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“兵马未动，粮草先行”——论肿瘤营养干预的重要性
“兵马未动，粮草先行”—论肿瘤营养干预的重要性1. 营养不良(不足)或营养风险的普遍性流行病学数据显示肿瘤病人营养不良发生率相对较高，但并没有得到足够的重视：美国国家癌症机构的《医生数据查询(PDQ) · 癌症护理中的营养》调查数据显示营养不良发生在30% - 85%的肿瘤患者。一项包含欧洲和加拿大8160例肿瘤患者（89.7%为III或IV期）的国际大样本研究显示，77.1%的患者出现体重丢失。中国学者调查了2248例中国住院肿瘤患者营养风险率为40.2%，营养不足率为28%，超过50%有营养风险的患者未予营养治疗。其次肿瘤患者诊治全程常伴随进行性营养不良（初诊时21%，进展期80%，终末期85-90%）。2. 肿瘤患者营养不良机制1）抗肿瘤治疗手段的不良反应：手术或放化疗影响营养素的摄入和吸收，改变机体的营养状态。2）厌食：肿瘤代谢产物（一些炎症因子或激素）作用于下丘脑饮食中枢，胃肠道机械性梗阻、消化吸收障碍等。3）能量消耗改变：恶性肿瘤患者静息基础代谢率增高的病理生理基础。4）物质代谢改变：脂肪氧化率增加；糖氧化率降低，但无氧糖酵解增加，糖异生增加；肿瘤组织中蛋白质合成代谢增加，正常组织中蛋白分解代谢增加。3. 营养干预对生存的影响欧洲和加拿大的数据显示体重丢失和低BMI是肿瘤患者生存的独立预测因子，肿瘤患者总体生存降低的风险随BMI的降低和体重丢失量的增加而增加，体重每减轻约2.4%，平均会减少3个月生存期。有营养不良风险的患者放/化疗不良反应发生率更高，同时营养不良降低了肿瘤患者对手术，放/化疗，及其他抗肿瘤微创治疗的耐受性，导致放/化疗的剂量和疗程无法得到充分的保证，影响放疗的精准度、降低放疗敏感性，从而影响抗肿瘤治疗的效果。相反，如果在放/化疗全程中积极给予营养干预，能够有效地改善患者的体重和BMI指数，降低放/化疗不良反应，提高按计划放/化疗完成率，提高患者的生活质量和肿瘤控制率。4. 如何判断营养风险和营养不良营养不良（malnutrition）严格起来讲分为营养不足(undernutrition）和营养过剩（overnutrition）两部分，在肿瘤患者多指营养不足，一般在营养不良后加备注，即营养不良（不足）。营养风险（nutritional risk）是指现有或潜在的营养有关因素影响患者不利结局的风险。对于住院患者：在医疗机构一般使用NRS2002（nutritional risk screening 2002，营养风险筛查），PG-SGA（patient-generated subjective global assess ment，病人主观整体评估）和BCA（body composition assess ment，身体组成评估）3个量表进行综合评估患者是否存在营养风险或营养不良，如果存在营养不良还要进一步确定营养不良的类型是蛋白质型，还是热能型，或是混合型。NRS2002量表超过3分说明存在营养风险，需要进一步进行PG-SGA或BCA量表评估，PG-SGA量表超过2分需要营养干预，而BCA量主要通过一些实验室检查客观指标来确定营养不良的严重程度。这些量表一般由营养师或经培训的医务人员完成评估。对于门诊或者社区的患者：更适合使用简单的方法，主要根据食欲、体重、BMI值3项指标评估，或基于这3项指标制定的的MUST（malnutrition universal screening tool，营养不良通用筛查工具）或MST（malnutrition screening tool，营养不良筛查工具）量表进行评估。临床常用的营养评估-实验室检查项目：白蛋白，前白蛋白，转铁蛋白，血红蛋白，淋巴细胞总数，视黄醇结合蛋白，游离脂肪酸等。5. 营养干预的基本原则（五阶梯模式）第一阶梯治疗：即“膳食指导和营养教育”。对于能经口正常摄食的营养不良患者，首先膳食指导和营养教育（包括如调整饮食结构、增加饮食频次、优化食物加工制作、改善就餐环境等）。这一点需要在营养师的指导下完成。第二阶梯治疗：经营养咨询后，若患者通过饮食摄入仍不能有效达到营养目标时，建议补充口服营养补充剂（oral nutritional supplements, ＯNS)。ONS是营养充足的营养混合物，一般在医院或药店有售，通常推荐给能够自主进食者。第三阶梯治疗：当营养咨询和 ONS不能满足营养需求时或患者处于完全不能饮食状况时（如食管完全梗阻、吞咽障碍、严重胃瘫等），采用全肠内营养（total enteral nutrition,TEN），ＥＮ 指将患者所需的全部营养素通过肠内营养制剂经由管饲途径提供，常用的喂养途径有鼻胃管、鼻肠管、胃造瘘、空肠造瘘。第四阶梯治疗：当肠内营养不足或不适宜时，采用肠外营养（parenteral nutrition, PN），PＮ是指为无法经胃肠途径摄取和利用营养素的患者，经静脉途径提供包括氨基酸、脂肪、糖类、维生素及矿物质在内的营养素。肿瘤患者因存在厌食、早饱、肿瘤相关性胃肠病、治疗不良反应等，均会导致食欲下降或消化不良，部分肠内营养(partial enteral nutrition，PEＮ) +部分肠外营养(partial parenteral nutrition，PPＮ)是该类患者更常见的营养支持方式.第五阶梯治疗：即完全肠外营养支持（total parenteral nutrition， TPN）。在肠道完全无功能的情况下，TPＮ 是维持患者生存的唯一营养来源。TＰN 的输注途径有外周静脉、经外周静脉穿刺置入中心静脉导管 （PICC），中心静脉导管（CVC）或静脉输液港（PORT）。6. 恶性肿瘤患者的膳食基本原则：对于膳食指导，可以参照2017年中国卫计委发布的恶性肿瘤患者膳食指导，和2017年版的恶性肿瘤患者膳食营养处方专家共识。但普通老百姓看到这些复杂的膳食处方数据，不一定能够完全明白，但总体的膳食原则是：能量目标为20~35Kcal/(kg·d)；蛋白质目标为1.0~2.0g/(kg·d)；提高脂肪:碳水化合物供能比，适当增加n-3多不饱和脂肪酸和n-9单不饱和脂肪酸；水的目标为30 mL/(kg·d)～40 mL/(kg·d)；维持正常的矿物质及维生素摄入；食物多样化（鱼、禽肉和蛋类，谷物和薯类，豆制品，蔬菜水果，植物油）；减少红肉摄入，避免酒精摄入，限制烧烤/腌制和煎炸的动物性食物；维持或增加身体运动。 参考文献：1. 2017中国恶性肿瘤患者膳食指导。2. 2017恶性肿瘤患者膳食营养处方专家共识。3. 马月等 ESPEN 2016版《癌症患者营养管理指南》解读。4. 2019 CSCO恶性肿瘤患者营养治疗指南。
