions in 10-year cardiovascular risk. No mortality, major surgical complications, excessive weight loss, or malnutrition was seen among the 66 patients in the study, all of whom underwent laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass (RYGB) surgery, according to the findings published in the July issue of Diabetes Care (2012;35:1420-8). Bariatric surgery is currently recommended by the National Institutes of Health only for people with a body mass index (BMI) of 40 kg/m2 or higher, or above 35 for people with comorbidities such as severe diabetes. Very obese patients with diabetes have seen dramatic reductions in disease activity after RYGB surgery, with an estimated 80%-85% experiencing durable remission. There is increasing evidence that the procedure triggers hormonal and metabolic antidiabetes responses independent of weight loss (Annu. Rev. Med. 2010;61:393-411; Int. J. Obes. 2009;33:S33-S40; Endocrinology 2009;150:2518-25). People with mild obesity and diabetes constitute a larger group than the very obese, yet they do not currently qualify for bariatric surgery. Dr. Ricardo V. Cohen of Oswaldo Cruz Hospital and Marcia Maria Braido Hospital, both in São Paulo, Brazil, and his colleagues sought to investigate whether people with a lower BMI and poorly controlled diabetes also would see significant benefit. More than one-fourth of people in the United States with diabetes have class I obesity, or a BMI of 30-35 (Int. J. Clin. Pract. 2007;61:737-47). For their research, Dr. Cohen and his colleagues recruited 40 men and 26 women. All were white and ranged in age from 31 to 63 years, and had a BMI of 30.0-34.9 and diabetes lasting 7 years or more at the time of surgery. The mean HbA1c level was 9.7% at the time of surgery, despite the use of insulin and/or oral diabetes medications (n = 7 on insulin). Follow-up on the cohort was 100%, for a median 5 years. Within 26 weeks after surgery, 88% of patients were able to discontinue their diabetes medications and maintain an HbA1c level of less than 6.5% without resuming diabetes medications in the follow-up period. Improvement without remission was seen in 11% of patients, who were able to withdraw insulin and/or reduce dosages of oral medications between 3 and 14 weeks after surgery. One patient showed no improvement in glycemic control, but was able to withdraw insulin and achieve diabetes control with oral medications 7 months post surgery. Mean HbA1c for the entire cohort fell progressively throughout the study, from 9.7% to 5.9% (P less than .001). Fasting plasma glucose (FPG) fell from 156 mg/dL to 97 mg/dL (P less than .001). Most of these changes occurred within the first 6 months. All patients saw progressive reductions in waist circumference and total body weight, although the magnitude of weight loss was not seen as corresponding with decreases in either FPG or HbA1c until after 5 years post surgery, when the investigators saw significant correlations between weight loss and decrease in FPG. No correlations were seen between weight loss and decrease in HbA1c. Also, while the ratio of change in C-peptide to change in glucose increased significantly in the postoperative period, there was no correlation seen between the magnitude of the increase and weight lost. All these findings suggest that the surgery induces mechanisms of antidiabetes action independent of weight loss. The predicted 10-year risk of cardiovascular disease fell after surgery in the cohort, with a 71% decrease in coronary heart disease (CHD, P = .001), 84% decrease in fatal CHD (P = .001), 50% decrease in stroke (P = .01), and 57% decrease in fatal stroke (P = .009). Hypertension and dyslipidemia were also seen to have improved, with hypertension resolving in 15 of the 26 (58%) patients who had it at baseline, hypercholesterolemia resolving in 21 of 33 (64%) patients, and hypertriglyceridemia resolving in 18 of 31 (58%), in the follow-up period. Importantly, none of the subjects lost excessive weight or showed evidence of malnutrition. The lowest BMI observed in the follow-up period was 23.6. The findings, Dr. Cohen and his colleagues wrote in their analysis, have broad implications for health policy, as they “indicate that RYGB is a safe, effective procedure to ameliorate type 2 diabetes and associated comorbidities, thereby reducing predicted cardiovascular disease risk, in patients with a BMI of 30–35 kg/m2.” While randomized controlled trial data are required to confirm that the procedure can be recommended in these patients, the investigators wrote, “our favorable findings from a relatively large, long-term study help justify such trials to clarify whether standard indications for RYGB should be broadened and whether this operation might be viewed primarily as ‘metabolic,’ rather than ‘bariatric,’ surgery.” Dr. Cohen and colleagues’ study was funded by the Municipal Health Authority and Marcia Maria Braido Hospital in São Paulo, Brazil. Dr. Cohen disclosed that he received previous study funding from Covidien, and one of his coauthors, Dr. David E. Cummings of the University of Washington, Seattle, disclosed receiving past funding from Ethicon Endo-Surgery. The other authors said they had no relevant financial disclosures.

