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刘燕荣

浙江大学临床医学学士、硕士,南京医科大学博士,江苏省人民医院心脏科副主任医师,江苏省妇幼保健院心脏科副主任。

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学术前沿:利伐沙班用于房颤合并二尖瓣生物瓣膜置换术后患者的研究(RIVER研究)

学术前沿:利伐沙班用于房颤合并二尖瓣生物瓣膜置换术后患者的研究(RIVER研究)刘燕荣编译导语:2020年新的ESC房颤诊断和治疗指南已经取消了瓣膜性房颤的定义,但指南建议中、重度二尖瓣狭窄合并房颤、机械瓣膜置换术后患者使用华法林抗凝。但目前对于主动脉瓣狭窄/关闭不全、二尖瓣关闭不全、生物瓣膜置换或瓣膜修复术后合并房颤患者的抗凝方案一直存在争议,是使用新型口服抗凝药物还是华法林,没有定论。二尖瓣生物瓣膜置换术后合并房颤患者,临床上我们常规使用华法林抗凝,很少使用利伐沙班等新型口服抗凝药,顶尖杂志《新英格兰医学杂志》于2020年11月14日发表的《Rivaroxaban in Patients with Atrial Fibrillation and a Bioprosthetic Mitral Valve》这篇文献给了我们新的启示!随着新的证据不断涌现,新型口服抗凝药物如利伐沙班的适应证会逐渐拓宽,成为抗凝药物的主流。而华法林这个最古老的抗凝药因治疗时间窗窄,剂量变异型大,与食物药物相互作用广泛和需要反复检测凝血功能等缺陷,临床应用范围会逐渐缩小。 房颤合并二尖瓣生物瓣膜置换术后患者需要长期抗凝,但使用何种抗凝药物最有效,一直是临床上存在的问题,指南根据有限的随机对照研究建议此类患者应该使用维生素k拮抗剂(华法林)。因为利伐沙班预防卒中和血栓的研究,都把房颤合并瓣膜性心脏病排除在外,所以临床一直缺乏利伐沙班用于此类患者的证据。研究方法:该研究是一个随机对照、非劣效性、开放标签、对结果进行盲法调整的研究, 共有49个来自巴西的医疗中心参与。入选标准:年龄≥18 岁,有持续性、阵发性、永久性房颤或房扑,同时有二尖瓣生物瓣膜置换病史,准备接受预防性抗凝治疗的患者。主要的排除标准:利伐沙班或华法林禁忌的患者,出血风险高、房颤是由手术诱发的短暂性发作及机械瓣膜置换术后。研究方法:入选的患者以1:1接受利伐沙班(20mg 每天一次口服,肾功能异常如肌酐清除率30-49ml/min/1.73m2的患者减量成15mg 每天一次口服)或华法林(根据INR调整剂量,INR在2-3)。每1、3、6、9、12月随访。分别用CHA2DS2-VASc 和HAS-BLED 评估血栓栓塞和出血风险。主要终点:两组患者12月的所有死亡、主要心血管事件(包括卒中、TIA、瓣膜血栓、除中枢神经系统外其他部位的血栓和因心衰住院)和大出血。次要终点:因心血管或血栓栓塞导致的死亡。安全事件主要是大的出血事件,根据ROCKET AF 试验、TIMI和BARC 试验标准。研究结果:共入选1005例患者,其中利伐沙班组500例,华法林组505例,两组基线特征平衡,平均年龄59.3岁,95.6%房颤,4.3%房扑。出现主要终点事件的平均时间利伐沙班组347.5天,华法林组为340.1天,利伐沙班组比华法林组延长7.4天,显示利伐沙班至少不劣于华法林。利伐沙班组17例患者死于心血管事件或栓塞事件,而华法林组26例;利伐沙班组卒中发生率为0.6%,华法林组2.4%;大的出血事件利伐沙班组7例(1.4%),华法林组13例(2.6%);其他严重不良事件两组相似。结论:房颤合并二尖瓣生物瓣膜置换术后患者,从随访12月内,在出现死亡、重大心血管事件或大出血等主要事件的平均时间来看,利伐沙班至少不劣于华法林。 启示:没有房颤的二尖瓣生物瓣膜置换术后病人需要抗凝3个月内,这个试验提示,该类患者可以使用利伐沙班,不一定必须使用华法林。但我们仍需要谨慎,需要更多的证据。从这个研究来看,因为利伐沙班抗凝效果持续,不需要监测INR,与食物和药物之间相互作用少,在没有房颤的二尖瓣生物瓣膜置换术后病人使用前景较好。当然该研究存在一定的局限性,因开放标签研究(指受试者和研究者被告知他们正在服用的治疗和药物)存在偏倚,且该结果不能直接推广到主动脉生物瓣膜置换术后、二尖瓣狭窄或机械瓣膜置换术后患者。

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医者仁心:陈明龙教授来克州慰问援疆医生,亲自为5位患者做手术

陈明龙教授是国内心律失常界的大咖。10月22日,陈教授以徐州医科大学附属医院院长的身份来克州慰问来自徐医的援疆医生。23日一大早,陈教授就亲自走进手术室,连做了5台电生理手术,手术历时十多个小时。其中两台是高难度手术,可以说国内除了陈教授,没有几个人敢做。第一台就是高难度手术。在我到新疆没多久时,管床医生说有个疑似"双心"的病人,我们仔细问了病史和做了检查后排除了"双心"。她的心脏疾病的确严重影响了她的生活状态,她到处就医,一直没有改善。这位患者65岁,高血压病史,由阵发性心房颤动发展到持续性房颤3年,左心房从半年前的51mm到56mm,心脏功能持续下降,心率难以控制,用倍他乐克缓释片4片+地高辛1片,平均心率都在100次以上,一活动心率都在120-130次,曾到多家医院就诊,医生都不敢给她做射频消融手术。得知陈明龙教授要来克州人民医院慰问,我们提前通知病人来住院,此次检查心超发现她的左房比之前更大,达58mm。陈明龙教授分析:病人高血压、肥胖、睡眠呼吸暂停综合症,已出现射血分数保留的心力衰竭,而出现持续心房颤动后,尤其是心室率控制不佳情况,她的心房功能下降,心脏舒张时间明显缩短,已经到了没有控制的程度,如果不给她恢复窦性心律,她就没有出路。但她的左房已经明显增大,虽然手术后复发的可能性大,但能维持窦性心率对她的心功能非常重要,而且考虑到她心房f波还比较宽大,所以陈明龙教授觉得可以一试。与患者充分交流沟通后,我们做好了手术准备,陈教授一大早就开始手术,他仔细标测心房电位,低电压区都给予射频消融,手术持续了4小时,电复律后患者恢复了窦性心律,患者心悸气促的症状明显缓解。第二台手术的患者同样是心房颤动,但她是阵发性房颤,是行射频消融后复发的病人。患者第一次射频消融后发作更为频繁,且每次发作症状重,药物控制无效。陈教授手术发现该患者经肺静脉隔离后,左右心房都有低电压区,而且此次手术找到该患者房颤的触发点,陈教授形象地形容:"做房颤手术,就好比打老虎,不仅要把老虎打死,还要把关老虎的笼子稳固好,做好双重防护,预防房颤复发。"另一个病人是25岁的年轻女性,从体表心电图来看是调节束早搏,但电生理检查后陈教授考虑该早搏对患者的影响不大,产生该年轻女性症状的主要是"不恰当窦性心动过速",用伊伐布雷定控制心率就可以。陈教授告诉我们:"对每一个病人,我们一定要找到他们症状的主要原因,给予恰当的处理,一定要多问问为什么!"一个维族中年频发室性早博二联律的病人,24小时动态心电图提示早博总数6万多,症状明显,电生理检查考虑右室流出道室性早博,手术不到1小时就结束了,术后陈教授到病房看望他,他硬要爬起来说要请陈教授吃烤肉,被我们按在床上,他不停的说"亚克西!亚克西!"陈教授射频手术做得好,是大家有目共睹的,但是我没想到陈教授说:"作为一个电生理医生,手术是做不完的!",他现在主要的工作重心转向心血管疾病的管理,他说做好院前疾病预防和院后疾病管理对健康中国更为重要的,为此他多次亲自深入基层,培养村医,建立患者健康档案。医者仁心,所以他不断提高自己的业务能力,为了缓解病人的痛苦!医者仁心,所以他才转型健康管理,为了降低心血管疾病的发病率,提高整体健康水平。我们江苏省人民医院心脏科就是因为有这样一位位医者仁心、医术精湛的专家才在国内心血管领域占有一席之地,我辈必须努力,学习和传承他们的精神!我们是来援疆的,更多的是来学习的。陈明龙教授简介:主任医师,教授,博士生导师。南京医科大学第一附属医院(江苏省人民医院)心内科副主任,南京医科大学A类特聘教授,徐州医科大学附属医院院长。中华医学会心电生理与起搏分会副主任委员,中国医师学会心律学专业委员会常委,中国生物医学工程学会心律学分会副主任委员。江苏省医学会心电生理与起搏分会主任委员,江苏省医学会心血管病分会副主任委员。亚太心律学会会员分会主席,国际心律失常领域四大学会官方杂志JACC clinical electrophysiology (JACC-EP),Journal of Cardiovascular Electrophysiology (JCE), Journal of Arrhythmia (JOA)编委,Pacing and clinical electrophysiology (PACE) 副主编。擅长心血管内科相关疾病尤其是心律失常的诊治,特别擅长于复杂心律失常如房颤、房速及室性心律失常的治疗,得到业内人士的广泛肯定。曾多次于海内外大会上进行手术演示,技术推广辐射全国及东南亚多国。其带领的团队在国际上首创持续性房颤的个性化消融策略,目前已在国内外医院推广开来,被行内专家称为“南京方法”,全国多家媒体杂志均报道过其先进事迹。作为亚太心律学会组长参与2019全球室性心律失常导管消融指南编写。曾荣获江苏省科技进步奖一等奖(排名第一);中华医学科技奖二等奖1项(排名第二)、教育部科技进步奖二等奖1项(排名第二),江苏省科学技术进步奖二等奖1项、江苏省医学新技术引进奖一等奖3项、江苏省卫生厅新技术引进特等奖1项、江苏省卫生厅新技术引进一等奖1项。完成或正在主持五项国际及国内大规模多中心临床研究。近年来以第一作者或通讯作者发表论文80余篇,其中被SCI收录50余篇。均为国内外知名心脏起搏与电生理杂志,包括Circulation: Arrhythmia and Electrophysiology, Heart Rhythm, Journal of Cardiovascular Electrophysiology, Europace, PACE, 中华心血管病杂志以及中华心律失常学杂志等。共7篇临床研究被全球指南引用;两种手术方法被全球经典教科书Braunwald's heart disease《Clinical Electrophysiology》和《Catheter Ablation of Cardiac Arrhythmias》推荐。(资料来源:江苏省人民医院官方网站)

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规培生与大师面对面:周蕾教授莅临克州指导临床教学,心力衰竭的诊断及判断心力衰竭病因和诱因

"小身材,大能量"的周蕾教授是不可多得的"多栖"型人才,临床、心超、科研和教学样样精通。周蕾教授是来克州参加第五期"心明眼亮"工程的,她一到克州就开始为准备心脏外科手术的病人做心超检查,一直忙到深夜。周蕾教授是我所敬重的师长,同时也视她为闺中密友。她特别擅长并热爱临床教育,既然来到了克州,那就不能放过她,一定要给我们克州人民医院内科规培基地的同学们抓住一次与大师面对面交流的机会——请周蕾教授做教学查房的示范。医学教育最终目的是临床教育,而临床教育做得好不好,直接影响到医学的传承,临床教育的好坏,直接关系到我们培养的医生能不能合格,能不能成为百姓信任的医生。教学查房是指在临床带教老师组织下,以学生为主的,师生互动的,以真实病例为教授内容并行归纳总结的临床教学活动。教学查房是医学知识传授的一种重要方法。本次教学查房的目的是心力衰竭的诊断及判断心力衰竭病因和诱因。教学查房的内容分为三个环节:简要病史汇报、床边问诊查体和分析讨论总结。首先是规培生张毛毛床边汇报病史:患者,女性,因"反复胸痛、胸闷、气憋10年,加重伴浮肿5天"入院,患者10年前有活动后胸痛病史,近2年出现活动耐力下降,1年多前出现下肢水肿,5天前出现端坐呼吸,夜间不能平卧,下肢中度水肿。随后张毛毛医生从视触扣听进行心脏查体。周蕾教授肯定了张毛毛的临床查体,指出她查体不到位的地方,并亲自示范规范查体,周教授指出在临床培养学生时,首先要让学生自己做,带教老师提出不足后,一定要亲自示范,这样学生才会记忆深刻,以后不会再犯类似错误。讨论环节,周蕾教授从以下方面引导学生们进行讨论:患者心力衰竭的临床诊断是否存立,学生们从患者有胸闷气喘、活动后耐力下降,端坐呼吸,判断患者有左心功能衰竭,从颈静脉怒张和下肢水肿诊断患者有右心功能衰竭,最后大家认同该患者是全心衰。在诊断心力衰竭病因时,周蕾教授逐渐引导,学生们从患者10年前有活动后典型心绞痛和高血压病史,结合心超提示左室阶段性室壁运动异常,得出冠心病心力衰竭的诊断。接着周蕾教授从导致心力衰竭常见诱因着手,逐一对感染、劳累过度、输液过量、快速性心律失常等进行排查,最终考虑患者此次心力衰竭发作的诱因是肺部感染。整个教学查房过程,以学生为主体,积极发动学生的主观能动性,发挥集体的智慧和力量,最终对心力衰竭的病史、体征、诊断、病因和诱因诊断有了深刻的理解。周蕾教授认为"教学查房不仅仅是查房解决临床问题,更主要的是引导年轻医生培养临床思维、规范查体手法和解决问题的能力",而在像克州人民医院这样新的教学医院,如何体现传帮带的作用,值得我们好好思考和对待。周蕾教授简介:医学博士,教授,主任医师,博士生导师。擅长:心衰、心肌病、高血压、冠心病、心律失常的诊断与药物治疗;尤其擅长慢性心衰的诊断与药物治疗,同时精通心脏彩超的临床应用。任职:南京医科大学临床技能中心副主任、第一临床医学院内科教研室副主任,江苏省人民医院科技处副处长、心脏科功能单元主任,国际心脏研究会中国转化医学工作委员会常务委员,中国高血压联盟理事,中国心脏联盟晕厥学会委员,中国医师学会老年医学科医师分会委员,中国医师学会心衰分会常务委员,江苏省医学会心血管分会心衰学组副组长,江苏省医师协会心力衰竭专业委员会副主任委员,江苏省医学重点人才,江苏省六大高峰人才。

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这次义诊改变了一位柯尔克孜族少女的一生

宋宁宏教授率领的第三批江苏省"组团式"援疆医疗队来到克州人民医院后,将第二批医疗队的"润心计划"升级为"心明眼亮"(润心计划+复明计划)工程。 "心明眼亮"工程项目通过"江苏医疗大巴扎""春蕾行动"等活动,筛查先心病、眼病患者,将符合条件的贫困患者纳入项目救治对象。每到周末,宋宁宏院长总是亲自带队到克州边远地区进行心脏病和眼病患者的筛查。2020年9月28日,和以往的义诊一样,吸引了很多周边百姓。当忙碌了大半天的义诊活动即将结束时,急匆匆跑来一位40多岁的男子,他满头大汗,拿了一堆资料,向宋院长讲述了她14岁女儿的病情:反复心慌晕厥,学校害怕她反复出现晕厥,不建议她继续上学,成绩优秀的女孩面临着不能上学的囧境。宋院长和江苏援疆心胸外科专家陈一欢主任及克州人民医院心内科许天宝主任讨论后,专程驱车前往女孩家中了解病情,克州人民医院超声科阿依努尔主任行超声心动图检查,排除了先天性心脏病和其他器质性心脏病,结合患者动态心电图有频发室性早搏和室性心动过速,考虑室性心律失常导致反复晕厥的可能性最大,并把她带到克州人民医院心内科住院。宋院长联系了国内心律失常大咖,江苏省人民医院心脏科陈明龙主任,陈主任考虑女孩左室流出道室性心动过速可能性大,患者在紧张、运动等交感神经系统兴奋后诱发单形性室性心动过速导致晕厥可能,值得做射频消融治疗。因时间紧急,陈明龙主任抽不开身,陈主任委派他的得意门生,心律失常专家陈红武主任,专程从南京飞往克州,为女孩实施射频消融手术。陈红武主任顾不上调整长途飞行的疲乏,进疆第二天一大早就为小女孩行电生理手术,术中标测发现患者的早搏起源于主动脉瓣右冠瓣,同时给予消融,经多次异丙肾上腺素滴注反复验证,未出现早搏和室性心动过速,提示消融成功。陈主任还发现在用异丙肾上腺素滴注过程后,小女孩心率突然下降,有"断崖式"改变,心率突然下降时出现头昏症状,提示除室性心动过速外,她还合并血管迷走性晕厥。陈红武主任耐心与女孩解释,嘱咐她术后加强锻炼和每天进行站立练习,减少血管迷走性晕厥发生的几率,全面解决了小女孩的问题。(关于血管迷走性晕厥,请点击:一种常见而扑朔迷离的疾病,很多人都有过)。如果没有国家"援疆政策",没有江苏援疆队"心明眼亮"工程,没有江苏省人民医院心脏科强大的电生理团队保障,这个小女孩可能因为疾病而失学,因为反复晕厥可能导致外伤甚至有猝死风险。等她长大后,面临着生育问题时,心脏负担加重,更会出现难以预料的风险。而这一切的危险因素,都因为第三批江苏"组团式"援疆医疗队的一次"普通"的义诊完全改变了。 "心明眼亮"工程计划长期实施,该项目将惠及克州各族群众,为更多的患者带来希望和美好的未来。

