刘燕荣

心力衰竭：第14期金陵心力衰竭精品课程，徐州站作者 徐州医科大学附属医院心内科 宣皓晨金陵心力衰竭精品课程是由国家心血管病专家委员会心力衰竭专委会主任黄峻教授倡导的心衰系列课程，由江苏省医师协会心力衰竭专业委员会及江苏省医学会心血管病分会心力衰竭学组主办，该课程着力于将指南、技术、专家经验与观点和临床病例之间进行充分结合，以达到融会贯通，力求打造一个心力衰竭领域高水平专家与临床医生之间进行学习、讨论与交流的完美平台，从而为我国心力衰竭领域的人才培养、临床实战能力的提高做出持续贡献。第14期金陵心力衰竭精品课程于2023年4月22日在徐州大学医学院附属医院成功举办，本次课程包括三个主题讲座，两个疑难病例讨论和一个现场病例查房。莅临本次活动的专家有： 国家心血管病专家委员会心力衰竭专委会主任 黄峻教授 徐州医科大学心血管病研究所所长  李东野教授 江苏省医师协会心力衰竭专业委员会前任主任委员 江苏省医学会心血管病分会心力衰竭学组组长 李殿富教授 江苏省医师协会心力衰竭专业委员会候任主任委员 周蕾教授 江苏省医师协会心力衰竭专业委员会副主任委员 徐通达教授 徐州医科大学附属医院心内科副主任 马延峰教授开课仪式由徐通达教授主持，李殿富教授致辞。学术讲座： 黄峻教授《新起点新希望：慢性心衰药物治疗的展望》。从PARADIGM-HF到DAPA-HF，再到VICTORIA等心衰领域具有里程碑意义的临床研究讲起，详细的讲解了慢性心力衰竭药物治疗如何从“金三角”到“新三角”，再到如今的“新四联”疗法，从更全面更广阔的视角展现了慢性心衰治疗的新理念。 周蕾教授《心力衰竭诊疗策略》。讲解了经典的心力衰竭诊断“七问”，为广大年轻临床医生诊断心力衰竭理清了思路。随后又通过多个经典病例为大家演示了心衰诊断七问在实际临床工作中的应用价值。 李东野教授《新型sGC刺激剂在早期心衰药物联合治疗中的价值》。从循证医学证据、临床研究设计、药物作用机制、临床应用前景等多个角度为大家讲述了新型心衰治疗药物维立西胍的前世今生，把最新药物的应用方法、使用时机和注意事项做了详细的分析，心力衰竭治疗有望从“新四联”再进一步向“五联”疗法迈进，为更多的心衰患者带来福音。病例分享： 徐州医科大学附属医院心内科罗园媛主任分享了《一例ATTR难治性心衰的疑难病例》。ATTR为转甲状腺素蛋白淀粉样变性，心脏是常见的受累器官，该例患者多脏器受累，症状多且迷惑性强。在完善了心超、PYP、血轻链、基因检测等一系列检查后最终明确了诊断。 徐州医科大学附属医院心内科宣皓晨医生分享了《心肌致密化不全患者一例》。心肌致密化不全是由于遗传性基因或染色体异常，使胚胎发育早期心内膜发育停止，心肌间窦状隙及网状隙未闭合，网状纤维致密化失败所致。在心脏超声检查中可以看到标志性的肌小梁增粗和小梁间隐窝的表现。该患者发病年龄早，病情重，且出现了栓塞并发症，经过积极规范的治疗取得了不错的疗效。现场查房：徐州医科大学附属医院心内科王超凡医生介绍患者情况：68岁，男性，3年内发生过两次心肌梗死，合并代谢综合征，此次因活动后憋喘加重入院。专家们仔细查看并询问了患者情况及相关病例资料后，对该患者病情进行了详细的分析并给出了下一步的治疗方案。4位专家均强调了早期容量管理的重要性，该患者危险因素较多，应对其血糖、血脂、血压进行进一步的评估和管理。病情稳定后可考虑完善心脏ECT明确患者微循环及心肌缺血情况，进一步确定本次住院期间是否还需行有创检查评估冠脉情况。此外，患者目前射血分数极低，有恶性心律失常风险，应密切监测患者心律情况并告知有ICD植入指征。本次学术活动全程坐无虚席，专家们和年轻医生们之间交流讨论热烈，这是一次学术的盛宴。本次活动的成功举办提升了年轻医生对心衰疾病的认知，理清了心衰诊疗的思路，学习了心衰诊疗的最新进展。结合病例讨论和查房实践，为年轻医生和医学生临床处理心力衰竭这一心血管病界尚未攻克的堡垒打下了坚实的基础。

#DrYanrongLiu#中年男，双目失明，先天性心脏病。主动脉瓣二叶畸形导致主动脉瓣膜关闭不全，心脏扩大，心力衰竭，反复多次住院。2天前查房发现他面色苍白，唉声叹气，严重低蛋白血症，肌少症，且患有严重的皮肤瘙痒，请营养科会诊。营养科考虑患者重度营养不良，有B族维生素缺乏导致的皮肤瘙痒，给予制定营养处方，增加能量的摄入，均衡营养，同时补充B族维生素。今天再去看他，脸部明显红润。虽然我们语言不通，他也看不见我，但我看到了他脸色灿烂的笑容。心力衰竭的治疗，除了要探究病因、诱因，同时纠正多种合并症，如糖尿病、贫血、心房颤动、低钠血症等外，一定要关注患者的营养状态，因为营养是维持生命和活动的根本。对于营养不良的患者，如果不切断负氮平衡，没有补充充足的能量和必须的氨基酸、维生素，其他的治疗就没有根基，都是空中楼阁。

#DrYanrongLiu#心肺运动评估系统联袂超声心动图，强强联合！因为很多患者在安静状态下没有症状，活动后才出现症状，所以在静态情况下，很多辅助检查不能明确呼吸困难的原因。而心肺运动评估系统让患者在医生的监护下运动，能鉴别是心脏、肺部还是骨骼肌的原因导致的呼吸困难，同时可以制定运动处方。心脏超声分别测定静息和运动峰值时的心室壁运动情况、肺动脉收缩压和心脏舒张功能，可以诊断运动性肺动脉高压和隐匿性舒张性心力衰竭。卧位踏车心肺运动联合心超是心内科医生的又一项利器，值得拥有！而对普通健康人群来说，在做极限运动之前，此项检查可以评估心脏风险，确保运动安全。

#DrYanrongLiu#一个外地病人，诊断“扩张型心肌病”，平时口服沙库巴曲缬沙坦 200mg 一天两次，倍他乐克缓释片 4片（190mg）一天一次。因为疫情，没法到南京复查取药，但他也不能不吃药啊，所以他到当地社区医院开药，一个老医生死活不开给他，说：我活到这么大年纪，从来没听说过心衰患者倍他乐克吃到这么大剂量！对于一个心衰专业的医生来说，可能会觉得这个老医生很可笑、很无知。但是其实类似的笑话，类似打脸的事，我自己也在不断闹着。比如以前有人跟我说一件事，我会第一时间冒出来一句话：“这不可能！绝对不可能！”我说“不可能”，是站在我的角度，从我的价值观或者我的见识出发，我觉得不可能。但是，往往这事真真切切地发生了！所以做任何决定和说话之前，一定要避免固守旧理念，多思考、多学、多听专业意见，免得贻笑大方。

