袁一飞

2022-9月份一、工作日门诊每周二全天汾阳路83号门诊每周四上午江月路2600号门诊，周四下午门诊本月暂停二、周末上海市汾阳路83号总院门诊1、9-11周日全天2、9-25周日全天周末汾阳路门诊好处有三:1、适用于平时不能请假就诊的患者；2、浦江院区就诊，交通不方便的患者；3、学生不希望请假影响学习，希望周末就诊加号方法和时间要求：病情需要就来加号！1、汾阳路院区工作日和周末加号：下午两点半前到达者均可加号。汾阳路门诊2楼12诊室现场解决，门口管理秩序的阿姨会给予协助2、浦江院区加号：请周四上午十点前到即可加号。江月路2600号浦江院区门诊2楼第二服务台文秘处安排加号。3、推荐通过医院共众号或者各种网络途径提前预约就诊

混合瘤是泪腺上皮型肿瘤最为多见的类型。病例一：随访三年以上肿瘤典型形态，泪腺窝扩大但无骨破坏其影像学具有典型特点，临床当中根据肿瘤的形态、肿瘤内是否有钙化、以及是否伴有对应的骨壁改变等判断肿物性质。结合病史，肿物的生长速度、有无疼痛、有无眶周麻木等伴随表现，绝大部分在手术前可以做出相关诊断。几乎可以忽略不记的皮肤切口疤痕术后随访未见复发泪腺肿瘤位置偏前中段，通常都远离视神经，不大容易造成视力丧失等严重并发症，似乎是一种“入门的相对简单”的眼眶手术。然而受制于操作空间的有限，泪腺组织自身没有包膜且易出血等原因，完整摘除仍然需要相当的经验和技巧。绝大部分良性肿瘤即使未完整摘除，之后复发依旧是良性病变，比如囊肿、神经鞘瘤等。然而，泪腺混合瘤却完全不是这样，不完整摘除，复发几乎不可避免；一到多次复发后，有相当比例肿瘤会恶变；或者表现为“恶性”生物学行为，骨壁破坏等。在专业会议演示的和我们每年遇到的此类复发病例，往往呈多灶性，骨壁破坏，部分病变累及眼眶外及眼眶多处。后续给出病例演示。而复发病例因为组织粘连，缺乏包膜和明确边界，手术更有挑战和难度。鉴于泪腺混合瘤复发后可以恶变的特点，在专业会议和平时医生培训中越来越强调：首次手术完整摘除的重要性。以下图片为病例二，完整摘除的随访病例泪腺混合瘤的核磁共振表现术后随访很重要，正常泪腺组织也并非全部切除

医学上有一类眼科疾病，在孩子刚刚降生时就给家庭带来很大的打击。因为患病眼明显缩小。不具备眼球的正常结构，不能正常视物。先天性筱燕秋，视力恢复无望经过B超等检查判断，根据现有医学水平，无法恢复视力，但在这种情况下，仍需要注意两点：1、首先对相对正常的眼睛务必进行仔细的眼底和相关检查，因为这是今后孩子生活的依赖，必须充分排除相关眼发育的眼底疾病等；2、另外一点必须考虑到小眼球的后续干预时机，而不是放任不管。因为眼眶发育和今后成年后的面部对称和及时治疗密切相关。面部发育不对称，睑裂等软组织结构均小于对侧这一类疾病不单单是眼球本身小，对应的软组织空间也非常狭小。眼睑，结膜囊，眼窝几乎都是“迷你型”的。后续相关CT检查，会发现骨骼发育随着年龄增加也会显示出和正常人越来越大的差异。根据结膜囊的大小选择合适的干预时机。1、通常在半岁甚至更早，通过佩戴义眼片并不断的扩张结膜囊，促进结膜囊及眼眶的发育。义眼片佩戴逐年调整，眼睑、结膜囊、眶骨、颜面部对称性越来越好2、有一类患儿义眼片无法带入，必须及时手术干预完成结膜囊成型手术，进而跟进义眼片佩戴。由于孩子年龄小，配合度往往不够，这时候就需要医生和义眼配制相关工作人员具备更大的耐心和实践经验。因为试戴和今后的逐步加大和扩张，和成人义眼定配完全不同。