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慢性心力衰竭患者的运动建议——节选自《2020ESC运动心脏病学和心血管疾病患者的体育锻炼指南》

慢性心力衰竭患者的运动建议——节选自《2020 ESC运动心脏病学和心血管疾病患者的体育锻炼指南》刘燕荣 译2020年8月29日,欧洲心脏病学会颁布《2020 ESC运动心脏病学和心血管疾病患者的体育锻炼指南》(2020 ESC Guidelines on sports cardiology and exercise in patients with cardiovascular disease.)。现将其中有关心力衰竭部分内容译成中文,供大家参考。背景:大多数关于慢性心力衰竭运动康复的证据,来源于一些已接受药物优化治疗后病情稳定的心力衰竭病人,被证实实施运动训练是安全的。这些研究的meta-分析显示运动康复训练可以显著提高心衰患者的运动耐量和生活质量,中度降低所有原因和心衰相关的死亡率和再住院率。危险分层和初步评估药物治疗后病情稳定的心力衰竭患者才考虑运动介入,在开始运动介入前应做危险分层和评估:1. 排除运动的禁忌症:慢性心力衰竭患者在静息或运动期间出现低血压或血压明显升高、心脏病情不稳定、心力衰竭症状恶化、治疗后仍有心肌缺血或伴有严重的治疗尚未优化的肺部疾病。2. 评估心脏基线状态:完整的心脏评估包括心衰严重程度和合并症情况(如完善BNP和心超)。极量运动试验(最好是心肺运动评估系统)对评估患者的运动功能、是否有运动诱导的心律失常或血流动力学异常,并根据峰值氧耗量(VO2peak)或静息和运动时最大心率制定运动处方。3. 优化心衰药物治疗:所有的患者应接受指南导向的抗心衰治疗,包括需要时的器械植入。运动方案应遵循个体化的原则,根据患者症状和运动试验时获得数据,如最大运动能力、心率反应或心律失常等情况,在数周内逐渐调整,房颤患者运动量的评估应使用主观劳累程度(Brog’s评分)。高危患者在运动初期更应密切关注,理想的运动康复应在运动时有全程心电监护,无心电监护的家庭康复阶段增加运动量时更要小心。完善所有的数据测量,整体评估考虑心衰患者(包括高强度运动或严重心衰患者),考虑其运动风险低,根据患者的年龄和依从性采取个体化方案,并密切随访。随访的间隔时间应根据病情严重程度和并发症情况,至少每3-6个月随访一次。高危患者在运动初期更应密切关注,理想的运动康复应在运动时有全程心电监护,无心电监护的家庭康复阶段增加运动量时更要小心。如果完全遵循这些措施,即使是高强度运动或严重心衰患者,运动的总体风险也很低。至少每3-6个月复查一次心脏检查以调整康复方案,要根据患者的年龄、依从性、病情严重程度和并发症情况等采取个体化随访方案。心衰患者运动康复形式和体育运动心力衰竭患者经过危险因素控制和优化治疗后,应及时开始运动康复计划。最初家庭康复训练计划也应接受运动处方的制定和监测。无并发症的心衰患者可以考虑中-高强度的娱乐性体育运动和有计划的运动训练平行进行。一旦制定运动处方,应在最大运动强度时加强监护,如心率监测。如果监测未发现运动诱导的心律失常或其他异常,所有娱乐性运动项目都可以进行。有氧运动有氧运动已被证实在心衰患者中的安全性和有效性,所以症状稳定的心衰患者(NYHA I-III级)均应有氧运动,有氧运动的量应遵循之前颁布的ESC和AHA指南,最常用的运动方式是中等强度的持续运动(MCE)。NYHA III级的患者在最初1-2周内建议低强度运动(<40% VO2peak),根据情况逐渐增加至50%-70% VO2peak,最终达到85% VO2peak的目标剂量。高强度间隙运动(HIIT)方案高强度间隙运动(HIIT)方案可作为低危患者替代方案,最近meta分析显示HIIT比MCE更能短期内提高射血分数下降心力衰竭(HFrEF)患者的VO2peak,但这种优势在等热卡亚组分析研究中消失。HIIT可推荐给低危稳定心衰患者从低-中强度有氧运动,回归到高强度有氧或耐力运动的过渡。抗阻运动抗阻运动可作为有氧运动的一种补充,但不能代替有氧训练,因抗阻运动可以阻止骨骼肌丢失和去适应状态,但对心脏不增加额外负担。训练的强度应掌握在可重复10-15次和主观劳累程度 Brog’s 评分15分。骨骼肌功能改变和肌肉丢失量明显的情况下,运动训练最初应通过抗阻训练,聚焦在提高肌肉量。低危稳定型心衰想回归力量型运动(如举重)者应进行抗阻训练。一项Meta分析显示抗阻训练作为一项简单运动,能提高不能参加有氧运动的HFrEF患者的肌肉力量、有氧运动能力和生活质量。同样在严重心衰或运动极低的患者,训练小肌肉群的抗阻运动是安全的。优化慢性心衰患者运动量(FIIT)呼吸训练呼吸肌训练可增加VO2peak,改善呼吸困难和肌肉力量,每周数次训练课程,强度为最大呼吸压力的30-60%,每次持续15-30min,平均共10-12周。严重呼吸肌功能低下的患者,初始训练的强度应适当降低,逐渐增加强度直至能参加常规运动康复。水上运动心衰患者不推荐水上运动,因水上运动增加血容量和心脏前负荷。然而最近的meta分析却显示心衰水上运动是安全和有效的。

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江苏省心力衰竭委员会“名院查房”——克州人民医院远程查房第3期

心力衰竭是心血管领域尚未攻破的堡垒,规范的心力衰竭治疗可以改善患者的症状,降低住院率和死亡率,从而挽救很多心力衰竭患者。黄峻教授是心力衰竭领域权威专家,一直致力于推广心力衰竭规范化治疗。由黄峻教授引领的江苏省医师协会心力衰竭专业委员会为规范江苏省心力衰竭的规范化治疗,推广以指南为导向的心力衰竭优化治疗方案,于2018年启动了“名院查房”活动,深入江苏省各家医院开展“一对一”的指导。2020年开始,对克州人民医院开展“远程查房”,通过一个个具体病例,指导克州人民医院心力衰竭的治疗。南京医科大学附属克州人民医院位于克孜勒苏柯尔克孜自治州首府阿图什市,是江苏省医疗人才“组团式”援疆受援医院之一。医院创建于1954年,是一所集医疗、教学、科研、预防、保健、康复、急救为一体的三级甲等综合医院,是自治区住院医师规范化培训基地。2020年7月,黄峻教授进行了第3期远程查房。本次查房由克州人民医院心血管一科徐焱医师和心血管二科徐冬医师分别汇报两个病例,克州人民医院心血管一科、心血管二科、心血管三科和CCU全体医生共同参加学习讨论。本次的两例患者病情均较为复杂,临床处置存在很多困难。第一例为严重心衰合并左室巨大附壁血栓的患者,血栓达5.0*4.0cm大小;另一例为怀疑心肌梗死后心力衰竭合并肾功能不全的患者。黄峻教授从心力衰竭的规范化治疗为切入点,结合患者的具体病情,深入浅出分析了患者心力衰竭的病因、诱因和治疗策略等,强调心力衰竭治疗需要把握节奏,在指南导向规范化心力衰竭基础上结合个体化治疗方案,心力衰竭器械治疗必须以药物规范化治疗为前提,一定要严格把握指征。病例一:女性,46岁,因“反复胸闷气喘伴下肢水肿2月,加重2周”入院,患者2月前开始出现劳累后胸闷气喘,伴有夜间不能平卧和下肢水肿,第一次住院治疗。心超提示左室舒张末期内径 74mm,左心房 47mm, 左室射血分数25%。冠状动脉造影提示:前降支近段80%,回旋支狭窄70%,在前降支植入一枚药物球囊。动态心电图提示频发室性早搏,考虑患者有猝死家族史,植入ICD。给予利尿、诺新妥、倍他乐克和螺内酯抗心衰治疗,同时阿司匹林和波立维双抗加他汀等强化冠心病二级预防治疗,症状好转后出院。出院后自行停用阿司匹林和波立维,2周后胸闷气促症状加重,下肢明显水肿,体重增加约15kg。此次入院患者血压120/95mmHg, 心率80次/分,律齐,双下肺可闻及湿性啰音,双下肢重度水肿。既往有糖尿病史8年,血糖控制可,高血压病史7年,血压最高180/120mmHg,未规律服用降压药,血压控制不佳。入院查肌钙蛋白正常,BNP大于2000pg/ml(正常<100pg/ml),心脏超声提示左房较前增大达57mm,左室附壁血栓形成,约5.0*4.0cm大小,给予利伐沙班20mg+波立维75mg抗凝+抗血小板治疗后血栓大小无变化。同时患者出现利尿剂抵抗,每天速尿80mg静脉推注疗效不佳,改用速尿20mg bid+托拉塞米20 mg bid+氢氯噻嗪 25mg bid后利尿效果明显,体重下降9kg(94kg-85kg)。讨论:1. 患者心力衰竭的病因?高血压性心脏病?冠状动脉粥样硬化心脏病?2. BNP结果居高不下原因?3. 患者利尿剂抵抗明显,如何调整利尿剂的剂量?4. 患者巨大左室附壁血栓,短期利伐沙班抗凝效果不明显,需要调整抗凝方案吗?如换用华法林?黄峻教授分析:1. 该患者肥胖,BMI高达38.0以上,腹型肥胖,伴有高血压,糖尿病,属于代谢综合征,从心力衰竭的病因来分析,如果是长期高血压引起的,一般首先表现为心肌肥厚和左室射血分数保留的心力衰竭,直接出现射血分数下降的心力衰竭的比较少见。患者有冠心病,两支冠脉病变,而且首次出现心力衰竭表现为全心衰竭,从这点来看该患者的心力衰竭考虑主要病因是冠心病,虽然前降支植入药物球囊,但很难做到完全的血运重建,心肌仍可能存在缺血,所以应强化抗心肌缺血的治疗,继续使用倍他受体阻滞剂,必要时可加用硝酸酯类药物、曲美他嗪或伊伐布雷定等治疗。高血压也参与心力衰竭的部分原因,血压应控制在130/80mmHg以下。2.该患者BNP居高不下说明容量负荷控制尚不满意,继续利尿治疗,同时心室内巨大的附壁血栓也影响心功能,诺新妥的使用减少BNP的降解,也会使BNP升高,BNP的升高不能说明心功能控制不佳,所以此时用NT-proBNP监测更为合适。3.患者在利尿剂抵抗时,建议用速尿或托拉塞米静脉注射,如果疗效不佳,可以加用噻嗪类利尿剂,若利尿效果不佳,可以在此基础上加用托伐普坦,如利尿效果仍不佳,可考虑心衰超滤机治疗。一旦水肿消退,尽快减少利尿剂剂量,用最小维持量。4. 利伐沙班的抗凝效果总体来说比华法林稳定有效,所以可以继续使用利伐沙班一段时间后再观察血栓大小。5. 患者有心力衰竭合并糖尿病,降糖方案首选考虑SGLT-2抑制剂(如达格列净),可以改善心衰患者的预后。病例二:男性,40岁,因“乏力15天,加重伴心前区不适1周”入院。患者15天出现劳累后乏力,无明显胸痛及气促,无下肢水肿,1周前出现乏力症状加重,并伴有心前区不适,轻微胸痛,外院胸部CT提示“少量心包积液”,门诊以“心包积液”收治入院。既往有“扩张型心肌病”病史2年,平时口服贝那普利、倍他乐克和螺内酯等药物,慢性肾病病史,具体肌酐水平不详,否认患者高血压、糖尿病及大量饮酒史。入院查体:血压 120/80mmHg,双肺呼吸音粗,双肺底可闻及湿性啰音,心界稍向左扩大,心率100次/分,律齐,双下肢无水肿。辅助检查提示:肌钙蛋白I 0.09ng/ml(正常0.05ng/ml),BNP 274.82pg/ml(正常<100 pg/ml),肌酐 341.30umol/l,尿素17.97mmol/l。心电图提示:窦性心律,III, avF,V1-V3导联异常Q波,ST-T异常,心超提示:左室舒张末期内径 66mm,左室射血分数20%,中重度主动脉瓣关闭不全,动态心电图提示非持续性室性心动过速。讨论:1、患者的诊断:扩张型心肌病?冠心病?2、患者同时存在肾功能不全和心功能不全,两者之间的关系?心-肾综合征?在肾功能不全时,评估冠脉造影的风险和获益。3、患者EF值17-20%,植入ICD的指征?黄峻教授分析:1. 年轻人心电图提示Q波形成等明显异常,有两种可能性,一种是心肌梗死,另一种是心肌炎,但从临床病程来看,患者无发热,炎症指标不高,提示心肌梗死可能大,需要进一步冠脉造影确诊。2.在肾功能不全的情况下,冠脉造影风险大,要权衡利弊,而且要看肾功能不全的原因,如果考虑是心脏功能不全导致的肾功能不全,肾脏本身无明显器质性疾病,心功能改善后肾功能也能改善甚至恢复正常,这种情况造影剂对于肾脏的损伤小。造影后密切观察肾功能,积极水化处理,必要时可做一次床边透析。3. ICD的指征如果是一级预防,应该慎重,必须在优化心衰药物治疗和冠心病二级预防药物强化基础上,患者仍然有短阵室性心动过速,且有血流动力学改变才考虑。很多心血管药物可以预防心源性猝死,如倍他受体阻滞剂、螺内酯和沙库巴曲缬沙坦,应在充分使用这些药物,达到目标剂量或最大耐受剂量后再重新评估ICD的指征。因克州属于高海拔地区,以及当地居民饮食习惯、生活方式等综合因素影响,心血管疾病高发。作为心血管疾病的最后战场---心力衰竭导致的高致死率和高致残率是克州部分患者“因病致贫”和“因病返贫”的重要原因。普及心力衰竭规范化治疗,可明显减少心力衰竭患者的住院率和死亡率,使心力衰竭患者可以回归社会,过上正常的生活。通过远程“名院查房”,提高本地医生心力衰竭的诊疗水平,使技术“本土化”,更好为当地百姓服务。黄峻教授简介:黄峻教授是我国著名的心血管病专家,曾主持中国心力衰竭相关指南和专家共识的编写工作,是中国心力衰竭领域的学术带头人。现任中国国家心血管病中心专家委员会心力衰竭专业委员会主任委员,中华医学会心血管病分会学术工作委员会副主任,中国医师协会心力衰竭分会名誉主任委员,美国心脏学院专家委员(FACC)和欧洲心脏学会专家会员(FESC)。曾任江苏省人民医院院长,南京医科大学副校长兼第一临床医学院院长,中华医学会心血管病分会心力衰竭学组组长,中国高血压联盟副主席等等。