Dr. Yanrong Liu, MD, PhD.I am a doctor in the Cardiovascular Department at the 1st Affiliated Hospital of Nanjing Medical University in China (Jiangsu Province Hospital). I have over 23 years of clinical experience, including working in the Chest Pain Center, Emergency Department, and Cardiovascular Medicine. My area of expertise is cardiovascular disease, particularly heart failure, pregnancy heart disease, cardiac rehabilitation, and cardio-oncology. I also perform non-invasive clinical procedures such as cardiopulmonary exercise tests and nuclear cardiology using D-SPECT.In China, I specialize in heart failure and was taught by Professor Huang Jun, who is the chairman of the Heart Failure Association in China. Our hospital is one of the largest breast disease centers in China. Although advances in breast cancer therapy have improved survival rates, these therapies can also cause cardiovascular toxicities. In my work, I often deal with these cancer-related cardiovascular diseases and work to relieve symptoms and improve survival.As the Deputy Director of Cardiovascular Medicine for Maternal and Child Health at the 1st Affiliated Hospital of Nanjing Medical University, I often treat pregnant women with cardiovascular diseases. I have extensive experience in dealing with cardio-obstetric diseases and have even published a textbook on "Cardiology of Pregnancy." I have observed that women in China lack basic medical knowledge, so I write popular science articles on cardio-obstetric diseases on Weibo to help educate and empower them.

学术前沿：利伐沙班用于房颤合并二尖瓣生物瓣膜置换术后患者的研究（RIVER研究）刘燕荣编译导语：2020年新的ESC房颤诊断和治疗指南已经取消了瓣膜性房颤的定义，但指南建议中、重度二尖瓣狭窄合并房颤、机械瓣膜置换术后患者使用华法林抗凝。但目前对于主动脉瓣狭窄/关闭不全、二尖瓣关闭不全、生物瓣膜置换或瓣膜修复术后合并房颤患者的抗凝方案一直存在争议，是使用新型口服抗凝药物还是华法林，没有定论。二尖瓣生物瓣膜置换术后合并房颤患者，临床上我们常规使用华法林抗凝，很少使用利伐沙班等新型口服抗凝药，顶尖杂志《新英格兰医学杂志》于2020年11月14日发表的《Rivaroxaban in Patients with Atrial Fibrillation and a Bioprosthetic Mitral Valve》这篇文献给了我们新的启示！随着新的证据不断涌现，新型口服抗凝药物如利伐沙班的适应证会逐渐拓宽，成为抗凝药物的主流。而华法林这个最古老的抗凝药因治疗时间窗窄，剂量变异型大，与食物药物相互作用广泛和需要反复检测凝血功能等缺陷，临床应用范围会逐渐缩小。 房颤合并二尖瓣生物瓣膜置换术后患者需要长期抗凝，但使用何种抗凝药物最有效，一直是临床上存在的问题，指南根据有限的随机对照研究建议此类患者应该使用维生素k拮抗剂（华法林）。因为利伐沙班预防卒中和血栓的研究，都把房颤合并瓣膜性心脏病排除在外，所以临床一直缺乏利伐沙班用于此类患者的证据。研究方法：该研究是一个随机对照、非劣效性、开放标签、对结果进行盲法调整的研究， 共有49个来自巴西的医疗中心参与。入选标准：年龄≥18 岁，有持续性、阵发性、永久性房颤或房扑，同时有二尖瓣生物瓣膜置换病史，准备接受预防性抗凝治疗的患者。主要的排除标准：利伐沙班或华法林禁忌的患者，出血风险高、房颤是由手术诱发的短暂性发作及机械瓣膜置换术后。研究方法：入选的患者以1：1接受利伐沙班（20mg 每天一次口服,肾功能异常如肌酐清除率30-49ml/min/1.73m2的患者减量成15mg 每天一次口服）或华法林（根据INR调整剂量，INR在2-3）。每1、3、6、9、12月随访。分别用CHA2DS2-VASc 和HAS-BLED 评估血栓栓塞和出血风险。主要终点：两组患者12月的所有死亡、主要心血管事件（包括卒中、TIA、瓣膜血栓、除中枢神经系统外其他部位的血栓和因心衰住院）和大出血。次要终点：因心血管或血栓栓塞导致的死亡。安全事件主要是大的出血事件，根据ROCKET AF 试验、TIMI和BARC 试验标准。研究结果：共入选1005例患者，其中利伐沙班组500例，华法林组505例，两组基线特征平衡，平均年龄59.3岁，95.6%房颤，4.3%房扑。出现主要终点事件的平均时间利伐沙班组347.5天，华法林组为340.1天，利伐沙班组比华法林组延长7.4天，显示利伐沙班至少不劣于华法林。利伐沙班组17例患者死于心血管事件或栓塞事件，而华法林组26例；利伐沙班组卒中发生率为0.6%，华法林组2.4%；大的出血事件利伐沙班组7例（1.4%），华法林组13例（2.6%）；其他严重不良事件两组相似。结论：房颤合并二尖瓣生物瓣膜置换术后患者，从随访12月内，在出现死亡、重大心血管事件或大出血等主要事件的平均时间来看，利伐沙班至少不劣于华法林。 启示：没有房颤的二尖瓣生物瓣膜置换术后病人需要抗凝3个月内，这个试验提示，该类患者可以使用利伐沙班，不一定必须使用华法林。但我们仍需要谨慎，需要更多的证据。从这个研究来看，因为利伐沙班抗凝效果持续，不需要监测INR，与食物和药物之间相互作用少，在没有房颤的二尖瓣生物瓣膜置换术后病人使用前景较好。当然该研究存在一定的局限性，因开放标签研究（指受试者和研究者被告知他们正在服用的治疗和药物）存在偏倚，且该结果不能直接推广到主动脉生物瓣膜置换术后、二尖瓣狭窄或机械瓣膜置换术后患者。

