侯灵彤

复发性流产患者的病因十分复杂，目前能明确的病因仅能解释不到一半的复发性流产，很大一部分为不明原因复发性流产。同种免疫因素在不明原因复发性流产的发病机制中具有重要作用。胚胎是具有父母双方遗传和抗原特性的半同种移植物，母胎界面的滋养细胞与蜕膜免疫细胞直接接触并进行对话及相互作用，通过复杂的机制形成平衡的免疫微环境，避免免疫攻击。依据基础研究的结果，目前出现较多针对URSA免疫因素的免疫调节疗法，主要包括淋巴细胞免疫治疗（LIT）、静脉注射免疫球蛋白（IVIG）、静脉输注脂肪乳剂、粒细胞集落刺激因子（G-CSF）、免疫抑制药物，新型生物制剂（如抗肿瘤坏死因子-α）等，但临床治疗效果尚存在争议。1.淋巴细胞免疫治疗对URSA或反复治疗失败的RSA患者，LIT仍不失为一种治疗选择，可考虑根据其封闭抗体状态及HLA组织相容性情况分层治疗。2.粒细胞集落刺激因子（G-CSF）G-CSF是一种刺激中性粒细胞增殖和分化的细胞因子。实验结果表明，G-CSF通过高亲和受体对滋养细胞生长和胎盘代谢具有积极作用。在动物模型研究中，G-CSF对胚胎和滋养细胞具有支持和保护作用，并增加IL-4的产生，从而促进Th2应答，增加Treg，减弱NK细胞毒性。G-CSF可以改善子宫容受性，在着床过程中子宫内膜血管重塑中也具有关键作用。目前已有G-CSF成功治疗不明原因复发性流产患者的经验；也有研究显示，G-CSF对不明原因反复植入失败（RIF）患者的胚胎着床和临床妊娠率有积极的影响。现有证据表明，妊娠期使用G-CSF（非格司亭）是安全的，针对原因不明或反复治疗失败的RSA患者可以尝试治疗，建议使用G-CSF治疗前排除胚胎染色体异常。3.静脉注射用免疫球蛋白（IVIG）研究提示，IVIG通过不同的机制保护胎儿免受母体免疫系统的伤害，包括抑制补体沉积，抑制T细胞扩张，抑制Fc细胞表面受体等。同时它可以影响Th1/Th2比率，进而向Th2反应转变，增加Treg，降低Th17反应。目前已有十多项IVIG治疗RSA患者的对照临床试验公布，但结果不一致。有报道提示，针对NK细胞水平增高及杀伤性升高的患者，IVIG可提高活产率。也有临床回顾性分析数据表明，其不能提高全部RSA患者的活产率，仅对继发性RSA患者有效。故目前没有足够证据支持IVIG作为RSA患者的常规推荐治疗，针对存在免疫因素的复发性流产患者（NK细胞增高）或反复治疗失败的不明原因复发性流产患者，IVIG可能是一种潜在有效的治疗方法。?4.脂肪乳?其机制可能是通过CD1受体、过氧化物酶激活受体和G蛋白偶联受体影响NK的激活，同时也可以阻止促炎介质，特别是对Th1的反应。研究还发现其可以降低TNF-α和IL-1β水平，并通过抑制IL-2的产生来降低B细胞和T细胞的激活信号。有研究表明，在NK细胞过度激活的URSA或RIF患者中，脂肪乳可减弱NK细胞活性和细胞毒性。脂肪乳非血液制品较人静脉注射免疫球蛋白（IVIG）费用较低，不存在传播血液疾病及过敏风险，具有一定优势。在蜕膜NK细胞升高的患者中可考虑作为IVIG的替代治疗。5.免疫抑制剂免疫抑制剂多为具有抗炎、免疫抑制作用的药物，包括糖皮质激素、氯喹、羟氯喹、环孢菌素及新型免疫抑制药物（抗肿瘤坏死因子-α）等。糖皮质激素可通过抑制与Th1相关的细胞因子降低胎盘中的Th1/Th2比例。此外，其还会影响Treg/Th17免疫平衡，进而向Treg转变，导致了胚胎植入的增强，并最终改善了反复植入失败及RSA患者的妊娠结局。抗肿瘤坏死因子-α主要针对炎症细胞因子，用来治疗自身免疫性疾病（如风湿性关节炎），TNF-α水平升高可引发Th1反应，诱导前列腺素E2，收缩子宫肌肉，激活凝血系统，上调氧化应激，导致胎盘血管血栓形成，最终导致不良妊娠结局。常见的anti-TNF-α已获得FDA批准的有Adalimumab单抗、依那西普等。根据美国风湿病学会（ACR）最新建议，anti-TNF-α（Adalimumab单抗及依那西普）可以在怀孕期间有条件地推荐，但只能在早中期治疗，妊娠晚期要停止使用。羟氯喹在孕期应用较广泛，经验表明，羟氯喹在孕期治疗妊娠合并免疫疾病患者是安全的。以上免疫抑制剂在合并风湿免疫疾病的RSA患者中的作用已有证实，但对于URSA患者的治疗作用尚需要更多的临床研究来评估。

内异症导致自然流产的机制   目前，内异症导致流产的机制尚不完全清楚。可能与下列因素有关。 1.内分泌功能异常 1.1内异症是一种雌激素依赖性疾病。具有生物活性的雌二醇可促进异位子宫内膜细胞的生长和炎性过程，孕激素可在体内通过与受体结合介导信号传导并调控基因表达，以抑制异位子宫内膜的生长和炎性反应。然而，研究却发现内异症患者存在孕激素抵抗现象，发生率约为9%，表现为在位和异位子宫内膜对孕酮或人工合成孕激素的反应低下或缺乏，因而对孕激素治疗不敏感，这可能是导致患者不孕和自然流产的原因之一。内异症患者产生孕激素抵抗的机制尚不完全清楚，可能与孕激素受体（progesteronereceptor，PR）表达异常和HOXA基因表达减少有关。 1.2卵巢内异症患者可以发生卵巢储备功能下降，导致部分原始卵泡破坏，卵巢颗粒细胞类固醇激素合成酶表达异常，导致孕激素合成能力下降，引起黄体功能下降，从而增加自然流产的发生风险。 1.3内异症患者黄体功能不全还可能与催乳素（PRL）升高有关。子宫内膜是垂体外PRL合成的重要部位。Gregoriou等研究认为，腹腔内异位内膜可能与在位子宫内膜一样具有分泌PRL的功能。异位内膜的局部炎症和组织纤维化可能反射性地影响中枢对血清PRL基值的调节，使内异症患者基础血清PRL处于高水平状态。大量研究报道，内异症患者腹腔液和血清中PRL水平明显高于正常妇女。PRL水平在自然流产患者中显著升高。高水平的PRL可抑制垂体分泌卵泡刺激素（FSH），这可能导致卵巢内黄体生成素（LH）受体形成减少，使孕酮的生成减少，影响胚胎发育的黄体支持，从而导致流产。 2.盆腔微环境的炎性改变和免疫因素  内异症的发病机制与自身免疫、细胞免疫和体液免疫异常有关。患者盆、腹腔炎性反应过程中伴随相关免疫细胞和分子的改变，从而形成不利于胚胎生长发育的微环境。内异症患者异常的免疫环境改变可导致垂体-卵巢轴的功能发生异常，导致甾体激素的分泌能力下降，引起黄体功能减退，对卵泡形成、排卵、卵母细胞质量、早期胚胎发育和着床均可产生不良影响，严重者可导致妊娠率下降、流产率升高。大多数内异症患者腹腔液中巨噬细胞含量显著增加，但其吞噬能力下降，可能是由前列腺素（PG）E2介导的金属基质蛋白酶（MMP）-9表达降低所致。腹腔液中增加的巨噬细胞可产生大量的细胞因子，有些细胞因子如白介素（IL）-1、IL-6、IL-8、肿瘤细胞坏死因子（TNF）-α和干扰素（IFN）-γ等对胚胎具有明显的毒性作用，这可能是导致不孕和流产的免疫学机制。大量研究表明，内异症与多克隆B细胞激活和自身抗体滴度升高有关。自身抗体滴度异常与内异症之间的关系可以解释与内异症相关的SA，与此有关的自身抗体包括抗层黏蛋白（laminin，LN）抗体、抗子宫内膜抗体以及其他自身抗体如抗心磷脂抗体、抗甲状腺抗体和抗核抗体等。抗层黏蛋白抗体在调节早期的生殖过程中起重要作用，不仅与RSA有关，与内异症引起的不孕更是明显相关。自身免疫反应异常也可引起腹腔巨噬细胞含量增加，可分泌大量细胞因子，从而影响胚胎的正常植入及发育。糖皮质激素治疗可以显著减少自身抗体的产生及其所导致的免疫病理损害，对自身抗体阳性的内异症患者，糖皮质激素治疗能明显提高妊娠率，改善SA患者妊娠结局，这间接表明内异症导致流产的机制可能与自身免疫异常有关。 3子宫内膜容受性降低  子宫内膜容受性是指子宫内膜对胚胎植入时的接受能力。正常子宫内膜在“种植窗口期”容受性最大，发生在排卵后8～10d。子宫内膜容受性受多种因素共同调控。内异症患者常存在着不同程度的子宫内膜容受性下降。研究发现，内异症能改变子宫内膜的结构和生物学功能，从而影响正常子宫内膜的增殖和蜕膜化，造成子宫内膜容受性降低，并能影响子宫螺旋动脉重塑、最终可影响受精卵着床和滋养细胞的浸润以及胎盘形成，以至于无法维持着床后的囊胚正常发育，这也可能是内异症导致流产的机制。有学者提出，内异症患者异常的免疫状态也可影响子宫内膜容受性。孕激素抵抗也是引起子宫内膜容受性降低的原因之一。内异症导致流产的确切机制尚不清楚，可能存在多种机制的叠加，最终可影响卵巢功能、受精卵着床以及胚胎生长发育等生殖过程。 4.子宫腺肌病大大增加自然流产的风险  子宫腺肌病是另一病因不明的子宫内膜异位性疾病，病理表现为子宫内膜的腺上皮细胞和基质细胞出现于子宫肌层中。近年来，越来越多的研究表明，子宫腺肌病与不孕不育的关系密切且能够影响辅助生殖技术治疗结局的影响。一项对275例患者的前瞻性研究发现，超声诊断为子宫腺肌病的患者行IVF或ICSI后的临床妊娠率（22.2%），较正常女性减少50%，而流产率比未患子宫腺肌病者有明显升高（50.0%vs.2.8%）。在对7项IVF/ICSI的汇总分析后也发现，子宫腺肌病女性的流产率比无子宫腺肌病的女性高2.12倍，而且早产风险也明显增加。子宫腺肌病组足月妊娠率明显降低（26.8%vs.38.0%vs.37.1%）。由此认为，子宫腺肌病可能不影响胚胎的植入，但能导致流产的风险增加和降低足月妊娠率。子宫腺肌病患者的子宫内膜和间质的侵入破坏了子宫肌层的结构，影响了子宫螺旋动脉的重塑，肌层功能发生改变，影响胚胎的正常种植，增加流产、早产等不良妊娠结局的发生风险。子宫结合带（uterinejunctionzone，JZ）的结构和功能异常也可能是其导致流产的机制。JZ为子宫肌层最内层，位于子宫内膜与肌膜交界面。内异症及子宫腺肌病患者JZ层因病灶侵入而增厚，JZ的连续性被破坏可引起子宫腺肌病。有学者认为，JZ可能参与调控滋养细胞功能，JZ的结构和功能异常能影响妊娠期肌层螺旋动脉的重塑，影响胎盘的植入与排列，被推测为导致妊娠期并发症如流产、早产、前置胎盘等不良妊娠结局发生的原因。此外，子宫腺肌病宫腔内前列腺素含量增加以及宫腔压力增大也可能是导致自然性流产的原因。 如何治疗？  内异症和子宫腺肌病引起自然流产的治疗策略对于有生育要求且患有内异症和（或）子宫腺肌病的妇女，建议孕前接受专科医生指导，必要时先行治疗再备孕。内异症相关的妊娠治疗方案应由妇科医生和生殖科医生共同讨论决定，如有自身免疫异常，则需要与风湿免疫科医师共同讨论，制定诊疗方案。治疗策略的制定应根据患者年龄、卵巢储备功能、疾病类型和严重程度以及是否有不孕和（或）不良妊娠史等情况综合判断后进行个体化、多元化的治疗。对年轻、卵巢功能正常、无其他不孕因素、子宫腺肌病病灶较小者，可先试行自然受孕。如果子宫腺肌病局限或弥漫型病灶较大、备孕失败、反复IVF-ET失败、有自然流产史，可采用单独GnRH-a治疗3～6个月、或行保守手术治疗、或手术联合药物治疗，然后期待自然妊娠，最佳受孕时机是在治疗后半年内，等待时间不宜超过12个月。对于年龄较大（＞35岁）、卵巢储备功能有下降趋势，且存在其他不孕因素时，应优先考虑行IVF-ET。病灶较大者胚胎移植前亦需药物或手术治疗，待子宫基本恢复正常后再进行IVF-ET。对于卵巢储备功能下降的患者可先行冻存胚胎。然而，子宫腺肌病的保守手术也有其局限性，因为子宫腺肌病的病变多为弥漫性，很难把握切除病灶的范围和保证子宫形态的完整性，术后可能导致子宫肌层结构破坏、子宫容积降低等不利于妊娠的情况，手术后的子宫瘢痕可增加妊娠并发症发生率，且术后需要避孕一段时间，可能延误妊娠时机，因此，要慎重选择是否手