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援疆:中国房颤日,陈明龙教授云门诊

房颤是常见的持续性心律失常。随着年龄的增长,房颤的发生率不断增加,75岁以上人群可达10%。根据类型不同,无症状房颤发生率为10%—40%,无症状房颤和有症状房颤的危害基本相同。据央视等媒体报道,我国房颤患病人数已经超1000万,每年用于治疗的费用高达300亿元人民币。6月6日是#中国房颤日#,我们请电生理大咖陈明龙教授走进克州人民医院“云门诊”。首先由热米娜医师汇报患者病史:男性,48岁,9年前因主动脉瓣重度狭窄合并III度房室传导阻滞,行主动脉瓣置换术和DDD起搏器植入后, 中途因起搏器电池耗竭更换过一次起搏器。6月前突发脑梗塞,出现右侧肢体活动障碍,头颅CT提示脑梗塞。有高血压病史,平时未控制血压。心电图提示阵发性心房颤动。心超提示主动脉机械瓣膜置换术后,左室舒张末期内径45mm, 左房43 mm,左室射血分数56%。患者长期口服华法林,9mg一天一次,INR 2.0-2.2。问题:1. 患者的脑梗塞是否与阵发性房颤有关?2. 患者出现阵发性房颤后,起搏器的模式调整?3. 患者右室心尖部起搏对心功能有影响,是否需要换成束支起搏或CRT起搏器?4. 房颤的处理是否需要内科一站式?5. 该患者合并主动脉增宽内径达47mm,后续的降压方案?陈明龙教授分析:1. 从病因角度分析:患者单纯主动脉瓣狭窄,一般来说风湿性心脏病单纯累及主动脉瓣的情况少见,考虑先天性瓣膜发育不良,在高血压的外因作用下,瓣膜病变加速进展,出现主动脉瓣狭窄,后行主动脉瓣置换。该患者在使用华法林的情况下出现脑梗塞,不一定与阵发性房颤有关,因机械瓣膜本身也会出现血栓,所以必须增加抗凝,结合患者目前出血低风险,血压控制良好,调整华法林剂量,使INR至少在2.5以上,最好接近3,不超过3.5。2. 患者是阵发性心房颤动,如果心室起搏比率高,发生心房颤动的机会也高,所以建议仍给予DDD双腔起搏模式,无需更换为VVI模式。3. 右心室心尖部起搏会导致部分患者因左右心室不同步收缩,出现心脏扩大,心功能下降等情况。但目前患者的左室舒张期末径和左室射血分数尚在正常范围,且此次起搏器才更换过,本着经济学原则,目前暂不考虑更换为束支起搏或CRT起搏器。4. 该患者的房颤是阵发性房颤,且目前尚无充足的证据证实此次脑梗塞与左心耳血栓一定相关,而且该患者尚未使用抗心律失常药物预防房颤,所以先不考虑房颤射频消融+左心耳封堵术一站式手术。可先考虑口服可达龙预防房颤,但要注意可达龙长期使用的心外副作用。特别强调对年轻的房颤患者,保留左心耳的储备功能很重要,左心耳封堵应慎重。建议继续强化华法林抗凝。5. 主动脉瓣病变患者如二叶式主动脉瓣病变,会合并主动脉病变,出现主动脉内径增大,甚至有并发主动脉夹层的风险,该患者目前主动脉内径已达47mm,建议选择ACEI和倍他受体阻滞剂等降压药物,积极控制血压在130/80mmHg以下,并定期用心超随访主动脉内径。陈明龙教授指出:心房颤动是目前心血管领域尚未攻克的顽症,心房颤动有血栓栓塞的风险,致残率和致死率高。提高群众对心房颤动的认识,加强患者教育,建立心房颤动的专业体系,包括患者的院前健康教育,预防策略,射频消融等术后管理非常重要。陈教授对房颤病人细致入微的分析,这是在我们自己医院也不一定能享受到的学术大餐。多学科会诊讨论,远程云门诊,团队学习已成为我们在疆工作的常态!我们是来援疆的,更多的是来学习的。陈明龙教授简介:主任医师,教授,博士生导师。南京医科大学第一附属医院(江苏省人民医院)心内科副主任,南京医科大学A类特聘教授,徐州医科大学附属医院院长。中华医学会心电生理与起搏分会副主任委员,中国医师学会心律学专业委员会常委,中国生物医学工程学会心律学分会副主任委员。江苏省医学会心电生理与起搏分会主任委员,江苏省医学会心血管病分会副主任委员。亚太心律学会会员分会主席,国际心律失常领域四大学会官方杂志JACC clinical electrophysiology (JACC-EP),Journal of Cardiovascular Electrophysiology (JCE), Journal of Arrhythmia (JOA)编委,Pacing and clinical electrophysiology (PACE) 副主编。擅长心血管内科相关疾病尤其是心律失常的诊治,特别擅长于复杂心律失常如房颤、房速及室性心律失常的治疗,得到业内人士的广泛肯定。曾多次于海内外大会上进行手术演示,技术推广辐射全国及东南亚多国。其带领的团队在国际上首创持续性房颤的个性化消融策略,目前已在国内外医院推广开来,被行内专家称为“南京方法”,全国多家媒体杂志均报道过其先进事迹。作为亚太心律学会组长参与2019全球室性心律失常导管消融指南编写。曾荣获江苏省科技进步奖一等奖(排名第一);中华医学科技奖二等奖1项(排名第二)、教育部科技进步奖二等奖1项(排名第二),江苏省科学技术进步奖二等奖1项、江苏省医学新技术引进奖一等奖3项、江苏省卫生厅新技术引进特等奖1项、江苏省卫生厅新技术引进一等奖1项。完成或正在主持五项国际及国内大规模多中心临床研究。近年来以第一作者或通讯作者发表论文80余篇,其中被SCI收录50余篇。均为国内外知名心脏起搏与电生理杂志,包括Circulation: Arrhythmia and Electrophysiology, Heart Rhythm, Journal of Cardiovascular Electrophysiology, Europace, PACE, 中华心血管病杂志以及中华心律失常学杂志等。共7篇临床研究被全球指南引用;两种手术方法被全球经典教科书Braunwald's heart disease《Clinical Electrophysiology》和《Catheter Ablation of Cardiac Arrhythmias》推荐。(资料来源:江苏省人民医院官方网站)

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心力衰竭:名院查房,南京医科大学附属克州人民医院第2期

江苏省心力衰竭委员会“名院查房”——克州人民医院远程查房第2期心力衰竭是心血管领域尚未攻破的堡垒,规范的心力衰竭治疗可以改善患者的症状,降低住院率和死亡率,从而挽救很多心力衰竭患者。黄峻教授是心力衰竭领域权威专家,一直致力于推广心力衰竭规范化治疗。由黄峻教授引领的江苏省医师协会心力衰竭专业委员会为规范江苏省心力衰竭的规范化治疗,推广以指南为导向的心力衰竭优化治疗方案,于2018年启动了“名院查房”活动,深入江苏省各家医院开展“一对一”的指导。2020年开始,对克州人民医院开展“远程查房”,通过一个个具体病例,指导克州人民医院心力衰竭的治疗。克州人民医院位于克孜勒苏柯尔克孜自治州首府阿图什市,是江苏省医疗人才“组团式”援疆受援医院之一。医院创建于1954年,是一所集医疗、教学、科研、预防、保健、康复、急救为一体的三级甲等综合医院,是自治区住院医师规范化培训基地。2020年6月11日,黄峻教授进行了第2期远程查房。本次活动主要针对克州人民医院心内科徐焱医师和古丽斯坦医师分享的两个病例展开讨论。病例一:男性,44岁,因“反复胸闷气喘8月,加重1周”入院,患者8月前开始出现劳累后胸闷气喘,伴有夜间不能平卧,无下肢水肿。近半年内反复因心力衰竭住院三次,心超提示左室舒张末期内径 90mm,左心房 60mm, 左室射血分数38%,主动脉瓣三叶式但呈二叶式开放,主动脉瓣膜重度关闭不全。此次入院患者血压120/80mmHg, 巩膜黄染,颈静脉充盈,肝颈返流阳性,心界明显扩大,心率102次/分,律齐,主动脉瓣第二听诊器可闻及明显舒张期杂音,双肺底少许湿性啰音,肝肋下可及,双下肢无水肿。既往否认高血压,糖尿病和大量饮酒等病史,曾查冠状动脉造影排除冠心病。入院查肌钙蛋白正常,BNP大于2000pg/ml(正常<100pg/ml),给予利尿剂和新活素扩血管后,患者血压下降至90/60mmHg, 胸闷气喘症状加重,给予多巴胺和左西孟旦后症状缓解。讨论:患者心力衰竭的病因?扩张型心肌病?瓣膜性心脏病?(主动脉瓣重度关闭不全)患者顽固性心力衰竭,血压偏低,除了肝淤血外,肺部啰音和双下肢水肿不明显,如何使用利尿剂?在患者血压偏低时,金三角药物如何滴定剂量?黄峻教授分析:该患者有胸闷气喘,夜间不能平卧等左心衰竭的临床表现,也有肝淤血等右心衰竭表现,但无下肢水肿,所以是一个以左心衰竭为主的全心衰。患者无其他心血管病危险因素,冠脉造影已排除冠心病。虽然患者有重度主动脉瓣膜关闭不全的体征和心超改变,但患者心力衰竭病程进展较快,不符合主动脉瓣关闭不全导致心力衰竭的发展过程。主动脉瓣膜关闭不全一般从左心衰竭到右心衰竭的时间很长,年轻人的瓣膜病变多以风湿性瓣膜病变或先天性瓣膜病变多见,这两种情况在心超上会有典型表现,所以该患者的主动脉瓣膜病变考虑左心室明显扩大,容量负荷过重导致主动脉瓣膜继发性改变可能性大。在排除所有其他原因导致的心力衰竭后,扩张型心肌病可能性大,但要注意是否有炎症性心肌病可能。在患者血压偏低的情况下,使用利尿剂、血管扩张剂和“金三角”药物要特别小心,血压低分为三种情况:低血压休克:这种情况比较严重,如果考虑心源性,建议使用正性肌力药物;有效循环容量不足:心衰病人因胃肠道淤血,进食减少,或利尿剂使用过度等原因导致有效循环容量不足,这种情况下需要适当补液或减少利尿剂剂量,但补液时一定要严密观察心功能状态,及时调整补液速度。低血压状态:这种情况患者血压虽低于正常,但患者无明显低血压的临床表现,如头昏乏力等,改变体位时血压变化不明显,这种情况下仍可使用“金三角”药物,但诺欣妥这种情况建议停用。心衰治疗过程中,需要掌握药物使用的节奏,在心力衰竭急性期,以静脉用药为主,此时不需要考虑太多长期预后的问题,等急性心力衰竭控制和症状缓解后,才开始慢慢使用和滴定“金三角”药物,以期改善心力衰竭的远期预后。病例二:男性,64岁,因“间断性胸痛15天,加重伴双下肢水肿、呼吸困难1周”入院。患者15天无明显诱因下出现间断性胸痛,同时伴有气喘和下肢水肿,夜间不能平卧。入院查体:血压 160/90mmHg,颈静脉充盈,双肺呼吸音粗,双肺可闻及干湿性啰音,心界稍向左扩大,心率94次/分,律齐,胸骨左缘第三肋间闻及明显舒张期叹气样杂音,腹平软,无压痛,肝颈返流可疑阳性,双下肢水肿。辅助检查提示:肌钙蛋白I 0.15ng/ml(正常0.05ng/ml),BNP 1035.8pg/ml(正常<100 pg/ml),梅毒抗体测定为16.324(参考值<1)。心电图提示:左室增大,I, avL, V4-V6 ST段压低和T 波倒置,心超提示:左室舒张末期内径 78mm,左心房 41mm,室间隔11mm, 左室后壁10mm, 左室射血分数36%,中重度主动脉瓣关闭不全,动态心电图提示非持续性室性心动过速。患者既往有高血压病史,血压最高180/100mmHg, 未服用降压药治疗。给予利尿等治疗后,患者症状缓解,给予冠脉造影提示:回旋支近端50%狭窄。讨论:患者心力衰竭病因?高血压性心脏病?心肌炎?心脏瓣膜病?梅毒性心肌病?(主动脉瓣中度关闭不全)患者肌钙蛋白I持续升高的原因?心衰?心肌炎?ICD植入的指征?黄峻教授分析:患者以急性胸痛起病,心电图提示ST-T改变,肌钙蛋白I持续升高,结合患者有高血压和吸烟等冠心病危险因素,首先考虑冠心病和心力衰竭,思路是对的,但冠脉造影已排除冠心病。患者有高血压病史,平时血压控制不佳,心超提示以左心扩大为主,室间隔和左室后壁正常高限,考虑患者心力衰竭的基本病因是高血压,此次发病的诱因也是高血压,所以控制血压非常重要,血压要控制在130/80mmHg以下。虽然患者梅毒抗体滴度高,同时合并主动脉瓣中、重度关闭不全,但不考虑梅毒性心脏病。原因有以下两点:梅毒抗体滴度检查在老年患者的假阳性率很高,需要进一步检查梅毒螺旋体明胶凝集试验(TPPA)、梅毒螺旋体血球凝集试验(TPHA)和梅毒RPR进一步明确是否有梅毒;梅毒性主动脉瓣膜关闭不全的患者脉压差很大,并可出现周围血管征如水冲脉和枪击音等,但此患者都没有。患者肌钙蛋白I升高,在排除冠心病急性心肌梗死和心肌炎(其他炎症指标不高)后,考虑与急性心力衰竭发作有关。且患者肌钙蛋白I越高,预后越差,肌钙蛋白I可作为急性心力衰竭的危险分层的因素。该患者虽然左室射血分数下降,动态心电图有非持续性室性心动过速,但该患者无晕厥等症状发作,心力衰竭也尚未开始规范化治疗,所以作为一级预防的ICD植入目前暂不考虑,建议逐渐滴定倍他受体阻滞剂剂量后再复查动态心电图,观察室性心动过速的情况。黄峻教授叮嘱我们:心力衰竭在规范化治疗的前提下,强调个体化非常重要,要时刻牢记,不断追寻心力衰竭的病因和诱因,动态分析,才能真正体会心力衰竭治疗的内涵。本次查房原计划请第一例患者参加,考虑到当时患者血压过低,就没请他出场。后来患者对我说,能在边疆得到国家级的专家给他会诊,他非常激动,让他老婆专门给他洗好了白衬衫,穿戴整齐,等了我们半天。当时我想起了浙医同学@白衣山猫 说过的话:援疆的1年半时间里,是他从医生涯最快乐的时光,也是最有获得感和安全感的时光!若干年后孩子长大,父母老去,他还愿意再回疆做医生。黄峻教授简介:黄峻教授是我国著名的心血管病专家,曾主持中国心力衰竭相关指南和专家共识的编写工作,是中国心力衰竭领域的学术带头人。现任中国国家心血管病中心专家委员会心力衰竭专业委员会主任委员,中华医学会心血管病分会学术工作委员会副主任,中国医师协会心力衰竭分会名誉主任委员,美国心脏学院专家委员(FACC)和欧洲心脏学会专家会员(FESC)。曾任江苏省人民医院院长,南京医科大学副校长兼第一临床医学院院长,中华医学会心血管病分会心力衰竭学组组长,中国高血压联盟副主席等等。