   弹力纤维瘤(elastofibroma)是一种好发于背部肩胛下角区深层的良性纤维组织肿瘤，由Jarvi和Saxen于1961年首先报道。弹力纤维瘤临床上较少见，为无痛性肿块，部分劳累后可感肩胛酸麻不适。首都医科大学附属北京世纪坛医院普外一区（胃肠肝胆肿瘤外科）闫巍本病特点：(1)本病中老年发病率高，女性发病率比男性高，且主要发生于老年妇女及劳动者。男女比例约为1：9，可能与异常外伤有关；(2)发生部位多在肩胛下角的深面，单侧或双侧发生，单发多见，以右侧发病率较高，典型部位在肩胛下角，菱形肌及背阔肌的深面。其他可发生于坐骨结节、股骨大转子、腹股沟、上臂三角肌、腋窝、肘部等处；(4)职业与发病率关系密切。特别是重体力劳动者，所占比较较大；(5)肿瘤生长缓慢，无痛，仅少数有局部隐痛或酸胀感。弹力纤维瘤生长缓慢，瘤体多呈扁圆形，贴于胸廓上，长轴与人体一致，其大小不一，一般体积较小，直径＞10cm者罕见。肿瘤无包膜，较固定，可延伸至周围肌肉组织内。瘤体质地坚实，切面呈灰白色；(6)手术单纯切除效果好，术后不复发；(7)弹力纤维瘤的病理特点：HE染色显示有较多的胶原纤维，呈嗜伊红色，边缘不规整，内部着色不一。弹力纤维瘤是境界不清的瘤样病变。目前较统一的看法认为该病不是真性肿瘤，乃增生性瘤样病变。双侧对称的背部弹力纤维瘤瘤体切除后

针对肿瘤周期性进行化疗的患者以及需要长期进行静脉输液的患者，我们已开展植入式静脉输液港手术数百例。首都医科大学附属北京世纪坛医院普外一区（胃肠肝胆肿瘤外科）闫巍植入式静脉输液港定义是一种完全植入体内的血管通道系统，它为患者提供长期的静脉输液血管通道。植入式静脉输液港的适应症1. 需要长期或重复静脉输液的患者。2. 肿瘤患者需周期性进行化疗的患者。植入式输液港优点1. 感染风险低：输液港埋植于身体皮下层，从而降低了导管相关感染的风险。2. 方便患者：不影响患者正常生活，可以进行淋浴、游泳等活动。输液港埋植于皮下不易被别人注意。3. 减少穿刺血管的次数，保护血管，减少药物外渗的机会。4. 维护简单，治疗间歇期4周维护一次即可。5. 使用期限长：按穿刺隔膜能让19G的无损伤穿刺针穿刺1000次，蝶翼针连续使用7天来计算，输液港可使用19年。植入式输液港护理护士戴口罩，彻底洗手，戴无菌手套。用络合碘棉球以输液港为圆心，向外用螺旋方式擦拭，其半径约 10～12厘米，重复上述步骤三次。将无损伤针用 10ml以上一次性空针的生理盐水排气，夹闭延长管。触诊定位穿刺隔：用非主力手的拇指、食指与中指做成三角形，将输液港固定，确定此三指的中点。轻柔地从输液港中点处垂直插入穿刺隔，直达储液槽的底部。打开延长管的夹子，抽回血，以确定针头位置无误，用生理盐水脉冲方式冲洗输液港后，夹注延长管并分离注射器，用无菌敷料覆盖。输液时，将输液器连接延长管，放开夹子，缓慢注入药物。同时密切观察注射部位有无渗液现象。发现异常，则立即停止注射并采取相应的措施。治疗结束后，用20ml生理盐水脉冲式冲管、正压封管，加闭延长管。输液期间每7天更换一次输液港无损伤针。如果发生堵管现象，可利用负压技术将稀释的尿激酶5000u/ml、0.5ml注入PICC管腔内，停留15～20分钟后用注射器回抽，有血液抽出即表明融栓成功。如无血液抽出则可反复重复上述操作，使尿激酶在导管内停留一定时间，直至有血液抽出。要注意的是尿激酶的总量不宜超过15000u。导管通畅后，回抽5ml血液以确保抽回所有药物和凝块。