复发性流产的定义：最新定义：反复妊娠丢失（RPL）又称反复自然流产，是指2次或2次以上孕周在28周之前的妊娠丢失。包括生化妊娠，可以不连续，可以不是同一配偶。多囊肿卵巢综合征（PCOS）多囊肿卵巢综合征（PCOS）是以稀发排卵/无排卵、雄激素分泌过多及卵巢多囊样改变为特征的综合征，病因尚不确切。PCOS常引起一系列代谢紊乱，如胰岛素抵抗（IR）、高胰岛素血症、糖耐量异常、脂代谢异常、高雄激素血症等。PCOS患者发生RSA的高达40%~56%，远高于非PCOS女性。PCOS导致自然流产机制1.高胰岛素血症→子宫内膜中妊娠相关蛋白降低(抑制子宫内膜对胚胎的免疫反应，利于胎儿着床）→影响种植前子宫内微环境；2.PCOS→胰岛素抵抗→高同型半胱氨酸血症、血脂异常、高血压、高胰岛素血症→血栓形成→自然流产；3.高雄激素→反馈性LH增加→LH/FSH升高→排卵障碍→黄体功能不全→影响子宫内膜容受性→流产发生;4.高LH水平能过早的诱发卵母细胞成熟，造成早排卵，影响卵细胞质量，同时影响了内膜的容受性，导致胚胎着床失败。PCOS的治疗1.生活方式的调整，减轻体重，改善代谢紊乱的内环境，有助于降低流产的发生。是最经济、有效的方法。1.1规范体重管理    肥胖或超重是PCOS患者的重要临床特征之一，38%～88%的PCOS患者超重或肥胖［5］，而肥胖和超重会加重PCOS患者的代谢异常，增加妊娠期高血压疾病、GDM的风险，并且可能造成流产、早产、低出生体重、大于孕龄儿（LGA）等不良妊娠结局［6］，即使孕期严格控制其体重增长，发生LGA的风险仍较高［7］。PCOS患者孕前在6个月内体重下降5%～10%，可明显改善患者的生殖结局和代谢异常；孕前有效的体重管理可显著降低妊娠期并发症的发生风险，改善妊娠结局。1.2  调整生活方式    体重管理最重要的措施是生活方式的改变，包括行为习惯的改变、调整饮食结构、能量摄入及选择合理的运动方式，摒弃吸烟、饮酒等不良嗜好。目前没有特定的饮食类型推荐，可根据一般人群膳食指南进行平衡膳食，：坚持谷类为主的平衡膳食模式，谷类包括大米、小麦、玉米、高粱、燕麦等。每天的膳食应包括谷类、薯类（红薯、马铃薯、山药、芋头等）、蔬菜水果、鱼禽蛋奶和大豆坚果类。这里给大家普及一个知识点：薯类（红薯、马铃薯、山药、芋头等）是主食，不是蔬菜，是主食，不是蔬菜，是主食，不是蔬菜，重要的事情说三遍平均每天摄入12种以上食物，每周25种以上。 合理搭配，每天碳水化合物供能占50%-65%，蛋白质占10%-15%，脂肪占20%-30%，每天摄入谷类食物200~300g，其中包含全谷物和杂豆类50~150g；薯类50~100g。餐餐有蔬菜，保证每天摄入不少于300g的新鲜蔬菜，深色蔬菜应占1/2。天天吃水果，保证每天摄入200~350g的新鲜水果（这里也要多说几句，好多人吃超量水果，导致体重不降反增，血糖升高，果汁不能代替鲜果）。吃各种各样的奶制品，摄入量相当于每天300ml以上液态奶。吃鸡蛋1个，肉和海产品各1两，适量吃坚果25克；。多吃未加工或最低限度加工的食品；少吃或不吃非超加工食品，它们是我们的非必须食物（如高糖、高盐、高饱和脂肪酸、高能量等—典型代表是冰激凌、蛋糕、汉堡、披萨、猪肉、火腿、午餐肉等），补足关键微量营养素（叶酸、碘等）］；体重在正常范围内的PCOS患者，推荐每周至少150min中等强度或75min高强度运动或两者的结合预防体重增加，尽量减少久坐时间，并在每周不连续的2d进行强化肌肉运动。对于超重或肥胖者，每天减少30%或500～750kcal（1kcal=4.186kJ）的能量摄入实现适度的减重（主要是减少谷薯类及含脂肪高的猪牛羊肉），并加以保持不反弹；推荐每周至少250min中等强度或150min高强度运动或两者的结合，并在每周不连续的2d进行增肌运动［9］。2.胰岛素抵抗的治疗：空腹胰岛素超过10，高峰值超过基础值的10倍以上，胰岛素曲线下面积增大，或胰岛素分泌延迟、高峰后移至120min，或胰岛素水平180min时仍不能回落至空腹水平均考虑胰岛素抵抗。。二甲双胍是胰岛素增敏剂，能降低血糖浓度，增加肝脏和外周组织对胰岛素的敏感性。IR或者糖耐量受损的患者，二甲双胍是被广泛认可的一线治疗药物，它能降低LH、SHBG（性激素结合球蛋白）水平，改善IR和高雄激素血症；甚至对于克罗米芬抵抗的患者，二甲双胍可以被用来诱发排卵，为妊娠B类药物。因此，复发性流产合并IR患者使用二甲双胍治疗，必要时全孕期使用。3.降雄治疗：受孕前是否需要将雄激素降至正常水平，目前观点仍存在争议，但口服避孕药可用于调理月经周期以便进入促排卵周期。减重、口服二甲双胍改善IR均有利于降低雄激素水平。4.监测血糖及血压：如果血糖高可以通过上面的饮食运动指导进行血糖控制，效果差时可以加用胰岛素或二甲双胍。2017年发表在Cochrane纳入了53项随机对照试验的研究显示，使用胰岛素或二甲双胍控制血糖对PCOS患者发生GDM的母儿短期结局的影响无显著性差异，且无论是胰岛素还是二甲双胍，其在孕期用药的安全性都得到了证实，用药选择取决于糖代谢异常严重程度、医生经验或孕妇的个人喜好、药物可获得性。PCOS患者高血压发生率可高达13.1%，较非PCOS患者增加1.75倍。一项纳入18项研究包含6078例研究对象的荟萃分析显示，育龄期女性中PCOS患者的收缩压与舒张压均较非PCOS者升高，在BMI25～30者中升高更为显著。此外，PCOS患者妊娠后发生妊娠期高血压疾病的风险较非PCOS女性也显著增加。合并RSA的PCOS患者血压的监测应从备孕开始并贯穿于整个妊娠期。建议采用定期诊室血压监测和家庭血压监测相结合模式，这样可更全面、客观地了解和掌握血压的真实情况及变化趋势［38］。若发现血压异常，应进一步完善动态血压并进行高血压病因筛查。 5.对于合并HHcy的患者的治疗补充叶酸、VitB6、VitB12。6.抗凝治疗：PCOS患者合并IR、糖耐量异常、肥胖、高血脂均可导致机体呈现慢性炎症状态，导致血管内皮细胞受损，发生微血栓。使用阿司匹林或联合低分子肝素能有效改善血栓前状态，降低流产风险

一，不同妊娠期感冒用药的合理选择有哪些？1、减充血剂目前常用的是伪麻黄碱，能选择性收缩上呼吸道血管，对血压影响较小。伪麻黄碱妊娠分级C级，对人类胎儿的影响尚缺乏足够的病例报道和可靠的对照研究，其化学结构提示本品可通过血胎屏障。流行病学研究表明对暴露于本品的胎儿，腹裂和小肠闭锁的发生率会提高约4倍，且吸烟会进一步增大这一风险。孕早期和孕中期禁用。妊娠期鼻充血可选择抗组胺药。可以用什么药请往后看。2、解热镇痛药主要是对乙酰氨基酚和布洛芬。对乙酰氨基酚妊娠分级B级，该药可以透过胎盘，可以用于妊娠的整个过程以镇痛和减少发热。妊娠前3个月可选择对乙酰氨基酚。布洛芬妊娠分级B级，布洛芬与腹壁缺陷和室间隔缺损患病率增加相关。孕期使用布洛芬可能增加自发流产的风险。3、镇咳药常用的有中枢性镇咳药如可待因、右美沙芬，周围性镇咳药如那可丁和苯丙哌林。可待因妊娠分级C级，易通过血胎屏障，啮齿类动物研究表明没有致畸作用，在低于母体中毒的剂量下会发生胎儿宫内发育迟缓，有新生儿戒断综合征的报道。右美沙芬妊娠分级C级，尚无妊娠妇女使用该药的大量病例报道或严格对照研究。妊娠期前3个月禁止使用右美沙芬。4、祛痰药祛痰药常用的包括愈创木粉甘油醚、氨溴索、溴己新等，其中愈创木粉甘油醚是常用的复方感冒药成份。愈创木粉甘油醚妊娠分级C级，妊娠前三个月内禁用愈创木粉甘油醚。氨溴索临床前试验及用于妊娠28周后的大量临床经验显示，对妊娠没有不良影响。但在妊娠期间，特别是妊娠前三个月应慎用药物。溴己新是氨溴索的前体药物，进入体内代谢为氨溴索发挥祛痰作用，孕妇慎用。妊娠期化痰可选择氨溴索。5、抗组胺药普通感冒首选一代抗组胺药马来酸氯苯那敏，具有穿透血脑屏障、渗透入中枢神经细胞与组胺受体结合的能力，同时具有抗胆碱作用，有助于减少分泌物、减轻咳嗽症状。氯苯那敏妊娠分级B级。二代抗组胺药氯雷他定妊娠分级B级，疾控制中心近期对国家出生缺陷预防研究数据进行分析，在妊娠早期使用氯雷他定的母亲中，男性后代发生2度或3度尿道下裂的风险未发生升高。因此，在妊娠期用于规定的适应症时，氯雷他定是安全的。二代抗组胺药西替利嗪妊娠分级B级，啮齿类妊娠动物研究结果显示是安全的，尽管使用的剂量高于临床应用剂量，未显示致畸性或胎儿宫内发育迟缓的迹象。 二，大家理解了吗？那一发热就要用药吗？ 1..不是的，不是的，38.5℃以下不用退热药，物理降温__温毛巾擦身体，多喝糖盐水，吃维生素C，喝果汁，休息休息很重要，但是糖尿病孕妇要根据血糖选择是否喝糖水。 2...大家在吃药的时候要看清楚药物组分，有的药是多种药在一起的。多种药一同吃可能过量，导致肝损害。 三，