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援疆:“心明眼亮”工程,孔祥清教授开通云门诊

【智慧医疗之八】“挂号在克州,看病在江苏”江苏省人民医院孔祥清教授专家门诊走进克州作者:范文琴 刘燕荣挂号在克州,看病在江苏,苏克零距离,名医云坐诊。 2020年6月2日上午,在克州人民医院健康管理中心,第八场“挂号在克州,看病在江苏”远程专家门诊请来了我国著名心血管病专家,南京医科大学第一临床医学院常务院长,江苏省人民医院心脏科主任孔祥清教授与克州人民医院心血管内科远程连线,为一名法洛氏四联症患儿进行亲诊亲问、给予治疗意见、指导治疗方案。该患儿4岁,出生时发现紫绀,诊断为“法洛氏四联症”,给予外科手术矫正治疗,术后患儿再次出现胸闷气喘,活动后加重等症状,查体肺动脉瓣膜听诊区可闻及响亮的6/6级收缩期杂音(不用听诊器都能听到),并伴有震颤。心超提示:法洛氏四联症术后,肺动脉瓣重度狭窄并轻-中度关闭不全,肺动脉前向血流速度4.8m/s,压差94mmHg,右室流出道最大血流5.9m/s,压差141 mmHg,室间隔膜部瘤样膨出,分流消失。孔祥清教授指出:关于肺动脉球囊扩张介入手术适应症,要根据患儿肺动脉本身发育情况决定。如果是肺动脉瓣膜原因导致的狭窄,可考虑球囊扩张术。但如果是肺动脉本身管腔狭窄导致肺动脉压力增高,不适合介入球囊扩张,需要植入肺动脉支架。手术中要注意选择直径小的球囊,并多次扩张给予预适应,注意避免心动过缓等并发症,一旦发生心动过缓,可给予阿托品静脉推注。在孔祥清教授的指导下,我们给患儿制定了详细的治疗方案。门诊结束后,宋宁宏院长对孔祥清教授表示感谢,他说:“克州地处祖国最西端,属高原地区,地域辽阔,但医疗资源相对匮乏。这里是先天性心脏病高发区,自2016年江苏‘组团式’医疗援疆队在克州人民医院开展工作以来,通过‘润心计划’已多次邀请孔祥清教授前来我院指导工作,手把手带教,提高了我院心血管团队的整体医疗水平,很多技术已实现了“本土化”。今年在继承和发扬“润心计划”的基础上,启动了‘心明眼亮’(润心计划+复明计划)工程,将持续邀请孔教授来我院指导和教学,为提高克州人民医院心内科的技术水平,为克州百姓留下一直带不走的医疗队。”宋宁宏院长率领的江苏省医疗援疆队,在了解到克州地域、医疗等相关情况后,于2020年5月正式启动“挂号在克州、看病在江苏”远程专家门诊惠民项目,在江苏前方指挥部、克州党委政府及江苏省后方九家医院的大力支持下,利用5G智慧医疗平台,江苏医疗专家对身在克州的患者零距离“亲诊亲问”。这一惠民政策的落地让患者在克州当地就享受到了江苏专家的优质医疗服务,让优势资源通过远程会诊下沉到边疆,降低患者就医费用,减轻患者家庭负担,造福一方百姓。

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江苏省心力衰竭委员会“名院查房”——南医大附属克州人民医院

心力衰竭:名院查房,南京医科大学附属克州人民医院作者:斯拉木古力·海尔拉 刘燕荣由黄峻教授引领的江苏省医师协会#心力衰竭#专业委员会现已启动“名院查房”活动,走进省内各家医院,开展“一对一”的指导,采用查房、病例讨论等接地气的形式,致力于提高江苏省整体的心力衰竭治疗水平,推广以指南为导向的心力衰竭优化治疗方案。克州人民医院位于克孜勒苏柯尔克孜自治州首府阿图什市,是江苏省医疗人才“组团式”援疆受援医院之一。医院创建于1954年,是一所集医疗、教学、科研、预防、保健、康复、急救为一体的三级甲等综合医院,自治区住院医师规范化培训基地。2020年5月14日,我们邀请黄峻教授进行了远程查房。本次活动主要针对克州人民医院心内科牙库提汗医生和斯拉木古力医生分享的两个病例展开讨论。牙库提汗医生分享病例:男,39岁,因“反复心悸胸闷气短3月,加重伴下肢水肿1周”入院,患者3月前出现活动后心悸胸闷气短,1周前胸闷气促加重,端坐呼吸,伴有咳嗽咳痰,并伴有下肢重度水肿,体重增加20kg。既往有高血压病史1年,血压最高150-160/90mmHg,未服药治疗。心电图提示窦性心动过速,心超提示全心增大,EF 24%,BNP 1369.57pg/ml(正常<100pg/ml),TSH 22.928uIu/ml(正常<4.2 uIu/ml)。经过呋塞米利尿,新活素扩血管等治疗后,患者症状明显改善,体重下降至正常,下肢水肿消退,6分钟步行距离 420米。并给予诺欣妥、倍他乐克缓释片、螺内酯、地高辛、呋塞米等药物改善心功能,优甲乐口服补充甲状腺素片治疗。牙库提汗医生提出了两个问题:1、 患者的诊断:是考虑扩张型心肌病?高血压心肌病?还是甲减性心肌病?黄峻教授分析:该患者有胸闷气促、端坐呼吸等左心衰竭表现,也有下肢水肿等右心衰竭表现,所以是一个全心衰的病例。患者从左心衰到右心衰的发展不到3个月时间,提示该患者有弥漫性心肌病变,这一点不符合高血压性心肌病和甲减性心肌病,因为后两者多以左心衰竭为主要表现,而且从左心衰竭到右心衰竭有一个相对较长的发展过程。而且该患者的高血压时间偏短,心超无室间隔增厚的表现。而甲减性心肌病患者多有神志淡漠,眼面部黏液性水肿,心率慢等代谢低下的表现,但该患者均无类似表现,所以该患者的甲状腺功能减退是心力衰竭的合并症,不是导致心力衰竭的主要原因。综合以上分析考虑该患者扩张型心肌病可能性大,但也不能完全排除外炎症性心肌病可能,患者有咳嗽咳痰等感染表现,虽然炎症指标和心肌损伤指标均正常,要根据后续治疗反应和随访情况才能诊断。如果患者对治疗反应不佳,可行心脏磁共振或心肌心内膜活检进一步明确诊断。2、患者在急性心衰得到控制后,使用地高辛和倍他乐克缓释片23.75mg 一天一次,心率仍在90-100次/分之间,能否早期使用伊伐布雷定?黄峻教授分析:患者在急性心衰症状控制后,可开始小剂量使用倍他受体阻滞剂,以目标剂量的1/8开始,逐渐增加剂量,但在心力衰竭易损期倍他受体阻滞剂的加量,可能导致心力衰竭加重,需要谨慎缓慢加量。但此时心率增快,患者会有心悸的症状,且心率快对心力衰竭患者不利,所以此时可以早期使用不损害心功能、不降低血压、仅减慢窦性心率的伊伐布雷定。待心功能改善后,再稳步增加倍他受体阻滞剂的剂量,直至目标剂量或最大耐受剂量。斯拉木古力医生分享病例:男,73岁,因“急性胸痛1小时”入院,心电图提示急性广泛前壁心肌梗死,准备急诊行冠脉造影时,患者突发端坐呼吸,不能平卧,给予速尿利尿及硝酸甘油静脉滴注后,症状稍缓解,立即给予冠脉造影,提示冠状动脉前降支近段血管闭塞,急诊植入一枚支架。患者既往有高血压病史20余年,长期血压控制不佳,并有喘息性支气管炎病史。入院查体:血压150/90mmHg,双肺中下肺叶可闻及广泛干湿啰音,心率85次/分,律齐,双下肢无水肿。术后查心脏超声提示左房增大,左室节段性室壁运动异常,EF 56%。斯拉木古力医生提出二个问题:1、 患者急性前壁心肌梗死,经PCI术后,心功能恢复,BNP恢复正常,是否需要“金三角”治疗?黄峻教授分析:该患者“急性广泛前壁心肌梗死”诊断明确,并在造影前出现急性左心衰竭的临床表现。所以该患者急性心衰的病因是冠心病,诱因是急性广泛前壁心肌梗死。植入支架后,患者心衰症状明显改善,BNP恢复正常,此时仍需要使用ACEI和倍他受体阻滞剂预防心脏重构,预防心力衰竭。同时控制血压,强化冠心病的二级预防。2、患者有喘息性支气管炎,经抗炎平喘等治疗后患者肺部仍有哮鸣音,是否能选择倍他受体阻滞剂?黄峻教授分析:这种情况需要区别对待,对于喘息性支气管炎,经抗炎平喘治疗后,患者气喘症状好转,可考虑开始小剂量使用倍他受体阻滞剂,观察患者的反应,如使用后患者无喘息发作,可继续使用,并逐渐增加剂量。但如果使用后出现明显喘息症状,需停用倍他受体阻滞剂,在患者窦性心率>75次/分的患者可考虑使用伊伐布雷定。通过本次“远程查房”活动,克州人民医院心内科全体医师及规培学员实现了与名家面对面的交流,大家均获益匪浅,期待此类活动能够“常态化”的开展。黄峻教授简介:黄峻教授是我国著名的心血管病专家,曾主持中国心力衰竭相关指南和专家共识的编写工作,是中国心力衰竭领域的学术带头人。现任中国国家心血管病中心专家委员会心力衰竭专业委员会主任委员,中华医学会心血管病分会学术工作委员会副主任,中国医师协会心力衰竭分会名誉主任委员,美国心脏学院专家委员(FACC)和欧洲心脏学会专家会员(FESC)。曾任江苏省人民医院院长,南京医科大学副校长兼第一临床医学院院长,中华医学会心血管病分会心力衰竭学组组长,中国高血压联盟副主席等等。

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援疆群英谱,孙亚州主任:口腔美容走进克州

口腔健康不仅能保证人的正常咀嚼功能,而且对个人的外观形象起着非常重要的作用。口腔美容专科门诊采用多种手段,以微创、疗效可预期为特点,主要从事上下前牙的美容修复治疗,根据每位患者口腔的不同情况,采用个性化的设计方案,从而实现理想的口腔美学。近日,来自江苏省口腔医院的援疆专家孙亚州主任将这项技术带到了克州,他在克州人民医院口腔科牵头筹建了口腔美容专科门诊,为生活在克州及周边地区的爱美人士带来了福音。一位中年男性患者,上前牙缺失行可摘义齿修复多年后,总是感觉原义齿美观性不够,而且每天需要将义齿取下清洗数次,使用起来非常不方便。孙主任听了患者的义齿修复诉求后,经过口腔检查,帮助患者将可摘义齿改成了固定义齿,既解决了义齿美观性不足的缺点,又能像天然牙齿一样使用而无需每天取戴义齿。饱受困扰的患者戴上新的固定义齿后非常满意,露出了久违的笑容。据孙主任介绍,口腔美容修复主要是从牙齿的形状、色泽、位置等方面采用多种手段综合处理,结合口腔正畸、修复、种植、美白、牙周维护等多学科综合序列治疗,尽量减少对正常健康牙齿的危害,达到口颌系统牙齿与牙龈的协调美观。克州人民医院口腔美容门诊近期将陆续开展微创超薄瓷贴面、种植牙等多种修复项目,为广大对前牙美容有需求的患者提供更好的服务。

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援疆,肖庆龄主任:多学科诊疗造福患者

肺癌多学科讨论活动圆满成功本文素材由肖庆龄主任提供。多学科协作讨论(MDT)的核心是多个相关学科组成团队为一位患者服务。MDT能真正做到以患者为中心,能更全面、更高效地制定最佳诊疗方案,缓解患者痛苦,改善其预后。同时团队成员之间互帮互学,一起拓宽诊疗思路,共同丰富诊疗经验。MDT的优势在克州人民医院呼吸科一位肺癌患者的诊治中得到了充分体现。刘某,男,70岁,因“咯血2天”入院,胸部CT发现左肺门占位,因患者有“慢性支气管炎、肺气肿、肺大泡、慢性肺源性心脏病、冠心病、高血压、轻度肾功能不全、陈旧肺结核”等多种基础疾病,给肺癌的诊疗带来了很大困难。援疆专家,江苏省中西医结合医院呼吸科肖庆龄主任做了精心准备,他与患者充分沟通,打消了患者的顾虑。肖庆龄主任技术精湛动作娴熟,克服了患者术中出现的低氧,成功为患者施行了电子支气管镜检查,并顺利取得了活检组织,经病理检查确诊为“鳞癌”。考虑到患者基础疾病多,临床情况非常复杂,肖庆龄主任邀请了肿瘤内科、胸外科、放疗科、病理科、影像科、肾内科、麻醉科、心内科、营养科、康复科等多学科专家组成了MDT团队,为患者制定最佳治疗方案。各学科专家结合患者的实际情况各抒己见。在是否适应胸外科手术治疗、麻醉施行的可行性、能否放疗以及可能的放疗剂量、疗程、注意事项、副作用等方面,胸外科主任卡德尔江·木沙与援疆专家麻醉科李登峰主任、援疆专家放疗科朱焕锋主任展开了激烈的讨论;在影像方面,援疆专家影像科朱敬荣主任就该患者虽支气管完全阻塞,但未发生阻塞性肺炎、阻塞性不张,作了详细分析;心内科专家陈吉林主任以及援疆专家肾内科肖卓韬主任针对患者心肾合并症,以及手术治疗,化放疗对心肾的影响提出了精辟的见解;援疆专家病理科张曙主任针对患者肺癌病理分型以及相关基因检测靶向治疗等方面作了系统阐述;援疆专家肿瘤内科朱敬华主任深入浅出,引用最新文献,对患者化疗的药物、疗程、疗效、副作用、可能的预后等详细阐述,并将各种疗法在循证医学的基础上予以对比;援疆专家康复科朱晓军主任引用最新文献证明康复治疗对非小细胞肺癌的有益之处;营养科专家阿斯木古丽·阿不都克力木针对患者肺癌、COPD营养不良等提出了营养支持补充的意见。MDT团队还邀请到了享受国务院特殊津贴、全国名老中医专家、第五、第六批全国名老中医药专家学术经验传承指导老师、江苏省中西医结合医院朱启勇主任中医师远程视频会诊,辨证论治,制定个性化的中药处方,标本兼治的方案,此举深得患者及其家属的欢迎。肖庆龄主任表示,将充分尊重和综合各位专家的意见,对患者采取最适合的治疗方式。通过MDT这种形式,可以解决许多临床疑难问题,减轻患者痛苦、延长患者生命;同时MDT也使团队成员的业务水平得到了提高,还有助于年轻医师的培养。克州人民医院呼吸科2020年首次肺癌多学科协作讨论活动取得了圆满成功。

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援疆:群英谱,神经内科主任李如英,兼谈“双心医学”的重要性

兼谈“双心医学”的重要性 43岁男性,因“反复胸闷胸痛4年,加重10天”入院。患者4年前突发胸闷,活动后气促伴有胸痛,心电图提示:急性广泛前壁心肌梗死,未溶栓或PCI治疗。3年前再次出现胸痛,查心脏超声提示节段性室壁运动异常,心尖部室壁瘤形成,左房左室增大,左室射血分数下降,查冠脉造影提示:前降支近段60%狭窄,远端80%狭窄,回旋支远端弥漫性狭窄最重狭窄80%,TIMI血流3级,未植入支架,此后长期口服药物治疗,症状时有反复。4个月前,患者植入ICD(自动心脏复律除颤器,可预防猝死),之后症状加重,夜间多次坐起,睡眠差,伴有恐惧担忧等症状,入住克州人民医院心内科三科治疗。 入院后完善检查,心电图提示窦性心律,完全性右束支传导阻滞,陈旧性前壁心肌梗死。心脏超声提示:LAD 52mm,LVDd 71mm,LVDs 60mm,LVEF30%,左室心尖部室壁瘤形成。心三科许库尔主任给予患者呋塞米利尿和新活素扩张血管,“金三角药物”(诺欣妥100mg bid,倍他乐克 47.5mg bid,螺内酯20mg)治疗,阿司匹林和他汀类冠心病二级预防,患者仍有夜间阵发性呼吸困难,多次睡眠中坐起等情况。 针对该患者的病情,心三科组织科室讨论:该患者冠心病,陈旧性心肌梗死,室壁瘤形成,心脏扩大,心功能下降诊断明确,经规范抗心衰治疗症状改善,下肢水肿消退,肺部啰音消失,但改善不明显,尤其是夜间,基本每天发作,但每次发作时听诊肺部无明显啰音,查心电图排除心肌缺血或冠脉痉挛情况,可见患者发作时的症状与体征不符合,考虑存在心理因素,决定请援疆专家神经内科/临床心理学专家李如英主任会诊。 由可爱的帕提古丽医生作为陪同翻译,李如英主任首先为其做了心理评分,患者存在重度焦虑伴轻中度抑郁。因患者正值壮年,上有老下有小,有很多家庭责任,他想承担更多的责任,但无奈被疾病所困,心有余而力不足,存在严重的焦虑。这与抑郁不同,抑郁的典型表现是自我否定,不想承担责任,想死而不是怕死。另外,因曾有过夜间肺水肿的心力衰竭经历,所以他特别害怕夜间睡眠,怕再出现类似情况,怕夜间突然猝死。 针对患者的情况,李主任首先对他进行“话疗”:“我们江苏的专家都给你看过了,你的心脏问题不大,而且已经用上了最好的药物,只要坚持服药,逐渐调整药物,你的心脏功能会越来越好的。你已经装上了心内除颤仪,从某种程度来说,你比我们还要安全,因为就算万一出现了心脏骤停,还有起搏器会帮助你。” 随后李主任开了左洛复,佳乐定和思诺思等抗焦虑和助睡眠的药物。 为了进一步证明患者的心脏功能问题不大,我们给他安排做了6分钟步行试验,患者在6分钟内走了650米,我们告诉他大于450米就算正常了,这下患者彻底放心了。 第2天早上查房,我看到这位患者的脸色露出了久违的笑容,他告诉我昨晚终于睡了一个好觉,打算要出院了。 从这位患者身上,我们可以看到“双心医学”的重要性,我们在关注心脏的同时,不能忽略心理的因素,尤其是植入起搏器等体外装置后,患者出现心理问题的情况更多,只有心脏、心理双管其下,患者才能很好的康复。 组团式医疗队的模式,给多学科合作提供了很好的平台,各学科的专家在这个特殊阶段,同吃同住,相互影响,各学科相互渗透。 比如我和李如英主任,在来新疆之前,我们素不相识,这种缘分让我们走到了一起。我们的价值观和人生观一致,我们都好学,爱运动,兴趣爱好雷同。这段时间我们相互帮助,互相监督,我关注心脏,她关注心理,我们“双心合璧”,希望有机会在克州人民医院开个特殊的“双心门诊”,为心脏病患者提供更好的服务。 李如英主任简介: 江苏省中医院脑病中心主任医师,国家二级心理咨询师,江苏省中西医结合学会精神分会会员,南京市心理学会理事。从事临床工作25年,以神经心理疾病和脑血管疾病为主攻方向。具备心理咨询和心理治疗资质,擅长睡眠障碍、抑郁障碍、焦虑和恐惧障碍、慢性疼痛等心身障碍性疾病的诊治,在中风、头痛、眩晕、血管性认知功能障碍等方面诊治经验丰富。