慢性心力衰竭患者的运动建议——节选自《2020 ESC运动心脏病学和心血管疾病患者的体育锻炼指南》刘燕荣 译2020年8月29日，欧洲心脏病学会颁布《2020 ESC运动心脏病学和心血管疾病患者的体育锻炼指南》(2020 ESC Guidelines on sports cardiology and exercise in patients with cardiovascular disease.)。现将其中有关心力衰竭部分内容译成中文，供大家参考。背景：大多数关于慢性心力衰竭运动康复的证据，来源于一些已接受药物优化治疗后病情稳定的心力衰竭病人，被证实实施运动训练是安全的。这些研究的meta-分析显示运动康复训练可以显著提高心衰患者的运动耐量和生活质量，中度降低所有原因和心衰相关的死亡率和再住院率。危险分层和初步评估药物治疗后病情稳定的心力衰竭患者才考虑运动介入，在开始运动介入前应做危险分层和评估：1. 排除运动的禁忌症：慢性心力衰竭患者在静息或运动期间出现低血压或血压明显升高、心脏病情不稳定、心力衰竭症状恶化、治疗后仍有心肌缺血或伴有严重的治疗尚未优化的肺部疾病。2. 评估心脏基线状态：完整的心脏评估包括心衰严重程度和合并症情况（如完善BNP和心超）。极量运动试验（最好是心肺运动评估系统）对评估患者的运动功能、是否有运动诱导的心律失常或血流动力学异常，并根据峰值氧耗量（VO2peak）或静息和运动时最大心率制定运动处方。3. 优化心衰药物治疗：所有的患者应接受指南导向的抗心衰治疗，包括需要时的器械植入。运动方案应遵循个体化的原则，根据患者症状和运动试验时获得数据，如最大运动能力、心率反应或心律失常等情况，在数周内逐渐调整，房颤患者运动量的评估应使用主观劳累程度（Brog’s评分）。高危患者在运动初期更应密切关注，理想的运动康复应在运动时有全程心电监护，无心电监护的家庭康复阶段增加运动量时更要小心。完善所有的数据测量，整体评估考虑心衰患者（包括高强度运动或严重心衰患者），考虑其运动风险低，根据患者的年龄和依从性采取个体化方案，并密切随访。随访的间隔时间应根据病情严重程度和并发症情况，至少每3-6个月随访一次。高危患者在运动初期更应密切关注，理想的运动康复应在运动时有全程心电监护，无心电监护的家庭康复阶段增加运动量时更要小心。如果完全遵循这些措施，即使是高强度运动或严重心衰患者，运动的总体风险也很低。至少每3-6个月复查一次心脏检查以调整康复方案，要根据患者的年龄、依从性、病情严重程度和并发症情况等采取个体化随访方案。心衰患者运动康复形式和体育运动心力衰竭患者经过危险因素控制和优化治疗后，应及时开始运动康复计划。最初家庭康复训练计划也应接受运动处方的制定和监测。无并发症的心衰患者可以考虑中-高强度的娱乐性体育运动和有计划的运动训练平行进行。一旦制定运动处方，应在最大运动强度时加强监护，如心率监测。如果监测未发现运动诱导的心律失常或其他异常，所有娱乐性运动项目都可以进行。有氧运动有氧运动已被证实在心衰患者中的安全性和有效性，所以症状稳定的心衰患者（NYHA I-III级）均应有氧运动，有氧运动的量应遵循之前颁布的ESC和AHA指南，最常用的运动方式是中等强度的持续运动（MCE）。NYHA III级的患者在最初1-2周内建议低强度运动（<40% VO2peak），根据情况逐渐增加至50%-70% VO2peak，最终达到85% VO2peak的目标剂量。高强度间隙运动（HIIT）方案高强度间隙运动（HIIT）方案可作为低危患者替代方案，最近meta分析显示HIIT比MCE更能短期内提高射血分数下降心力衰竭（HFrEF）患者的VO2peak，但这种优势在等热卡亚组分析研究中消失。HIIT可推荐给低危稳定心衰患者从低-中强度有氧运动，回归到高强度有氧或耐力运动的过渡。抗阻运动抗阻运动可作为有氧运动的一种补充，但不能代替有氧训练，因抗阻运动可以阻止骨骼肌丢失和去适应状态，但对心脏不增加额外负担。训练的强度应掌握在可重复10-15次和主观劳累程度 Brog’s 评分15分。骨骼肌功能改变和肌肉丢失量明显的情况下，运动训练最初应通过抗阻训练，聚焦在提高肌肉量。低危稳定型心衰想回归力量型运动（如举重）者应进行抗阻训练。一项Meta分析显示抗阻训练作为一项简单运动，能提高不能参加有氧运动的HFrEF患者的肌肉力量、有氧运动能力和生活质量。同样在严重心衰或运动极低的患者，训练小肌肉群的抗阻运动是安全的。优化慢性心衰患者运动量（FIIT）呼吸训练呼吸肌训练可增加VO2peak，改善呼吸困难和肌肉力量，每周数次训练课程，强度为最大呼吸压力的30-60%，每次持续15-30min，平均共10-12周。严重呼吸肌功能低下的患者，初始训练的强度应适当降低，逐渐增加强度直至能参加常规运动康复。水上运动心衰患者不推荐水上运动，因水上运动增加血容量和心脏前负荷。然而最近的meta分析却显示心衰水上运动是安全和有效的。

【智慧医疗之八】“挂号在克州，看病在江苏”江苏省人民医院孔祥清教授专家门诊走进克州作者：范文琴 刘燕荣挂号在克州，看病在江苏，苏克零距离，名医云坐诊。 2020年6月2日上午，在克州人民医院健康管理中心，第八场“挂号在克州，看病在江苏”远程专家门诊请来了我国著名心血管病专家，南京医科大学第一临床医学院常务院长，江苏省人民医院心脏科主任孔祥清教授与克州人民医院心血管内科远程连线，为一名法洛氏四联症患儿进行亲诊亲问、给予治疗意见、指导治疗方案。该患儿4岁，出生时发现紫绀，诊断为“法洛氏四联症”，给予外科手术矫正治疗，术后患儿再次出现胸闷气喘，活动后加重等症状，查体肺动脉瓣膜听诊区可闻及响亮的6/6级收缩期杂音（不用听诊器都能听到），并伴有震颤。心超提示：法洛氏四联症术后，肺动脉瓣重度狭窄并轻-中度关闭不全，肺动脉前向血流速度4.8m/s，压差94mmHg，右室流出道最大血流5.9m/s，压差141 mmHg，室间隔膜部瘤样膨出，分流消失。孔祥清教授指出：关于肺动脉球囊扩张介入手术适应症，要根据患儿肺动脉本身发育情况决定。如果是肺动脉瓣膜原因导致的狭窄，可考虑球囊扩张术。但如果是肺动脉本身管腔狭窄导致肺动脉压力增高，不适合介入球囊扩张，需要植入肺动脉支架。手术中要注意选择直径小的球囊，并多次扩张给予预适应，注意避免心动过缓等并发症，一旦发生心动过缓，可给予阿托品静脉推注。在孔祥清教授的指导下，我们给患儿制定了详细的治疗方案。门诊结束后，宋宁宏院长对孔祥清教授表示感谢，他说：“克州地处祖国最西端，属高原地区，地域辽阔，但医疗资源相对匮乏。这里是先天性心脏病高发区，自2016年江苏‘组团式’医疗援疆队在克州人民医院开展工作以来，通过‘润心计划’已多次邀请孔祥清教授前来我院指导工作，手把手带教，提高了我院心血管团队的整体医疗水平，很多技术已实现了“本土化”。今年在继承和发扬“润心计划”的基础上，启动了‘心明眼亮’（润心计划+复明计划）工程，将持续邀请孔教授来我院指导和教学，为提高克州人民医院心内科的技术水平，为克州百姓留下一直带不走的医疗队。”宋宁宏院长率领的江苏省医疗援疆队，在了解到克州地域、医疗等相关情况后，于2020年5月正式启动“挂号在克州、看病在江苏”远程专家门诊惠民项目，在江苏前方指挥部、克州党委政府及江苏省后方九家医院的大力支持下，利用5G智慧医疗平台，江苏医疗专家对身在克州的患者零距离“亲诊亲问”。这一惠民政策的落地让患者在克州当地就享受到了江苏专家的优质医疗服务，让优势资源通过远程会诊下沉到边疆，降低患者就医费用，减轻患者家庭负担，造福一方百姓。