2005年9月11至14日，第二届发展中国家出生缺陷和残疾国际大会在北京召开，我国宣布将本次会议正式召开的9月12日定为“中国预防出生缺陷日”，旨在引导动员全社会共同努力、积极行动，全面加强出生缺陷防治，提高出生人口素质，促进经济社会可持续发展。2022年9月12日是我国的第18个预防出生缺陷日，今年的活动主题是“防治出生缺陷，促进生育健康”。1.什么是出生缺陷？“出生缺陷”是指婴儿出生前发生的身体结构、功能或代谢异常，是导致早期流产、死胎、婴幼儿死亡和先天残疾的主要原因。2.常见的出生缺陷有哪些？目前已知的出生缺陷几千种，其中我国最常见的4种出生缺陷有：1）先天性心脏病：发病率接近0.6%-10%。危重症患儿在出生可能因为严重的缺氧或者休克以及肺炎、心衰等死亡。但是，临床上常见的先天性心脏病有很多可以随着患儿发育而自愈，例如小的室间隔缺损；另外一大部分可以在出生后进行手术矫正，效果良好。2）唇腭裂：唇腭裂是口腔颌面最常见的先天性畸形。发病率为0.1%。3）多趾症：多见于拇指和小指。发病率为0.1%，有家族遗传倾向。多趾症一般是手指多长出小肉赘，或是发育接近正常的手指。4）唐氏综合征：也叫21-三体综合征，是最常见的染色体异常缺陷。发病率为0.12%，产妇年龄≥35周岁发病概率显著增加。唐氏综合征有特殊的面容特征、智力障碍、性发育延迟还会伴有其他器官畸形等。3.导致出生缺陷的因素有哪些？1）遗传因素：包括夫妻和子代基因突变、染色体结构和数目异常等。当今社会，生育年龄推迟，高龄生育导致的子代染色体结构和数目异常受到了社会的广泛关注。2）环境因素：孕妇孕前或孕期接触有毒有害因素。生物因素包括病毒、细菌、寄生虫等病原体；化学因素包括农药、重金属、氯乙烯等高分子化合物等；物理因素包括X射线等辐射；药物因素包括抗生素、激素等。3）营养因素：包括营养不良、营养过剩及营养不均衡。4）孕妇疾病：糖尿病、甲减、甲亢、自身免疫性疾病等5）其他因素：如饮酒、吸烟、吸毒等，也会引发出生缺陷。4，如何预防出生缺陷？WHO倡导，出生缺陷采取三级预防策略。一级预防：在婚前、孕前和孕早期进行健康教育、优生检查和咨询指导，预防出生缺陷的发生。是最为推崇的预防出生缺陷的方法，更适合家族中有确诊的遗传性疾病患者、已经生育过出生缺陷孩子的家庭。正常家庭也可进行孕前咨询和评估。二级预防：在孕期开展产前筛查和产前诊断，减少致死、严重致残缺陷儿的出生。三级预防：对出生后的新生儿进行先天性疾病筛查和诊断，对出生缺陷患儿进行治疗康复，减少儿童残疾，提高患儿生存质量。总结：预防出生缺陷，重视婚前检查孕前积极咨询，一定进行查体孕期定期保健，积极产前筛查营养运动均衡，病毒毒物远离预防出生缺陷，建设健康中国

一、地中海饮食。泛指希腊、意大利和西班牙等处于地中海沿岸的南欧各国的饮食，这种饮食结构提倡多吃新鲜的应季果蔬和本地食物。典型食物包括：水果、蔬菜、全谷食物、豆类、坚果和橄榄油，适量的鱼、家禽和红酒，以及少量的红肉、盐和糖。研究发现，地中海饮食对健康有多种好处，如可以减少患心脏病的风险，还可以保护大脑免受氧化损伤，降低发生中风和记忆力减退的风险。二、新北欧饮食。泛指丹麦、芬兰、冰岛、挪威和瑞典等国家的饮食，这种饮食结构与地中海饮食类似，特别重视粗粮、水果、蔬菜、鸡蛋和海鲜等食物的摄入，而肉类、奶制品、甜食和酒精则有节制地摄入。不同的是，新北欧饮食以菜籽油代替橄榄油。典型食物包括：燕麦等全谷物，甘蓝、花椰菜和萝卜等十字花科蔬菜，牛奶、酸奶和奶酪等低脂乳制品，牛肉、羊肉等肉类，鲱鱼、鲭鱼和三文鱼等海鲜，少量甜点。《*国临床营养学杂志》刊登一项近期研究发现，新北欧饮食有益减肥和预防高血压，同时有助降低2型糖尿病等疾病的发病风险。三、传统冲绳饮食。泛指冲绳岛的饮食，该饮食模式低热量富营养。包含大量的水果和蔬菜，而肉类、精加工食物、糖、盐和全脂牛奶则相对较少。典型食物包括：大量全谷物、绿叶菜、豆制品、红薯、苦瓜、橙黄色蔬菜，以及适量的海产品、瘦肉、水果和茶。研究发现，冲绳岛是全球百岁老人最多的地区之一，该地区的饮食结构对延年益寿起到关键作用。当地居民所摄入的食材新鲜多样，很少吃加工食品，烹调少油少盐，热量摄入较少，不会暴饮暴食。除此之外，他们很偏爱以下6种食物。发酵豆类。纳豆、酱类等经过发酵后，其蛋白质因发酵分解，更容易被消化吸收。而且，有研究证实，纳豆中的纳豆激酶有助于溶解血栓，降低心梗、脑梗等疾病的发生风险。苦瓜。冲绳人很喜欢吃苦瓜，常与鸡蛋、豆芽一起炒。苦瓜含丰富的维生素C，有助提高机体免疫力。而且苦瓜含有苦瓜甙，对调节血糖有重要作用。牛蒡。牛蒡膳食纤维含量丰富，有助促进大肠蠕动，非常适合易便秘的人。牛蒡还含牛蒡苦素、黄酮甙等，与苦瓜中的苦瓜甙同属于特殊植物化学素，有助糖代谢和脂肪代谢。魔芋。魔芋含有独特的膳食纤维——葡甘露菊糖，是一种基本零热量的水溶性膳食纤维。它有良好的饱腹效果，有助减少碳水化合物和脂肪的摄入，从而减少能量摄入，不仅保护肠胃，还利于血糖和体重的控制。深海鱼。冲绳临近海边，深海鱼种类多，且富含优质长链多不饱和脂肪酸，如欧米伽3脂肪酸。这类健康脂肪能够调节血脂，降低炎症反应，并且有助降低心血管疾病发生风险。奶制品。奶制品富含优质蛋白质，其氨基酸比例符合人体需要、生物利用率高、易于被人体吸收。而且奶制品中的乳糖有利于钙、铁、锌等矿物质的吸收。四、传统亚洲饮食。泛指中国、朝鲜等亚洲国家的饮食，该饮食方式中涉及的食品种类丰富，常以大米为主食。最主要的食物是米饭、面条和粗粮，其次是水果、蔬菜、豆类、坚果、鱼类、贝类。另外，这种饮食提倡每周必吃鸡蛋、家禽，少量吃红肉和甜食。研究发现，亚洲国家的肥胖症、心血管疾病和糖尿病等代谢性疾病发病率比西方国家更低。现在我们许多人由于工作、生活习惯的原因，抛弃了传统饮食，更多的选择深加工食品和高糖食品，使我们的身体不适应而出现不良反应。              

抗炎饮食中的“炎”是慢性炎症（Chronicinflammation），是各种细胞因子（白介素、肿瘤坏死因子TNF-α和干扰素γ-INF等）在长期压力或应激状态下（现在好多人都承受着来自自己、家庭、工作是压力）过量产生的低水平慢性炎症。这种炎症可在几个月或几年内逐渐发展并对免疫系统造成影响，给机体带来伤害，已有研究证明慢性炎症与很多慢性病相关，如肥胖、2型糖尿病、心血管疾病、慢性呼吸道疾病、牛皮癣、类风湿性关节炎、未分化结缔组织病、癌症等。哈佛大学公共卫生学院营养系2020年发表的一项长达32年涉及21万参与者的报告表明，心血管的健康与体内炎症状态有关，而食物可加剧或改善体内的炎症状况。“抗炎饮食”成了人们的重视的课题，抗炎饮食和促炎饮食都包括哪些？总体而言，红肉、过度加工食品、高糖、高油食物容易导致身体发生更多的炎症。红肉中含有一种人体内没有的唾液酸分子Neu5Gc，其会被免疫系统识别为外来入侵者，从而引发炎症，动物实验已经证明长期大量食用红肉将会导致小鼠患癌风险增高。过度加工食品如白面包、含糖饮料、沙拉酱、加工肉制品等一般高糖、高盐、高脂肪且含有大量的反式脂肪酸，容易引发机体发生慢性炎症。而具有改善慢性炎症的食物成分，包括ω-3型脂肪酸、多酚、膳食纤维以及天然抗氧化剂。综合上述研究，研究人员将可能具有抗炎功能的食物分为6类：蔬菜类尤其是十字花科蔬菜如羽衣甘蓝、卷心菜、西兰花等；水果尤其是浆果类如蔓越莓、草莓、蓝莓、葡萄等；富含膳食纤维的食物如全谷物、豆类；富含多酚、黄酮的食物如绿茶、大豆等；香辛料如姜黄、生姜、肉桂、肉蔻、红花、芝麻素、石榴浓缩物鼠尾草及大蒜等；富含ω-3型脂肪酸的食物如三文鱼、亚麻籽油、海藻油、葡萄籽油、菜籽油、坚果、杏仁等。尽管抗炎饮食（Anti-InflammatoryDiet）的提法非常时尚，但其并不是一种特定的膳食模式，地中海饮食、达舒饮食（DASH饮食-针对高血压患者的一种减盐饮食）、冲绳饮食、传统北欧饮食以及传统墨西哥饮食等均属于抗炎饮食。这些膳食模式具有相同的特点：以植物性食物为主，强调多食用水果和蔬菜、全谷物、富含ω-3型脂肪酸的食物、瘦肉以及香辛料等。此外，我们还要结合以下行为综合控制炎症：运动：每天进行30分钟的适度运动，有氧运动在提升免疫力方面效果十分惊人。减压：长期的压力和紧张会增加人体的炎症水平，保持乐观心态和良好习惯有利于控制体内炎症因子的水平规律的睡眠：也有助于减缓炎症因子的积累。控制体重：肥胖可导致荷尔蒙和免疫系统紊乱，加剧慢性炎症的发生，因此平衡饮食与运动，保持适宜的体重和体重指数BMI。