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援疆:群英谱,骨科主任何斌

第十批江苏省组团援疆春风吹拂克州人民医院——记骨科主任何斌作者:张国权 刘燕荣2020年3月29日,江苏省第十批组团式援疆医疗队21位专家在宋宁宏教授的带领下,克服新冠疫情的阻扰,来到祖国西部边陲阿图什市。克州人民医院骨科终于迎来了他们期盼已久的何斌主任。何斌主任系南京医科大学第二附属医院运动医学科副主任医师,南京医学会骨科分会关节学组委员及运医学组委员、中国医促会创伤分会青年委员、中国中医药促进会骨伤分会保膝专业委员,实用老年医学杂志骨科专业审稿人。何斌主任心系科室,来到克州之后,还在隔离观察期间,就积极为骨科医务人员做了“肩关节镜于临床中的应用”的网络授课及专业理论培训。2020年4月7日正式上班后,何主任立即组织大查房,了解病人的基本情况,第二天就为三名复杂的骨科病人做了手术。他每天中午都加班手术,每天手术持续时间长达7小时以上,往往到下午6点以后才从手术台上下来。他在各种器械器材缺乏的情况下,挑战高难度手术,因地施材,随机应变,完成多例大难度的手术,仅一周内就完成三台膝关节置换手术。2020年4月20日,何主任又为一位76岁高危病人实行了髋关节微创置换手术。这位病人一年前摔伤后肺栓塞,一直肺功能差,这次再次摔伤致左侧股骨颈骨折。病人高龄且伴有肺功能不全,手术风险极高。何主任积极组织全科术前讨论,制定缜密的手术方案。为了病人手术损伤小、出血少,生命体征影响小,恢复快,他主持制定了前路微创髋置换手术方案,这在克州人民医院属于首例。术前准备完善后,在何主任的带领和主持下顺利安全的为患者完成了手术。何主任是德术双馨,一心为民的优秀专家,他工作勤恳踏实、谦虚谨慎;为人低调内敛、生活简朴,他在手术室与大家同吃快餐,他的工作热情及敬业精神为骨科全体医护人员所感动和敬佩,也受到医疗队其他专家的一致好评。骨科张国权主任激动地表示,自己和衣马木艾山主任一定会带领骨科全体同仁,虚心向何主任请教,刻苦钻研专业技术,将克州人民医院的骨科业务水平带上一个新台阶。我们发自内心由衷的向何斌主任道声“您辛苦了,您的到来是克州骨科之所幸,克州人民之所幸!”张国权主任说,我们坚信在未来的工作中,在院长宋宁宏教授的带领下,在国家组团援疆战略的支持下,克州人民医院将会更上一层楼,克州人民的生活会更加灿烂美好。我们感恩祖国,感谢党的援疆政策,愿祖国更加繁荣昌盛。

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援疆:上岗第一天,克州医院初印象

2020年4月14日,江苏省组团式医疗援疆队结束14天隔离,正式投入医院工作。一大早,克州人民医院党委书记艾斯卡尔·白西尔、副院长肖滨增等领导班子成员已在医院大门口迎接我们。艾斯卡尔•白西尔书记向我们介绍了克州人民医院的现状和发展蓝图:近几年来在克州人民医院员工和援疆医疗队的共同努力下,医院实现了跨越式发展,目前已有1500多张床位,是克州唯一的“三级甲等”医院,在软件硬件,人才培养等方面都有了长足的进步。援疆医疗队队长,克州人民医院院长宋宁宏教授代表援疆医疗队感谢江苏省委省政府,克州州委州政府和克州人民医院广大干部职工对我们援疆医疗队的信任,关心和支持。本届援疆医疗队要继承历届组团式援疆医疗队的优秀传统,以我们江苏老乡吴登云同志为榜样,团结克州人民医院的干部职工,大家拧成一股绳,劲往一起使,成为一个有核心竞争力的团队。正如援疆医疗队副队长,克州卫健委副主任毕磊所说:“2020年4月14日是个特殊的日子,4月13日,全国逆行武汉人员最多的江苏援鄂医疗队正式完成他们光荣而伟大的使命,他们是最美的逆行者,体现了我们江苏医务工作者的责任和担当。而今天我们援疆医疗队接过他们的接力棒,开始了克州人民医院的工作,我们也一定会发扬江苏医疗队‘不怕苦,不怕累’的精神,努力为克州人民的健康事业奉献自己的力量,展现我们江苏的‘苏大强’风采,不辱使命,勇于担当,做最美的‘西游者’。”我们克州人民医院心内科,是医院的传统优势学科,共有三个病区,160张床位,能够独立开展冠脉介入、起搏器包括CRTD植入和先天性心脏病介入治疗,各项业务指标逐年上升。心一科陈吉林主任、心二科许天宝主任和心三科许库尔主任都是临床经验丰富的专家,在未来的1年半时间里,我将在这里以他们为师,为克州各族人民的心脏健康贡献绵薄之力。

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心力衰竭:血管活性药物的应用,精品课程

第12期金陵心力衰竭精品课程——血管活性药物的应用心力衰竭是当前心血管学科面临的最严峻的挑战之一,约20%的心衰患者在确诊后1年内死亡,5年生存率小于50%,死亡率高于多种癌症。因此必须重视心力衰竭的防治和管理,相关的医护人员,需要提高对于心衰的认识,学*国内外相关指南,提高心衰的诊断和规范化治疗水平。“金陵心力衰竭精品课程”是我国著名心血管病专家、心力衰竭领域学术带头人黄峻教授倡导,江苏省人民医院李殿富教授发起的,由江苏省医师协会心力衰竭专业委员会、国家心力衰竭医联体江苏省中心主办。每期将轮流邀请国内外心力衰竭领域的著名专家前来查房、讲座和病例点评。参加学习的学员主要为国内各级医院从事心血管疾病诊治的科主任或临床骨干医生。通过将指南、技术、专家经验与观点和临床病例之间进行充分结合,心力衰竭领域高水平专家与临床医生之间进行学*、讨论与交流,“金陵心力衰竭精品课程”将持续为我国心力衰竭领域的人才培养、临床实战能力的提高做出贡献。受疫情影响,第12期金陵心力衰竭精品课程为视频授课,本期课程的主题是“血管活性药物在心力衰竭中的应用”,内容包括2个学术讲座和3个病例讨论。首先是孔祥清教授开幕致辞:孔祥清教授肯定了李殿富教授领导的江苏省医师协会心力衰竭专业委员会对江苏省心力衰竭事业所做的努力和贡献。心力衰竭是心血管疾病最后的战场,急性心力衰竭和左室射血分数保留的心力衰竭目前尚无特殊有效的方法,所以从事心力衰竭的同道们必须奋力拼搏,能顶得住压力,守得住寂寞。对于射血分数下降的心力衰竭,规范治疗和管理,能改善患者的生活质量和预后,所以对基层和年轻医生推广心力衰竭的规范化治疗,意义重大。而线上视频交流突破了地域的界限,受众人群更多更广,起到了线下交流起不到的作用。开幕式后,由江苏省人民医院李殿富教授讲授《血管活性药物在急性心衰中的应用》。急性心力衰竭已成为65岁以上患者住院的主要原因,其中15-20%为新发心力衰竭,大部分为慢性心力衰竭急性失代偿,其病因包括慢性心衰急性加重,急性心肌梗死或急性重症心肌炎等。急性心力衰竭在过去的30年里药物治疗无突破性进展,急性期的病死率未见明显降低。急性心力衰竭的血流动力学紊乱表现为心排出量和血压下降、左室舒张末压升高和右室舒张压升高。急性心力衰竭早期临床评估,根据充血症状及外周灌注情况分为四种类型,不同类型临床处理不同:干暖型:调整口服药物;湿暖型:以利尿剂、血管扩张剂为主,必要时超滤治疗;干冷型:扩容为主,必要时考虑正性肌力药物;湿冷型:正性肌力药物,必要时机械循环支持。血管扩张剂是缓解急性心力衰竭患者症状的重要治疗药物,在使用过程中应避免低血压的发生,收缩压<90mmHg的患者不能单独使用,严重阻塞性心脏瓣膜病禁用。血管扩张剂有硝酸甘油、硝普钠、重组脑利钠肽、乌拉地尔、重组人松弛素和乌拉立肽等。正性肌力药物应用于伴有低血压和/或低灌注的急性心力衰竭患者,药物种类包括多巴酚丁胺、多巴胺、磷酸二酯酶抑制剂、去甲肾上腺素、左西孟旦和istaroxime等。李殿富教授指出:正确床边评估急性心力衰竭患者的临床状态,根据临床状态选择合适的血管活性药物,配合利尿治疗,能控制急性心力衰竭的症状和体征,为后续发展为慢性心力衰竭后,其药物调整赢得机会和时间,最终能改善患者的预后。中山大学附属第一医院董吁钢教授做了《B型利钠肽与心衰---从生物学标志物到治疗靶点》。利钠肽检测在心力衰竭管理中的应用价值,在心力衰竭的预防、诊断、预后和危险分层方面都有重要的作用。董教授强调BNP/NT-proBNP的排除价值和确定基线值的重要性,BNP/NT-proBNP是诊断射血分数保留心力衰竭和射血分数中间状态的重要条件之一。在规范化治疗后3个月,复查BNP/NT-proBNP对判断患者治疗效果和预后有重要的参考价值。重组人脑利钠肽(rhBNP)作为血管扩张剂,可拮抗RAS和交感神经神经系统的激活,联合利尿剂可减轻患者的呼吸困难。同时董教授从动物研究到临床研究探讨了rhBNP使用的时间,提出部分患者可延长使用到7天,疗效更好,急性心肌梗死合并心力衰竭可能能更多从rhBNP的治疗中获益。董教授指出:1.在心力衰竭管理中BNP/NT-proBNP仍然是目前最好的标志物;2.BNP/NT-proBNP排除心力衰竭的意义更大;3.随着证据积累和指南推荐,NPs检测临床价值已经从心力衰竭诊断,预后评估延伸到心衰预防,全程参与心衰管理;4.由于BNP具有有益的生物学活性,近年来的药物临床应用快速进展(rhBNP地位的巩固和诺欣妥的成功应用),NT-proBNP在心力衰竭的管理中的地位上升。在病例讨论环节,分别由淮安市第二人民医院朱源生主任医师,苏州大学附属第一医院王海鹏副主任医师和江苏省人民医院沈琴副主任医师分享了3个病例。病例一:男,50岁,急性广泛前壁心肌梗死入院60分钟内行冠脉造影,发现前降支近段闭塞,植入支架后扩张,复查冠脉造影示冠脉慢血流,给予冠脉内血栓抽吸+异搏定注射。患者出现血压降低,给予补液+去甲肾上腺素维持血压,后患者突发胸闷气促,频繁咳嗽,咳粉红色泡沫痰,双肺可闻及干湿啰音,给予吗啡,呋塞米后仍有症状,给予新活素静脉滴注后患者症状逐渐缓解。术后复查左室射血分数71%。讨论:1.该患者慢血流的原因,如何确定不做后扩张?2.慢血流如何处理?3.发生急性心衰的原因及防范?4.急性心肌梗死合并急性心力衰竭时,是选择新型血管扩张剂新活素还是选择新型正性肌力药物左西孟旦?镇江市第一人民医院张国辉主任分析:该患者急性广泛前壁心肌梗死诊断明确,在急诊PCI植入支架后,出现慢血流,考虑微血管障碍,这种情况下首先考虑使用尼可地尔改善微循环,异搏定有负性肌力作用,对心功能有一定的影响。该患者是急性心肌梗死后出现急性心力衰竭,左室射血分数正常,所以正性肌力不合适,且心肌梗死后使用正性肌力药物会增加心律失常和心脏破裂的可能,所以这种情况下使用血管扩张剂是合适的,实践证明也是有效的。病例二:男,66岁,因活动后胸闷气促5年,加重伴双下肢水肿半月入院,夜间不能平卧,伴咳嗽咳痰。糖尿病史20年,血糖控制不佳,查体:P 110bpm,BP 104/70mmHg,双下肺可闻及湿性啰音,心率110次/分,奔马律,双下肢中度水肿。辅助检查:NT-proBNP 4200pg/ml,心电图提示:完全性左束支传导阻滞,QRS 130ms,心超提示:左房51mm,LVDd 74mm,LVDs66mm,EF 16%,肺动脉收缩压80mmHg,提示全心增大,左室心尖部致密化不全样改变,左室收缩舒张功能减退,肺动脉高压。给予呋塞米利尿,新活素扩血管利尿等治疗后患者症状缓解,冠脉造影排除冠心病,植入心脏再同步化+植入式心脏转复除颤仪(CRTD)治疗,并调整“金三角”药物治疗。讨论:1.诊断:扩张型心肌病?糖尿病心肌病?心肌致密化不全?2.如果是心肌致密化不全,CRTD治疗的效果?宿迁市第一人民医院心内科张志勇主任分析:该患者存在心力衰竭的症状和体征,射血分数极低合并肺动脉高压,经过抗心衰治疗和CRTD植入后症状明显好转。从心力衰竭的病因考虑,患者有多年糖尿病病史,血糖控制不佳,排除冠心病后,可考虑糖尿病性心肌病。但心脏超声提示心肌致密化不全样改变,心肌致密化不全是以心室内异常粗大的肌小梁和交错的深隐窝为特征的一种心肌病,多为胚胎时期心肌致密化过程停止所致,可能与基因突变有关。心脏超声诊断心肌致密化不全的特异性和敏感性高,但毕竟带有主观因素,建议查心脏磁共振进一步明确诊断,心脏磁共振诊断心肌致密化不全的标准是心脏舒张期致密化不全心肌/致密化心肌>2.3,同时心脏磁共振对鉴别扩张型心肌病或糖尿病心肌病有一定的价值。心肌致密化不全目前无特效药物治疗,研究多以病例报导和回顾性研究为主,无随机对照的RCT研究,治疗同一般扩张型心肌病,符合CRTD植入指证的可考虑,但长期疗效目前尚不明确,心脏移植是最后的选择。因该患者糖尿病心肌病不能完全排除,可考虑加“列净”类降糖药可改善预后,积极控制血糖。病例三:男,53岁,反复胸闷气促1年,加重半月。患者伴有夜间不能平卧,NT-proBNP 1658.7pg/ml,查心电图提示新发间隙性完全性右束支传导阻滞,前壁导联T波倒置,当时胸部CT提示心影正常,给予利尿,扩血管及冠心病二级预防等治疗症状缓解。4年前诊断右肺周围型腺癌IV期给予埃克替尼(凯美拉)靶向治疗,后改为奥希替尼治疗,2019年6月初曾自行在奥希替尼和卡博替尼基础上加用“吉非替尼”(肺癌靶向药物)10天。停用“吉非替尼”之后不久,患者出现胸闷气促,夜间不能平卧及双下肢水肿等症状,心超提示全心增大,LVDd 58mm,LAD 44mm,EF 32%,经利尿治疗后好转,半月前症状再次加重,NT-proBNP 16885pg/ml。既往有高血压病史9年,长期口服缬沙坦,血压控制在130/100mmHg,糖尿病病史10年余,血糖控制不佳,空腹血糖11 mmol/l,餐后2小时血糖17mmol/l,糖化血红蛋白 9.3%。查体:P 96bpm,BP 109/80mmHg,双下肺可闻及湿性啰音,心率96次/分,双下肢轻度水肿。入院后给予呋塞米利尿,新活素扩血管等治疗后患者症状缓解,在冠心病二级预防的前提下给予可兰特减慢心率,达格列净和二甲双胍等控制血糖,患者症状明显缓解,NT-proBNP下降至4325pg/ml。冠脉CT与核素心肌显像(静息+负荷)等无创检查排除冠心病心肌缺血。讨论:1.患者的诊断?2.如果考虑靶向药物引起心力衰竭,如何保证在肺癌治疗的基础上调整靶向药物?连云港第一医院心内科周艺副主任分析:患者肺癌诊断明确,使用表皮生长因子受体激酶为靶向的靶向药物,一般来说此类靶向药物的常见副作用为皮疹,腹泻和间质性肺炎等,心脏损害和心力衰竭的发病率很低,仅有部分病例报道。但该患者不规范使用靶向药物,三种同类靶向药物长时间联合使用,出现心力衰竭的症状和体征,加上心电图出现间隙性完全性右束支传导阻滞,QTc延长,PtfV1负值增加,所有导联电压较靶向药物治疗前降低,下壁导联明显等变化,在排除冠状动脉狭窄导致急性心肌梗死,需要考虑多种靶向药物同时使用,损害心脏,引起心脏扩大和心力衰竭。同时该患者有长期高血压和糖尿病史,长期控制不佳,对心脏的结构和功能有潜在损害可能,在靶向药物治疗刺激下,激发了心脏扩大和心力衰竭。治疗方案调整:规范使用肺癌靶向药物,避免同时使用多种靶向药物导致心脏毒性加重,同时规范抗心力衰竭治疗,控制血糖,患者糖化血红蛋白明显升高,必要时在使用达格列静的基础上,加用胰岛素治疗。参加本次授课的还有无锡市人民医院薄小萍主任和江苏省人民医院刘燕荣副主任医师等。通过本次心力衰竭精品课程的学习,我们了解了心血管活性药物在急性心力衰竭的临床使用的适应症,禁忌症和注意事项,深刻认识到了利钠肽系统在心力衰竭领域的地位。三位主任分享的精彩的急性心力衰竭临床病例,均通过利尿和扩血管治疗后,急性心力衰竭的症状得到控制,接着寻求心衰的病因和诱因,治疗或改变其病因和诱因,心力衰竭症状稳定后,转为慢性心力衰竭规范化的药物治疗,从而改善心力衰竭患者预后,最终使患者受益。据李殿富教授介绍,本次视频授课使用“医生圈app”,通过“医生圈”后台数据分析,共有127个视频终端参加讨论和学习(其中各医院的视频会议终端,参与人数较多),受众超出了历届精品课程的参与规模,值得后续推广使用。学术总顾问黄峻教授简介:黄峻教授是我国著名的心血管病专家,曾主持中国心力衰竭相关指南和专家共识的编写工作,是中国心力衰竭领域的学术带头人。现任中国国家心血管病中心专家委员会心力衰竭专业委员会主任委员,中华医学会心血管病分会学术工作委员会副主任,中国医师协会心力衰竭分会名誉主任委员,美国心脏学院专家委员(FACC)和欧洲心脏学会专家会员(FESC)。曾任江苏省人民医院院长,南京医科大学副校长兼第一临床医学院院长,中华医学会心血管病分会心力衰竭学组组长,中国高血压联盟副主席等等。声明:本文为@刘燕荣医生原创,转载请注明作者及出处。【欢迎点击链接阅读我的专栏】心脏康复→_→Sina 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南疆,我们来了——江苏省援疆医疗队走进克州

