许阳贤

大肠癌作为一肿常见肿瘤，目前在上海地区的发病率已经位居所有肿瘤的第二位，并呈逐年上升趋势，目前对大肠癌的临床研究较过去10年已经有很大的提高，但对于大肠癌术后的复发和转移，人们仍未能找到确切的机理和抑制复发和转移的有效方法。    因此，如何发现大肠癌复发转移，如何抑制复发转移成为当前研究的热点。    其中，临床上通过检测肿瘤指标的异常升高来监测大肠癌的转移复发成为肿瘤医生的目前最常用的预警方法。但仅仅是预警还是远远不够的，当前对于肿瘤指标上升所采取的应对方法一般是进行全面 的体检，以期查到影像学方面的异常，并针对异常结果进一步治疗。而如果全面体检和影像学检查得到的是阴性结果（也就是没有查到明确的肿瘤复发或转移的证据）目前常见的临床应对方案往往有两种，一种是根据临床医生的经验结合肿瘤指标积极化疗。另一种方案是等待观察监测肿瘤指标的变化，根据肿瘤指标变化的情况，密切结合体检和影像学检测（此方案等待观察的时间往往需要3个月甚至更长），如果随访过程中发现明确的复发或转移证据则按照复发或转移进行治疗。如果并未发现明确的肿瘤复发或转移而肿瘤指标又持续明显上升则采取预防性的化疗，以期使未知转移或复发的危险消弭于无形之中。这样的消极等待或积极治疗方案都各有缺点。消极等待极为被动，而在没有转移复发的确切证据下进行化疗则显得有些盲目并对病人的身体造成极大的伤害。针对这类病情，目前没有更为行之有效的方法。笔者在长期的临床实践中发现中药对其中的一部分病人有明显的疗效，部分病人在肿瘤指标异常升高后通过中药药物的调整，运用清热解毒、活血化瘀等中医治则进行治疗有明显的效果。因此，在比较上述两种方法的优缺点之后，对此类病人采取等待观察并在观察期间运用中药治疗以期降低异常升高的肿瘤指标，通过观察患者在中药治疗期间肿瘤指标的变化，经过2~3个月有针对性的中药治疗后，有部分病人肿瘤指标能下降至正常范围，对于这部分病人就可以免除不必要的化疗药物的折磨。而另外一些肿瘤指标异常通过中药治疗不能正常的病人则继续原来的方案，根据临床资料判断需要化疗的则行化疗。    目前这样的治疗方案仅仅是处于门诊病人的临床观察阶段，而针对这方面的临床研究和实验方面的研究，具有循症医学的数据和实验方面的数据目前尚未得出。但是作为目前这类病人在临床上并无满意的有效治疗手段的替代，中药辅助治疗并不会造成更坏的结果。因此，对大肠癌患者在手术及常规辅助化疗结束后肿瘤指标的异常升高的情况，可以根据临床医生的经验在等待和观察期间用中药进行辅助治疗作为临床上的尝试。而包括笔者在内，有许多临床医生也正在针对中药运用于肿瘤病人治疗的各个阶段进行临床上和实验上的研究，并希望在将来的某一天，能有确切的循症医学证据和实验依据加以支持。

膏方是否只能用在冬天？膏方又叫膏剂，以其剂型为名，属于中医里丸、散、膏、丹、酒、露、汤、锭八种剂型之一。根据中医理论，“春生、夏长、秋收、冬藏，此天地之大经也，弗顺则无以为纲纪”。一年四季的气候变化即春温、夏热、秋凉、冬寒，谨慎地起居饮食、衣着行走是十分重要的。秋冬季节人体为适应外界渐冷的气候会作出相应的调整，血液在消化道为多，消化腺、消化酶分泌增多，消化机能增强，食欲旺盛，体内高热量食品需求增多，容易吸收，并把营养藏于体内，同时代谢降低，消耗减少。冬日严寒“寒为阴邪，易伤阳气”。在《黄帝内经》中就有关于冬天养生的道理和规律，要求人们要适应冬天气候环境，善于养藏，不要耗损阳气。由此可见，冬季是一年四季中进补的最好季节。长期以来，人们就讲究“冬令进补”，在冬天，内服滋补膏方，强壮身体。在民间也有“冬令一进补，春天可打虎”的说法，是很有道理的。冬令进补主要就是以吃膏方来调理。从传统理论来说，冬令进补更容易发挥作用，特别是虚症的调理。但实际上，用膏方调补，一年四季都能进行。作为中药的八种剂型之一，膏方治病的效果有时候甚至比汤剂还有用。因为人的体质并不会随着季节变化而变化，有时候还需要冬病夏治，才能提高机体的免疫力。膏方的服用周期比汤剂长，其针对病情比较复杂的病人比水煎药更适合，是治疗慢病的理想剂型。凡是疾病的需要适合吃膏方的，就可以做相应的膏方来进行调理，与季节无关。现代社会有冰箱可以保存膏方，也不存在膏方容易变质的问题。而膏方的制订，首当重视辨证论治。根据患者的症状确定疾病的根源，从而确定合适的方药。利用药物的偏胜之性，来纠正人体阴阳气血的不平衡，以求“阴平阳秘，精神乃治”，是中医养生和治病的基本思想，也是制订膏方的主要原则。膏方用药，不仅要考虑“形不足者，温之以气”、“精不足者，补之以味”，也要根据病者的症状，针对瘀血、痰湿等病理产物，适当加以行气、活血、化痰之品，使机体达到阴阳平衡。由于膏方中一般有比较滋腻的药味，有时候容易影响胃口，胃肠道疾病的患者吃的膏方要特别注意不能败胃，时时注意顾护胃气。需要加入苍术、山楂、枳壳、香橼、麦芽、砂仁等健胃、调胃、苏胃的药物调节脾胃功能，促进膏方的吸收。不同的季节膏方调理有何不同？ 中医传统理论认为，春养生气，夏养长气，秋养收气，冬养藏气。其中，夏养长气，包括冬病夏治的各种手段，同样也可体现在膏方进补上。 不同的气候对人体的影响不同，春季平补，夏季清补，秋季润补，冬季温补。如金元医家李杲在《脾胃论·脾胃将理法》中提出：“春时有疾，于所用药内加清凉风药，夏月有疾加大寒之药，秋月有疾加温气之药，冬月有疾加大热药，是不绝生化之源也。” 春季膏方以疏肝理气，调和肺脾为主，春天多风邪为患，须在方中加入祛风药，如菊花、桑叶之类；夏季膏方以清热养心、益气养阴为主，夏天有病多热疾，须加适量的寒凉药，如黄连、黄芩、知母之类；秋季膏方以清肺润燥、益气养阴为主，秋天有病多燥邪，宜加入温润气分药，如杏仁、桔梗、沙参、百合之类；冬季膏方以补益阳气，驱寒固本为主，冬天有病多寒邪，宜加入一些温热药，如附子、肉桂之属。 注意用药与四时相应，以适应温、热、寒、凉、升、降、沉、浮的规律，不绝生化之源。结合各个季节的易发病证，根据病情及气候，采用相应的四时用药法，随证应变，亦可以用膏方的形式来治病及防病。