一、普通孕妇钙剂补充的推荐建议研究显示孕产期钙补充有助于产后的骨骼恢复以及减少其后代龋齿的数量。中国营养学会《中国居民膳食营养素参考摄入量(2013版)》推荐，孕妇每日钙膳食推荐摄入量（ＲNI）为:孕早期(妊娠未达14周)800mg，孕中晚期(第14周以后)及哺乳期1000mg以满足孕期钙的需要。尽可能从富含钙的食物中获取充足的钙;当饮食中钙摄入不足时，可给予钙剂补充。对于普通孕妇，推荐从孕中期开始每天补充钙剂至少600mg直至分娩，有利于产后骨密度增加与骨骼恢复(Ⅰ类推荐，B级证据)。维生素D与钙的吸收密切相关。二、低钙摄入地区普通孕妇的钙剂补充的推荐建议：低钙摄入地区包括中国部分城市及所有郊县农村地区孕妇尤其是无饮奶习惯的孕妇需要补充钙剂。WHO的妊娠期间补钙预防子痫及其并发症(2018)的推荐意见中指出，在膳食钙摄入量低的人群中，建议孕妇每天补充钙(1500～2000mg口服元素钙)。三、妊娠期高血压疾病高危孕妇钙剂补充的推荐建议：研究证明：高剂量补充钙剂(≥1000mg/d)可能降低子痫前期风险，特别是对于低钙饮食的女性(A级证据)。我国研究发现，孕期每日补充钙剂600mg可能是妊娠期高血压疾病的潜在保护因子(B级证据)。在膳食钙摄入量低的人群中，建议孕妇在孕期每天补充钙(1500～2000mg口服元素钙)，以降低子痫前期的风险。中华医学会妇产科学分会妊娠期高血压疾病学组的《妊娠期高血压疾病诊治指南(2020)》建议对于钙摄入低的人群(＜600mg/d)，推荐口服钙补充量至少为1000mg/d，以预防子痫前期。《孕前和孕期保健指南(2018)》推荐:对所有孕妇，推荐从妊娠前或孕前期开始每日补充钙剂至少600mg直至分娩，有利于产后骨密度增加与骨骼恢复(Ⅰ类推荐，B级证据)，同时可能是避免妊娠期高血压疾病的潜在保护因子(Ⅱa类推荐，B级证据);对于妊娠期高血压疾病高危风险孕妇(如低钙摄入地区包括中国部分城市及所有郊县农村地区孕妇、高龄妊娠≥40岁等)，推荐从孕中期开始每日补充钙剂1000～1500mg直至分娩，以达到预防子痫前期或妊娠期高血压疾病的获益(Ⅰ类推荐，A级证据)。四、双胎妊娠孕妇钙剂补充的推荐建议在双胎妊娠中，胎儿对钙的需求量增加，并且增加了子痫前期的基线风险。建议钙每日膳食ＲNI为2000～2500mg。结合上述证据并以不超过中国营养学会制定的UL为原则，考虑到双胎妊娠增加了早产、低出生体质量和胎儿生长受限的风险，对于所有双胎妊娠的孕妇，谨慎推荐孕期每日应补充钙剂1000～1500mg(Ⅱa类推荐，C级证据)。

以下文章来源于医学界内分泌频道，作者桑丹1、无糖食品到底有没有糖？会不会升高血糖？根据我国规定，“无糖或不含糖”是指固体或液体食品中每100g或100ml的含糖量不高于0.5g，一般指不含蔗糖、葡萄糖、麦芽糖、果糖等甜味食品，但无糖食品应含有糖醇（包括木糖醇、山梨醇、麦芽糖醇、甘露醇）等替代品。虽然无糖食品不含有明显影响血糖的葡萄糖、蔗糖、麦芽糖等小分子精制糖，但无糖食品多是由面粉、谷物杂粮以及牛奶、鸡蛋和大量油脂制作而成。我们平时吃的主食，包括米、面等，在人体代谢后最终都变成了葡萄糖。无糖食品只是添加了升糖指数低的膳食纤维，但仍然含有较多的淀粉和脂肪等高热卡成分，因此食用无糖食品，需要将其热量计算在每天应该摄入的总热量中，应注意“总量控制”，减少其他主食量，使得每天热量保持平衡。2、糖尿病患者不能吃肉？有很多糖尿病患者认为，糖尿病饮食=“吃斋”。其实这样做非常不妥——肉类食物营养丰富，富含蛋白质、微量元素、各种维生素等，是我们饮食中不可缺少的部分。各种肉类应该交替食用，保证营养均衡。相同重量的肉类，鱼类所含的脂肪和热量低于猪肉、牛肉、羊肉等，但蛋白质含量并不明显低于后者，禽类，如鸡、鸭则介于两者之间。牛肉、鸡肉、鱼类都是不错的选择。简单来就是，推荐肉类进食顺序：没有腿的＞两条腿的＞四条腿的。肥肉、动物内脏、肉皮（鸡皮、鸭皮、鹅皮、猪皮等）因胆固醇含量高，不建议糖尿病患者食用。3、糖尿病患者能吃水果、坚果吗？一些糖尿病患者为了达到血糖控制的目的，一点水果都不敢碰。其实，水果中富含钾、镁、维生素及多种抗氧化物质，适当进食水果对人体有利，但前提一定是适量。每日进食的水果量相当于一个拳头大小，比如1个苹果可以分开在上午、下午各吃一半。苹果、梨、橙子、樱桃、柚子、奇异果、番石榴、草莓等升糖指数低的水果都是不错的选择。坚果也含有健康的不饱和脂肪酸，钾、钙、镁、维生素等含量丰富，其中，维生素E可抗氧化，美味又营养。但同时坚果脂肪含量高、热量高，因此食用坚果也要适量。推荐糖尿病患者每日坚果量约10g左右，相当于一个小手心。坚果应当选择原味，以煮熟或生炒为宜，避免油炸、盐焗、裹淀粉外壳的。糖尿病患者在血糖很高时，应避免进食水果及坚果。血糖稳定，不常出现高血糖或低血糖时，推荐上午10:00、下午15:30左右时进食水果。值得注意的是，为避免全天总量超标，建议水果和坚果交替吃，同时要从全天主食中减去约25g。4、豆浆和牛奶，究竟选哪个？豆浆属于植物性食物，含有丰富的膳食纤维及大豆异黄酮；牛奶属于动物性食物，钙含量远超豆浆，且含有维生素D促进钙的吸收。因此没有谁优于谁，两者都可吃。豆浆最好自己做；购买牛奶时，以脱脂/低脂纯牛奶为主，避免“乳饮料、维他奶”等。5、糖尿病患者能喝粥吗？有些患者就是偏爱喝粥，但粥类煮的时间较长，淀粉成为糊精后，其血糖指数也会提高，对血糖影响相对较大。那真想喝粥怎么办？黑米、糙米、薏米、高粱米、纯燕麦等血糖指数较低，与粳米混合食用，也可以加一些杂豆，降低这餐的整体升糖指数。煮粥时不要煮太烂，让食物在消化道停留时间长一点，吸收相对慢一点。一般早餐喝15-25g主食煮的粥，最好搭配蛋白质类的食物，比如200ml牛奶。提醒一点，上述这些粗粮、杂豆磨成粉是不推荐的。6、蛋黄究竟能不能吃？一只鸡蛋含186mg的胆固醇，多存在蛋黄中，确实含量不低。我们吃进去的胆固醇主要来源于肥肉、鸡蛋、内脏等动物性食物。血胆固醇中，有1/4是吃进去的，3/4是自身肝脏合成的，有15%-25%的人对膳食胆固醇相当敏感，高危人群，即糖尿病人群应控制胆固醇的摄入。建议糖尿病患者进食鸡蛋每周不超过4个，或每两天一个鸡蛋，不弃蛋黄。饮食法则Tips保证每天摄入生重300-500g蔬菜，深色蔬菜应占1/2。天天吃水果，保证每天摄入200g新鲜水果，果汁不能代替鲜果。每天的膳食应包括谷薯类、蔬菜水果类、畜禽鱼蛋奶类、大豆坚果类等食物，平均每天摄入12种以上食物。控制添加糖的摄入量，每天摄入不超过50g，最好控制在25g以下。每日反式脂肪酸摄入量不超过2g。每周吃鱼280-525g，畜禽肉280-525g，蛋类280g，优先选择鱼和禽。

.异位内膜种植造成的卵巢功能损害子宫内膜异位症（EMS）患者自身存在下丘脑-垂体-卵巢轴功能异常，影响卵泡对垂体分泌的促性腺激素的反馈及调节，卵泡的发育及成熟受到影响，优势卵泡减少，即使受精后形成胚胎，其胚胎内细胞数量、质量的异常及EMS患者腹腔中微环境改变，巨噬细胞及白细胞介素(IL)等炎性因子的增加从而抑制卵巢颗粒细胞产生孕酮及黄体生成，进而导致早期流产的发生。EMS患者存在的卵巢及黄体功能不全也与催乳素水平升高有关，催乳素通过抑制卵巢颗粒细胞的增殖及雌激素的分泌，进而抑制垂体释放促卵泡刺激素及促黄体生成素从而降低其水平，孕酮生成减少，进而影响胚胎发育导致流产。EMS患者黄体功能不足可导致异位的子宫内膜产生大量的前列腺素，可抑制腹腔中金属蛋白酶活性，进而导致EMS患者腹腔中巨噬细胞吞噬能力下降，白细胞介素-1(IL-1)、白细胞介素-6(IL-6)及肿瘤坏死因子水平升高，对胚胎具有杀伤作用，从而导致RSA的产生。2.免疫调节紊乱EMS实质上是一种自身免疫系统疾病，发生EMS的人类或猿类其罹患系统性红斑狼疮的危险性为正常人的2倍，激素介导免疫及自身免疫后产生的内膜抗体及抗子宫内膜抗体(AEA)、抗心磷脂抗体(ACLA)及抗核抗体(ANA)，尤其是自然杀伤(NK)细胞的下调，均可导致RSA的产生。EMS患者存在自身免疫环境异常，最终导致下丘脑-垂体-卵巢轴功能紊乱，甾体激素水平下降，黄体功能不足，胚胎着床出现异常，进而导致SA的发生率上升。EMS患者异常的激素免疫功能可导致抗层黏蛋白(LN)及抗子宫内膜抗体等多种自身抗体的产生，而LN在胚胎形成、发育及着床中具有重要作用，与早期流产具有密切相关性。国外一项研究结果显示，子宫内膜抗体作为自身抗体，其免疫球蛋白IgG、IgM、IgA抗体所针对的抗原为子宫内膜腺上皮细胞分化抗原，异位的子宫内膜作为抗原刺激机体产生特异性的子宫内膜抗体，也可能与正常的子宫内膜细胞中的抗原位点结合，激活补体系统，影响子宫内膜腺体功能，从而导致胚胎着床失败或发育不良，导致早期流产。EMS患者发生流产、胎膜早破及产后出血的风险较高，可改变子宫内膜的生理结构及其生物学功能，使正常的子宫内膜生长、增殖及蜕膜化受到影响，子宫螺旋动脉重构，降低子宫内膜的容受性，进而使受精卵着床及胎盘形成受到影响，以至于无法维持着床后的囊胚正常发育，增加早期流产发生的可能性。EMS患者异位的子宫内膜可引起盆腔粘连，其中尤易发生在子宫直肠陷凹深部的EMS，使子宫后倾并固定，降低子宫正常的活动范围，使孕囊的正常着床及种植受到影响。EMS患者免疫调节功能紊乱可造成NK细胞受损，进而导致其对异位子宫内膜细胞的杀伤作用减弱，炎性因子及细胞聚集，继发盆腔炎症反应。EMS患者子宫内膜存在炎症状态，炎症因子的释放激发炎症反应通路的高表达，进而影响蜕膜和滋养层的功能，子宫肌层异常收缩，促进宫颈扩张从而诱发早产。EMS患者卵泡液或腹腔液中羟基氧化还原功能失常，卵泡内炎性细胞因子水平增加，激活细胞凋亡蛋白酶细胞凋亡信号通路，促使胚胎细胞凋亡。IL-17及IL-23的高水平表达与先兆流产的产生有关，进一步证实EMS患者发生早期流产的原因与炎症细胞因子有关。5.血栓前状态(PTS)EMS患者存在免疫调节紊乱及前列腺素水平升高均可导致妊娠期女性处于血栓前状态，胎盘内形成微血管血栓，产生胎盘微循环障碍，进而诱发流产。另外一种可以导致RSA的自身免疫病为抗磷脂综合征，是临床上最常见的获得性易栓症，其临床表现为动静脉血栓形成、妊娠早期流产、中晚期死胎及血小板计数减少。EMS患者多伴有内分泌紊乱，使子宫内膜对孕激素受体(PR)-B启动因子过度甲基化，进而使PR-B水平降低，PR-A与PR-B这两种孕激素受体亚型比例失调，导致孕激素抵抗，从而使子宫内膜容受性降低。EMS患者催乳素水平升高，通过抑制垂体分泌促卵泡刺激素导致卵巢内促黄体生成素受体水平降低，孕酮减少进而影响胚胎发育导致流产。7EMS存在疼痛不适及不孕等临床症状，长期反复的疼痛刺激或怀孕失败引起的心理落差往往容易诱发紧张焦虑情绪，长期的不良心理因素作用于神经系统，通过下丘脑-垂体-卵巢轴调控，诱发生殖内分泌紊乱，进而影响性腺功能引发流产。随着EMS患者焦虑抑郁情绪的加剧，其外周血淋巴细胞亚群及NK细胞水平也随之升高，且具有一定相关性，提示EMS患者存在的心理因素可影响机体的细胞免疫功能，进而导致流产发生。