肺癌多学科讨论活动圆满成功本文素材由肖庆龄主任提供。多学科协作讨论(MDT)的核心是多个相关学科组成团队为一位患者服务。MDT能真正做到以患者为中心，能更全面、更高效地制定最佳诊疗方案，缓解患者痛苦，改善其预后。同时团队成员之间互帮互学，一起拓宽诊疗思路，共同丰富诊疗经验。MDT的优势在克州人民医院呼吸科一位肺癌患者的诊治中得到了充分体现。刘某，男，70岁，因“咯血2天”入院，胸部CT发现左肺门占位，因患者有“慢性支气管炎、肺气肿、肺大泡、慢性肺源性心脏病、冠心病、高血压、轻度肾功能不全、陈旧肺结核”等多种基础疾病，给肺癌的诊疗带来了很大困难。援疆专家，江苏省中西医结合医院呼吸科肖庆龄主任做了精心准备，他与患者充分沟通，打消了患者的顾虑。肖庆龄主任技术精湛动作娴熟，克服了患者术中出现的低氧，成功为患者施行了电子支气管镜检查，并顺利取得了活检组织，经病理检查确诊为“鳞癌”。考虑到患者基础疾病多，临床情况非常复杂，肖庆龄主任邀请了肿瘤内科、胸外科、放疗科、病理科、影像科、肾内科、麻醉科、心内科、营养科、康复科等多学科专家组成了MDT团队，为患者制定最佳治疗方案。各学科专家结合患者的实际情况各抒己见。在是否适应胸外科手术治疗、麻醉施行的可行性、能否放疗以及可能的放疗剂量、疗程、注意事项、副作用等方面，胸外科主任卡德尔江·木沙与援疆专家麻醉科李登峰主任、援疆专家放疗科朱焕锋主任展开了激烈的讨论；在影像方面，援疆专家影像科朱敬荣主任就该患者虽支气管完全阻塞，但未发生阻塞性肺炎、阻塞性不张，作了详细分析；心内科专家陈吉林主任以及援疆专家肾内科肖卓韬主任针对患者心肾合并症，以及手术治疗，化放疗对心肾的影响提出了精辟的见解；援疆专家病理科张曙主任针对患者肺癌病理分型以及相关基因检测靶向治疗等方面作了系统阐述；援疆专家肿瘤内科朱敬华主任深入浅出，引用最新文献，对患者化疗的药物、疗程、疗效、副作用、可能的预后等详细阐述，并将各种疗法在循证医学的基础上予以对比；援疆专家康复科朱晓军主任引用最新文献证明康复治疗对非小细胞肺癌的有益之处；营养科专家阿斯木古丽·阿不都克力木针对患者肺癌、COPD营养不良等提出了营养支持补充的意见。MDT团队还邀请到了享受国务院特殊津贴、全国名老中医专家、第五、第六批全国名老中医药专家学术经验传承指导老师、江苏省中西医结合医院朱启勇主任中医师远程视频会诊，辨证论治，制定个性化的中药处方，标本兼治的方案，此举深得患者及其家属的欢迎。肖庆龄主任表示，将充分尊重和综合各位专家的意见，对患者采取最适合的治疗方式。通过MDT这种形式，可以解决许多临床疑难问题，减轻患者痛苦、延长患者生命；同时MDT也使团队成员的业务水平得到了提高，还有助于年轻医师的培养。克州人民医院呼吸科2020年首次肺癌多学科协作讨论活动取得了圆满成功。

3月29号，江苏省第十批组团式援疆医疗队，带着江苏省委省政府的嘱托，带着江苏人民的殷切希望，踏上了祖国的南疆——克孜勒苏柯尔克孜自治州这片热土。每年3-5月份是克州沙尘飞扬的季节，但这一天天空居然难得的晴朗，空气清新，一到驻地，我们的心情也跟着晴朗起来。州政府和州医院领导热心、细致周到的安排，让我们有一种“回家”的感觉。受疫情影响，进疆时间一再延迟，这期间我们送走了一批又一批的援鄂、援外医务人员，每一次都热泪盈眶，有援疆任务在身，却无法亲临前线，大家内心忐忑不安。身在江苏，心已在边疆。在援疆（克州）医疗队长，克州人民医院党委副书记/院长宋宁宏教授的领导下，我们通过多种渠道捐款捐物，为克州筹集防疫物资，利用互联网+医疗方式将江苏医疗资源迅速对接到克州医院，协助克州人民医院的抗疫工作。“一段援疆路，一生克州情”这是第九批组团式援疆医疗队发出的感慨，如今终于来到了克州，我们开始体会到了这句话的真情实意。入疆之后，我们主动隔离。隔离期间，重症医学科、心血管内科、麻醉科、肿瘤内科、神经内科、神经外科、康复医学科、肾内科及病理科等各专业援疆专家通过网络会议与对口科室视频见面，同时进行网络讲座及病例讨论，会上克州医生踊跃发表意见，学术氛围浓烈。视频会议分别由克州党委常委海布努尔·玉山，克州卫健委副主任毕磊，克州人民医院党委书记艾斯卡尔·白西尔、院长宋宁宏、副院长李全朋、副院长黄剑飞和院长助理张振海等领导同志主持。海常委希望我们第十批组团式援疆人员能承前启后，紧握接力棒，大力协助克州人民医院把工作做得更好，造福克州乃至周边各族人民群众。江苏援疆医疗队队长，克州人民医院院长宋宁宏教授代表医疗队用“感谢、感动、感恩”表达了我们的感受，我们将继续发扬钉子精神，一任接着一任干，一张蓝图绘到底，把克州医疗卫生事业的发展做好、做细、做实。相信这一段援疆路，能为我们的生活增添新的元素和使命，也必定是我们人生最难忘的一段路程！新的使命、新的征程、新的希望，希望我们不负韶华！

诊间日记（190621）门诊快结束的时候，一个大学教授独自匆忙赶来，跟我叙述了他的症状：“胸痛持续半小时，伴有出冷汗！”听了他的症状，我也吓出了“一身冷汗”，开通绿色通道，没交费直接做心电图，找护工替他跑腿办理住院手续，妥善安置好病人之后才通知其家属——急性心肌梗死，时间就是生命。  另一新发活动后心绞痛的男性病人，长期嗜烟，外院冠脉CT：冠状动脉前降支重度狭窄，而且提示软斑块，考虑不稳定心绞痛，建议住院治疗。病人的姐姐表现很强势，坚决拒绝住院，给他开药也拒绝了。