中医理论认为肿瘤的发病的主要因素是正气不足，外邪內侵或内生邪毒导致阴阳失衡而致病，内经有“正气存內，邪不可干”的说法，因此，中医治疗肿瘤需要从两方面进行，扶正和驱邪两者不可或缺。而膏方则是中医的一种特殊的剂型，主要为补虚，也有救偏却病的作用。因此，早期胃肠肿瘤患者在正规的手术后可以接受膏方调理，不仅可以补虚扶正，还可以祛除病邪，达到扶正驱邪，调节阴阳平衡的作用。如果处于其他慢性病急性发作期，应先治疗疾病，控制病情，待病情控制或缓解后再由有经验的医生判断是否合适使用膏方。由于胃肠肿瘤手术后患者经常有消化不良，腹胀，腹泻、食欲不振等功能异常情况、同时有舌苔黄、厚、腻等，需要先用开路方治疗1-2周，各种异常纠正后再服用膏方。而中、晚期胃肠患者由于病期相对较晚，除了手术治疗还需要化疗、放疗等其他治疗措施。在整个治疗周期中，病情不够稳定，治疗方案变动比较频繁，不适合膏方调理。待肿瘤得到控制，病情稳定后也可以用膏方调理。只要根据患者的体质准确辨证，规范处方，一般不会有不良反应。当然，如果有部分病人在服用膏方后出现恶心、腹泻、厌食等症状，也需要暂停服用，查找原因，积极治疗。

膏方是中医治疗疾病的一种传统剂型，又称为“膏剂”“膏滋”。原为流行于上海、江浙一带老百姓冬令进补的传统方式。膏方是根据不同的体质，病情特点，经过辨证，选药遣方，加工浓缩并加入参、胶、糖等辅料收膏而制成的一种半固体、半流体的制剂。由于膏方制作工艺比较繁琐、因此不适合少量药物的加工。一般一副膏方包括25味-45味中药，再加上各种参、胶、糖，制成后可以服用一个半月至2个月时间。因此，膏方不适合那些病情变化快、需要及时变动组方的患者，常常用于病情比较稳定的虚症患者的较长时间的调理。早期胃肠肿瘤患者一般术前症状不明显，身体机能未受到严重的损害，手术后创伤恢复也较快，术后身体在较短时间内就可以恢复手术造成的机体创伤，进入一个比较稳定的状态。由于胃肠肿瘤患者术前往往有各种虚症，加之手术创伤导致术后有气血亏虚，这时需要比较长时间的调养，如果能够根据辨证服用相应的膏方将有利于患者的长期恢复。当然，这种患者在服用膏方前需要先用中药调理脾胃，祛除实邪，比如痰浊、湿热、血瘀等，等到患者的病情适合虚症调理时就可以服用补虚为主的膏方。而中晚期胃肠肿瘤患者由于疾病发展到比较晚的阶段，机体受肿瘤影响较大，往往有各种实邪在体内，手术创伤往往也大，许多患者在术后还需要进行放化疗等后续治疗，病情变化和治疗方案的变动都比较快。膏方的特点不适合情变化快、需要及时变动组方的患者，因此这种病情变化快的阶段不适合膏方调理，只有手术、放、化疗等对人体影响较大的治疗结束后，进入一个比较稳定的恢复期，才能考虑膏方调理。

膏方是中医治疗疾病的一种传统剂型，又称为“膏剂”“膏滋”。原为流行于上海、江浙一带老百姓冬令进补的传统方式。膏方是根据不同的体质，病情特点，经过辨证，选药遣方，加工浓缩并加入参、胶、糖等辅料收膏而制成的一种半固体、半流体的制剂。除了进补之外，膏方广泛用于临床各种虚症，包括气血亏虚、五脏亏损、或外科手术后、产后的各种虚症。能有效促进患者康复，增强体质，改善生活质量。膏方的组方中往往有较多的传统中药中的补益药成分，现代药理学发现，包括人参、黄芪、当归、熟地等补气血的单药成分有增强人体免疫细胞功能，提高免疫力的作用，而许多补阳、养阴的药物则有调节神经-内分泌-免疫网络的作用，延缓下丘脑-垂体-卵巢轴衰老等功效。另外，中药还有增加超氧化物歧化酶（SOD）的活性，帮助清除自由基。有不少研究可以证实中药复方能提高患者的免疫功能。胃肠肿瘤患者往往有脾胃虚损等虚症表现，胃肠肿瘤患者在术后也会有各种气血亏虚、脾胃功能不足的表现，这种情况服用膏方有助于提高患者的免疫力，加快患者的康复。