被告知“打了再说”，未进行干预，5岁来诊时左侧软组织及面部发育已经明显滞后，经济条件所限或许也有关通过本文提供的两组病例可以明显地看到：合理的干预和义眼配置，对一个人的眼眶和软组织发育、成年后的面部尽可能对称，具有重大的意义。眼球和眼眶骨壁之间并非完全分离，借助眼球运动时眼外肌的韧带和纤维组织持续的刺激，可以促进眶骨发育。尽管孩子一只眼睛为小眼球是不幸的，但是在现有的医学水平下，我们仍然尽量做到最好，给今后孩子的成长具备更多的自信。箭头所指为患眼治疗五年后效果临床上，会遇到一类患者儿童时期因为外伤等原因导致眼球萎缩，一直未进行干预，成年后再寻求义眼治疗时，不仅面部骨性结构不对称，其结膜囊也较正常偏小，会影响眼座植入术后的义眼片佩戴效果，对此，今后专门发文科普。参考文章：198.就医正确理念系列: 大了再说，这句回答有问题。

234.皮肤入路治疗眼眶内侧鼻眶沟通肿物 & 最终确诊的罗道病（Rosai–Dorfman病）在许多眼眶病专著中查不到患者为中老年男性，因眼球轻度突出就诊。右眼球轻度突出影像学检查病变位于眼眶内侧，邻近鼻窦也有类似改变，两者之间的眼眶骨质缺失。鼻眶沟通黄色箭头为眼眶内肿物，蓝色箭头为副鼻窦内肿物但仔细分析核磁共振影像，发现两者信号并不一致，鼻窦内炎症病变可能大。核磁共振T1加权病变信号接近核磁共振T2加权信号有差异不同的术者会给出不同的手术方案：鼻内镜看似微创，但是需“分块切除”，对于鼻腔副鼻窦疾病那是必然的，因为蜂窝样腔隙结构决定了鼻腔病变缺乏包膜和组织界限，即使传统皮肤切口也不存在完整去除的可能；所以在内镜手术后往往需要联合放化疗，密切随访有无复发。而眼眶占位很多时候是有完整摘除机会的。黄色箭头为完整摘除的眼眶内肿物，蓝色箭头为鼻窦内病变组织我们更多使用内镜在眼眶内侧深部病变，并且读片预判疾病性质适合内镜手术！在许多科普中已经多次提及，无论病理最终良性、恶性，完整摘除对于避免复发、恶变、扩散、转移非常关键。性质不明者，手术入路选择尤其慎重。病理最终结论：罗道病罗道病（Rosai–Dorfman，RDD）是一种罕见的特发性非朗格汉斯细胞组织细胞增生症，常见于儿童和年轻人。在组织学上，RDD 的特征是淋巴结或结外组织中的组织细胞增殖。这段拗口的文字说与患者和家属听是没有意义的，“每个字都认得，放在一起不知所云”。我们看北大数学系的韦神的板书大致也是如此，非专业人士需要花费大量功夫才能似懂非懂。简单归纳1、发生在眼眶极其罕见，得病概率低于彩票中签；2、良性，广义上的炎症病变3、密切随访，有时累及其他器官4、今后复发，或可以选择激素或者放疗，手术摘除效果最好。内侧皮肤伤口隐约可见选择合理的皮肤切口并没有带来普遍担心的所谓疤痕。术后CT显示病变清除彻底罗道病，工作28年，第一次遇到即使在几本大部头的眼眶病专著中，罗道病也并没有被详细论述，需要医学检索专业文献查证。眼眶病专业是一个终身需要学习的专业，永无止境，任何专业应该都是如此，

本指南刊登在中华眼科杂志作为目前该疾病最新的诊疗规范。内容较为复杂，之后会总结列出关键要点原文图片不多，补充了视网膜母细胞瘤的国际分期ABCDE期眼底图片资料以及治疗后的眼底表现。以下为视网膜母细胞瘤国际分期图片箭头处为玻璃体种植的肿瘤细胞双眼视网膜母细胞瘤，白瞳症，“猫眼”，正常照片为眼底红色反光