   最近见到一位从内蒙古来的罕见的肝豆状核变性患者，女性，20多岁，本人工作十几年来第一次见到此病患者，患者自己已不能行走被家人背入病房，不能平静的坐在椅子上，两只脚在不停跺脚，上肢也在做无意识活动，躯干不停扭动，面无表情，让人难以判断患者是否有意识，看起来病人非常痛苦。据说她的父母是近亲结婚，家人讲病人意识是清楚的，也能吃少量东西，情绪平静时身体无意识活动少些，紧张时无意识活动变得频繁，这些是典型的肝豆状核变性导致的脑部损害继而出现的锥体外系反应，此病人还有明显的肝功能损害。肝豆状核变性是可以通过肝移植获得治愈的先天性疾病，以前做器官移植期间我们做过布加综合征和门静脉海绵样变等良性肝病的未成年人肝移植手术，效果很好，肝豆状核变性作为一种良性肝病行肝脏移植手术效果也非常肯定。找了一些相关资料可以使我们更多地了解肝豆状核变性。首都医科大学附属北京世纪坛医院普外一区（胃肠肝胆肿瘤外科）闫巍    肝豆状核变性（hepatolenticular degeneration，HLD）又称威尔逊氏病，是一种由于铜代谢障碍所致的肝硬化和以基底节为主的脑部变性的常染色体隐性遗传性疾病。临床上表现为进行性加重的椎体外系症状、精神症状、肝硬化、角膜色素环（K-F环）、肾功能损害。本病已明确属常染色体隐性遗传性铜代谢障碍，造成铜在体内各脏器尤以大脑豆状核、肝脏、肾脏、角膜大量沉着，而由于铜离子在各脏器沉积的先后不同和数量不一，临床出现多种多样的临床表现，如震颤、扭转痉挛、精神障碍、肝脾肿大、腹水等。祖国医学分别归属于“颤症”、“癫狂”、“黄疸”、“积聚”、“鼓胀”等范畴。病因及发病机制正常成人每天从食物中吸收铜约2-4mg，进入血液的铜离子先与白蛋白疏松结合后，90%-98%运送至肝脏内与α-2球蛋白牢固结合形成铜蓝蛋白；仅约5%与白蛋白或组氨酸等氨基酸和多肽疏松结合，其大部分经胆道系统排泄，极少数由尿中排出。本病患者肝脏铜代谢障碍，铜蓝蛋白合成障碍、胆道排铜减少。本病除少数患儿出现酷似暴发性肝的临床表现，于短期内死亡外，其自然病程大多呈缓慢进行性经过，约于起病后4-5年死于肝功能衰竭，或陷入植物人状态，死于肺炎等并发症。能生存10年以上者极少见，故预后不良。但在驱铜疗法进步的今天，绝大部分早、中期患者通过系统的中西医结合治疗，往往能获得与正常健康人相似的工作、学习和寿命。临床表现 主要表现神经精神症状与肝脏症状两大方面。(一)神经精神症状：1．震颤：早期常限于上肢，渐延及全身。多表现为快速、节律性，粗大似扑翼样震颤，可并有运动时加重的意向性震颤。2．发音障碍与吞咽困难：多见于儿童期发病的HLD说话缓慢似吟诗，或音调平坦似念经，或言语断辍似呐吃；也可含糊不清、暴发性或震颤性语言吞咽困难多发生于晚期患者。3．肌张力改变：大多数患者肌张力呈齿轮样、铅管样增高，往往引致动作迟缓、面部表情减少、写字困难、步行障碍等。少数舞蹈型患者伴肌张力减退。4．精神症状：大多数HLD具有性格改变，如自制力减退、情绪不稳、易激动等；重症可出现抑郁、狂躁、幻觉、妄想、冲动等，可引起伤人自伤行为。