胃肠肿瘤是目前我国老百姓常见的肿瘤，发病率位于所有瘤种的前列。对肿瘤的治疗提倡早诊早治，但是由于包括不良的生活习惯和早期筛查的普及率不高等原因，临床上发现的胃肠肿瘤大多数仍然是中晚期为主。中晚期的胃肠肿瘤的治疗是以综合治疗为主，除了手术，手术前、后的放化疗有时候是必不可少的步骤。化、放疗是通过射线和化学药物杀灭体内残存的肿瘤细胞的活性或抑制肿瘤细胞进行分裂增殖的能力，达到抑制肿瘤的目的。但是射线和各种化学药物对正常的机体会造成一定的损害，可以引起各种和放化疗相关的毒副作用，包括胃肠道的反应，如恶心、呕吐、食欲减退、腹泻、腹胀、腹痛、消化道出血、皮疹、肝功能损伤、心肌损害、神经毒性、骨髓抑制等。严重甚至会造成患者无法进食、水电解质紊乱，白细胞、血小板等重度下跌引发出血倾向、严重贫血，甚至有生命危险。临床上在化放疗期间会使用一些保护心、肝功能功能和抑制胃肠道反应的辅助药物以减轻毒副反应。在放化疗期间进行中药调理需要特别重视和放化疗的结合，中药处方的原则必须建立在精准辨证的基础上，根据患者放化疗期间患者的不同毒副反应的情况相应给与针对性的治疗方药。一般病人在放化疗期间比较容易出现阴虚、血瘀、气阴两虚、脾阳虚、痰湿等证，可以给与相应的方药，另外可以根据患者比较突出的毒副反应给与对症的药物，如有恶心呕吐的可以给与半夏、陈皮、旋复花、代赭石、生姜等，腹胀的可以给与枳壳、莱菔子等，有神经毒性的可以加用丝瓜络、地龙、葛根等，有腹泻的可以加黄芩、白头翁等，有皮疹的可以加升麻、鳖甲等。由于放化期间往往会有比较胃肠道反应，所用的中药得注意不能败胃，特别需要维护食欲，如果开的中药病人吃不了也就白开了。另外，服用中药需要少量多次，待中药温热后再慢慢饮用，每次饮用的量要有控制，要注意不要加重患者的胃肠道负担。不能勉强呕吐反应特别严重的病人服用中药。如果有一部分患者胃肠道反应太大甚至出现电解质平衡失调，则需要给与静脉补充液体，纠正电解质紊乱。

胃肠道肿瘤是目前对老百姓健康危害最大的疾病之一，其发病率和病死率都名列所有癌种的前列。对胃肠肿瘤目前最为有效的治疗方法是早期手术治疗，早期的胃肠肿瘤经过规范的手术切除有很大的概率可以治愈。在我国，由于预防和筛查的理念并未得到普及和推广，因此，临床上确诊的胃肠肿瘤主要以进展期为主，也因此，胃肠肿瘤的治疗策略也是以手术为中心的综合治疗，和早期肿瘤相比，进展期肿瘤治疗效果明显下降其主要原因为术后出现肿瘤的复发和转移，防止术后肿瘤复发和转移成为进展期肿瘤治疗的重要部分。常见胃肠肿瘤术后复发和转移主要出现在原发肿瘤部位，肝、肺、骨、脑、腹腔等部位的转移，其他部位的转移较为少见。为了能及时发现胃肠肿瘤的复发，定期的胃肠镜检查是必不可少的。胃肠手术后需要检查肝、肺、骨、脑、腹腔等部位的实质性肿瘤的转移，所以定期行肝、肺、腹腔、骨等CT检查非常必要。而胃肠道肿瘤往往和消化道慢性失血有关，因此术后定期复查血色素和大便隐血检查非常必要。除此之外，由于肿瘤标志物(TumorMarker)是反映肿瘤存在的化学类物质。在肿瘤组织中的含量大大超过在正常组织里的含量，它们的存在或变化可以提示肿瘤的性质，借以了解肿瘤的组织发生、细胞分化、细胞功能，以帮助肿瘤的诊断、分类、预后判断以及治疗指导。因此胃肠肿瘤患者术后需要定期随访肿瘤指标来检测肿瘤的复发或转移。由于CEA（癌胚抗原）、CA199、CA724、CA242等4个指标对胃肠肿瘤的特异性和敏感性较高，我们临床上将上述指标4个肿瘤标志物作为胃肠肿瘤术后随访的主要指标。另外包括AFP（甲胎蛋白），CA153、CA125、NSE（神经元特异性烯醇化酶）等指标对胃肠道肿瘤的检测也有一定的意义。肿瘤标志物非常之多，单个标记物的敏感性或特异性往往偏低，不能满足临床要求，理论上和实践上都提倡一次同时测定多种标志物，以提高敏感性和特异性。肿瘤标志物也不是肿瘤诊断的唯一依据，临床上需结合临床症状、影像学检查等其他手段综合考虑。因患者个体差异、患者具体临床情况等因素，肿瘤标志物的分析要结合临床情况，从多个角度比较，才能得出客观真实的结论。某些肿瘤标志物在某些生理情况下或某些良性疾病也可以异常升高，需注意鉴别。

胃肠道的恶性肿瘤之所以让人畏之如虎，就在于进展期的胃肠肿瘤即使手术非常成功仍然有一定的概率会复发，而复发的胃肠肿瘤不论是治疗的复杂性还是治疗后的预后都和首次治疗有很大的差距。那么，胃肠道肿瘤术后复发该如何选择治疗才能改善预后呢？最为重要的还是手术以后定期的复查，以求能尽早发现肿瘤的复发迹象和复发的肿瘤，这样才能及时治疗获得一个相对比较理想的预后。其次，应该根据肿瘤复发的部位、对机体的影响、不同肿瘤治疗手段对人体的影响、病人的身体状况来选择一个能让患者最大获益的治疗方案。达到不同的治疗目标。胃肠肿瘤术后复发往往伴发消化道的并发症，包括消化道梗阻、出血，穿孔等需要急诊处理的症状，如果有上述并发症出现，需要按照急诊处理的原则优先处理并发症，采取手术切除、支架植入、或者姑息性的手术包括穿孔修补、消化道改道、消化道造瘘等，待患者病情稳定后再针对复发肿瘤进行评估，以确定后续的手术、化疗、放疗等治疗。如果没有需要急诊处理的并发症，我们需要根据影像学的检查结果，评估复发肿瘤的可切除性、需切除范围、患者对手术耐受的情况，根据评估结果可以采取根治性手术切除、姑息性手术切除、保守治疗等方案。一般能做到根治性切除的尽量采取根治性切除，这样才有机会得到无瘤的结果，有机会治愈，达到长期生存的目标。对于无法做到根治性切除，也就是最终无法做到无瘤状态的情况，那就只能采取姑息性切除，术后根据患者的体力状况采取全身化疗、局部放疗等手段以期控制肿瘤的发展，达到长期带瘤生存，延长生存时间的目标。而对于复发肿瘤已经发展到经评估无法切除的状态，那只能采取放、化疗等非手术治疗手段，并在并发症出现的时候对症处理并发症。达到减轻患者痛苦，提高生活质量的目标。近年来，放、化疗的技术不断提高，对于局部复发的肿瘤，经过放、化疗后，肿瘤得到控制，可以做到临床完全缓解甚至病理完全缓解，此类病人也有望达到长期生存的目标。因此，胃肠肿瘤复发的病人应该积极配合治疗，期望比较好的预后。