从异物性质上说，和金属、玻璃、石头等不同，眼眶植物性异物是必须要取出的。病史采集非常重要，是否存在植物性环境：树木、花草、芦苇，竹片等。但有的时候，确实不明确。即使已经取出过异物，即使影像上不能看到异物，但只要有下列表现，依旧需要高度怀疑异物的存在：1、持续流脓持续脓液排出2、瘘管形成瘘管形成，伤口持久不愈3、外伤后的炎性包块4、无法解释的感染表现等临床上通常借助于核磁共振检查判断有无植物性异物的存在及具体位置。但即使核磁共振检查未提示异物的存在，临床上高度怀疑时仍然需要进行眼眶探查。因为有时候，异物的信号，恰恰和周围组织的是一致的，而随着病程不同，两者的信号均可改变，必要时需要重复检查会有新的发现。受制于心脏起搏器、体内金属部件的存在并非所有人都能进行核磁共振检查。水平位CT异物不止一个CT有时候也有一定价值。本例患者证明了这一点。眼眶前段眼眶后段冠状位CT在植物性异物取出的手术过程中，并不能满足只取出一个，多发并不少见。树枝状异物异物可以在任何位置，和正常结构比如视神经、眼外肌、提上睑肌等关系密切，把并发症控制到最小，力争取出所有异物需要有完备的眼眶解剖知识和相当的临床经验。

绝大部分的角膜异物取出，都是急诊由医生或者在门诊治疗室由资深护士完成。位置较深，有落入眼内风险的或者多发性异物需要住院进行。白色线状为角膜疤痕玻璃是透明的，并不容易看到，需要切换光线角度进一步放大看到有折光性的玻璃边缘，至少两处医学影像学的发展，使得我们对角膜异物在术前能够更清楚地判断位置及深度，在术前做好充分准备。角膜异物位于角膜深处2/3处，角膜厚度约1mm,距离眼内0.3mmCT排除眼内异物因为门诊的检查仪器下可以打出光学切面，异物容易被看见。而当患者在手术当中，平躺在手术台上在显微镜下的时候，就未必一定能看到，尤其是玻璃这样的透明异物。术前查房，特地考了一下年轻医生，需要做什么特殊准备。多数住院医生的经验还是有限，不能答到重点，最终公布答案是需要使用治疗青光眼的毛果芸香碱滴眼液缩瞳，避免在操作中异物意外落入眼内时，只是落到虹膜表面，避免造成晶状体损伤，这是所有角膜深层异位于中央时必备的术前步骤。医学从来都需要未雨绸缪，事先把问题考虑的复杂一点，周全一点，手术才会更加顺利。即使有了照片的记录，仍然在术前再次检查患者，手工画图。因为手术时医生是坐在头位的，拍片时的方位和手术室显微镜看到的方位正好相反。术中如果角膜浑浊，异物可能看不到，找不到最终按照预定计划取出透明的三角形玻璃异物，非常小，透明。放在白纱布上，肉眼下很不容易查找。取出瞬间，三角形透明玻璃好在术中拍照，充分记录。碎小的玻璃屑借助冲洗也尽量取出。术后视力保持在0.5，和术前一样。眼科医生精确的精确伤口缝合复查未见异物外伤的伤口手术时并没有真正愈合。手术中的路径采取的是原伤口，没有增加损伤。

我们的眼白表面有一层半透明带血管的组织称为结膜，和皮肤一样，可以长色素性病变。有的患者因为美观需求而就诊，有的因为持续的增大或者颜色变化而就诊。病例1：球结膜色素性肿物病历2：右眼内测眼角色素性肿物病例2：左眼颞侧色素性肿物，与上图同一人对医生而言，借助于放大系统可以更清楚的看到病变的细节：是否侵及角膜？是否累及睑结膜？是否累及睑缘甚至眼睑皮肤？是否存在囊样变？有无异常血管和溃疡？有无卫星灶或者伪足？厚度如何？因为垂直性生长更有鉴别意义。色素痣也并非都是黑色，少色素或者无色素的也有，以上每一条都有鉴别意义。对患者来讲需要提供病史，如起病年龄既往情况有照片当然更好；否则的话生长速度？有无异常色素增生？有无颜色变化、溃疡或者出血....结膜色素痣，通常发现年龄较早，彻底切除后很少复发，偶有恶变（1%）。