一、常用糖皮质激素分类按作用时间分，糖皮质激素可分为短效、中效与长效三类。短效药物如氢化可的松和可的松，作用时间多在8~12小时；中效药物如泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙，作用时间多在12~36小时；长效药物如地塞米松、倍他米松，作用时间多在36~54小时。按给药途径分类：可分为口服、注射、局部外用或吸入。二、▍常用糖皮质激素类药物，见下图；未分化结缔组织病患者最常用的是泼尼松。  播放图片描述三、剂量分类小剂量：相当于泼尼松15mg/d以下。激素占据糖皮质激素受体的50％以下，完全通过基因效应发挥作用而不良反应趋于零。多用于自身免疫性疾病、器官移植的维持治疗或肾上腺皮质功能减退症的替代疗法。中剂量：相当于泼尼松15~30mg/d­。激素占据糖皮质激素受体的50％～100％，基因效应呈显著的剂量依赖性，不良反应也随剂量与时间的增长而加大。大多数自身免疫性疾病、血液病和过敏性疾病的起始治疗剂量都会选择中剂量。大剂量：相当于泼尼松30~100mg/d­。由于激素受体的饱和度增加，剂量依赖性越来越小，当达到100mg/d时几乎全部受体都被结合，糖皮质激素的基因效应达到最大值。但大剂量应用激素不良反应严重，不能长期使用。重症自身免疫性疾病、急性重症感染、肾上腺危象、急性过敏反应和器官移植起始剂量，经常中、短期应用大剂量激素。超大剂量：相当于泼尼松剂量＞100mg/d­。激素与激素受体全部结合，增加剂量后通过非基因效应增加疗效。因为对血糖、血压等生理指标影响巨大，只能短期应用。冲击治疗：相当于泼尼松剂量＞500mg/d­。一般为静脉给药，多为甲泼尼龙1g/d­，连用3~5d后减量至1mg/kg/­d­。非基因效应可能起更大作用，应特别注意严格掌握适应证，避免引起感染、高血压、高血糖和类固醇性肌炎等不良反应。四、糖皮质激素类药物不良反应处理01感染▎发生机制：抑制机体免疫力。此外，应用糖皮质激素后，发热、咳嗽等炎症症状被掩盖，影响感染早期识别，延误诊断。一般来说，由于冲击治疗导致免疫功能下降而继发的感染，多在冲击治疗后的1~2周才出现。▎处理措施：监测血常规、C反应蛋白等指标的变化；密切观察与外界相通的四个“道”——呼吸道、消化道、尿道、胆道等部位易发生感染腔道的症状；可以使用免疫球蛋白，增强非特异性免疫功能；注意病原不明的细菌感染、耐药性细菌、真菌及病毒感染均应忌用。02库欣综合征▎发生机制：长期大剂量皮质激素治疗会引起外源性库欣综合征,包括向心性肥胖、满月脸、水牛背等。▎处理措施：一般无需特殊处理,在停药后可自行消失,必要时可对症治疗，如利尿药物。03诱发和加重溃疡▎发生机制：刺激胃酸和蛋白酶分泌，诱发或加重原有溃疡。▎处理措施：中等剂量以上及溃疡病史者注意观察胃肠粘膜病变；冲击治疗者需要常规用胃肠粘膜保护药物米索前列醇或质子泵抑制剂（PPI）拉唑类。04糖尿病▎发生机制：抑制外周组织对葡萄糖的摄取和利用，促进糖原异生，可导致糖耐量异常和糖尿病。▎处理措施：监测血糖，适时使用二甲双胍、胰岛素等降糖药物控制血糖。05高血压▎发生机制：钠潴留导致血容量增加。此外，糖皮质激素可引起血管壁对血管紧张素II和儿茶酚胺的反应增加。▎处理措施：监测血压，适时应用利尿剂、沙坦类药物ARB/普利类ACEI等降压药。06骨质疏松▎发生机制：糖皮质激素导致钙在肠道的吸收减少，以及尿中排出增加。此外，糖皮质激素还可以诱导成骨细胞凋亡，破骨细胞活性增加等。▎处理措施：“α骨化三醇＋维生素D”。凡接受糖皮质激素（剂量相当于强的松≥5mg/d）的患者就应该开始治疗，也就是说只要使用激素，就应该同时服用，这是是防治骨质疏松的首选措施。07精神神经症状▎发生机制：提高中枢神经系统兴奋性，出现欣快、激动、失眠；可诱发精神失常。▎处理措施：一旦出现精神症状应及时停药,同时使用镇静药,并加强心理疏导及监护。08撤药综合征▎发生机制：长期外源性糖皮质激素使用会抑制下丘脑-垂体-肾上腺轴（hypothalamic-pituitary-adrenalaxis，HPA）。骤然停药或快速减量会原发疾病的复发而表现出的肾上腺皮质功能降低。▎处理措施：激素的减量一般应遵循“先快后慢”“先大后小”的原则,如冲击治疗可直接减量到0.5~1mg/kg/d;初始治疗剂量为60mg/d,可直接减量至40mg/d,然后每1~2周减原剂量的10%或5mg,当剂量＜7.5mg/d后可维持相对时间长一些,小剂量激素治疗不良反应少可长期维持使用。一般在病情活动时一日量宜分次给药,病情稳定后改为模拟激素生理分泌周期,晨起1次顿服给药或间日顿服给药。五、糖皮质激素使用特别注意事项糖皮质激素的应用剂量要从足量开始，严格掌握适应证和禁忌证。长期用药后的撤、停应该逐步减量，以免出现反跳现象，一旦出现应及时处理。在保证疗效的前提下，长期用药应寻找最适合的最小维持量，减少用量与使用时间。密切监测不良反应，患者已存在与糖皮质激素副作用相关的疾病时，应该仔细考虑是否继续治疗。采用预防糖皮质激素副作用的措施:注意补钾、补钙或使用双膦酸盐，抗酸药或质子泵抑制剂，合理膳食，避免与肝素、NSAID类药同时应用，戒烟、酒等，一旦发生严重副作用，及时减停药物。“是药三分毒“，药品不良反应是指合格药品在正常用法、用量上出现的与用药目的无关的或意外的有害反应。药物在发挥药效的同时就可能会伴随有不良反应的生成，尚没有不良反应的药物。不良反应的发生与患者的生活习惯、年龄、身体状况、遗传因素等多种因素有关，它本身是在临床实践中积累出来的用药经验的一部分。另外，大部分常见的不良反应是不影响治疗和我们安全的，只需要加强观察即可，同时不良反应也并非每个人都会发生，而且发生严重不良反应的几率可能比中彩票还要难。外用药物的全身副作用比口服药要小，经医生诊治后可以在孕期安全使用，必要时咨询产科大夫或药师。

一、普通孕妇钙剂补充的推荐建议研究显示孕产期钙补充有助于产后的骨骼恢复以及减少其后代龋齿的数量。中国营养学会《中国居民膳食营养素参考摄入量(2013版)》推荐，孕妇每日钙膳食推荐摄入量（ＲNI）为:孕早期(妊娠未达14周)800mg，孕中晚期(第14周以后)及哺乳期1000mg以满足孕期钙的需要。尽可能从富含钙的食物中获取充足的钙;当饮食中钙摄入不足时，可给予钙剂补充。对于普通孕妇，推荐从孕中期开始每天补充钙剂至少600mg直至分娩，有利于产后骨密度增加与骨骼恢复(Ⅰ类推荐，B级证据)。维生素D与钙的吸收密切相关。二、低钙摄入地区普通孕妇的钙剂补充的推荐建议：低钙摄入地区包括中国部分城市及所有郊县农村地区孕妇尤其是无饮奶习惯的孕妇需要补充钙剂。WHO的妊娠期间补钙预防子痫及其并发症(2018)的推荐意见中指出，在膳食钙摄入量低的人群中，建议孕妇每天补充钙(1500～2000mg口服元素钙)。三、妊娠期高血压疾病高危孕妇钙剂补充的推荐建议：研究证明：高剂量补充钙剂(≥1000mg/d)可能降低子痫前期风险，特别是对于低钙饮食的女性(A级证据)。我国研究发现，孕期每日补充钙剂600mg可能是妊娠期高血压疾病的潜在保护因子(B级证据)。在膳食钙摄入量低的人群中，建议孕妇在孕期每天补充钙(1500～2000mg口服元素钙)，以降低子痫前期的风险。中华医学会妇产科学分会妊娠期高血压疾病学组的《妊娠期高血压疾病诊治指南(2020)》建议对于钙摄入低的人群(＜600mg/d)，推荐口服钙补充量至少为1000mg/d，以预防子痫前期。《孕前和孕期保健指南(2018)》推荐:对所有孕妇，推荐从妊娠前或孕前期开始每日补充钙剂至少600mg直至分娩，有利于产后骨密度增加与骨骼恢复(Ⅰ类推荐，B级证据)，同时可能是避免妊娠期高血压疾病的潜在保护因子(Ⅱa类推荐，B级证据);对于妊娠期高血压疾病高危风险孕妇(如低钙摄入地区包括中国部分城市及所有郊县农村地区孕妇、高龄妊娠≥40岁等)，推荐从孕中期开始每日补充钙剂1000～1500mg直至分娩，以达到预防子痫前期或妊娠期高血压疾病的获益(Ⅰ类推荐，A级证据)。四、双胎妊娠孕妇钙剂补充的推荐建议在双胎妊娠中，胎儿对钙的需求量增加，并且增加了子痫前期的基线风险。建议钙每日膳食ＲNI为2000～2500mg。结合上述证据并以不超过中国营养学会制定的UL为原则，考虑到双胎妊娠增加了早产、低出生体质量和胎儿生长受限的风险，对于所有双胎妊娠的孕妇，谨慎推荐孕期每日应补充钙剂1000～1500mg(Ⅱa类推荐，C级证据)。