很多手术后病人在术后都会寻求各种营养意图促进术后恢复，但是往往不得要领，甚至买来大量的莫名其妙的保健品来吃，走入了误区。那么到底胃肠道肿瘤术后该如何进行饮食调理呢？对于这个问题，笔者认为胃肠道肿瘤手术后的患者进行饮食调理需要区分时间段。首先，在围手术期，由于术后时间短，手术创伤和胃肠道功能尚未完全恢复，甚至还未能恢复正常饮食，这个阶段的饮食调理需要配合医嘱，根据医嘱的要求进食合理的饮食，一般手术后是由流质、半流质、普食进行饮食过渡的。在进食流质期间可以增加富含蛋白质的浓汤，比如肉汤、鱼汤等，增加蔬菜汁、水果汁等，帮助患者促进伤口愈合。可以配合一些开胃的中药。一般流质的时间2天左右，然后就过度到半流质，饮食调理仍然是补充富含蛋白、维生素的食物，由于胃肠功能未恢复，对油腻食物要控制，要进食容易消化的食物。另外，由于手术创伤及术后抗生素等药物的使用，患者手术后往往会有各种不适，按照中医的辨证常见有阴虚内热、脾阳虚、湿热内蕴等异常的情况，这种情况下最好辅以相应的中药进行调理，可以事半功倍。其次，胃肠道肿瘤手术后患者往往需要接受后续的放化疗等治疗，因此在渡过围手术期后，患者饮食恢复正常，身体机能基本恢复，需要尽快调整到正常状态以接受后续的治疗。这个阶段又称为正氮平衡阶段，一般患者会出现食欲加强，体重增加等，需要摄入额外的能量物质满足机体的需要，这时在均衡饮食的基础上增加能量，适当增加碳水化合物的摄入。再次，胃肠道肿瘤患者在术后接受放化疗期间的饮食调理也需要关注的，在放化疗期间，患者往往因为放化疗的毒副作用，出现包括恶心、呕吐、腹泻等消化道症状，这时要注意避免摄入易引起食欲减退的食物，可以服用能改善食欲的食物，包括山楂、姜茶之类的，进食容易消化的食物，避免进食诸如肥肉、年糕、汤团等不易消化的食物。如果确实因为副作用太大难以维持正常饮食的，需求助静脉补液以补充营养，改善水电解质的失衡状态。也可以辨证使用中药减轻毒副作用，改善这种情况。等严重的化放疗反应渡过后增加营养供给。最后，胃肠肿瘤手术后患者完成全部的包括手术、放疗、化疗等治疗后进入长期的随访阶段，这时候的饮食调理主要是均衡饮食，避免摄入不健康的食物，比如减少或不摄入油炸、熏烤、腌制的食物，不进食过期霉变的食物，少食或不食生、冷食物，不进食过热、高糖、高盐、高脂饮食，减少红肉的摄入。改变饮食习惯，尽量进食新鲜食品，不吃过夜的剩菜，多食新鲜蔬菜水果，粗纤维食物，优质蛋白。长期的中医药调理对改善术后异常身体状态，调整身体阴阳平衡，提高免疫状态非常有帮助。

胃肠道腹腔镜手术只需要在腹部的不同部位做数个直径5～12毫米的小切口，通过这些小切口进行手术操作，再通过一个5-10cm的小切口取出手术标本，腹壁戳孔取代了腹壁切口，避免了腹壁肌肉、血管和相应神经的损伤，腹腔镜手术在密闭的腹腔内进行，内环境受到的干扰很小，患者受到的创伤远远小于开腹手术，一般患者术后当天往往就可以下床活动，略有疼痛，术后第二天就只有轻微的疼痛而且基本上不影响正常活动。腹腔镜手术对腹腔内脏器扰乱小，避免了空气和空气中尘埃细菌对腹腔的刺激和污染。术中以电切电凝操作为主，止血彻底，出血极少，保持腹腔清洁。大大减少了术后肠粘连的因素，因而术后肠功能恢复快，进食时间早，符合快速康复的理念，同时也减少了胃肠道手术后腹胀腹痛的情况。

胃肠道肿瘤的传统手术指的是传统的开腹手术，传统的胃肠道肿瘤手术已经发展得非常成熟，包括手术中的无瘤技术、无菌技术，肿瘤的整块切除，根治范围、处理血管的顺序，消化道重建等都已经形成规范。不言而喻，规范的手术切除对胃肠道肿瘤的预后有很大的影响。所谓微创手术顾名思义就是一种微小创伤的手术，对胃肠道肿瘤来说微创手术一般指腹腔镜手术，包括常规的腹腔镜手术，单孔腹腔镜手术、NOSES手术（经自然腔道取标本手术）、达芬奇机器人手术等。腹腔镜手术就是在腹部的不同部位做数个直径5～12毫米的小切口，通过这些小切口插入摄像镜头和各种特殊的手术器械，将插入腹腔内的摄像头所拍摄的腹腔内的图像传输到电视屏幕上，外科医生通过观察图像，用各种手术器械在体外进行操作来完成手术。腹腔镜手术可以避免在病人腹部留下长条状的伤疤，创伤比较小，因此也有人称之为“钥匙孔”手术。自1992年Kockerling首次完成第一例腹腔镜直肠癌手术以来，胃肠道的腹腔镜手术开展近20年，胃肠道肿瘤的腹腔镜技术也发展得越发成熟和规范，临床研究显示在严格按照适应症选择合适的病人行腹腔镜手术后，胃肠肿瘤腹腔镜手术的预后和传统的开腹手术相当，目前腹腔镜胃肠道手术已经进入指南推荐。腹腔镜手术还有包括手术病人出血极少，创伤小术后恢复快，住院时间短，病人术后疼痛轻，减少了术后肠粘连、腹壁切口疝，腹部切口瘢痕小，戳孔感染远比传统开刀的切口感染或脂肪液化少等优点。但腹腔镜手术还具有自身缺点如：腹腔镜设备昂贵操作较复杂，对手术医师有技术要求，术前难以估计手术时间，特殊情况需要术中改为开腹手术，腹腔镜手术在特殊情况下手术危险增加。外科腔镜手术发展很快，可同时检查和治疗，是最先进、最尖端的微创技术。在治疗胃肠道肿瘤的应用已经广泛应用。