病例1：病理诊断色素痣结膜黑变病专业名称为：原发性获得性黑色素增多症(Primary Acquired Melanosis, PAM)本质上是一种癌前期病变，通常患者自行网上查询相关知识都会被吓一跳。病理上非典型的PAM，有50%的可能性转化为恶性黑色素瘤。PAM即使切除彻底，眼内任何其他结膜部位仍然可以生长，需要密切随访，关注其变化，及时诊治。后续专门发文。病例3：结膜黑变病；病变累及泪阜、球结膜、睑结膜、穹窿结膜、范围广泛病例4：结膜黑病变恶变，黄色箭头为恶性黑色素瘤，侵犯左侧的角膜病例4的病理诊断当病变范围已经很大，表现典型的时候，其实诊断并无疑问。困难的是早期病例。根据病变的位置范围厚度生长方式以及上述疾病特点，通常临床上会有倾向性意见，但是最可靠的诊断仍然是病理，因为有时候看起来很接近！病例2：病理诊断结膜黑变病手术时务必遵循眼表肿物手术的非接触原则，预防性处理切缘，根据缺失范围合理修补，以期达到更好的外观效果，今后专门发文。

（请参考科普文章167.最美的笑容——义眼相关的上睑下垂矫正手术）右眼义眼，上睑下垂两个病例的共同点是：1、上睑下垂的原因都是动眼神经麻痹或者提上睑肌损伤引起的上睑下垂，病程超过半年以上，甚至更久没有恢复。2、因为眼球损伤严重导致眼球萎缩，先完成义眼座手术后佩戴义眼片不同点是：本例患者提上睑肌的肌力小于4mm，因此采用额肌瓣悬吊术。（文章167采用的术式为局麻下提上睑肌缩短，照片在文末）箭头处为外伤形成的皮肤疤痕本例患者在眉弓下有外伤导致的皮肤疤痕，有缝合史。而此处是额肌瓣手术的必经之路，之前的创伤可能会导致粘连，术中更容易出血。和患者沟通后采用全麻下手术。术后一周，拆线前，对称性良好术后对称性良好，组织肿胀并不严重，达到预期效果。全麻中无法比较双眼对称性，对于术者有更高要求。

修复&鼻眶沟通肿瘤眼眶的邻居，其实包括眶顶上方的大脑，额窦，眼眶内侧的筛窦以及眼眶下方的上颌窦。上颌窦的肿瘤性病变有时候会突破眶底骨壁长入眼眶中，形成鼻眶沟通性肿瘤，需要联合手术。病变突破眶底进入眼眶范围巨大，累及颞窝、翼腭窝在肿瘤切除的同时，医生会根据肿瘤病变的性质，范围，后续治疗等因素判断是否能够完成一期修复。治疗的前提一定是把控制肿瘤放在首位，而不是盲目追求“一次完成”！术后情况本例患者在内镜下完成上颌窦肿瘤切除后，完成放疗。因为病变范围比较大，局部骨质及软组织缺失，不适合一期重建。后续眼睑逐渐出现粘连、收缩、外翻、缺损、闭合不全，眼表组织开始充血，水肿出现异物感等不适影响生活质量。这种眼睑和面部的情况在上颌窦肿瘤术后并不少见。后续鼻腔病灶进一步清除的过程中，应同行之邀，完成眼睑整形手术。术前对手术过程做了充分的估计，包括眼眶壁重建，各种皮瓣、皮片的修复，眼睑前后层组织的替代物应用。放疗后血供影响因素也要考虑。而最终的手术方法有点像“量体裁衣”，遵循眼睑重建的血供和前后层组织设计原则，走一步看一步，保持随机应变的灵活性。此类手术没有固定的规律，医生根据原理进行，无论术中出现什么局面，最终都要hold得住才敢接手。术后外观明显改善，略有凹陷，患者和家属表示满意。医生角度看，等到肿瘤完全控制后其实仍然有机会修补眶骨缺损结合皮瓣得到更好的效果。幸运的是，本次的病理结果都是阴性，后续随访，有机会进一步治疗