金陵心力衰竭精品课程第6期——妊娠期心力衰竭作者：沈宇 刘燕荣“金陵心力衰竭精品课程”是我国著名心血管病专家、心力衰竭领域学术带头人黄峻教授倡导，江苏省人民医院李殿富教授发起的，由江苏省医师协会心力衰竭专业委员会、国家心力衰竭医联体江苏省中心主办，第6期于2019年4月26日由南京鼓楼医院承办，主题是妊娠期心力衰竭。南京鼓楼医院心血管内科是全国首批心衰中心、国家心力衰竭医联体江苏省中心单位，承担省级心力衰竭继续教育项目。妊娠相关的心力衰竭是临床较少见的心力衰竭类型，但直接威胁孕妇和胎儿的生命，是心血管领域的危重症和疑难病，其诊断和治疗涉及多学科团队合作，故有必要对妊娠相关心血管疾病进行深入学习及探讨。本次精品课程集中分享了妊娠期心力衰竭领域的新进展、新理念及其诊断和处理。南京市鼓楼医院的施广飞教授、王涟教授、东部战区总医院的宫剑滨教授、江苏省人民医院的周蕾教授和南京市第一医院的张航教授主持了此次会议。会议上午的议题是妊娠相关心血管疾病的指南知识及最新研究进展，下午的议题是病例讨论环节。上海瑞金医院陶蓉教授主讲的《妊娠相关心血管疾病》对合并心血管疾病的孕产妇的疾病评估，特别针对常见的冠心病、围产期心肌病、心律失常等疾病的病情评估包括既往病史、心脏功能的评估，氧饱和度和脑利钠肽水平，心超左室和瓣膜的评估，肺动脉压力和主动脉内径的测量，运动能力和心律失常。对孕妇合并心血管疾病的药物治疗、介入手术、终止妊娠时机选择等内容进行了评细的阐述。孕妇合并心血管疾病主要分为先天性心脏病、主动脉疾病、瓣膜性脏病、冠心病、围产期心肌病、心力衰竭、心律失常、高血压疾病和静脉血栓栓塞性疾病。陶教授重点讲述了冠心病、围产期心肌病和心力衰竭及心律失常的处理。如孕妇发生急性ST段抬高心肌梗死，处理跟非孕妇一样，首先考虑血运重建治疗，急诊PCI治疗，小剂量阿司匹林加氯吡格雷可以用于抗血小板治疗，但没有证据支持其他新型抗血小板药物如倍林达在孕妇中的使用。冠心病合并心源性休克需急诊机械辅助支持。而慢性稳定性冠心病史的女性如果考虑妊娠，必须满足以下条件：没有心肌残余缺血，没有临床左室功能不全的临床表现，急性心肌梗死后至少12个月后，根据其合并症和心血管状态和药物治疗等情况综合评估。妊娠期心力衰竭主要的原因是围生期心肌病和扩张型心肌病，对于围产期心肌病着重于溴隐停和抗凝治疗。妊娠期心律失常常见的有房颤，室上性心动过速和室性心律失常，根据血液流动学情况，选择适当的药物治疗或电复律治疗。最后陶教授分享了一例孕27周双胎妊娠合并先天性心脏病二叶式主动脉瓣畸形、感染性心内膜炎合并瓣周脓肿、急性脑梗死的危重症患者治疗的经验心得。全院大会诊，包括产科，神经内科，神经外科，心内科，心外科及重症医学科，最后给予主动脉瓣膜置换术+主动脉瓣周脓肿隔离术，术后抗感染+抗凝治疗，孕34周再次入院剖复产，成功分娩两个健康男婴。一个重危孕妇的抢救成功离不开医院团队合作。南京鼓楼医院王涟教授主讲的《围产期心肌病的诊治进展》，其内容涵盖了2018年ESC最新欧洲及美国心脏病协会的指南及研究进展。王涟教授详细阐述了围产期心肌病的定义：妊娠晚期或产后数月内出现的特发性心肌病，以左室收缩功能减退并可引发心力衰竭为主要表现，左室射血分数<45%伴有或不伴有左室扩张，排除其他引起心力衰竭的疾病。围产期其发病机制不明，有不同的假说，合并各种高危因素比如高龄多产多胎、先兆子痫和长时期使用缩宫素等。严重围产期心肌病伴心肺窘迫的初始治疗和高级支持治疗包括主动脉球囊反搏,经皮左心室辅助装置，体外膜肺氧合ECMO及可穿戴的体外复律除颤仪等器械支持治疗。南京鼓楼医院周庆主任在《妊娠合并结构性心脏病心力衰竭诊治》讲座中，针对妊娠期最常见的结构性心脏病，包括左心梗阻性疾病（主动脉瓣狭窄、主动脉缩窄、二尖瓣狭窄），主动脉高危事件（主动脉夹层）以及辐射与孕期致畸关系的问题进行了详细的讲解。孕前、孕早及孕中期的结构性心脏病、主动脉夹层、腹主动脉瘤等外科手术的时机选择、术式选择，结合心胸外科、大血管中心5年以来的治疗经验，并分享了一例机械瓣置换术后合并机械瓣血栓形成、急性脑栓塞的孕妇成功治愈的病例。苏州市立医院心内科主任蔡薇主讲的《妊娠合并肺栓塞的诊治》，蔡主任详细讲解了妊娠合并肺栓塞的高危因素、临床表现、诊断流程、治疗策略。强调了以下情况为肺栓塞高危孕妇:心脏病史的孕妇,第三胎或多胎孕妇,高龄或肥胖孕妇,妊娠或产褥期卧床时间明显延长的孕妇及急诊剖宫产,尤其是合并其他危险因素的孕妇。蔡主任强调了妊娠期抗凝药物的使用，尤其是低分子肝素的使用援助，必须根据公斤体重计算低分子肝素的剂量，才能达到充分抗凝效果。江苏省人民医院心脏科妇幼病区副主任刘燕荣在《围产期心肌病一例》中讲述了一位产后4月出现围产期心肌病的危重病人，探讨了妊娠高血压和围产期心肌病的关系。尤其是溴隐停使用的注意事项，新型正性肌力药物左西孟旦在急性期的使用，改善心衰预后的新型药物如诺欣妥和可兰特在围产期心肌病中的使用价值。南京鼓楼医院顾蓉主任的《晚期妊娠合并感染性心内膜炎一例》讲述了主动脉瓣二叶畸形、重度主动脉瓣和二尖瓣关闭不全、感染性心内膜炎、I型呼吸衰竭的重症孕妇的抢救过程，重点探讨了剖宫产术及心外科手术的时机选择。不同的孕周和心脏情况，选择治疗的方案不同，选择合适的剖宫产手术时机是提高胎儿存活率及降低患者风险的重要措施，根据内科治疗效果和患者病情变化，及时调整治疗方案，早期进行心胸外科手术，确保患者安全，多学科协作，围手术期的精心治疗为患者的最终康复提供了重要保障。东部战区总医院汤沂主任在《围产期心肌病病例汇报》中讲述了产后两天出现急性左心衰竭的危重症围产期心肌病成功救治的病例，重点讨论了瓣膜病和围产期心肌病的鉴别诊断和诊疗要点。江苏省苏北人民医院张晶主任主讲的《二胎妈妈真糊涂：心衰住院，发现妊娠晚期》讲述了一个二胎妈妈，因急性心衰入院，结果发现妊娠35周的离奇病例，患者血压明显升高，临床需鉴别高血压性心脏病和围产期心肌病，并探讨了妊娠合并心衰终止妊娠的时机选择及方式。与会专家一致认为：妊娠合并心力衰竭是孕产妇死亡的重要原因，在全国范围内必须降低孕产妇死亡率的大形势下，所有的合并心力衰竭的孕产妇都是超级VIP。一旦接诊到此类患者，如本医院没有处理此类患者的能力，建议及时转到能处理危重孕产妇的救治中心，接收危重孕产妇的救治中心，应有能力在15分钟内启动应急预案，启动多学科的协作如心脏内科、心脏外科、产科、麻醉科、新生儿科和ICU，15分钟内集合多学科团队包括手术室的准备。以孕妇利益优先的原则，坚持“产科黄金5分钟”：即从决定剖宫产到胎儿降生，给予两条生命回天之术的全部时间为5分钟！(鼓楼医院沈宇 江苏省人民医院刘燕荣)