胃癌术后患者要注意以下几点——首先，注意休息，不能劳累。有些患者术后很快就能下床活动了，没几天就出院了，自我感觉良好，回家后就开始做一些家务活、体力劳动，甚至健身锻炼。由于没有得到很好的休息，疲劳过度，没几天就出现发热等症状，还有些患者两三个月后就出现了肿瘤转移。这跟术后劳累，没有得到足够的休息有一定关系。“胃癌手术毕竟是一次比较大的手术，术后一定要注意休息，不能劳累。” 第二，起居规律，不要熬夜。 规律的生活起居、充足的睡眠，有助于增强免疫力，减少各种疾病的发生。肿瘤病人也是如此，术后要注意起居规律，不要熬夜，可促进康复，降低复发、转移的几率。 第三，多晒太阳，适当锻炼。 许阳贤主任建议，肿瘤病人要多晒太阳，适当运动，锻炼身体。 第四，调节情绪，减轻压力。 不管是哪种肿瘤，许阳贤主任认为，情绪管理都非常重要。肿瘤病人要学会调节自己的情绪，减轻精神压力。 第五，补充营养，少食多餐。 胃癌手术后消化功能会受到影响，很容易导致营养不良。所以在饮食方面一定要注意补充营养，必要时给予叶酸、铁剂等营养制剂。由于胃部分切除后胃容量相应地减小了，平时要少吃多餐，可以吃些新鲜蔬菜、水果，补充优质蛋白，注意合理的膳食搭配。但是，不能吃油炸、腌制、辛辣食物，不能吃霉变、过期食品，忌烟酒。许阳贤主任特别指出，胃癌术后不能吃粗糙的食物，比如竹笋、芹菜茎等。 第六，定期随访，早期发现。 不要以为手术切除胃癌后就万事大吉了，即使术后化疗等治疗过程都结束了，还要定期随访。许阳贤主任建议，术后前三年内，每3个月要复查一次血常规、肝肾功能、肿瘤标志物检查等，每半年复查一次CT，每年一次胃镜检查。3年后可以每半年复查一次。“定期随访很重要，可以早期发现复发、转移的肿瘤，早期治疗。”二次手术的病人并不在少数，如果没有及时发现，肿瘤进展很快，就可能失去根治手术的机会。 第七，中药调理，预防复发。 在各种治疗完成之后，定期随访的过程中，还可以采用中药调理的方式，增强体质，调节免疫力，减少复发、转移的风险。包括一些术后并发症，如肠黏连、消化功能紊乱等，以及化放疗的毒副反应等，都可以通过中医药治疗缓解症状，提高患者生活质量。

胃癌是一种临床上常见的恶性肿瘤，其发病率一直占据常见肿瘤的前几名。对于早期胃癌，人们都知道应该积极手术治疗。但由于胃癌的起病和早期胃癌发病的隐匿性，在临床上，胃癌的发现往往是中晚期了，失去了根治手术的机会。而由于晚期胃癌的预后比较差，许多患者就放弃了积极地治疗。上海中医药大学附属龙华医院普通外科许阳贤 这种放弃治疗的做法是不正确的，对于晚期胃癌的治疗，虽然现代医学到目前为止仍然没有合适的手段治愈，但目前对晚期胃癌治疗的目的是延长生命、提高生活质量。而实践证明，包括姑息的手术治疗、最佳支持治疗、化疗、放疗、中医药治疗、临床试验等手段可以明显提高患者的1年生存率，改善生存质量。临床上也不泛有晚期胃癌患者经积极地姑息治疗后带瘤生存3年、5年甚至长期生存。 更何况，近年来，随着生物医药的发展，各种抗肿瘤的药物和新技术在不断地推陈出新，对晚期肿瘤治疗的有效率也在不断的提高。因此，晚期胃癌患者切不可轻言放弃，而应该采取积极乐观的态度对待晚期肿瘤的治疗。

肠道疾病是临床的常见病，大多数人都经历过各种各样的肠道病症。但往往习以为常，自己买点药就对付过去。而实际上，这种对自己身体漠不关心的做法有时会导致灾难性的后果。 近年来，肠道肿瘤的发病率逐年上升，特别是结直肠肿瘤的发病率随生活水平的提高和饮食习惯的改变已经接近国外发达国家的水平，而由于国民的健康意识的淡漠，往往到疾病的晚期才到医院求诊，这使得许多本可长期存活甚至治愈的病人在短时间内即告不治。上海中医药大学附属龙华医院普通外科许阳贤 结直肠肿瘤的早期临床表现没有特异性，易与各种肛肠的良性疾病（包括肠炎、肠息肉、肠功能紊乱、痔疮等）相混淆，非常容易被病人忽视。结直肠肿瘤的临床表现以大便习惯改变、便血、黏液便、腹泻、便秘、里急后重、慢性腹痛等多见，有时容易被误诊。而慢性肠炎、肠息肉也可能出现恶变。因此，出现上述症状的病人应该引起重视，及时到正规医院的专科医生处就诊，经过医生的体检和必要特殊检查（包括肛门直肠镜、结肠镜、钡剂灌肠、超声内镜、CT等），排除恶性疾病的按良性疾病进行相应治疗。如怀疑有恶性肿瘤的则需尽快明确肿瘤的性质，及时采取包括根治性手术、化疗、放疗、生物治疗、中医药治疗在内的综合治疗。 目前，结直肠肿瘤仍采取以根治性切除为主的综合治疗。疗效已经有明显的提高，不论是五年生存率还是术后的生活质量都已经得到明显的改善。其治疗效果和预后与肿瘤的临床分期直接相关。 因此，对于结直肠肿瘤的治疗关键在于早期发现、早期治疗。