3月29号,江苏省第十批组团式援疆医疗队,带着江苏省委省政府的嘱托,带着江苏人民的殷切希望,踏上了祖国的南疆——克孜勒苏柯尔克孜自治州这片热土。每年3-5月份是克州沙尘飞扬的季节,但这一天天空居然难得的晴朗,空气清新,一到驻地,我们的心情也跟着晴朗起来。州政府和州医院领导热心、细致周到的安排,让我们有一种“回家”的感觉。受疫情影响,进疆时间一再延迟,这期间我们送走了一批又一批的援鄂、援外医务人员,每一次都热泪盈眶,有援疆任务在身,却无法亲临前线,大家内心忐忑不安。身在江苏,心已在边疆。在援疆(克州)医疗队长,克州人民医院党委副书记/院长宋宁宏教授的领导下,我们通过多种渠道捐款捐物,为克州筹集防疫物资,利用互联网+医疗方式将江苏医疗资源迅速对接到克州医院,协助克州人民医院的抗疫工作。“一段援疆路,一生克州情”这是第九批组团式援疆医疗队发出的感慨,如今终于来到了克州,我们开始体会到了这句话的真情实意。入疆之后,我们主动隔离。隔离期间,重症医学科、心血管内科、麻醉科、肿瘤内科、神经内科、神经外科、康复医学科、肾内科及病理科等各专业援疆专家通过网络会议与对口科室视频见面,同时进行网络讲座及病例讨论,会上克州医生踊跃发表意见,学术氛围浓烈。视频会议分别由克州党委常委海布努尔·玉山,克州卫健委副主任毕磊,克州人民医院党委书记艾斯卡尔·白西尔、院长宋宁宏、副院长李全朋、副院长黄剑飞和院长助理张振海等领导同志主持。海常委希望我们第十批组团式援疆人员能承前启后,紧握接力棒,大力协助克州人民医院把工作做得更好,造福克州乃至周边各族人民群众。江苏援疆医疗队队长,克州人民医院院长宋宁宏教授代表医疗队用“感谢、感动、感恩”表达了我们的感受,我们将继续发扬钉子精神,一任接着一任干,一张蓝图绘到底,把克州医疗卫生事业的发展做好、做细、做实。相信这一段援疆路,能为我们的生活增添新的元素和使命,也必定是我们人生最难忘的一段路程!新的使命、新的征程、新的希望,希望我们不负韶华!

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金陵心力衰竭精品课程:第11期,瓣膜性心脏病

原创 刘燕荣医生 2020-01-08 11:50:49心力衰竭是当前心血管学科面临的最严峻的挑战之一,约20%的心衰患者在确诊后1年内死亡,5年生存率小于50%,死亡率高于多种癌症。因此必须重视心力衰竭的防治和管理,相关的医护人员,需要提高对于心衰的认识,学*国内外相关指南,提高心衰的诊断和规范化治疗水平。2020年1月4日,国家心血管病中心专家委员会心力衰竭专业委员会主任委员黄峻教授,江苏省医师协会心力衰竭专业委员会主任委员李殿富教授,江苏省医师协会心力衰竭专业委员会候任主任委员何胜虎教授,江苏省医师协会心力衰竭专业委员会副主任委员周蕾教授,来到淮安市第一人民医院,参加第11期“金陵心力衰竭精品课程”的授课及查房。参加本次授课的还有淮安市第一人民医院心内科杨静教授和心外科徐志伟教授等等。专家合影“金陵心力衰竭精品课程”是我国著名心血管病专家、心力衰竭领域学术带头人黄峻教授倡导,江苏省人民医院李殿富教授发起的,由江苏省医师协会心力衰竭专业委员会、国家心力衰竭医联体江苏省中心主办。每期将轮流邀请国内外心力衰竭领域的著名专家前来查房、讲座和病例点评。参加学习的学员主要为国内各级医院从事心血管疾病诊治的科主任或临床骨干医生。通过将指南、技术、专家经验与观点和临床病例之间进行充分结合,心力衰竭领域高水平专家与临床医生之间进行学*、讨论与交流,“金陵心力衰竭精品课程”将持续为我国心力衰竭领域的人才培养、临床实战能力的提高做出贡献。第11期金陵心力衰竭精品课程在由淮安市第一人民医院杨静教授承办。淮安市第一人民医院,又名南京医科大学附属淮安第一医院,是一所大型三级甲等综合性医院,其心内科为淮安市临床重点专科,南京医科大学硕士研究生培养点,国家级胸痛中心。杨静教授主持本期课程的主题是“瓣膜性心脏病”,内容包括4个学术讲座和2个临床查房。瓣膜性心脏病是一个古老的话题,风湿性心脏瓣膜病在上世纪50-60年代是中国心力衰竭最重要的原因,随着生活水平和卫生条件的改善,人群整体寿命的提高及社会老龄化,瓣膜性心脏病的主要病因从风湿性心瓣膜病到老年瓣膜退行性改变,治疗手段也日新月异,从传统开胸体外循环的瓣膜置换和瓣膜修复,到微创导管瓣膜置换如经皮主动脉瓣膜置换及经皮二尖瓣钳夹术。技术更新及观念更新互为因果,瓣膜性心脏病这一话题重新成为热点问题。本次精品课程聚焦新的热点,在瓣膜性心脏病领域做了深入的探讨。首先是黄峻教授开幕致辞:中国心力衰竭的发病率呈持续升高的态势,如何规范心衰的诊疗是摆在我们面前非常重要的问题,只有把心衰的规范诊疗下沉到基层,中国心力衰竭患者的死亡率和致残率才能明显下降。江苏省医师协会心力衰竭专业委员会自2019年1月成立以来,致力于推动心力衰竭的规范诊疗,每月举办一期金陵心力衰竭精品课程,深入基层,每期在不同的地区举办,每期有不同的主题,已举办了11期,取得了良好的效果。黄峻教授开幕致辞开幕式后,由江苏省人民医院李殿富教授讲授《ESC 2019心力衰竭专家共识热点解读》。李殿富教授的讲座总结了2016年以来发表的证据和主要试验,从总体上更新了心力衰竭领域新的概念,心力衰竭领域的热点问题分为三个部分:1. 药物治疗:(1)SGLT2抑制剂预防心衰,各大临床研究(EMPA-REG OUTCOME研究, DECLARE-TIMI 58研究; CREDENCE研究; CANVAS研究和 DAPA-HF研究)先后发现SGLT2抑制剂如恩格列净,达格列净及卡格列净等可显著减少心衰住院和心血管死亡。(2)沙库巴曲缬沙滩可代替ACEI/ARB作为起始治疗:PARDIGM-HF 二次分析,TRANSITION研究和PIONEER-HF研究均提示早期使用沙库巴曲缬沙坦安全,耐受性好,可减少心衰相关不良事件。PARAGON-HF研究沙库巴曲缬沙坦治疗。射血分数保留心力衰竭(HFpEF)比较缬沙坦虽不能降低主要复合终点事件,但对EF≤57%的亚组人群有临床获益,同时沙库巴曲缬沙坦可显著降低肾脏事件,高钾血症和肌酐清除率升高患者的比例显著低于缬沙坦组。2019年HFA专家共识建议:对于优化“金三角”方案仍有症状的射血分数下降心力衰竭(HFrEF)患者,推荐用沙库巴曲缬沙坦代替AECI/ARB;对于新发心衰或慢性失代偿心衰可考虑起始直接使用沙库巴曲缬沙坦。(3) 钾结合剂可用于心衰患者的高钾血症管理。(4)射血分数中间状态的心衰(HFmrEF):倍他受体阻滞剂,坎地沙坦和螺内酯可用于HFmrEF的治疗。(5)Tafamidis(氯苯唑酸)治疗心脏转甲状腺素蛋白淀粉样病变(ATTR型心肌淀粉样病变),可减少ATTR型心肌淀粉样病变全因死亡和心血管住院风险,提高6分钟步行距离及改善生活质量。(6)利伐沙班在心衰患者中的应用,2019年HFA对于LVEF>30%的冠心病合并慢性心衰患者,在阿司匹林基础加用利伐沙班2.5mg bid可减少卒中和心血管死亡风险2. 器械设备治疗:(1)非缺血性HFrEF具有以下情况者不考虑植入ICD:年龄>70岁,有减少寿命的合并症者。(2)心力衰竭的房颤消融:CASTLE-AF研究显示射频消融可显著降低全因死亡和心衰住院,对于LVEF>=25%,NYHA II级和年龄<65岁的患者获益更大。(3)MitraClip(二尖瓣钳夹术)治疗功能性二尖瓣返流,COAPT研究提示 MitraClip可减少心衰住院,降低全因死亡及提高6分钟步行距离。3. 远程医疗、心衰疾病管理及生活方式的改善。多项新的临床试验的问世,可为2021年ESC指南的诊断和治疗急性和慢性心力衰竭提供新的证据。李殿富教授苏北人民医院何胜虎教授讲座的题目是《TAVR(经导管主动脉瓣置换术)的发展和现状》。何教授从主动脉瓣狭窄的流行病学数据讲起,传统的治疗方式存在很多弊端,如药物治疗治标不治本,主动脉瓣球囊扩张术再狭窄率高及传统治疗金标准的外科主动脉瓣置换(SAVR)创伤大等缺陷。经导管主动脉瓣置换是通过介入导管将人工心脏瓣膜输送到主动脉瓣区域,通过球囊或自膨胀的力量将瓣膜展开,完成人工瓣膜的植入,具有创伤小,术后恢复快等优点。PARTNER I研究是世界上首个大型的TAVR队列研究,提示与传统保守治疗相比,TAVR的全因死亡率显著低于保守治疗,但与传统的SAVR相比全因死亡率无显著差异。而SURTAVI研究的结果推动了欧美指南的更新:TAVR的适应症是:1. 有症状的重度主动脉瓣狭窄的老年患者,不能接受外科手术或手术风险中到高危,且预计TAVR术后生存时间超过12个月 ;2. 外科植入生物瓣发生衰败(返流,狭窄或两者兼有),再次手术风险中到高危。同时强调开展TAVR手术,心脏团队的重要性。何胜虎教授江苏省人民医院周蕾教授讲授了《瓣膜性心脏病的诊断点》。周蕾教授从心脏瓣膜病的概念讲起,所有瓣膜结构(瓣叶,瓣环,腱索和乳头肌)的功能或结构异常导致瓣口狭窄和/或关闭不全,其病因有炎症,风湿性炎症最常见,其次是粘连性变性和退行性病变,先天畸形或黏液瘤。周蕾教授重点讲述了二尖瓣病变(二尖瓣狭窄和二尖瓣关闭不全)和主动脉瓣病变(主动脉瓣狭窄和主动脉瓣关闭不全)。心脏瓣膜病的临床诊断方法主要依靠临床症状、体格检查和影像学检查。影像学检查包括胸片、CT、心超(经胸心超和经食道心超)及心脏磁共振。周教授着重讲解了瓣膜性心脏病的心超表现,图文并茂,结合患者听诊,生动形象的讲述了二尖瓣关闭狭窄/关闭不全及主动脉瓣狭窄/关闭不全的诊断要点。周蕾教授淮安市第一人民医院心脏外科徐志伟教授讲授了《心脏瓣膜病的外科治疗及进展》。徐教授从中国心脏瓣膜病的现状讲起,中国瓣膜病的病因方面,二尖瓣狭窄的常见病因是风湿病,我国风湿性心瓣膜病所占的比例明显高于欧美发达国家。而主动脉钙化是老年患者主动脉瓣狭窄的最常见病因。随着人口老龄化,寿命延长,退行性瓣膜病患病率明显增加,是大于65岁人群瓣膜病的主要原因。心脏瓣膜病的外科入路由传统的胸骨正中切口体外循环手术,经历微创小切口,胸腔镜及机器人瓣膜手术时代,向经皮瓣膜介入,心尖及股动脉途径手术转变。而风湿性瓣膜病的成形术是中国特色。徐志伟教授指出:1.随着体外循环,心肌保护和微创技术的发展,目前心脏外科瓣膜手术整体死亡率已经低于2%,手术安全性大大提高,因此心脏瓣膜病的外科治疗指征应该适当放宽,在心脏瓣膜病的早期可选择手术治疗,而不必等到瓣膜病晚期,心肺肝肾功能受损时再手术,死亡率增加,预后差。2.瓣膜病的治疗是终生的过程,一辈子只换一次瓣的时代已经过去,再次开胸或再次介入手术已经是常规。3.介入瓣膜的发展最终可能代替开胸手术,但最近十年来说,传统瓣膜手术,尤其是瓣膜成形术依然不可替代,且具有良好的远期预后,当然传统手术也需要微创化。徐志伟教授在查房环节,首先由杨静主任介绍患者病史。病例一:女性,70岁,双腔起搏器(DDD)术后18年,近2-3年反复胸闷气喘,此次住院伴有腹胀、纳差及下肢水肿,主要表现为大量腹水等右心衰表现,心电图提示心房颤动,起搏器自动调整为VVI模式,NT-proBNP 明显升高达 3592pg/ml, 心超提示左右房明显增大,左房62mm, 左室大小和左室射血分数正常,重度三尖瓣返流。查体:血压123/64mmHg, 颈静脉充盈,肝颈静脉返流征阳性,心率70次/分,房颤律,未闻及明显杂音,双肺未及干湿啰音。经呋塞米+苏麦卡利尿治疗及放腹水等治疗后腹胀症状缓解,下肢浮肿消失。既往否认高血压糖尿病史,冠脉造影排除冠心病。黄峻教授分析:从患者的临床表现来看,存在心衰,主要表现为大量腹水和下肢水肿,肝颈静脉返流征阳性,提示右心功能衰竭。右心功能衰竭典型表现为“三联征”:中心性水肿、颈静脉充盈及肺部无啰音。分析右心功能衰竭的病因可能有以下几种可能:右室心肌梗死、慢性阻塞性肺气肿及肺源性心脏病、原发性肺动脉高压、肺栓塞、致心律失常右室心肌病及右心室瓣膜病(包括功能性和器质性三尖瓣/肺动脉瓣病变),从病史来看,患者以上情况基本可以排除,虽心超提示三尖瓣重度关闭不全,但听诊未闻及明显杂音,可排除器质性三尖瓣关闭不全导致右心衰。这个病人是典型的“起搏器综合征”,该患者因“病态窦房结综合征”植入起搏器,而后出现心房颤动,提示可能存在原发性传导系统病变,发生房颤后起搏器模式自动调整为VVI模式,右心室起搏后人为产生左右心室不同步,加上心房颤动后心房功能下降,也损害心功能,且起搏器植入不可避免出现三尖瓣返流,更加重右心功能不全。治疗上继续利尿同时,可适当降低起搏频率,起搏器做个基本保驾,让患者自身心率出来,尽可能处理房颤,使其恢复窦性节律,对恢复心脏功能非常重要,但患者目前左心房已明显增大达62mm,射频消融成功率低,暂不考虑,药物复律可能性低。总体来说该患者预后差,如果再反复出现心衰症状加重,可考虑房室结消融。随着生理性起搏器的逐渐普及,尤其对于中青年患者万不得已,必须植入起搏器时,应首选生理性起搏治疗。要严格把握起搏器适应症,如果没有黑矇晕厥情况,尽量延迟起搏器植入的时间。黄峻教授查房病例二:男性,84岁,反复胸闷气喘12年,多次住院治疗,诊断为“扩张型心肌病”,查心超提示左室增大,舒张期末径 63mm, 左室射血分数 35%。否认高血压糖尿病史,曾查冠脉造影排除冠心病,心电图提示完全性左束支传导阻滞,半年前植入心脏再同步化起搏器(CRTD),植入后CRTD患者胸闷气喘症状无明显改善。查体:患者焦虑面容,血压95/60mmHg, 心率95次/分,房颤律,左肺可闻及湿性啰音,右肺呼吸音稍低,双下肢无浮肿。黄峻教授分析:从患者的临床表现及辅助检查来看,该患者是左室射血分数下降的心衰,以左心衰为主要表现。引起左心衰主要病因有冠心病、高血压及糖尿病心肌病,但该患者都可以排除,那是否可以诊断为“老年扩张型心肌病”?但扩张型心肌病的特点是从左心衰发展到右心衰的时间较短,一般半年左右,但该患者3-5年期间,一直没有出现右心衰的表现,似乎不支持扩张型心肌病。因无患者既往心电图表现,很难确定该患者出现左束支传导阻滞的具体时间,左束支传导阻滞可导致左心功能不全,这种可能性很大。排除冠心病心肌缺血及心肌炎导致的左束支传导阻滞后,出现完全性左束支传导阻滞的原因可能是传导系统本身的病变,植入CRTD可改善心功能。旦该患者植入CRTD后,心脏功能无明显好转,对CRTD反应差,所以我们需要继续优化CRTD的功能和参数。而肺部感染和房颤是这个患者再次出现心衰的诱因,也需要积极控制。另外,我们必须重视患者的心理状态,尤其是器械植入后,50%的患者或多或少有焦虑和抑郁的情况,需要行心理干预,必要时药物治疗,同时加强营养支持治疗也非常重要。通过此次精品课程的学习,我们发现心力衰竭领域尤其是瓣膜性心脏病有很多进展,新的手术方式如TAVR和MitraClip,新的外科手术理念层出不穷。但无论如何重视心衰的病因和诱因,尽一切努力找到并尽可能处理,是心衰治疗最基本的原则,同时规范药物治疗,整合心衰的整体化管理理念,重视心衰的营养和运动康复,使心力衰竭患者的死亡率和再次住院率下降,提高心力衰竭患者的生活质量。学术总顾问黄峻教授简介:黄峻教授是我国著名的心血管病专家,曾主持中国心力衰竭相关指南和专家共识的编写工作,是中国心力衰竭领域的学术带头人。现任中国国家心血管病中心专家委员会心力衰竭专业委员会主任委员,中华医学会心血管病分会学术工作委员会副主任,中国医师协会心力衰竭分会名誉主任委员,美国心脏学院专家委员(FACC)和欧洲心脏学会专家会员(FESC)。曾任江苏省人民医院院长,南京医科大学副校长兼第一临床医学院院长,中华医学会心血管病分会心力衰竭学组组长,中国高血压联盟副主席等等。声明:本文为@刘燕荣医生原创,转载请注明作者及出处。