近些年视网膜脱离手术随着医学的进步，更多采用玻璃体切除的（内路）术式，联合应用环扎及外加压的越来越少。总体而言，通过外路进行视网膜脱离的病例也大为减少。手术基本原理，图片来源于网络但历史上经外路手术积累的病例非常多，特别是2015年前。如果在视网膜脱离术后患者出现1、局部充血2、反复出血3、异常肉芽4、分泌物增多等情况，局部结膜肉芽巩膜表面的白色缝线和外加压带接诊医生有必要仔细检查360度眼表区域，以便发现有无环扎带以及外加压带的暴露或者对应的缝线的松脱和暴露。一旦暴露，材料或者缝线是需要拆除的！多数需要全部拆除。上述材料的使用最主要是为了减少玻璃体对视网膜的牵引。历史上使用过的材料包括：硅胶带：环扎及外加压硅海绵在90年以前使用的Teflon视网膜眼底手术中环扎术的原理环扎外加压术的示意图，来自网络历史上笔者曾经遇到一例Teflon外加压材料暴露的，材料与巩膜高度粘连，术中巩膜坏死缺失。拆除过程中可导致眼球破裂，造成严重后果。但通常术前已充分告知，也不得不做。之后采用的硅胶带材料相对安全的多。但是暴露仍可发生，年限不等。多年前老一辈医生的详尽手术记录，让我们知道具体固定位置，无需盲目探查，值得年轻医生学习。前辈详尽的手术记录事实上无论是环扎还是外加带，最主要作缓解玻璃体对视网膜的牵引，通常在手术一年后起的作用就很有限了。拆除本身多数并不影响既往视网膜脱离的手术成功率。但术前详细检查眼底是必须的，有视网膜变形或者裂孔及时干预。作为90年代入职的医生，那个年代的考评体系以临床培训为主。作为玻璃视网膜的研究生学习了眼后段手术；而白内障晶体囊外摘除和人工晶体植入手术是那个年代眼科医生的基本功；后续也完成若干白内障超声乳化人工晶体植入等眼前段手术。尽管现阶段不再做此类手术，但是眼前段的手术基本功让我们在解决：1、前房异物2、虹膜肿物切除；眼后段的基本功让我们在治疗1、视网膜母细胞瘤的保眼治疗（冷冻和TTT）2、睫状体占位切除3、巩膜异物时更加胸有成竹。知识，从来都是有备无患；临床，需要反复磨练实践。

患者年轻女性，急性起病，眼眶内下方出现肿物，增大迅速，局部红肿，有隐约疼痛。泪囊区肿物，红肿肿物位于泪囊区，有“炎症”表现，又是女性患者（泪道阻塞性疾病女性好发），一度被当作“泪囊炎急性发作”给予抗感染治疗，但效果不甚明显。仔细分析疾病的发病特点和影像学特征，是需要排除特殊类型的淋巴瘤和其他肿瘤性病变的。CT显示病变以泪囊区为主，但已经超越泪囊核磁共振检查时病变范围继续扩大当在门诊沟通中提及肿瘤的时候，患者难免紧张焦虑，但最终的活检证实肯定不是细菌感染，也并非眼眶常见的B细胞粘膜相关性淋巴瘤（MALT），而是弥漫大B细胞淋巴瘤，后者疾病发展更为迅速，凶险，延误治疗甚至可能危及生命。淋巴瘤活检组织的鱼肉样外观然而这类疾病称之为“伪装综合症”，有一定的欺骗性！发生在眼部的这种类型并不多见。需要临床医生有足够的经验和警惕性！明确病理类型后，经过标准的正规化疗，疾病得到很好控制，但后续需要密切随访。如果存在流泪问题，需要等到肿瘤基本治愈后再予考虑具体方案。相关知识：弥漫大B细胞淋巴瘤的诊断需要血液病理学专家根据合适的活检和B细胞免疫表型的证据而得出。弥漫大B细胞淋巴瘤可以原发淋巴结或原发结外病变起病。超过50%的病人诊断时有结外病变侵犯。最常见的结外病变是胃肠道和骨髓，各占15～20%的病人。任何器官均可涉及，做诊断性活检是必要的。