老年便秘是常见的毛病，许多有老人的家庭有时会习以为常，以为只要用点润肠的药物，开塞露之类的药就能缓解，平时只要能对付过去也就不去深究原因。 但是在临床上，特别是近几年，原因不明的老年便秘患者最后诊断是肠道肿瘤的比例非常之高，而这些因长期便秘而没有及时进行详细身体检查的肠道肿瘤患者，在确诊时往往已经是肿瘤晚期，从而错过了最佳的治疗时机。上海中医药大学附属龙华医院普通外科许阳贤 而更加让医生和患者家属棘手的是，许多老年患者往往是因为出现肠梗阻无法自行缓解才到医院急诊就医的。这时，有很大一部分患者全身情况已经变差，甚至无法耐受有创检查和手术，也就失去了确诊和进一步治疗的机会。有一些患者在医院勉强急诊手术，并在术中得到确诊，但由于全身情况差，而且无法在手术前进行必要的肠道准备以至于无法行合适的根治手术。从而造成二次手术，甚至因此而出现各种严重的并发症，导致肿瘤治疗的不及时。更有甚者，因为治疗的延误，直接由于绞窄性肠梗阻导致患者死亡。令人惋惜。而目前针对这种肿瘤占位引起肠梗阻的患者，最佳的处理时内镜下放置支架接触梗阻，再在全身情况好转后行根治性手术，而对于支架无法放置的患者仍然没有令人满意的处理流程。 因此，老年便秘患者不能一味的使用润肠药物，而应该定期检查，特别是肠镜的检查可以及时发现各种肠道的病变，避免造成疾病的延误导致不可收拾的恶性后果。

胃癌是一种常见的恶性肿瘤，人们都已经习惯于得了胃癌就要手术，不能手术的话就“没救”。往往在发现晚期胃癌后采取消极的治疗态度。上海中医药大学附属龙华医院普通外科许阳贤新辅助化疗是指在胃癌手术前进行化疗以对胃癌进行控制，期望将晚期胃癌或难以手术切除的胃癌在化疗后降期或缩小肿瘤的大小，以期达到能手术切除的目的。近年的临床资料都支持对晚期不能行根治切除的胃癌患者采取新辅助化疗，资料表明：晚期胃癌患者经新辅助化疗后的肿瘤根治性切除率明显提高。笔者的临床实践也发现大部分术前评估为晚期或难以根治切除的患者经新辅助化疗后，肿瘤切除率大为提高。但是目前大多数患者及家属谈癌色变，一发现得了胃癌就想方设法早点手术，一听到先做化疗就怕耽误手术，有时候往往很明显的难以根治性切除的胃癌也首选手术治疗。在目前新辅助化疗还未被所有的医生和病家接受的情况下，许多医生也是不得不选择为晚期胃癌患者进行手术，导致手术的切除率下降，根治性不足，最后影响了治疗效果。因此，在确诊为胃癌后选择合适的治疗方案是非常重要的。要逐渐改变首选手术的老习惯，而是要根据胃癌的分期，术前全面的评估胃癌的可切除率，再选择治疗方案。而新辅助化疗无疑应该列入首选治疗的选项之一。对于患者及家属来讲，应该相信专业医生对疾病的判断和提出的建议，而不是以自己及既往所了解的不全面的知识来选择治疗方案。