1.病因学研究进展近年来，RSA的病因谱出现了明显变化。根据目前的研究结果，发现在已知的病因当中，1.1胚胎染色体异常仍然是导致RSA的最常见原因。研究显示，流产物染色体异常发生率超过50%。对胚胎染色体进行核型或基因分析，不仅有助于揭示此次流产的原因，对制定再次妊娠的治疗策略也有重要意义。1.2母亲因素中，自身免疫因素占比第一（约30%），血栓前状态（prethromboticstate，PTS）占比第二（15%～20%）。感染可能与晚期流产、胎膜早破及早产关系密切，但是否与早期RSA有关尚无足够的证据。因此，多数指南和共识并不推荐感染相关指标筛查。1.3男性因素与RSA的关联尚存在争议，尚无足够的证据显示对男性异常因素进行干预能改善RSA结局1.4此外，RSA的病因具有复杂性和异质性特点，即同一患者可能存在2种或2种以上的病因，同一患者每次流产的原因可能相同也可能不同，提示在临床工作中应关注RSA病因谱的变化，除了要关注传统的母体病因如亲代染色体、生殖道解剖、内分泌因素以及胚胎染色体因素外，还要特别注重自身免疫异常和PTS有关指标的筛查，以免漏诊。2.不明原因RSA诊治研究表明，仍有40%以上的RSA患者流产原因不明，称不明原因复发性流产（unexplainedrecurrentspontaneousabortion，URSA）。随着免疫学和生殖医学的不断发展，近年来，衍生出了免疫学与生殖医学交叉的新兴学科，即生殖免疫学。生殖免疫学的观点认为，在正常妊娠过程中存在一种特殊的免疫耐受状态，即母体免疫系统对胚胎抗原的免疫耐受，称为母胎免疫耐受，而URSA的发生则是由于母胎免疫耐受机制未能建立或被破坏进而导致母体对胚胎抗原产生免疫排斥的结果，因此，URSA也称为同种免疫型RSA。关于妊娠免疫耐受的形成和失衡机制的研究，已经从系统免疫逐渐深入到母胎界面的细胞和分子水平。研究发现，母胎免疫耐受的形成依赖于母胎界面多种细胞间复杂的交互对话网络，包括胚胎来源的滋养细胞、母体来源的蜕膜基质细胞、血管内皮细胞以及蜕膜免疫细胞如自然杀伤（naturalkiller，NK）细胞、T细胞、巨噬细胞、髓系来源抑制细胞（myeloid-derivedsuppressorcells，MDSCs）等。这些细胞之间的正常交互对话将产生有利于胚胎种植和生长发育的免疫微环境，如产生抑制表型的NK细胞、表达Foxp3的调节性T细胞数量增加、MDSCs数量增加和抑制功能增强、产生Th2型免疫反应、滋养细胞适度浸润等，结果表现为妊娠免疫耐受；反之，任何一个环节出现异常，则可能导致母胎免疫耐受失衡，最终引发流产等不良妊娠结局。针对同种免疫型RSA的治疗仍缺乏针对性强、疗效明确的治疗方法。目前的治疗方法如抗凝及抗血小板治疗、免疫抑制剂、免疫调节剂、静脉注射免疫球蛋白（intravenousimmunoglobulin，IVIG）、静脉输注脂肪乳剂、生物制剂、粒细胞集落刺激因子（granulocytecolony-stimulatingfactor，G-CSF）等治疗，都是基于一定理论基础的小样本研究，尚缺乏大样本、多中心的随机对照研究证实其有效性。关于丈夫和无关第三个体淋巴细胞主动免疫疗法近年来也存在争议，FDA早在2002年就叫停了该疗法。在我国，普遍存在过度使用上述方法治疗的现象。这一现象值得医务工作者的高度关注和反思。3.自身免疫与RSA研究发现自身免疫疾病患者群体中RSA发生率较正常人群明显增加。常见的与RSA等不良妊娠结局有关的自身免疫疾病主要包括抗磷脂综合征（anti-phospholipidsyndrome，APS）、未分化结缔组织病（undifferentiatedconnectivetissuedisease，UCTD）、系统性红斑狼疮、干燥综合征、类风湿关节炎和系统性硬化症等。自身免疫异常与RSA的关系已得到很多证据的支持，并得到了研究者们的高度重视。对于RSA患者，目前所有国际指南和共识均推荐常规进行抗磷脂抗体的筛查，多数指南推荐进行抗核抗体谱的筛查。而在国内的临床实践中，关于自身免疫异常RSA的诊疗过程中存在两种不同的倾向。一是不重视自身免疫因素的排查，尤其是对于无症状的患者，常忽略自身抗体的筛查或干预，二是存在过度检查、过度使用免疫抑制剂和生物制剂的现象。自身免疫异常能增加RSA等不良妊娠的发病风险，但针对疾病本身的治疗措施如肿瘤坏死因子拮抗剂等生物制剂，环孢素、他克莫司等免疫抑制剂，在缓解病情的同时，能否改善RSA患者再次妊娠结局，目前尚缺乏循证医学证据。在治疗合并自身免疫异常的RSA的同时，更应重视药物的安全性和可能带来的潜在风险，如对胎儿的安全性、母亲近期和远期的不良反应如机会感染、肿瘤发生、原有传染性疾病如病毒性肝炎、结核等的复发风险等。应使用尽可能少的、循证医学证明有效的药物。

一、常用糖皮质激素分类按作用时间分，糖皮质激素可分为短效、中效与长效三类。短效药物如氢化可的松和可的松，作用时间多在8~12小时；中效药物如泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙，作用时间多在12~36小时；长效药物如地塞米松、倍他米松，作用时间多在36~54小时。按给药途径分类：可分为口服、注射、局部外用或吸入。二、▍常用糖皮质激素类药物，见下图；未分化结缔组织病患者最常用的是泼尼松。  播放图片描述三、剂量分类小剂量：相当于泼尼松15mg/d以下。激素占据糖皮质激素受体的50％以下，完全通过基因效应发挥作用而不良反应趋于零。多用于自身免疫性疾病、器官移植的维持治疗或肾上腺皮质功能减退症的替代疗法。中剂量：相当于泼尼松15~30mg/d­。激素占据糖皮质激素受体的50％～100％，基因效应呈显著的剂量依赖性，不良反应也随剂量与时间的增长而加大。大多数自身免疫性疾病、血液病和过敏性疾病的起始治疗剂量都会选择中剂量。大剂量：相当于泼尼松30~100mg/d­。由于激素受体的饱和度增加，剂量依赖性越来越小，当达到100mg/d时几乎全部受体都被结合，糖皮质激素的基因效应达到最大值。但大剂量应用激素不良反应严重，不能长期使用。重症自身免疫性疾病、急性重症感染、肾上腺危象、急性过敏反应和器官移植起始剂量，经常中、短期应用大剂量激素。超大剂量：相当于泼尼松剂量＞100mg/d­。激素与激素受体全部结合，增加剂量后通过非基因效应增加疗效。因为对血糖、血压等生理指标影响巨大，只能短期应用。冲击治疗：相当于泼尼松剂量＞500mg/d­。一般为静脉给药，多为甲泼尼龙1g/d­，连用3~5d后减量至1mg/kg/­d­。非基因效应可能起更大作用，应特别注意严格掌握适应证，避免引起感染、高血压、高血糖和类固醇性肌炎等不良反应。四、糖皮质激素类药物不良反应处理01感染▎发生机制：抑制机体免疫力。此外，应用糖皮质激素后，发热、咳嗽等炎症症状被掩盖，影响感染早期识别，延误诊断。一般来说，由于冲击治疗导致免疫功能下降而继发的感染，多在冲击治疗后的1~2周才出现。▎处理措施：监测血常规、C反应蛋白等指标的变化；密切观察与外界相通的四个“道”——呼吸道、消化道、尿道、胆道等部位易发生感染腔道的症状；可以使用免疫球蛋白，增强非特异性免疫功能；注意病原不明的细菌感染、耐药性细菌、真菌及病毒感染均应忌用。02库欣综合征▎发生机制：长期大剂量皮质激素治疗会引起外源性库欣综合征,包括向心性肥胖、满月脸、水牛背等。▎处理措施：一般无需特殊处理,在停药后可自行消失,必要时可对症治疗，如利尿药物。03诱发和加重溃疡▎发生机制：刺激胃酸和蛋白酶分泌，诱发或加重原有溃疡。▎处理措施：中等剂量以上及溃疡病史者注意观察胃肠粘膜病变；冲击治疗者需要常规用胃肠粘膜保护药物米索前列醇或质子泵抑制剂（PPI）拉唑类。04糖尿病▎发生机制：抑制外周组织对葡萄糖的摄取和利用，促进糖原异生，可导致糖耐量异常和糖尿病。▎处理措施：监测血糖，适时使用二甲双胍、胰岛素等降糖药物控制血糖。05高血压▎发生机制：钠潴留导致血容量增加。此外，糖皮质激素可引起血管壁对血管紧张素II和儿茶酚胺的反应增加。▎处理措施：监测血压，适时应用利尿剂、沙坦类药物ARB/普利类ACEI等降压药。06骨质疏松▎发生机制：糖皮质激素导致钙在肠道的吸收减少，以及尿中排出增加。此外，糖皮质激素还可以诱导成骨细胞凋亡，破骨细胞活性增加等。▎处理措施：“α骨化三醇＋维生素D”。凡接受糖皮质激素（剂量相当于强的松≥5mg/d）的患者就应该开始治疗，也就是说只要使用激素，就应该同时服用，这是是防治骨质疏松的首选措施。07精神神经症状▎发生机制：提高中枢神经系统兴奋性，出现欣快、激动、失眠；可诱发精神失常。▎处理措施：一旦出现精神症状应及时停药,同时使用镇静药,并加强心理疏导及监护。08撤药综合征▎发生机制：长期外源性糖皮质激素使用会抑制下丘脑-垂体-肾上腺轴（hypothalamic-pituitary-adrenalaxis，HPA）。骤然停药或快速减量会原发疾病的复发而表现出的肾上腺皮质功能降低。▎处理措施：激素的减量一般应遵循“先快后慢”“先大后小”的原则,如冲击治疗可直接减量到0.5~1mg/kg/d;初始治疗剂量为60mg/d,可直接减量至40mg/d,然后每1~2周减原剂量的10%或5mg,当剂量＜7.5mg/d后可维持相对时间长一些,小剂量激素治疗不良反应少可长期维持使用。一般在病情活动时一日量宜分次给药,病情稳定后改为模拟激素生理分泌周期,晨起1次顿服给药或间日顿服给药。五、糖皮质激素使用特别注意事项糖皮质激素的应用剂量要从足量开始，严格掌握适应证和禁忌证。长期用药后的撤、停应该逐步减量，以免出现反跳现象，一旦出现应及时处理。在保证疗效的前提下，长期用药应寻找最适合的最小维持量，减少用量与使用时间。密切监测不良反应，患者已存在与糖皮质激素副作用相关的疾病时，应该仔细考虑是否继续治疗。采用预防糖皮质激素副作用的措施:注意补钾、补钙或使用双膦酸盐，抗酸药或质子泵抑制剂，合理膳食，避免与肝素、NSAID类药同时应用，戒烟、酒等，一旦发生严重副作用，及时减停药物。“是药三分毒“，药品不良反应是指合格药品在正常用法、用量上出现的与用药目的无关的或意外的有害反应。药物在发挥药效的同时就可能会伴随有不良反应的生成，尚没有不良反应的药物。不良反应的发生与患者的生活习惯、年龄、身体状况、遗传因素等多种因素有关，它本身是在临床实践中积累出来的用药经验的一部分。另外，大部分常见的不良反应是不影响治疗和我们安全的，只需要加强观察即可，同时不良反应也并非每个人都会发生，而且发生严重不良反应的几率可能比中彩票还要难。六、介绍一下▍呼吸科、皮肤科、眼科常用吸入型糖皮质激素表2：呼吸科常用吸入型糖皮质激素的日剂量（ug）  播放图片描述表3：皮肤科常用外用糖皮质激素类药物  播放图片描述表4：眼科局部常用糖皮质激素类药物比较  播放图片描述外用药物的全身副作用比口服药要小，经医生诊治后可以在孕期安全使用，必要时咨询产科大夫或药师。