袁医生的点评：低浓度阿托品滴眼液目前已经普遍用于青少年近视的防治。我院自配的制剂每月销量可能达到数千只。针对该产品的作用机制、使用的规范、适应症、禁忌症、如何判断有效性在专家共识当中给出了明确的意见。近视青少年的家长有必要充分了解。文章来源：中华医学会眼科学分会眼视光学组, 中国医师协会眼科医师分会眼视光专业委员会. 低浓度阿托品滴眼液在儿童青少年近视防控中的应用专家共识（2022）. 中华眼视光学与视觉科学杂志, 2022, 24(6): 401-409. 文章作者：中华医学会眼科学分会眼视光学组，中国医师协会眼科医师分会眼视光专业委员会当前全球近视患病率呈快速增长趋势，预计至2050年全球将有47.58亿近视人口，占总人口的49.8%[1]。中华人民共和国国家卫生健康委员会公布，2020年中国儿童青少年近视患病率为52.7%，其中小学生为35.6%，初中生为71.1%，高中生为80.5%[2]。由于近视呈现低龄化、高度化和患病率持续升高趋势，病理性近视患病率也显著增高。病理性近视可因脉络膜新生血管，视网膜变性、裂孔和脱离等眼底改变，造成不可逆的视觉损害，严重者可致盲，给个人、家庭和社会带来沉重负担。因此，预防近视发生、延缓近视进展、防止病理性近视发生刻不容缓。阿托品药物在近视防控中的应用由来已久，近年来低浓度阿托品滴眼液的应用逐渐受到关注。尽管目前关于低浓度阿托品滴眼液的近视防控应用在中国未获得国家药监部门正式批准应用于临床，但在部分省份已经以院内制剂方式经省级药监部门批准在院内有条件的情况下使用，同时部分患儿亦可凭医师开具的处方通过互联网医院获得，但关于阿托品滴眼液的浓度选择，其有效性、安全性以及使用规范，国内尚无统一的指导性意见。从临床用药规范以及近视防控重要意义的双重角度考虑，有必要形成低浓度阿托品滴眼液的临床使用专家共识，以期为广大一线眼科工作者提供指导，推动我国近视防控工作的健康发展。本专家共识由中华医学会眼科学分会眼视光学组、中国医师协会眼科分会眼视光专业委员会的组长和执笔团队在文献查阅、临床实践性研究的基础上酝酿而成，并由2个学组牵头组织近百名专家经过文献研究、初稿开放讨论、多轮修改和循证、审稿及定稿等程序，形成最终版本共识。1 阿托品的有效性阿托品（C17H23NO3）为竞争性毒蕈碱型受体（M-受体）阻断剂。随着浓度增加，可依次出现抑制腺体分泌、瞳孔散大、心率加快、调节麻痹、胃肠道和膀胱平滑肌抑制表现，大剂量可导致中枢症状[3]，在眼科领域的应用主要是通过解除平滑肌痉挛，达到瞳孔散大、调节麻痹的作用[3-4]。早在20世纪70年代，即有关于阿托品滴眼液在近视防控中应用的报道[5-6]。到目前为止，阿托品滴眼液仍是唯一经循证医学验证能有效延缓近视进展的药物[7-8]。阿托品滴眼液的近视控制效果呈现浓度依赖效应[9-13]，高浓度阿托品滴眼液对近视的控制效果可高达60%~96%[10, 13-17]，但高浓度阿托品滴眼液存在严重畏光、近视力下降等不良反应以及停药后反弹效应。为兼顾阿托品滴眼液的有效性和安全性，更适宜浓度的阿托品滴眼液的近视防控效果被更多关注和研究。亚洲人群的系列随机对照临床实验（ATOM1[14]，ATOM2[13]）提示阿托品滴眼液具有显著延缓近视进展作用，且存在浓度依赖效应，0.01%阿托品滴眼液具有良好的延缓近视进展效果，且和高浓度阿托品滴眼液相比具有最小不良反应以及停药后最小反弹效应，其他类似研究也指出0.01%阿托品滴眼液的近视防控效果可达27%~83%[11-12, 18-19]，具有较小的不良反应和停药后反弹效应[12-13, 20-21]，同时对近视控制具有累积效应[13, 20]。目前，关于不同浓度阿托品滴眼液对近视防控作用的研究仍在探索中[22]，包括0.01%、0.02%、0.025%、0.05%，表1列举了这4种浓度对近视的防控效果。