中华医学会外科学分会 中华外科杂志编辑委员会 感染是最常见的手术后并发症。正确预防性应用抗生素有助于减少手术部位感染。 一、手术部位感染(surgical sitei infection，SSI)的定义及诊断标准 SSI是指围手术期(个别情况在围手术期以后)发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染，如切口感染、脑脓肿、腹膜炎。SSI约占全部医院感染的1 5％，占外科病人医院感染的3 5％-40％。SSI的概念比“伤口感染"要宽，因为它包含了手术曾经涉及到的器官和腔隙的感染；又比“手术后感染"的概念要窄而且具体，因为它不包括那些发生在手术后不同时期，但与手术操作没有直接关系的感染，如肺炎、尿路感染等。上海中医药大学附属龙华医院普通外科许阳贤 手术部位感染的诊断标准如下： 1．切口浅部感染：术后3 O天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下述情况之一者：(1)切口浅层有脓性分泌物；(2)切口浅层分泌物培养出致病菌：(3)具有下列症状之一：疼痛或压痛，局部红、肿、热，医师将切口开放；(4)外科医师诊断为切口浅部感染。 缝线脓点及戳孔周围有分泌物不列为手术部位感染。 2．切口深部感染：术后30天内(如有人工植入物如人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节、大块人工修补材料等则术后1年内)发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者：(1)从切口深部流出脓液；(2)切口深部白行裂开或由医师主动打开，细菌培养阳性且具备下列症状体征之一：体温>38~C，局部疼痛或压痛；(3)临床或经手术或病理组织学或影像学诊断发现切口深部有脓肿：(4)外科医师诊断为切口深部感染。 感染同时累及切口浅部及深部者，应诊断为深部感染 3．器官/感染：术后3 0天内(如有人工植入物则术后1年内)、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者：(1)放置于器官／腔隙的引流管有脓性引流物：<2)器官／腔隙的液体或组织培养有致病菌：(3)经手术或病理组织学或影像学诊断器官／腔隙有脓肿;(4)外科医师诊断为器官／腔隙感染。 一、手术切口的分类 SSI的发生与手术野所受污染的程度有关。既往将手术切口分为三类： I类清洁切口、II类可能污染的切口及III类污染切口。在实践中发现这种分类方法不够完善。为了更好地评估手术切口的污染情况，目前普遍将切口分为4类(其中II+III类相当于原来的II类），见表1 按上述方法分类，不同切口的感染率有显著不同：据Cruse统计，清洁切口感染发生率为1％，清洁～污染切口为7％，污染切口为2 0％，严重污染—感染切口为40％。确切分类一般在手术后作出，但外科医生在术前应进行预测，作为决定是否须要预防性使用抗生素的重要依据。 三、手术部位感染的细菌学 最常见的病原菌是葡萄球菌(金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌)，其次是肠道杆菌科细菌(大肠杆菌、肠杆菌属、克雷伯菌属等)。SS I的病原菌可以是内源性或外源性的，大多数是内源性的。即来自病人本身的皮肤、粘膜及空腔脏器内的细菌。皮肤携带的致病菌多数是革兰阳性球菌，但在会阴及腹股沟区，皮肤常被粪便污染而带有革兰阴性杆菌及厌氧菌。手术切开胃肠道、胆道、泌尿道、女性生殖道时，典型的SSI致病菌是革兰阴性肠道杆菌，在结直肠和阴道还有厌氧菌(主要是脆弱类杆菌)，它们是这些部位器官／腔隙感染的主要病原菌。在任何部位，手术切口感染大多由葡萄球菌引起。 四、预防性应用抗生素的适应证 抗生素对SS I的预防作用无可置疑，但并非所有手术都需要。一般的I类即清洁切口手术，如头、颈、躯干、四肢的体表手术，无人工植入物的腹股沟疝修补术、甲状腺腺瘤切除术、乳腺纤维腺瘤切除术等，大多无须使用抗生素。预防应用抗生素主要适用于II类即清洁－染切口及部分污染较轻的III类切口手术。已有严重污染的多数III类切口及Ⅳ类切口手术(如陈旧开放创伤、消化道穿孔等)，以及术前已存在细菌性感染，例如化脓性腹膜炎、气性坏疽截肢术等，应根据需要在手术前后应用抗菌药物，不属于预防用药范畴。 预防性应用抗生素的具体适应证是：(1)II类清洁～污染切口及部分III类(污染)切口手术，主要是进入胃肠道(从口咽部开始)、呼吸道、女性生殖道的手术；(2)使用人工材料或人工装置的手术，如心脏人工瓣膜置换术、人工血管移植术、人工关节置换术、腹壁切口疝大块人工材料修补术；(3)清洁大手术，手术时间长，创伤较大，或涉及重要器官、一旦感染后果严重者，如开颅手术、心脏和大血管手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术、眼内手术等；(4)病人有感染高危因素如高龄(>70岁)、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、营养不良等。 此外，经监测认定在病区内某种致病菌所致SSI发病率异常增高时，除追究原因外应针对性预防用药。 五、预防用抗生素的选择 选择抗生素时要根据手术种类的常见病原菌、切口类别和病人有无易感因素等综合考虑。原则上应选择相对广谱，效果肯定，(杀菌剂而非抑菌剂)、安全及价格相对低廉的抗菌药物。头孢菌素是最符合上述条件的。心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织手术和骨科手术，主要感染病原菌是葡萄球菌，一般首选第一代头孢菌素如头孢唑啉、头孢拉定。进入腹腔、盆腔空腔脏器的手术，主要感染病原菌是革兰阴性杆菌，则多使用第二代头孢菌素如头孢呋辛，复杂、易引起感染的大手术可用第三代头孢菌素如头孢曲松、头孢噻肟。下消化道手术、涉及阴道的妇产科手术及经口咽部粘膜的头颈部手术多有厌氧菌污染，须同时覆盖厌氧菌。一般是在第二、三代头孢菌素基础上加用针对厌氧菌的甲硝唑。肝、胆系统手术，可选用能在肝、胆组织和胆汁中形成较高浓度的头孢曲松、头孢哌酮或头孢哌酮／舒巴坦，或哌拉西林。表2所列药物可供选药时参考，但不同地区和医院SSI病原菌的分布及其耐药状况存在差异，选择预防药物时应充分考虑各自的特点。 表2 各类手术预防用药选择 手 术 预防用药选择 头颈外科手术 头孢唑啉或头孢拉定 、 经口咽部粘膜切口的大手术 头孢唑啉(或头孢拉定)+甲硝唑 心脏手术 头孢唑啉或头孢拉定；头孢呋辛 神经外科手术 头孢唑啉或头孢拉定；头孢曲松 血管外科手术 头孢唑啉或头孢拉定 乳房手术 ， 头孢唑啉或头孢拉定 腹外疝手术 头孢唑啉或头孢拉定 应用植入物或假体的手术 头孢唑啉或头孢拉定；头孢呋辛 骨科手术(包括用螺钉、钢板、金属 、…．．．。、 头孢拉定或头孢唑啉；头孢呋辛 关节置换) ～ 。～。一 ． 胸外科手术(食管、肺) 头孢唑啉或头孢拉定；头孢呋辛；头孢曲松 胃十二指肠手术 头孢呋辛；头孢美唑 胆道手术 头孢呋辛或头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮／舒巴坦 阑尾手术 头孢呋辛或头孢噻肟；+甲硝唑 结、直肠手术 头孢呋辛或头孢曲松或头孢噻肟；+甲硝唑 泌尿外科手术 头孢呋辛；环丙沙星 妇产科手术 头孢呋辛或头孢曲松或头孢噻肟；+甲硝唑 病人对青霉素过敏不宜使用头孢菌素时，针对葡萄球菌、链球菌可用克林霉素，针对革兰阴性杆菌可用氨曲南，大多二者联合应用。氨基糖苷类抗生素具有耳、肾毒性，不是理想的预防药物。但因其价廉易得，在我国耐药情况不严重的基层医院，在密切监控防止不良反应的情况下，仍有一定的实用价值。万古霉素一般不作预防用药，除非有特殊适应证，例如已证明有MRSA所致的SSI流行时。喹诺酮类在国内滥用造成恶果，革兰阴性杆菌耐药率高，一般不宜用作预防，除非药物敏感试验证明有效。 下消化道手术除术中预防用药外。术前一日要分次口、服不被吸收或少被吸收的肠道抗菌药物(如新霉素、庆大霉素、红霉素)，并用口服泻剂或灌肠清洁肠道。不主张术前连用数日。 六、预防应用抗生素的方法 1. 给药的时机极为关键，应在切开皮肤(黏膜)前30min(麻醉诱导时)开始给药，以保证在发生细菌污染之前血清及组织中的药物已达到有效浓度(>MIC 90)。不应在病房应召给药而应在手术室给药。 2. 应静脉给药，30min内滴完，不宜放在大瓶液体内慢慢滴入，否则达不到有效浓度。 3. 血清和组织内抗菌药物有效浓度必须能够覆盖手术全过程。常用的头孢菌素血清半衰期为1～2h，因此，如手术延长到3h以上，或失血量超过1500m1，应补充一个剂量，必要时还可用第三次。如果选用半衰期长达7～8h的头孢曲松，则无须追加剂量。 4. 一般应短程使用，择期手术结束后不必再用。若病人有明显感染高危因素，或应用人工植入物，或术前已发生细菌污染(如开放性创伤)时，可再用一次或数次到24h，特殊情况可以延长到48h。连续用药多日甚至用到拆线是没有必要的，并不能进一步降低SS工发生率。手术中发现已存在细菌性感染，手术后应继续用药直至感染消除。 七、预防SS工的其他措施 尚有较多因素能影响SS工发生率，须采取综合预防措施： 1. 尽量缩短手术前住院时间，减少医院内固有致病菌定植于病人的机会 2. 做好手术前准备工作，使病人处于最佳状态，如控制糖尿病、改善营养不良状况、积极治疗原有感染等 3. 传统的术前一日剃毛已证明是外科领域中的一个误区。剃毛后细菌会在表皮创面上定植，成倍地增加SS工的机会。在毛发稀疏部位无须剃毛。在毛发稠密区可以剪毛或用电动剃刀去毛。必须用剃刀剃毛时(如开颅手术)，应在手术开始前在手术室即时剃毛。 4. 严格遵守手术中的无菌原则，细致操作，爱护组织，彻底止血。切口的感染与失活组织多、残留有异物、血块、死腔等关系密切。 5. 可放可不放的引流物尽量不放，能用密闭式引流的不用开放式引流，不起作用的引流物尽早拔除。长时间放置引流物不是持续应用预防性抗菌药物的指证。 6. 局部用生理盐水冲洗创腔或伤口有助于清除血块、异物碎屑和残存细菌，但抗生素溶液冲洗创腔或伤口并无确切预防效果，不予提倡。