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金陵心力衰竭精品课程:第10期,右心功能不全

心力衰竭是当前心血管学科面临的最严峻的挑战之一,约20%的心衰患者在确诊后1年内死亡,5年生存率小于50%,死亡率高于多种癌症。因此必须重视心力衰竭的防治和管理,相关的医护人员,需要提高对于心衰的认识,学习*国内外相关指南,提高心衰的诊断和规范化治疗水平。2019年11月29日,国家心血管病中心专家委员会心力衰竭专业委员会主任委员黄峻教授,国家心血管病中心专家委员会心力衰竭专业委员会常务委员/江苏省医师协会心力衰竭专业委员会主任委员李殿富教授,国家心血管病中心专家委员会心力衰竭专业委员会委员/江苏省医师协会心力衰竭专业委员会副主任委员周蕾教授,来到苏州大学附属第一医院,参加第10期“金陵心力衰竭精品课程”的授课及查房。参加本次授课的还有苏州大学附属第一医院心内科主任蒋廷波教授和苏州大学附属第一医院心内科副主任/江苏省医师协会心力衰竭专业委员会委员李勋教授等等。“金陵心力衰竭精品课程”是我国著名心血管病专家、心力衰竭领域学术带头人黄峻教授倡导,江苏省人民医院李殿富教授发起的,由江苏省医师协会心力衰竭专业委员会、国家心力衰竭医联体江苏省中心主办。每期将轮流邀请国内外心力衰竭领域的著名专家前来查房、讲座和病例点评。参加学习的学员主要为国内各级医院从事心血管疾病诊治的科主任或临床骨干医生。第10期精品课程由苏州大学附属第一医院李勋教授承办。苏州大学附属第一医院始创于1883年,是卫生部首批三级甲等医院,省卫健委直属省级重点医院,苏南地区医疗指导中心,连续六年在中国地级城市医院100强排行榜中雄踞榜首。其心血管内科为省临床重点专科,卫生部心律失常介入诊疗培训基地,是苏南地区最大的心血管病诊疗中心。本期课程的主题是“右心功能不全”,内容包括3个学术讲座、1个病例疑难病例讨论及2个临床查房。临床医生一般更多地关注左心功能,对于右心功能的关注和认识相对不足,如何评估和治疗右心功能不全,存在很多难点和疑点。首先是江苏省人民医院周蕾教授的讲座,题目是《右心功能不全的诊断和评估》。周蕾教授从右心衰的病因开始讲起,右心衰的病因主要有以下7种情况:1.压力负荷过重;2.容量负荷过重;3.右室缺血及梗死;4.心肌本身病变包括右室心肌病和致心律失常右室心肌病;5.流入受限如三尖瓣狭窄和上腔静脉狭窄;6.复杂性先天缺陷;7.心包疾病如缩窄性心包炎。右心衰竭的病理生理机制及右心衰的临床表现为低灌注和低血压、心肾综合征、消化系统受累、营养不良和恶病质。右心功能衰竭的体征包括颈静脉压升高,颈静脉怒张,肝颈静脉反流征阳性,心尖部抬举样搏动,P2延迟,增强和奔马律,胸骨左下缘三尖瓣反流全收缩期杂音,肝脏肿大压痛,骶部或外周凹陷性水肿。诊断右心功能衰竭至少符合以下两点:1.右心衰的症状和体征;2.右心结构、功能异常的客观证据或右室舒张末压升高。周蕾教授重点讲述了右心衰的诊断技术,包括心电图、生物标志物、超声心动图、心脏磁共振、胸片和或胸部CT、放射性核素显像和右心导管术及心室造影。超声心动图对右心衰的诊断非常重要,且便捷无创。超声心动图可以评价右心室的结构、室壁厚度及腔室大小、内径、面积和容积、评估右心室收缩功能(包括右室心肌活动指数、右室整体收缩功能和纵向收缩功能),同时可评估右室舒张功能及肺动脉压力。周蕾教授指出:右心衰可单独存在,但常与左心衰竭共存,诊断需要依据症状、体征和相关辅助检查。心脏磁共振是评估右心功能和结构的金标准,右心导管是评估肺动脉压力和右室舒张压的金标准,但临床上最应用最广泛的是超声心动图。周蕾教授江苏省人民医院心脏科刘燕荣医生做了《淀粉样心肌病变的诊治进展》的报告。报告从一个表现为“右心功能不全”(为多浆膜腔积液及下肢水肿)的患者讲起。该患者心超提示室间隔和左室后壁增厚,但心电图提示低电压,这种心电图和心超的反常现象,需要考虑一种临床少见的疾病——心肌淀粉样病变。心肌淀粉样病变诊断的“金标准”是心肌心内膜活检,还需结合心脏磁共振,心脏外组织如舌肌/腹壁脂肪/直肠等活检。如果心肌心内膜活检提示刚果红染色阳性,则可以确诊为心肌淀粉样病变。一旦诊断明确,确定分型更为重要,最常见的心肌淀粉样病变分为三种:1.轻链型心肌淀粉样病变(AL型);2.老年性野生型转甲状腺素蛋白淀粉样变性(ATTRwt型);3. 家族性突变型转甲状腺素蛋白淀粉样变性(ATTRm型)。其中AL型心肌淀粉样病变的患者需要查免疫固定电泳,血尿轻链,必要时做骨髓穿刺检查,确诊为AL型心肌淀粉样病变需要血液科化疗,如排除AL型心肌淀粉样病变,需要考虑ATTR型心肌淀粉样病变。99Tcm-PYP核素显像可以区分ATTR型和AL型淀粉样心肌病变,AL型的心脏摄取少见及摄取量低,同时可以鉴别其他原因的心肌肥厚如肥厚性心肌病。99Tcm-PYP核素显像心肌摄取2或3分者,诊断ATTR型的敏感性大于99%,轻-中度摄取的特异性在82-86%。有了治疗ATTR型心肌淀粉样病变的孤儿药物Tafamidis后,99Tcm-PYP核素显像显得尤为重要,99Tcm-PYP核素显像在心肌淀粉样变患者的诊断,分型,预后评估及疗效监测中有重要价值,甚至在一定程度上可以代替活检。确定为ATTR型心肌淀粉样病变后结合患者家族史和基因监测,最终诊断为老年性野生型转甲状腺素蛋白淀粉样变性(ATTRwt型)或家族性突变型转甲状腺素蛋白淀粉样变性(ATTRm型)。刘燕荣医生苏州市立医院心内科蔡薇主任讲授了《急性心力衰竭治疗进展》。蔡薇主任从我国心力衰竭诊断与治疗指南的演变开始,着重讲授了“2018年中国心力衰竭诊断及治疗指南解读”。2018版中国指南是综合结合国内有代表性临床循证医学证据,主要参考2016年ESC和2017年AHA指南,强调综合管理,以预防为主的理念和心衰的规范随访,是一部具有中国特色,中国证据的指南。在诊断方面采用心衰新的分类和诊断标准,增加了射血分数处于40%-49%临界范围的心衰(HFmrEF)的分类。急性心衰的床边分型非常重要,分为干暖型、湿暖型、干冷型及湿冷型四种类型,根据床边评估使用利尿剂,血管扩张剂或正性肌力药物。在心衰药物治疗方面,血管紧张受体脑啡肽酶抑制剂列为I类推荐,推荐以沙库巴曲缬沙坦代替ACEI/ARB,以进一步减少心衰的发病率及死亡率。同时强调了急性心衰的非药物治疗,包括IABP、机械通气、血液净化、体外膜式人工肺氧合器(ECMO)及心心脏再同步化起搏(CRT)和外科手术。其中CRT植入指征的QRS波宽度由原来的>=120ms更新到>=130ms,强调左束支图形,左室多部位起搏,常规CRT无效者,增加希氏束起搏。强调了心衰常见合并症的处理原则。急性心衰控制后,加强心衰的综合管理,降低心衰患者的死亡率及再次住院率,改善预后。蔡薇主任在病例分享环节,由苏州大学附属第一医院心内科张方芳主任分享了一个年轻患者的心衰病例:男性,31岁,因“胸闷气促伴下肢水肿3天”入院,既往有高血压病史3年。入院查体,患者体型肥胖,体重指数(BMI)32.6, 血压(BP)173/132mmHg,心率(HR)112次/分,律齐,可闻及奔马律,双肺可闻及湿性啰音,双下肢水肿。NT-proBNP 4620ng/L,血肌酐轻度升高,心超提示室间隔及左室后壁轻度增厚,为12mm,全心扩大,射血分数(EF)27%。通过早期积极利尿,扩张血管降压处理后患者症状缓解,并积极调整“金三角”药物剂量,规范随访,患者1年后心脏大小及射血分数均恢复正常。对患者的诊断及治疗方案,周蕾教授分析:患者有胸闷气促及下肢水肿等心衰的症状,结合体检和心超,NT-proBNP升高,考虑心力衰竭诊断成立,结合患者肥胖及高血压,考虑该患者存在代谢综合征,心超提示室间隔增厚,考虑高血压性心脏病,高血压急症,急性左心衰竭诊断成立,不符合扩张型心肌病的诊断。治疗上早期以控制血压及心率,降低容量负荷为主,病情稳定后血压应长期控制在130/80mmHg以下,静息心率控制在55-60次/分。黄峻教授分析:同意周蕾教授的诊断和分析,强度治疗此类心衰病例,治疗上需掌握节奏,高血压对该患者来说既是病因又是诱因,必须积极降低血压。患者肺部有啰音及下肢水肿,血压高,床边评估为“湿暖型”,应该使用利尿剂+血管扩张剂为主,因患者心率快,所以最好不要使用会增快心率的扩血管药物如硝酸甘油,可以考虑使用乌拉地尔或心活素等扩血管药物,血管紧张素转换酶抑制剂可早期使用,剂量适当可以大,第一步的血压目标为150-160/90-100mmHg,后期血压长期控制在130/80mmHg以下。但倍他受体阻滞剂在急性期使用需谨慎,可以使用不影响心功能的减慢窦性心律的药物-----伊伐布雷定,心衰急性期症状控制后再逐渐加用倍他受体阻滞剂。因该患者符合预后指标良好的如下特点:1. 病程短;2.治疗效果好;3. NT-proBNP下降明显;4. 患者依从性好;5.规范随访和治疗。所以治疗1年后,疗效显著,心衰症状得到控制,心脏结构大小及射血分数均已恢复正常。张方芳主任在查房环节,首先由苏州大学附属第一医院心内科宣勤考医生介绍两位住院患者的病情,然后现场查房,最后讨论对病情的诊断及进一步的治疗方案。第一例,19岁女学生,因“发热10天,胸闷5天”于11月29日入院,患者10天前出现高热,体温最高40.0℃,伴畏寒,5天后出现胸闷不适,步行10米左右出现,夜间平卧时加重,查血常规提示白细胞及CRP增高,肌钙蛋白T:602pg/ml,NT-proBNP 7286pg/ml,心超提示室间隔及左室后壁增厚12mm,整体应变绝对值降低。查体:血压 120/93mmHg,心率90次/分,律齐,双下肺少许湿性啰音,双下肢无水肿。周蕾教授分析:该患者以发热起病,随后出现胸闷气促等心衰表现,首先考虑心肌炎。但考虑到患者年轻女性,血沉及CRP明显升高,建议查风湿免疫相关指标进一步排查风湿免疫系统性疾病导致心肌受损的可能性,并建议心脏磁共振检查,进一步明确心脏损伤的性质,明确是心肌水肿为主亦或是心肌纤维化为主,对后续的治疗有很好的参考价值。黄峻教授分析:同意周蕾教授的诊断意见,建议患者出院后继续口服“金三角”即血管紧张素转换酶抑制剂,倍他受体阻滞剂及醛固酮受体拮抗剂,至少2年。涉及到她以后怀孕生育的问题,因血管紧张素转换酶抑制剂和醛固酮受体拮抗剂会影响胎儿的生长发育,后续是否继续服药,要根据患者心脏功能恢复的情况再决定。第二例,男性,68岁,体力劳动者,重度肥胖患者,BMI:42.52,因“反复胸闷气促10余天”于11月24日入院,10余天前患者出现爬2层楼时出现胸闷气促,伴心悸出汗及双下肢水肿,并出现夜间阵发性呼吸困难,坐起后好转。查体:血压168/96mmHg, 心率98次/分,律不齐,房颤律,双下肺少许湿性啰音,双下肢轻度水肿。有高血压病史20多年,未规律服药,血压控制不佳。辅助检查:肌钙蛋白T:16.72pg/ml,NT-proBNP 2198pg/ml,心超提示左房内径52mm,左室舒张末期内径59mm,室间隔及左室后壁增厚12mm,左室射血分数43%。冠脉造影排除冠状动脉狭窄。李殿富教授分析:该患者长期高血压控制不佳,重度肥胖,严重睡眠呼吸暂停综合征,心超提示高血压性心脏改变,冠脉造影已排除冠心病,故该患者诊断首先考虑高血压性心脏改变。目前患者存在三个问题:1. 重度肥胖导致的严重睡眠呼吸暂停综合征,需要多导睡眠呼吸监测及夜间家用呼吸机正压通气治疗;2. 房颤心率的控制问题,该患者心率持续在100-120次/分,心率快,可以适当加大倍他受体阻滞的剂量;3. 房颤是否需要转复窦性心律问题,考虑到患者房颤时间不长,且此次心衰加重可能跟房颤的发作有关,建议在抗凝后3周,心功能改善后可考虑房颤的射频消融治疗。黄峻教授分析:同意李殿富教授的诊断意见,患者左室射血分数在43%,从最新的分类上来说应该是属于左室射血分数中间值的心力衰竭(HFmrEF)。但我们要搞清楚的是无论是左室射血分数保留心力衰竭(HFpEF)或左室射血分数中间值的心力衰竭(HFmrEF),可以左房增大和/或室间隔增厚,一般不会左心室增大。但该患者左室已经增大,且心房颤动时心超测定的左室射血分数不是太准确,所以他从本质上来说属于射血分数下降的心力衰竭(HFrEF),治疗参照射血分数下降的心力衰竭,同样是使用“金三角”到目标剂量或最大耐受剂量。通过将指南、技术、专家经验与观点和临床病例之间进行充分结合,心力衰竭领域高水平专家与临床医生之间进行学习、讨论与交流,“金陵心力衰竭精品课程”将持续为我国心力衰竭领域的人才培养、临床实战能力的提高做出贡献。学术总顾问黄峻教授简介:黄峻教授是我国著名的心血管病专家,曾主持中国心力衰竭相关指南和专家共识的编写工作,是中国心力衰竭领域的学术带头人。现任中国国家心血管病中心专家委员会心力衰竭专业委员会主任委员,中华医学会心血管病分会学术工作委员会副主任,中国医师协会心力衰竭分会名誉主任委员,美国心脏学院专家委员(FACC)和欧洲心脏学会专家会员(FESC)。曾任江苏省人民医院院长,南京医科大学副校长兼第一临床医学院院长,中华医学会心血管病分会心力衰竭学组组长,中国高血压联盟副主席等等。声明:本文为@刘燕荣医生原创,转载请注明作者及出处。