阿托品滴眼液的近视防控效果还受到其他因素的影响，如年龄、近视进展速度等，对于部分对0.01%应答不良的儿童，可以考虑选择较高浓度（如0.02%）来达到同样的近视防控效果[12, 23-25]。阿托品滴眼液近视防控的临床应用是否需要根据应答反应调整用药浓度，仍需更高级别循证证据[22]。0.01%阿托品滴眼液和安慰剂相比具有一定延缓近视进展作用，和更高浓度阿托品滴眼液相比不良反应最小、反弹效应最低，因此可能是现阶段延缓儿童青少年近视进展的合理浓度。2 机制目前，阿托品滴眼液对近视的防控作用机制尚 不清晰[22]。关于阿托品滴眼液对近视作用机制的 探讨是从阿托品的调节麻痹作用开始的[26-27]，在以哺乳类动物和鸟类作为实验动物的近视模型研究 中均发现了阿托品对近视的防控作用。然而鸟类睫状肌是烟碱型受体（N-受体）支配的横纹肌（无M- 受体），且小鸡的调节反应在注射阿托品和注射0.9% 氯化钠溶液后无区别，均提示阿托品的近视防控作用并非通过调节实现，而可能和眼内其他组织的M- 受体有关[4, 28]，如视网膜色素上皮、脉络膜或巩膜 组织[29-33]。近期研究提示脉络膜巩膜缺血缺氧微环 境是近视发生的重要机制，且关于阿托品治疗后的动物实验[34]以及临床实验研究[35-36]均发现实验组研究对象的脉络膜增厚、脉络膜血流灌注压增加，提示阿托品对近视的防控作用靶点可能在脉络膜组织。关于阿托品滴眼液对人眼近视的防控作用机制，仍需要进一步研究证实。3  安全性及不良反应处理3.1 安全性和不良反应阿托品的不良反应呈现浓度依赖性[11-12, 45-46]， 高浓度阿托品眼用制剂（如1%阿托品眼用凝胶、1% 阿托品滴眼液）可产生面部潮红、口干和皮肤干燥、 眼睑皮肤红肿或脱屑、心跳加快或心率不齐、发 烧、腹胀、便秘等全身不良反应[47]。随着浓度下降， 阿托品滴眼液的全身反应显著降低，在眼部的不良反应研究中，0.01%、0.1%、0.5%浓度阿托品滴眼液的应用均未出现视网膜功能受损现象（电生理检 查）[48]，高于0.01%且低于0.5%浓度阿托品滴眼液应用后仍然存在较显著畏光（17.8%）和近视力下降 （11.9%）症状，但0.01%阿托品滴眼液的眼部不良反应明显较低（畏光6.3%，近视力下降2.3%）[45]。迄今为止，在0.01%阿托品滴眼液防控近视 进展的研究中，尚未发现与药物使用相关的严重全身不良反应，眼部不良反应症状轻微、发生率 较低[11, 40, 45, 49]，并且会随着用药时间延长逐渐耐 受[13, 39]，0.01%阿托品滴眼液应用后可能出现的 不良反应如下。3.1.1 瞳孔散大、畏光反应和眼压升高 瞳孔散大现象（较用药前散大0.5~1.0 mm）比较常见，用药4 个月后瞳孔大小趋于稳定[40]，停药2个月后恢复如 初[13, 21]。在正常的室内或日常室外光线下，用药儿童没有明显畏光反应；在明亮环境下，0~24%儿童 用药2周内可能出现畏光反应，这其中，部分患者 在随访4 个月时症状消失，部分患者症状持续存在但可耐受[12, 40]。目前研究尚未发现0.01%阿托品滴眼液的应用与眼压升高存在风险关系[50]，但在临床中仍能见到极少数患儿在使用后出现短暂眼 压升高现象，关于眼压和阿托品滴眼液应用的关系仍需要进一步研究明确。3.1.2 调节能力和近视力下降 儿童用药后调节幅度平均下降2.00~3.00 D，停药2~4个月后恢复如 初[13, 21]。