妊娠期高血压的孕妇，需要自己在家监测血压，选什么血压计？测左手还是测右手？一天测几次？请仔细阅读..........一、选电子血压计or水银柱血压计？家庭测量优先推荐采用国际标准（ESH、BHS或AAMI）认证的上臂式电子血压计，我国推荐使用ESH标准。对于异常肥胖且上臂粗而且短者，在使用大腿袖带也不合适的情况下，可考虑选用一个验证合格的腕部血压计。电子血压计至少每年检测一次，应尽量选择提供校准服务的商家进行精确性检验，操作步骤如下：先用水银柱式血压计测量血压。休息3分钟后，用电子血压计测量第2次。然后再休息3分钟，用水银柱式血压计测量第3次。取第1次和第3次测量的平均值，与第2次用电子血压计测量值相比，其差值一般应小于5mmHg。二、袖带如何选择？目前认为，袖带气囊至少应覆盖80%的上臂周径。袖带大小不合适会如何？袖带过小，会导致血压测量值偏高，袖带过大，会导致血压测量值偏低。袖带大小的推荐：瘦型成人或少年——超小号（尺寸12cm*18cm）上臂围22cm～26cm——成人小号（尺寸12cm*22cm）上臂围27cm～34cm——成人标准号（尺寸16cm*30cm）上臂围35cm～44cm——成人大号（尺寸16cm*36cm）上臂围45cm～52cm——成人超大号或大腿袖带（尺寸16cm*42cm）三、如何正确测量？对初诊高血压或血压不稳定的高血压患者，建议每天早晨（6:00～9:00）和晚上（18:00～21:00）各测1次，每次测量2～3遍取均值；连续自测7天，取后6天血压平均值作为评估治疗的参考。对于个别无法完成连续7天血压测量的患者，建议至少连续测量3天，以后2天血压平均值作为参考值。血压控制平稳且达标者，可每周自测1～2天血压，早晚各1次。最好在早上起床后，服降压药和早餐前，排尿后，固定时间自测坐位血压；晚上建议测量晚饭后、洗浴后、服药后的「就寝前血压」。四、左手or右手？一般认为，由于人体右手肱动脉来自于头臂干的分支，左手肱动脉来自左锁骨下动脉。头臂干和左锁骨下动脉都来自于主动脉，而头臂干是主动脉的较大的分支，左锁骨下动脉分支较小，所以通常情况下测得右手手臂血压会较左手约高5～10mmHg，故在一般情况下我们以右上臂的血压为主。只有首次就诊时，我们才同时测量左、右臂，并予记录。但同时，又有研究表示主动脉弓的分支自右到左为头臂干、左颈总动脉和左锁骨下动脉。左锁骨下动脉的分支有左腋动脉，左肱动脉为左腋动脉的分支；头臂干的分支有右锁骨下动脉，其分支有右腋动脉，右肱动脉为右腋动脉的分支。由此可知，左侧肱动脉离心较近，故理论上左肱动脉压应高于右侧。一项有关左右上臂血压的对比研究中，分析了200余例临床资料，结果也显示左上臂收缩压高于右上臂收缩压的比例（40.7%）大于右上臂高于左上臂收缩压的比例（38.3%）。至此，我们便会存在一种矛盾心理。测血压究竟该测左手还是右手？建议：在为患者测血压时，首诊应该测双侧血压，以后测血压较高侧；或者在排除其他因素影响下（如患者某一侧手臂受伤），对此同一个体，门诊随访选择固定一侧手臂测量，以达到前后数据对比的目的。需注意，当怀疑主动脉弓缩窄等疾病时应测两臂血压，若两臂血压（收缩压）差值＞20mmHg，建议进行四肢血压测量。五、坐位or卧位？两者均可，但不可以翘「二郎腿」。血压测量最常采用就是坐位或仰卧位。有报道称坐位测量的舒张压较仰卧位高5mmHg，收缩压相差不大。而双腿交叉可使收缩压升高2～8mmHg。部分患者需要测量直立位血压，一般仰卧位的收缩压较直立位高5～8mmHg，舒张压高4～6mmHg。六、需要脱衣服吗？衣服会影响血压测量的结果，因此要求测血压的上臂衣服应尽量脱去或厚度＜0.5cm，注意是脱去不是捋起来。衣服过厚时，隔着衣服测得的血压要比裸露上臂高一些，而将衣袖捋起来后测得的血压则比裸露上臂的低一些。同时，袖带的下缘在肘窝的上方2～3cm，以能塞进2个指头为松紧适度。袖带绑得太紧，测得的血压值偏低；绑得太松可使测得的血压偏高。七、气囊的位置？测量血压时上臂位置应该与右心房水平同高。如果上臂位置低于右心房水平，则测量值偏高；反之，如果上臂高于心脏水平，测量值偏低。每高于或低于心脏水平2.5cm，血压相差2mmHg。坐位时，右心房位于胸骨中部，第四肋水平；卧位时应用小枕支托以使上臂与腋中线同高。8八、其他常见问题1）对上臂过于粗壮的肥胖者，在没有合适的袖带选用时，可将袖带置于前臂上部，听诊桡动脉搏动测压。此时应当特别注意前臂的位置与心脏同高。2）如果左右上臂均不适合于血压测量，可以考虑使用下肢。将袖带绑于小腿下端，监听足背动脉血压，95%的患者可以测得踝部血压。3）对于严重心动过缓患者（心室率＜40次/分），测量血压时放气速度要比正常心率时减慢，通常放气速度应为每搏心跳水银柱下降不超过2mmHg。4）对于心脏节律不齐，特别是心房颤动患者，需要反复测量取均值，以减少误差。

近日，欧洲抗风湿病联盟（EULAR）发布了风湿免疫病相关心血管疾病风险（CVR）管理建议，为系统性硬化症（SSc）、混合性结缔组织病（MCTD）、干燥综合征（SS）、系统性红斑狼疮（SLE）和抗磷脂综合征（APS）患者的心血管疾病风险管理提供指导建议，共涉及19条建议。慢性炎症是参与肌肉骨骼疾病（RMD）患者CVR发病的关键因素，CVR发生后C反应蛋白（CRP）升高以及抗炎治疗对CVR有效可支持这个观点。目前炎症、免疫和心脏代谢因素之间新的联系也正处于研究中。尽管更好地控制炎症可能会降低个体CVR的发生风险，但尚不清楚这些药物的某些副作用是否可能超过其抗炎效益，从而增加CVR发病风险。总体原则1.临床医生应该意识到RMD患者的CVR增加，包括痛风、血管炎、SSc、肌炎、MCTD、SS、SLE和APS。对于所有RMD患者而言，降低疾病活动可能会降低CVR风险。2.风湿专科医生、内科医生、产科医生共同应协作，进行患者CVR的评估和管理。3.应定期对所有RMD患者进行CVR危险因素筛查。风险管理应包括筛查和严格控制CVR危险因素（如戒烟、控制血压、血脂和糖尿病）。建议在确诊后6个月内进行CVR评估，并根据患者特征和风险水平进行多次评估。4.CVR患者教育和咨询、坚持治疗和改变生活方式（例如健康饮食和定期运动）对CVR管理至关重要。关于CVR评估工具的建议1.对于痛风、血管炎、SSc、肌炎、MCTD和SS患者，建议对传统的CVR因素进行全面评估。建议使用与一般人群相同的风险评估工具。2.对于抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）相关性血管炎，Framingham评分可能会低估CVR。来自欧洲血管协会（EUVAS）模型的信息可以补充修正Framingham风险因素，建议予以考虑。针对传统CVR因素的干预措施的建议3.对于痛风、血管炎、SSc、肌炎、MCTD和SS患者，血压管理应遵循一般人群的管理建议。（证据水平：5，推荐等级：D）孕妇应自己监测血压，保证血压在130/80mmHg以下。4.痛风患者应避免使用利尿剂。（证据水平：5，推荐等级：D）5.SSc患者应避免使用β受体阻滞剂。（证据水平：5，推荐等级：D）6.对于痛风、血管炎、SSc、肌炎、MCTD和SS患者，血脂管理应遵循一般人群的管理建议。（证据水平：5，推荐等级：D）建议采取地中海饮食或我国的江南饮食，可以在我的文章中查找。7.对于痛风、血管炎、SSc、肌炎、MCTD和SS患者，不推荐标准使用低剂量阿司匹林进行一级预防。血小板抑制剂治疗应遵循一般人群的使用建议。（证据水平：2b/5，推荐等级：D）孕妇却应该使用低剂量阿司匹林预防子痫前期、流产及胎儿生长受限。8.对于痛风患者，建议血清尿酸（SUA）水平控制在＜36μmol/L（6mg/dL），有可能降低心血管事件和心血管死亡风险。（证据水平：2b，推荐等级：C）9.从心血管疾病预防角度来看，痛风患者不存在某个特定的具有优势的降尿酸治疗方案。（证据水平：1b，推荐等级：B）10.对于ANCA相关性血管炎患者，诱导缓解和维持缓解也会降低CVR。（证据水平：2b，推荐等级：D）11.对于巨细胞动脉炎（GCA）患者，采用平衡复发风险和糖皮质激素相关副作用的最佳糖皮质激素治疗方案也可以降低CVR风险。（证据水平：2b，推荐等级：D）关于SLE和APS患者的8条建议1.对于SLE和/或APS患者，建议全年评估传统CVR因素和疾病相关性危险因素，以指导危险因素的修正。（证据水平：2b，推荐等级：D）2A.对于SLE患者，较低的血压水平与较低的心血管事件发生率相关，应考虑将目标血压控制在＜130/80mmHg。（证据水平：2b，推荐等级：C）2B.对于狼疮肾炎患者，建议所有尿蛋白/肌酐比值＞500mg/g或有动脉高压的患者使用ACEI或ARB。（证据水平：5，推荐等级：D）这些患者禁止妊娠。2C.对于APS患者，血压管理应遵循一般人群的管理建议。（证据水平：5，推荐等级：D）3.对于SLE和/或APS患者，高脂血症治疗应遵循一般人群的治疗建议。（证据水平：5，推荐等级：D）4A.基于患者个人的CVR情况，SLE患者可能需要与一般人群相同的预防性治疗，包括服用低剂量阿司匹林。（证据水平：2b，推荐等级：D）4B.对于无症状抗磷脂抗体（aPL）携带者，且具有高危aPL特征，无论是否存在传统CVR风险因素，均建议使用低剂量阿司匹林（每日75~100mg）进行预防性治疗（证据水平：2a，推荐等级：B）。对于无血栓形成或妊娠并发症史的SLE患者:（1）高危aPL患者，建议进行预防性低剂量阿司匹林治疗（证据水平：2a，推荐等级：B）；（2）低风险aPL患者，可考虑采用低剂量阿司匹林进行预防性治疗。（证据水平：2b，推荐等级：C）5、SLE患者保持低疾病活动度可降低CVR。（证据水平：2b，推荐等级：B）6、对于SLE患者，建议尽量使用最低剂量的糖皮质激素以尽可能减少任何潜在的心血管损害。（证据水平：2b，推荐等级：C）7、对于SLE患者，不推荐使用特异性免疫抑制药物来降低心血管事件风险。（证据水平：2b，推荐等级：C）8、对于SLE患者，应考虑使用羟氯喹治疗（除非有禁忌证，建议所有患者使用羟氯喹），以降低心血管事件风险。（证据水平：2b，推荐等级：B）孕期使用有利于预防不良妊娠结局。