少数患者以精神症状为首发症状，易被误诊为精神分裂症。5．癫痫发作：较少见。(二)肝脏症状：A、以肝脏症状为首发症状有：1．通常约5~10岁发病。由于肝脏内铜离子沉积达超饱和，引起急性肝功能衰竭，即腹型肝豆状核变性。临床表现为全身倦怠、嗜睡、食欲不振、恶心呕吐、腹部膨胀、高度黄疸，病情迅速恶化，多于一周至一月左右死亡，往往在其同胞被确诊为HLD后，回顾病史时方考虑本病可能。2．约半数患者在5~10岁内，出现一过性黄疸、短期谷丙转氨酶增高、轻度腹水，不久迅速恢复。数年后当神经症状出现时，肝脏可轻度肿大或不能扪及，肝功能轻度损害或正常范围，但B超检查已有不同程度损害。3．少儿期病程缓慢，进行性食欲不振、轻度黄疸、肝脏肿大、腹水，酷似肝硬化的表现，经数月至数年，消化道症状迁延不愈或日益加重，而渐渐出现震颤、肌僵直等。神经症状神经症状一旦出现，肝症状迅速恶化，多于几周至2~3月内陷入肝昏迷，因此对原因不明的肝硬化少儿患者应考虑此病。4．部分青少年患者可表现缓慢进行脾脏肿大，并引致贫血、白细胞、血小板减少等脾功能亢进征象，一般在脾切除或/及门脉分流术后不久，出现神经症状并迅速恶化，常于短期内死亡；少数患者因食管静脉破裂致上消化道出血而迅速促发神经症状。B、肝症状发生于其他症状后：1、先出现神经症状，长期误诊或不规则驱铜治疗，神经症状迁延达晚期，渐发生黄疸、腹水乃至肝昏迷。2、以神经症状获得正确诊断，体检时才发现轻度肝脾肿大或/及肝功能异常。(三)角膜色素环(Kayser-Fleisher环，K-F环)：患者角膜周边可见黄棕色、黄绿色环。（下图）主要诊断条件1、K-F角膜色素环。2、血清铜蓝蛋白(CP)<200mg/L或血清铜氧化酶<0.2活力单位< p="">3、肝铜含量 >250ug/g(干重)4、24h尿铜排泄量>100ug。5、64Cu与血清铜蓝蛋白结合缺乏二次高峰。诊断标准1、家族遗传史：父母是近亲婚配、同胞有HLD患者或死于原因不明的肝病者。2、缓慢进行性震颤、肌僵直、构音障碍等锥体外系症状、体征或/和肝症状。3、肉眼或裂隙灯证实角膜有角膜色素环（K-F环）。4、血清铜蓝蛋白1.6μmol/24h。5、肝铜>250μg/g(干重)。治疗（一）低铜饮食低铜饮食：不宜进食动物内脏、鱼虾、海鲜、坚果类、巧克力、豌豆、蚕豆、玉米、香菇、贝壳和螺类、蜜糖、动物肝和血等含铜量高的食物。高氨基酸、高蛋白饮食能促进尿铜排泄。（二）中医治疗肝豆汤(片)具有显著的尿及胆汁排铜作用，对临床症状有明显的缓解作用，为HLD提供了一种有效、低毒、费用低廉的治疗方法。（三）西医治疗1、二巯基丙磺酸钠(Sodiumdimercaptosulphonate，DMPS)：DMPS对重金属有解毒作用，毒性较低，排铜效果好。优点为：在各种排铜药物中，尿排铜量最高，副反应少。2、D-青霉胺(penicillamine，PCA)：PCA是青霉素的水解产物。优点为：排铜效果仅次于DMPS。缺点为：(1)副反应多，早期易发生过敏反应和白细胞减少；(2)长期服用排铜作用逐渐衰减。3、锌制剂：多数学者证明，食物中的锌抑制铜的吸收，血液中铜和锌的含量呈负相关，血浆锌浓度增高，铜含量相应减少。4、肝脏移植：肝豆状核变性可以通过肝移植而获得治愈，效果肯定但花费巨大。