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第9期金陵心衰精品课程——射血分数保留型心衰暨易损期管理

“金陵心力衰竭精品课程”是我国著名心血管病专家、心力衰竭领域学术带头人黄峻教授倡导,江苏省人民医院李殿富教授发起的,由江苏省医师协会心力衰竭专业委员会、国家心力衰竭医联体江苏省中心主办。每期将轮流邀请国内外心力衰竭领域的著名专家前来查房、讲座和病例点评。参加学习的学员主要为国内各级医院从事心血管疾病诊治的科主任或临床骨干医生。“金陵心力衰竭精品课程”着力于将指南、技术、专家经验与观点和临床病例之间进行充分结合,以达到融汇贯通,力求打造一个心力衰竭领域高水平专家与临床医生之间进行学习、讨论与交流的完美平台,从而为我国心力衰竭领域的人才培养、临床实战能力的提高做出持续贡献。第9期精品课程于2019年09月19日由东南大学附属中大医院心血管内科童嘉毅主任承办。中大医院是一家有80多年历史的,集医疗、教学、科研为一体的大型综合性的三级甲等医院。其心血管内科是省级临床重点专科,首批卫生部冠心病介入诊疗培训基地。本期课程的主题是射血分数保留型心衰暨易损期管理,内容包括6个学术讲座、3个病例疑难病例讨论及临床查房。心力衰竭是心血管疾病最后的战场,是目前尚未攻克的堡垒,左心室射血分数保留的心力衰竭(HFpEF)和左心室射血分数下降的心力衰竭(HFrEF)的发病率大约各占心衰病人的50%,但是HFpEF患者临床上容易漏诊或误诊。HFpEF有充血性心力衰竭典型的表现(肺循环和体循环淤血),心脏超声有心房增大和/或室间隔增厚等结构性改变,静息时有异常的舒张功能不全,但收缩功能正常或仅有轻度降低,需排除心脏瓣膜病。HFpEF病人患病年龄更大,合并症更多,目前在诊断和处理上存在很多难点和疑点。现场直播首先是国家心血管病专家委员会心力衰竭专业委员会主任委员黄峻教授的讲座,题目是《射血分数保留型心力衰竭(HFpEF)治疗的现代认识》。黄峻教授从HFpEF的现状讲起:心衰是心血管疾病中未攻克的堡垒,而HFpEF是心衰领域未攻克的主要堡垒。迄今为止无可证实能改善HFpEF预后的药物,新的临床研究取得进步,但缺乏突破。RAAS阻滞剂的治疗,HFpEF的试验结果均为阴性。PARMOUNT研究对于HFpEF,沙库巴曲缬沙坦较依那普利可能占优,与基线比较,12周的NT-proBNP沙库巴曲缬沙坦较依那普利显著降低,但2019年公布的PARAGON-HF, 沙库巴曲缬沙坦组的主要终点显示心衰住院和心血管死亡无显著差异。螺内酯的TOPCAT研究事后分析,不同的HFpEF患者中,患者特征和结果因LVEF的不同而具有很大的差异,左室射血分数(LVEF)在45-80%,结果显示是有益的。黄峻教授认为:HFpEF不同于HFrEF,它不是独立的整体或独立的一种疾病,临床情况不同,机制不同,不同的亚型或表型,其治疗策略是不同的。既往的所有研究都把HFpEF作为一个整体的独立的疾病来研究,试图降低其死亡率改善预后,这是不可能成功的。国内外心衰指南目前对HFpEF治疗的推荐:建议筛查HFpEF患者的心血管和非心血管合并症,如果存在合并症,应进行安全有效的治疗,以改善症状,生存状况和/或预后。建议充血性HFpEF患者应用利尿剂,以缓解症状和体征。心衰伴血压升高患者的处理,最初的降压目标是140/90mmHg,如果患者能耐受,建议降低到130/80mmHg。药物选择首选肾素-血管紧张素-醛固酮受体阻滞剂和倍他受体阻滞剂,必要时可使用钙离子拮抗剂。2019年对于HFpEF,我们怎么认识?HFpEF不仅在高龄高血压妇女出现,HFpEF在全球各地并非一致,病因、机制和处理都不同,其中糖尿病,肥胖,肺动脉高压和老龄值得关注。根据PARAGON研究,亚洲国家HFpEF的主要亚型是瘦型糖尿病,是亚洲特有、生活质量差及临床结局极差。新型糖尿病药物SGLT-2抑制剂可能有用,其他新药如新的RAAS阻滞剂,针对新的靶点如肺动脉高压等血流动力学异常,细胞水平异常如sGC激动剂药物等虽等不能改善预后,但可改善症状和生活质量。未来随着对本病的性质,病理机制,分类和亚型研究的深入,治疗上可望有新的突破。黄峻教授南京脑科医院黄进教授讲授的题目是《2018年中国心力衰竭诊断及治疗指南解读》。2018版中国指南综合国内有代表性的临床循证医学证据,主要参考2016年ESC和2017年AHA指南,强调综合管理,以预防为主和心衰的规范随访,是一部具有中国特色及中国证据的指南。在诊断方面采用心衰新的分类和诊断标准,增加了射血分数处于40%-49%临界范围的心衰(HFrmEF)的分类。在心衰药物治疗方面,血管紧张受体脑啡肽酶抑制剂列为I类推荐,推荐以沙库巴曲缬沙坦代替ACEI/ARB,以进一步减少心衰的发病率及死亡率。在心衰的非药物治疗方面,心脏再同步化起搏(CRT)植入指征有所更改:QRS波宽度由原来的>=120ms更新到>=130ms,强调左束支图形,左室多部位起搏,常规CRT无效者,增加希氏束起搏。强调了心衰常见合并症的处理原则。黄进教授江苏省人民医院李殿富教授讲授了《HFpEF的机制和诊治》。内容包括HFpEF的定义,流行病学及病理生理学机制。HFpEF有六种病理生理学机制,包括三种血流动力学机制和三种分子机制:左心充血/舒张功能障碍/左房高压、肺血管病/右心功能障碍、血浆容量扩张、全身微血管炎症、心脏代谢功能异常、细胞(肌联蛋白)/细胞外(纤维化)结构异常。HFpEF目前的药物治疗方案目前仅仅限于控制血压,控制房颤,改善缺血,使用利尿剂,螺内酯和治疗并发症。HFpEF的非药物治疗进展有植入式肺动脉压监测装置、心房间分流装置和心脏收缩调节器。李殿富教授江苏省人民医院刘燕荣医生解读了《IF通道对心脏重构的影响》。心率增加是众多心血管疾病的独立危险因素(心肌氧供需失衡、血流动力学紊乱、心室收缩力下降),心率增加可促进心衰时心室重构的发生。伊伐布雷定可通过减慢心率增加心肌收缩力、减轻心脏后负荷进而保持心脏输出量。伊伐布雷定可通过减慢心率恢复心肌氧及能量的供需平衡,改善心肌微环境,保护心肌细胞。伊伐布雷定可通过抑制If通道,延缓心肌电重构、减少心肌细胞凋亡、减慢心肌肥厚的进程,最终减轻心衰时心室重塑。刘燕荣医生南京市第一医院张航主任讲授了《重视易损期药物治疗,优化心衰全程管理》。急性心衰住院治疗后出院1-3月内心力衰竭再次入院率高达30%和死亡率高达15%,这一段时间被称为“易损期”,易损期是心衰患者的全程管理的关键时期。心衰患者易损期治疗尚存的不足主要体现为:患者出院时依然存在心脏充血表现,合并症未得到有效解决,血流动力学未得到显著改善,治疗用药使用比例及剂量严重不足。伊伐布雷定的使用为倍他受体阻滞剂使用不足提供了解决方案,弥补了倍他受体阻滞剂在易损期使用的局限性,联合伊伐布雷定可降低心率提高每搏输出量,同时使倍他受体剂量能容易上调,改善心脏功能,缓解心衰症状,改善易损期心功能,逆转左室重构,降低心血管事件的发生率。张航主任东南大学附属中大医院童嘉毅教授讲授了《利钠肽系统在心衰诊治中的作用》。童教授从利钠肽系统的历史开始娓娓道来,强调了NT-proBNP和BNP的区别,NT-proBNP无生理活性,血浆半衰期长达120min,血浆和血清稳定性好,在肾脏清除,是BNP的10倍以上。BNP有生理活性,但血浆半衰期短22min,经受体清除,受肾功能影响小。利钠肽系统不仅在心衰的诊断,还在预防和判断预后等方面都有其重要的价值。童嘉毅教授认为:沙库巴曲缬沙坦是脑啡肽酶抑制剂,BNP清除与经脑啡肽酶降解有关,NT-proBNP不受脑啡肽酶的影响。心衰患者使用沙库巴曲缬沙坦会抑制脑啡肽酶,引起循环BNP升高,干扰BNP检验在诊断/预后或治疗监测中的作用。虽然通过检测NT-proBNP水平变化可以判断药物治疗的效果,但NT-proBNP水平的下降还与其他因素有关,所以很难确定NT-proBNP水平下降是单独由沙库巴曲缬沙坦治疗引起的。童嘉毅教授在病例分享和查房环节,中大医院魏芹主任分享了《 冠心病心力衰竭病例一例》,江宁医院陶琴主任分享了《心力衰竭合并低蛋白血症和贫血一例》。中大医院金虹主任分享了《一例射血分数保留心力衰竭的病例分享》,并陪同黄峻教授、何胜虎教授、童嘉毅教授和朱源生教授对该患者做了床边查房。魏芹主任陶琴主任金虹主任该患者男性73岁,高血压病史20多年,平时血压控制尚可,房颤病史10多年,长期使用降压药物,地高辛和倍他乐克。此次发病出现严重胸闷气喘,夜间不能平卧,查体:血压110/80mmHg,心界向左侧扩大,心率42次/分,律不齐,房颤律,颈部静脉怒张,肝颈反流征阳性,双肺可闻及湿性啰音,双下肢中度水肿。心超提示:双心房增大,左心房53mm, 右心房57mm, 左心室57mm, 左室射血分数70%,三尖瓣中重度关闭不全,中度肺动脉高压。黄峻教授、童嘉毅教授、朱源生教授、金虹主任黄峻教授分析该患者有较典型的左室射血分数保留心力衰竭的人群学特征:老年人,高血压合并房颤,高血压首先导致左房电重构和机械重构,出现左房增大,同时出现房颤,心脏舒张功能不全,而房颤的出现加重了舒张功能不全,该例同时也属于高血压所致心衰中从HFpEF向HFrEF转变的类型,但该患者的中重度的三尖瓣关闭不全和肺动脉高压起到了一定的混淆作用,此次心衰急性加重的诱因可能是心率过慢,考虑与使用地高辛和倍他乐克有关。治疗上首先是利尿消除液体潴留,继续使用降压药物,其次是处理房颤,可以先考虑房颤射频消融,若消融不成功,也可以考虑房室结消融+双室起搏治疗。若病人愿意,可以考虑外科三尖瓣修复+外科房颤消融术治疗,以改善患者的症状和预后。何胜虎教授最后,由黄峻教授对此次精品课程做了总结:无论是射血分数保留心力衰竭或是射血分数下降心力衰竭,确定心力衰竭的病因和诱因,治疗或改善病因和诱因是心衰治疗的根本!在病因无法改变和纠正时,治疗诱因非常重要!而心衰的诱因是经常变化的! 加强心衰的综合全程管理,结合药物+必要的器械和外科治疗,可改善心衰患者的预后!同时黄峻教授指出:在射血分数保留的心力衰竭领域,目前全世界都没有一个药物可以改善预后,这给中国从事心衰的学者一个很好的机会,可以和全世界的学者站在一个平台上,努力探索射血分数保留心力衰竭新的诊断和治疗方案。学术总顾问黄峻教授简介:黄峻教授是我国著名的心血管病专家,曾主持中国心力衰竭相关指南和专家共识的编写工作,是中国心力衰竭领域的学术带头人。现任中国国家心血管病专家委员会心力衰竭专业委员会主任委员,中华医学会心血管病分会学术工作委员会副主任,中国医师协会心力衰竭分会名誉主任委员,美国心脏学院专家委员(FACC)和欧洲心脏学会专家会员(FESC)。曾任江苏省人民医院院长,南京医科大学副校长兼第一临床医学院院长,中华医学会心血管病分会心力衰竭学组组长,中国高血压联盟副主席等等。声明:本文为@刘燕荣医生原创,转载请注明作者及出处。

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