对于有生育要求且患有内异症和（或）子宫腺肌病的妇女，建议孕前接受专科医生指导，必要时先行治疗再备孕。治疗策略的制定应根据患者年龄、卵巢储备功能、疾病类型和严重程度以及是否有不孕和（或）不良妊娠史等情况综合判断后进行个体化、多元化的治疗。年轻、卵巢功能正常、无其他不孕因素、子宫腺肌病病灶较小者，可先试行自然受孕。如果子宫腺肌病局限或弥漫型病灶较大、备孕失败、反复IVF-ET失败、有自然流产史，可采用单独GnRH-a治疗3～6个月、或行保守手术治疗、或手术联合药物治疗，然后期待自然妊娠，最佳受孕时机是在治疗后半年内，等待时间不宜超过12个月。对于年龄较大（＞35岁）、卵巢储备功能有下降趋势，且存在其他不孕因素时，应优先考虑行IVF-ET。病灶较大者胚胎移植前亦需药物或手术治疗，待子宫基本恢复正常后再进行IVF-ET。对于卵巢储备功能下降的患者可先行冻存胚胎。子宫腺肌病的保守手术也有其局限性，因为子宫腺肌病的病变多为弥漫性，很难把握切除病灶的范围和保证子宫形态的完整性，术后可能导致子宫肌层结构破坏、子宫容积降低等不利于妊娠的情况，手术后的子宫瘢痕可增加妊娠并发症发生率，且术后需要避孕一段时间，可能延误妊娠时机，因此，要慎重选择是否手术。

孕妇失眠是很让人着急的事。安定大家不接受，好多药物都不敢吃，怎么办？首先，我认为现在孕妇失眠最重要，最常见的原因是活动少，不运动！活动少，不运动！活动少，不运动！其次是看手机，追剧！看手机，追剧！看手机，追剧！那有没有什么“非药物”的助眠方法，是有临床证据支持、医生推荐使用的呢？有，这种方法就是认知行为疗法。美国睡眠医学会治疗指南就明确建议：当条件许可时，对于患有失眠症的成年人来说，首先要提供的干预方案应该是心理/行为上的治疗。简单说，就是改掉一些“坏”的想法和习惯，培养一些“好”的习惯和想法。那么我们该如何改变呢？可以试试从以下9点入手  实在睡不着，可以吃安定！

狼疮抗凝物是经典抗磷脂三大抗体之一01狼疮抗凝物阳性一定是得了红斑狼疮大约有30-40%的狼疮患者存在狼疮抗凝物阳性，但狼疮抗凝物阳性并不一定都是红斑狼疮。正常人中也有1%概率是阳性的，一些药物也可以导致阳性，比如普鲁卡因胺、奎尼丁、苯妥英钠、干扰素等。除了红斑狼疮，其他自身免疫疾病、肝炎、恶性肿瘤等都可能导致结果出现阳性。所以，一次阳性并不足以说明得了红斑狼疮，红斑狼疮也不一定狼疮抗凝物阳性。02狼疮抗凝物阳性一定是胎停的原因狼疮抗凝物阳性一次并不足以说明问题，如果间隔12周两次检查都是阳性，您还有不良妊娠史，那您有可能是抗磷脂综合征。目前，抗磷脂综合征是国际国内各大权威指南都统一认定的胎停的原因之一，如果您反复胎停，狼疮抗凝物持续阳性，那么非常有可能这是引发您反复胎停的重大因素。03狼疮抗凝物检查只要一个有箭头就是阳性一般狼疮抗凝物检查有三个结果：狼疮抗凝物初筛试验、狼疮抗凝物确认试验、狼疮抗凝物标准化比值（初筛/确认）。看狼疮抗凝物检查的最终结果只需要关注标准化比值（初筛/确认），而不用关注初筛试验、确认试验的数据。只要标准化比值（初筛/确认）没有箭头，就说明结果为阴性，反之为阳性。04查到阳性就是阳性，不用复查首先，一次阳性不足以说明问题，有很多假阳性存在，所以仅仅根据一次阳性不能判定需要注射低分子肝素。另外有一个问题尤其需要引起注意，低分子肝素容易导致狼疮抗凝物假阳性，所以如果你用低分子肝素期间检测狼疮抗凝物，你需要停药12-24小时。05阳性数值越大风险越大，病的越严重这也是错误的，没有证据表明阳性程度与风险程度呈正比，只要是阳性，就有危险。几倍于标准值也不一定比临界值病情重，这和我们日常认知相反，这点大家一定要注意哟！还有的试验室结果会标注如“少量、中等量、大量LA”这样的字眼，这种标注更多是提醒，对于少量狼疮结果需要更注意排除干扰因素（如抗凝药物）。06就狼疮阳性，我风险比较低除了狼疮，哪怕其他都是阴性，你也是抗磷脂综合征高风险，没错狼疮这个指标就是这么霸气！07三大抗体都阳性比单独狼疮阳性风险大三大抗体（LA,β2糖蛋白抗体IgG,IgM、抗心磷脂抗体IgG,IgM）都是阳性病情相对较严重，但也并不比单独狼疮阳性风险大，狼疮被认为是抗磷脂综合征中独立的风险因素，所以一定要重视狼疮的筛查。08胎停查出狼疮两次阳性保胎打肝素就行如果被判定狼疮阳性引发的抗磷脂综合征，根据自然流产中国专家共识（2020版）的意见，目前典型抗磷脂综合征的标准治疗方案为：阿司匹林+低分子肝素+羟氯喹。整个孕期应全程给药，羟氯喹应在计划妊娠前3个月开始给药。如羟氯喹不能耐受或伴有血小板减少可添加小剂量糖皮质激素如醋酸泼尼松（5～10mg/d），必要时可使用静脉注射免疫球蛋白（IVIG）或血浆置换。

徐红，赵爱民  中国实用妇科与产科杂志2020年11月第36卷第11期子宫内膜异位症在育龄妇女中发病率为10%～15%，并有逐年上升趋势，40%～50%的不孕症患者合并内异症，近年来的研究表明，内异症能增加自然流产的发生率，内异症患者的SA发生率可达30%～40%，轻度患者有更高的流产率。Groll等观察到未经治疗的内异症者自然流产率达52%，经手术和药物治疗后的流产率分别降至12%和7%。内异症导致自然流产的机制1内分泌功能异常内异症是一种雌激素依赖性疾病。具有生物活性的雌二醇可促进异位子宫内膜细胞的生长和炎性过程，孕激素可在体内通过与受体结合介导信号传导并调控基因表达，以抑制异位子宫内膜的生长和炎性反应。然而，研究却发现内异症患者存在孕激素抵抗现象，发生率约为9%，表现为在位和异位子宫内膜对孕酮或人工合成孕激素的反应低下或缺乏，因而对孕激素治疗不敏感，这可能是导致患者不孕和自然流产的原因之一。此外，卵巢内异症患者可以发生卵巢储备功能下降，导致部分原始卵泡破坏，卵巢颗粒细胞类固醇激素合成酶表达异常，导致孕激素合成能力下降，引起黄体功能下降，从而增加自然流产的发生风险。内异症患者黄体功能不全还可能与催乳素（PRL）升高有关。子宫内膜是垂体外PRL合成的重要部位。研究认为，腹腔内异位内膜可能与在位子宫内膜一样具有分泌PRL的功能。异位内膜的局部炎症和组织纤维化可能反射性地影响中枢对血清PRL基值的调节，使内异症患者基础血清PRL处于高水平状态。PRL可抑制垂体分泌卵泡刺激素（FSH），这可能导致卵巢内黄体生成素（LH）受体形成减少，使孕酮的生成减少，影响胚胎发育的黄体支持，从而导致流产。2盆腔微环境的炎性改变和免疫因素内异症的发病机制与自身免疫、细胞免疫和体液免疫异常有关。患者盆、腹腔炎性反应过程中伴随相关免疫细胞和分子的改变，从而形成不利于胚胎生长发育的微环境。内异症患者异常的免疫环境改变可导致垂体-卵巢轴的功能发生异常，导致甾体激素的分泌能力下降，引起黄体功能减退，对卵泡形成、排卵、卵母细胞质量、早期胚胎发育和着床均可产生不良影响，严重者可导致妊娠率下降、流产率升高。大多数内异症患者腹腔液中巨噬细胞含量显著增加，但其吞噬能力下降，可能是由前列腺素（PG）E2介导的金属基质蛋白酶（MMP）-9表达降低所致。腹腔液中增加的巨噬细胞可产生大量的细胞因子，有些细胞因子如白介素（IL）-1、IL-6、IL-8、肿瘤细胞坏死因子（TNF）-α和干扰素（IFN）-γ等对胚胎具有明显的毒性作用，这可能是导致不孕和流产的免疫学机制。大量研究表明，内异症与多克隆B细胞激活和自身抗体滴度升高有关。自身抗体滴度异常与内异症之间的关系可以解释与内异症相关的SA，与此有关的自身抗体包括抗层黏蛋白（laminin，LN）抗体、抗子宫内膜抗体以及其他自身抗体如抗心磷脂抗体、抗甲状腺抗体和抗核抗体等。抗LN-1抗体在调节早期的生殖过程中起重要作用，不仅与RSA有关，与内异症引起的不孕更是明显相关。身免疫反应异常也可引起腹腔巨噬细胞含量增加，可分泌大量细胞因子，从而影响胚胎的正常植入及发育。糖皮质激素治疗可以显著减少自身抗体的产生及其所导致的免疫病理损害，对自身抗体阳性的内异症患者，糖皮质激素治疗能明显提高妊娠率，改善SA患者妊娠结局3子宫内膜容受性降低子宫内膜容受性是指子宫内膜对胚胎植入时的接受能力。正常子宫内膜在“种植窗口期”容受性最大，发生在排卵后8～10d。内异症患者常存在着不同程度的子宫内膜容受性下降。内异症能改变子宫内膜的结构和生物学功能，从而影响正常子宫内膜的增殖和蜕膜化，造成子宫内膜容受性降低，并能影响子宫螺旋动脉重塑、最终可影响受精卵着床和滋养细胞的浸润以及胎盘形成，以至于无法维持着床后的囊胚正常发育。内异症患者异常的免疫状态也可影响子宫内膜容受性。孕激素抵抗也是引起子宫内膜容受性降低的原因之一。