      卢家凯教授是安贞医院心脏麻醉二科主任。5年前，在南方国际心血管病学术会议上听他讲孕妇心脏病麻醉，我很震惊，竟然有对妊娠合并心脏病这么深入了解的麻醉科主任！后来每当我遇到疑难病例，卢教授都不厌其烦地指导。在我心目中卢教授是国内孕产妇心脏领域麻醉届第一人。为了尽可能减少妊娠悲剧的发生，他把宝贵的临床经验毫无保留传授给同行，体现了大医仁爱之心。 【权威声音】卢家凯：从“妊娠合并心脏病临床处理”国内现状引申的思考       2005年夏天，一位妊娠30周的先天性心脏病合并重度肺动脉高压的孕妇，在家属护送下，急匆匆地来到医院就诊。记得当时患者已经表现为心衰失代偿，当时救治过程的情景，至今仍历历在目。经过多会诊，决定尽早终止妊娠。因为，随着孕周数的增加，孕妇发生致命肺动脉高压危象的风险会越来越高。急诊剖宫产在安贞医院手术室内紧张地进行。吸氧、建立术中监护、麻醉操作、手术开始……。孩子娩出后，患者果然出现了意料之中的肺高压危象。麻醉医师们立即启动抢救复苏过程。尽管多学科专家们全力设法救治这位刚刚做母亲的患者生命，但由于顽固肺高压危象和右心衰竭，这位产妇还是于术后第二天遗憾地离开了人世。       妊娠合并各种心血管异常，统称为“妊娠合并心脏病”。根据世界卫生组织（WHO）和我国产科权威学术机构（中华医学会妇产科分会产科学组）的报告，国内外此类患者发病率为0.5-3%。其中，导致此类患者死亡的主要是妊娠合并先心病重度肺动脉高压、妊娠合并围生期心肌病心力衰竭、妊娠合并瓣膜结构和功能异常心力衰竭以及妊娠合并主动脉夹层动脉瘤几大类患者。孕产妇死亡率是衡量一个国家和地区整体医学发展水平的指标之一。北京市“十二五”期间的孕产妇死亡数据显示，由于妊娠合并心血管问题导致的孕产妇死亡占总数的40%。由此推论，如果有效控制这一类孕产妇的死亡，就可以显著降低孕产妇整体死亡率。       综合本人近10年的临床实践和国内外学术报道，可以将此类患者大概划分为以下几类：     （1）妊娠前不知道自己患有心血管病；     （2）妊娠中突发心血管病；     （3）妊娠前曾患严重心血管病（甚至曾做心外科手术），妊娠前和妊娠后不能及时做专科咨询；     （4）妊娠前已被告知患有不允许妊娠的心血管疾病，但是患者依然抱侥幸心理地冒险妊娠。       从这个划分，可以较清楚地分析如何降低此类患者出现开篇介绍的那种危急情况的途径。例如，所有孕龄女性，在决定妊娠前，均应做一次心血管疾病的排查。还有，知晓自己有心脏病的患者，决定妊娠前做专科咨询，意外怀孕的患者及时得到专业医师的指导，估测是否能继续妊娠。对于被明确告知患有妊娠禁忌的心脏病患者，应绝对避免妊娠。       尽管国内医护人员投入较大努力，但临床实际不尽如人意。尽管世界权威心血管疾病学术机构（欧洲心脏病学会ESC）和我国的专家们都针对这类问题，出台了多部临床指南和共识，但仍然不时发现有由于上诉原因中的第三和第四种情况的患者来院就诊。降低孕产妇死亡率，医务工作者责无旁贷。认真分析原因，就可以发现，导致上述情况发生的原因中，有患者意识上不能正确理解的原因，也有医务工作者专业理解深度不足的因素。例如，有的患者受到家庭和社会各种因素的影响，产生“自身有生命危险，也要给家庭生一个孩子”的想法；有的医务工作者对于孕产妇心脏病和非妊娠心脏病患者的深层次区别理解不够深入，还有基层医务人员对此类患者处理的经验不足，等等。针对这个情况，我本人做了大量的科普和专业知识传播，试图通过这两个途径能够让因为心血管问题导致的孕产妇死亡情况得到有效控制。近10几年来，通过撰写科普稿件、学术会议讲座、网络直播交流、期刊发表专家述评和建立专业微信群回答临床急切问题等方式，进行了大量工作，以期自己的努力能够唤起患者和医务工作者的重视，并对改善患者的临床结局起到积极作用。       2015年的一天，接到一位患者从浙江义乌打来的电话。她在妊娠32周时，由于心慌气短，被当地诊断为“妊娠合并重度特发性肺动脉高压”。电话中，她明确表示希望能得到我们的帮助。当听到患者的求救信息时，自己心里闪过一丝纠结。作为在这方面有丰富临床经验的专家，接受患者的请求，责无旁贷。但是，对于这类死亡率很高患者群的临床处理，对产科、麻醉、综合外科重症监护等专科的专家来说，都是极大挑战。经过磋商，我们接受了患者的请求。短时间内，我们完成了收住、讨论、评估、术前准备等工作。剖宫产过程和产后SICU内的经历，有惊有险。在多学科专家的努力下，患者母子最后在家人陪同下，满意离开医院。术后2月，我们收到她从老家寄来的感谢信。作为在这方面有十余载经历的大夫，看到患者母子得救，我还是有一点成就感，但一种难以名状的复杂感受也伴随而生。特发性肺动脉高压是明确的妊娠禁忌症！尽管这位患者告诉我们她事先不知道自己患有此病，但是，可否在更早的时间发现病情呢？因为，在早期发现病情，就可以避免妊娠持续到孕中晚期，孕妇的生命危险也就不会这样高。另外，如果在孕前就能发现特发性肺动脉高压的蛛丝马迹，那么，整体情况也就会更好。       去年底，在东方卫视播出了《人间世2》系列节目，得到广泛社会反响。这个系列节目，反映的就是高危孕产妇救治过程中的故事，其中一集介绍了一位与我所经历的那位义乌患者相似的病情。记者对患者进行长时间跟踪拍摄采访，有患者存活喜，有母亲死亡给家庭和医务工作者带来的影响，也有对大众关于这个问题的思考提醒。该节目对相关的医学、社会、家庭和人文等话题，进行了广泛讨论。我在第一时间，得到了节目播出的提示，并在播出同时，联系了节目主人公：上海交大附属仁济医院产科的林建华主任和产科麻醉陈杰主任。我们针对共同感兴趣的话题进行了探讨，形成了广泛的很多共识。其中，林主任在节目中，提出“理性妊娠”的建议，在国内属首次，我个人非常赞赏。在刚刚完稿的一篇《中华妇产科杂志》专家论坛上，我也明确提出了多学科协作，强化做好产前咨询和孕期保健的建议。林建华主任在此领域中国首部专家共识中，提出此类患者要根据病情到不同级别和专业特点的医院就诊的建议，对于改善此类患者临床救治结局具有显著临床意义。       近年来，在院领导指导下，安贞医院非常重视妊娠合并心脏病临床工作，医务处牵头的多学科专家会诊组织，为众多患者提供了合理的诊治途径，临床救治了很多急、危、险、重病例。由于以往本人在这方面的工作，被选为中华麻醉学会产科学组委员，受邀为麻醉、产科和心内科医师进行学术讲座。另外，2019朝阳区妇幼保健工作大会上，由于本人以往在妊娠合并心脏病防治方面所做的大量工作，也荣幸被选为“朝阳区妇幼保健专家委员会麻醉组副组长。关于这方面的论文，被美国心血管和麻醉专业期刊分别录用，也在全国性麻醉学会年会上多次进行了大会交流。       临床医学不是纯粹的科学，它是一门集医学、社会、人文、医学管理等多维度的专业。针对“妊娠合并心脏病”国内的现状，我个人认为，应该在多学科努力提高做好临床安全救治能力的基础上，在医政部门把控下，从更广泛的途径宣传相关常识。如果让上文中具备第三种和第四种原因的患者数有效得到控制，让更多孕龄女性在孕前能够对自己的心血管系统有更多了解，对心血管问题给她本人及孩子和家庭带来的影响有更多认知，那么，就会更加有效提高我国心脏病孕产妇工作整体水平。       个人观点，仅供参考。卢家凯2019年3月24日声明：本文由卢家凯教授授权发布，版权由卢教授所有。