随着生活水平的提高，医学检测仪器精度的提高，许多人被发现患有甲状腺结节，以前不能被发现的只有几个毫米大小的甲状腺小结节现在都能被检测到，而且往往为多发性结节。一般人认为甲状腺多发性结节为良性疾病，因此不愿进一步检查和治疗。而另一些病人则忧心重重，以为自己得了不治之症，到处求医。上海中医药大学附属龙华医院普通外科许阳贤 这两种做法均不可取， 有甲状腺结节的患者应先检查甲状腺功能，如有异常应到内科就诊以排除内分泌疾病；如果甲状腺功能正常，则应到外科就诊以了解是否需要手术治疗。 一般结节小于10mm的恶性可能较小，如B超未发现结节有细钙化、微钙化或砂粒样钙化可定期B超随访。对于直径大于10mm的甲状腺结节，特别是对那些B超提示结节为实质性，边界不规则，有钙化且结节血供丰富者；或还发现颈部有异常淋巴结者应积极行手术治疗以免遗漏甲状腺恶性肿瘤，延误病情。如果甲状腺结节临床上不支持恶性的情况，或认为恶性可能较小的情况下，患者不必整天忧心重重，反而对疾病的发展不利，这种情况下，只要临床上密切随访，并采取中西医结合治疗的方法，有相当一部分病人可以免除手术治疗的痛苦，如结节有明显增大时再行手术即可。甲状腺疾病即使是分化型的甲状腺癌和那种常常让人谈“癌”色变的预后很差的恶性肿瘤想比，在治疗和预后方面要让医生和病人乐观得多。目前的治疗水平，分化型的甲状腺癌的10年、15年生存率已经达到很高的水平。 总之，发现甲状腺结节的患者一定要充分引起重视并积极就诊，千万不要以为多发性结节一定是良性疾病就掉以轻心，以免错过最佳的治疗时机而造成严重后果。也不要盲目以为自己得了不治之症而消极对待让自己的情绪低落影响治疗。

甲状腺手术时一个常见的手术，近年来，罹患甲状腺疾病的患者越来越多，甲状腺癌患者也比前几年增加许多。上海中医药大学附属龙华医院普通外科许阳贤 在外科手术前，患者及家属经常要碰到医生在谈话时告知患者甲状腺的切除范围。而许多患者处于对手术的恐惧或对器官切除后残疾的恐惧往往要求医生尽量帮患者多保留一部分甲状腺组织。 那么，是不是甲状腺组织保留得越多就越好呢？甚至在患者确诊为甲状腺癌后，仍然保留一部分的甲状腺组织呢？ 从专业的角度来讲，特别是甲状腺癌，答案是否定的。 如果是良性疾病，比如甲状腺腺瘤，处于对手术带来副损伤（如喉返神经损伤）的担忧，国内传统的方法是切除包括腺瘤在内的大部分甲状腺组织，我们称为大部切除或次全切除。而近年来认为甲状腺腺瘤患者术后容易复发，且单个孤立的腺瘤容易癌变，因此，推荐对甲状腺腺瘤的患者行患侧甲状腺腺叶切除，而且随着手术技能的提高，对喉返神经的探查也没有那么可怕，手术后出现副损伤的概率也没有提高。更重要的是保留一部分甲状腺组织后，如果需要再次手术则手术后并发症（特别是喉返神经损伤）的发生率则大幅提高，相比于初次行腺叶全切的手术风险不可同日而语。 而如果是恶性疾病则至少需行患侧腺叶切除＋6区淋巴结清扫，如有肿瘤较大或为滤泡状癌或肿瘤侵犯甲状腺包膜或颈部肌群等风险因素，则需行双侧腺叶全切＋淋巴结清扫、甚至颈清扫手术。更何况，在甲状腺手术后，甲状腺素不足可以服用甲状腺素片进行替代。因此基本不必担心术后甲减的问题。 因此，甲状腺手术并不是将甲状腺组织保留得越多越好。