第4期金陵心力衰竭精品课程回顾作者：吴佳慧自古以来，诗仙李白的名篇《送孟浩然之广陵》中的名句“烟花三月下扬州”就被人们广为传诵，初春时节扬州城阳光和煦，琼花盛开，在这一年中最美的季节，由江苏省医师协会心力衰竭专业委员会、国家心力衰竭医联体江苏省中心暨南京医科大学第一附属医院（江苏省人民医院）心血管内科/妇幼心血管内科主办的“金陵心力衰竭精品课程”走出了南京，如约来到了古城扬州。此次精品课程邀请了徐州市中心医院心血管内科主任付强教授，江苏省人民医院心血管内科李殿富教授，苏北人民医院心血管内科何胜虎教授，鼓楼医院心血管内科王涟教授前来查房，开展讲座及病例点评。上午九时整，苏北人民医院心血管内科会议室内座无虚席，来自苏北人民医院心血管内科及周边医院心血管内科医师、进修医生、规范化培训医生以及研究生等五十余人齐聚一堂。此次临床查房由何胜虎教授主持，查房围绕苏北人民医院心血管内科提供的两名心力衰竭患者的病例资料开展，专家查房过程持续四个小时，在这一查房过程中四位专家教授分别对于这两名病例的治疗方案进行了点评，将自己对于心力衰竭指南、技术方法的解读结合专家经验及观点与临床医生进行了互动讨论与交流。专家查房项目一直是金陵心力衰竭精品课程的特色项目，旨在展示心力衰竭治疗领域内顶级专家在日常诊疗过程中的工作思路，为广大心血管内科同道提供了领略专家风采的极佳平台。查房过程重点关注基层医生，在内容设计上更加贴近临床诊疗工作需要，关注心力衰竭治疗过程中的热点、疑点、难点，鼓励年轻临床医生发表自我见解，为心力衰竭治疗学科的长远发展做好了坚实的人才储备。精彩的专家查房下午两点开始，由四位专家教授分别进行了精彩的专题讲座，各位专家分享了精彩的学术报告，为到场的学员提供了最新的学术角度与独特的诊疗理念，使此次精品课程成为与心力衰竭专业国际前沿相接轨的学术交流平台。付强教授为大家介绍了微血管缺血性心肌病的诊断和处理，李殿教授与大家详尽分享了缺血性心力衰竭的治疗进展，何胜虎教授就缺血性心肌病最新的介入治疗策略进行了解读，王涟教授着重进行了ACS患者心力衰竭的诊断与治疗的最新进展介绍。紧接着，来自于江苏省人民医院的王俊宏、苏北人民医院的纪军以及淮安市人民医院的徐海燕等三位专家各自分享了他们在临床诊疗过程中的冠心病心力衰竭病例各一例，并由在场专家进行精彩点评及指导。李殿富教授授课何胜虎教授授课王涟教授授课王俊宏主任分享病例专家点评何胜虎教授在最后的总结发言中表示：在此次会议中，他和他的医疗团队以及各位到场同道都有极大的收获，心力衰竭发病率极高，但在临床医疗过程中没有获得足够的重视，年轻医生甚至高年资医师在诊疗过程中往往对心力衰竭的发生忽略，对于病因的研究及规范化治疗有着很大的空缺。通过金陵心力衰竭精品课程扬州站的学习，对临床医生的诊疗水平给予了极大的提高。他和他的团队对于江苏省人民医院心内科李殿富教授能够将2019年的第一次心力衰竭精品课程设置在扬州，代表扬州地区各位同道对李殿富教授表示衷心感谢，并希望今后有机会能够再次承办。李殿富教授表示：金陵心力衰竭精品课程旨在凝聚全省心血管医疗同仁之力，搭建学术交流、成果分享、协作共进的大平台。为实现全面促进心力衰竭医疗质量的提升，促进临床研究、强化继续教育，提高心血管临床医护人员的诊疗水平而群策群力，贡献力量。他和他的团队将在江苏省医师协会心力衰竭专业委员会、国家心力衰竭医联体以及江苏省人民医院心血管内科的共同支持下，将精品课程持续举办下去，为我国心力衰竭的人才培养、临床实战能力提高做出持续性贡献。（江苏省人民医院心血管内科  吴佳慧）【欢迎点击链接阅读下列文章】江苏省医师协会心力衰竭专业委员会成立暨第3期金陵心力衰竭精品课程回顾省心力衰竭委员会“名院查房”第四站——徐州医科大学附属医院省心力衰竭委员会“名院查房”第五站——中大医院溧水分院省心力衰竭委员会“名院查房”第六站——东南大学附属中大医院心力衰竭患者的福音——两种神奇的新药晓舍，你在丽江的家丽江游记 白沙古镇有多美？我来告诉你！

省心力衰竭委员会“名院查房”第六站——东南大学附属中大医院作者：金虹 王乐由江苏省医师协会心力衰竭专业委员会组织举办的“名院查房”活动自开展以来走进省内多家医院，开展“一对一”的指导，采取查房、病例讨论等与临床工作息息相关的模式，致力于提高江苏省内整体心力衰竭治疗水平，推广以指南为导向的心力衰竭优化治疗方案。“名院查房”的第六站于2019年新年伊始来到了位于南京市的东南大学附属中大医院心内科。东南大学附属中大医院心血管内科始建于1963年，2001年成为省级临床重点专科，2009年获批为首批卫生部冠心病介入诊疗培训基地，2015成为南京首家通过中国胸痛中心认证的单位,2016年成为江苏省重点学科。科室现有170张床位，设4个病区（含心脏重症监护病房和江北院区），拥有心脏导管室4间，心脏超声室4间、心电图室及心脏无创功能性检查室各2个。科室年门诊量7万余人次，年住院人数7000余人次，年冠脉造影量6000余人次，年介入治疗量2000余人次。此次查房由黄峻教授主持，黄峻教授是心力衰竭领域权威专家，中国心力衰竭领域的学术带头人。他在中大医院马根山主任、童嘉毅主任、金虹主任的陪同下，在心内科病房检查了两位患者，具体情况如下：患者一：男性，69岁，因“反复胸闷气喘1年，加重 1周”入院，患者一年前因“急性心衰、室颤、呼衰”住重症监护病房，当时给予呼吸机辅助通气、主动脉球囊反搏等治疗。既往有明确的高血压病，血压控制不详。病情稳定后转心内科，行冠脉造影提示三支病变，左回旋支植入支架。给予抗血小板、调脂、改善心室重构等对症治疗。此后患者反复心衰加重住院治疗，期间出现频发室性早搏、室速等恶性心律失常行ICD植入。查看病人：体型适中，半卧位，颈静脉充盈明显，肝颈静脉返流征阳性。双肺底有明显细湿性啰音，右肺中部可闻及湿性啰音，心界向左下明显增大，心率63次/分，二尖瓣听诊区可闻及3/6级的收缩期杂音，性质粗糙，向左腋下传导，腹部查体未见明显的移动性杂音。双下肢轻度凹陷性浮肿。近期肾功能电解质：钾4.20mmol/L，尿素氮9.7mmol/L，肌酐148μmol/L，尿酸700μmol/L，NT-ProBNP 6790pg/ml，此次住院期间心超提示左房45mm，右房45mm，右室23mm，室间隔7.8mm，左室后壁7.3mm，左心室舒张末期内径（LVDd）75mm，LVEF 27%，二尖瓣中重度返流。黄峻教授分析：该患者病史较长，治疗过程复杂，从病史、体格检查以及相应辅助检查，心力衰竭诊断成立，患者有比较长时间的高血压病史，血压控制具体不详，结合刚开始的心脏超声提示左心室增大、室间隔增厚、左室后壁增厚，高血压心脏病存在。第一次心衰加重入院是由于合并非ST段抬高心肌梗死、肺部感染等诱发因素，因此患者也合并缺血性心肌病。该患者目前在抗心肌缺血的基础上给予抗心衰治疗，由于肾功能不全，目前未服用螺内酯。患者肺部听诊右肺中叶有湿啰音，提示肺部感染可能是心衰加重的诱因。患者明确的冠脉三支病变，应给予抗缺血治疗（包括硝酸酯类、β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙离子拮抗剂、伊伐布雷定、万爽力、尼可地尔等选择）。患者缺血性心肌病，心肌纤维化的出现可能加重心衰，如果经济条件允许的可进一步查ST-2，尽可能服用抗心肌纤维化的药物，如螺内酯、ACEI或者新型药物沙库巴曲缬沙坦。由于服药种类较多，为确保患者的依从性，尽可能减少服药种类，选择7-8种必须的药物，优化的药物应滴定至目标剂量或患者最大的耐受剂量，从而更好的控制症状。由于该患者为冠脉三支弥漫病变合并严重的二尖瓣返流，药物治疗效果不佳的情况下可选择外科冠脉旁路移植及二尖瓣修复或置换术。患者二：男性，58岁，因“反复胸闷气喘5年，加重 2天”入院，查看病人：慢性病容，体型瘦弱，半卧位，颈静脉充盈明显，肝颈静脉返流征不明显。双肺底有少许细湿性啰音，心界向左下明显增大，心率80次/分，二尖瓣听诊区可闻及2/6级的收缩期杂音，主动脉瓣听诊区可闻及轻度舒张期杂音，杂音性质柔和，无明显传导。腹部查体未见明显的移动性杂音。双下肢无明显浮肿。肾功能电解质：K+ 4.29mmol/L，尿素氮7.4mmol/L，肌酐95μmol/L，尿酸465μmol/L，NT-ProBNP 32900pg/ml，此次住院期间心超提示左房41mm，右房49mm，右室22mm，LVDd 91mm，EF 28%。 黄峻教授分析：该患者心力衰竭的诊断成立，病程长，以反复出现的左心衰为主要表现，右心衰症状不典型。典型的扩张型心肌病往往在半年到一年内从左心衰发展为全心衰竭，但该患者主要表现为反复发作的左心衰竭，右心衰竭的症状不典型。仔细追问病史，患者否认“高血压病”“糖尿病”“高脂血症”等心血管危险因素，2014年行冠脉造影检查排除冠心病。因此排除其它引起心衰的疾病，心肌炎的病史不详，需要进一步行磁共振检查，有条件时行心肌活检，排除心肌炎引起心力衰竭。该患者目前慢性心衰急性加重，已经静脉使用利尿剂和血管活性药物，目前症状较前明显缓解，应逐渐过渡到口服药物，优化的药物需要根据患者情况滴定到目标剂量或患者的最大耐受量。必要时可行心内膜心肌活检，如果有明确的证据提示患者心肌炎活动期，应给予抗炎、免疫调节等治疗，可使患者临床受益。器械治疗方面，患者住院期间心电图为窦性心律，偶发室性早搏，未出现过室颤等恶性心律失常事件，ICD可作为二级预防，其证据为IIB，病人获益不明确；心电图提示QRS波122ms，也无明确的CRT适应征。 经由持续两个多小时的病史汇报、床边问诊、讨论分析等环节，参与该项活动的30余名临床医生均表示无论是在专科工作还是敬业精神方面均获益良多，将努力在心衰诊治领域尽自己的一份力量。附：黄峻教授简历：教授，主任医师，博士生导师，中华医学会心血管病分会心力衰竭专业组名誉组长，中国医师协会心力衰竭专业委员会名誉主任委员，中国高血压联盟副主席，美国心脏学院专家委员（FACC）和欧洲心脏学会专家会员(FESC)。主持了中国心力衰竭相关指南和专家共识的编写工作，是中国心力衰竭领域的学术带头人。附：马根山教授简历：教授，主任医师，博士研究生导师，东南大学附属中大医院心血管内科主任，东南大学心血管病研究所副所长。现为美国心脏病学学会委员、中华医学会心血管分会冠脉介入心脏病学组委员、中国医师协会心力衰竭专业委员会副主任委员、中国医师协会心血管内科医师分会常委、江苏省医学会心血管病分会候任主任委员。自1989年开始从事介入性心脏病工作，擅长各种心血管病的介入诊治。声明：本文作者为中大医院金虹 王乐，转载请注明作者及出处。【欢迎点击链接阅读下列文章】省心力衰竭委员会“名院查房”第一站——无锡市人民医院省心力衰竭委员会“名院查房”第二站——江苏省省级机关医院省心力衰竭委员会“名院查房”第三站——徐州市中心医院省心力衰竭委员会“名院查房”第四站——徐州医科大学附属医院省心力衰竭委员会“名院查房”第五站——中大医院溧水分院（待发布）心力衰竭系列文章汇总 附名医介绍心力衰竭患者的福音——两种神奇的新药白沙古镇有多美？我来告诉你！《晓舍，你在丽江的家》