0~4.9%的儿童用药后2~4周可出现轻微的 近视力下降现象，后随着时间进展逐渐消退[40]。3.1.3 过敏反应 0.01%阿托品滴眼液应用过程中过敏反应比较少见，发生率为0~6.4%[11-12]，多见于阿托品过敏者，常在阿托品滴眼液应用2周内发生， 常见症状为眼部瘙痒、灼热，体征为眼睑肿胀和眼周发红等。3.1.4 刺激性反应 少数儿童会出现眼部刺激症状，如刺痛不适[11, 51]。3.2 不良反应的处理 对于轻度不良反应，如畏光、近视力下降或者 用药后刺激性反应，能耐受者可暂时观察，不予处理，不耐受者可给予相应的对症处理，如畏光可戴遮阳帽、变色眼镜缓解，视近不清晰可通过配戴近附加眼镜或者调节功能训练缓解。如出现过敏反应，则应立即停药，一般停药24 h后症状减轻，停药1周后可恢复，局部适当应用糖皮质激素会加速恢复速度[52]。4  适应证和禁忌证4.1 适应证4.1.1 年龄 年龄为4岁至青春期（青春期一般是指14~17 岁和18~25 岁2 个阶段）的近视人群，伴或不伴散光，目前文献报道使用人群年龄为4~16 岁[41, 53-54]，对于小于6岁的儿童，用药需要更加严格的监控和随访。18 岁以后的青少年，如近视仍 较快进展或用眼负荷仍较大，可考虑适当延长用 药时间。4.1.2 近视屈光度和增长量 近视等效球镜度达 到或超过-0.50 D，或等效球镜度年增长量达到或 超过0.50 D[55-56]，或眼轴长度年增长量超过0.3 mm；其中伴有近视快速进展危险因素（如高度近视家族史[57-58]、发病年龄早[57, 59-60]、近视初始屈光度 高[60-62]）的儿童可较早干预。4.1.3 依从性 能理解低浓度阿托品滴眼液的作用机制和实际效果，依从性好，能及时、定期按照 要求前往指定机构复诊。4.2 禁忌证对莨菪碱成分过敏、患青光眼或有青光眼倾向（浅前房、房角狭窄等），颅脑外伤、心脏病（特别是心律失常、充血性心力衰竭、冠心病、二尖瓣狭窄）等人群禁用。调节力低下、低色素者（如白化病）等慎用，部分伴有畏光症状的眼病（如角膜炎）可待痊愈后使用。5  使用规范在决定应用低浓度阿托品滴眼液防控近视之前，需要进行规范的临床评估以及危险因素评估，和家长以及儿童充分沟通，取得家长和儿童的理解和同意后可开具低浓度阿托品滴眼液处方。在应用过程中需要严密随访用药反应以及近视防控效果，并及时处理可能出现的不良反应。0.01%阿托品滴眼液防控近视进展的管理流程如图1。5.1 基线评估5.1.1 临床检查 包括裸眼视力与最佳矫正视力、客观/主观睫状肌麻痹验光[64]、调节幅度、调节灵活度、调节反应、瞳孔对光反应、瞳孔直径、眼压、眼轴长度、角膜地形图（可选）、眼前节健康状态（尤其关注泪膜破裂时间、泪液分泌试验以及有无眼部炎症）以及眼底检查。5.1.2 近视快速进展危险因素评估 常见的近视快速进展危险因素包括近视家族史、近距离用眼时间和强度、户外活动时间、近视发病年龄、既往进展速度等。对于具有近视家族史[57-58]、近距离用眼强度大[64]、户外活动时间短[58, 64-65]、发病年龄早[57, 59-60]、初始近视屈光度高[60-62]、用药前进展速度快[13]（每年增长量达到或超过0.50 D）的儿童和青少年，尤其需要注意强调近视防控。5.2 用药前宣教 ①目前循证医学证据支持低浓度阿托品滴眼液在近视防控中的应用； ②低浓度阿托品滴眼液对不同个体的控制效果可能不同； ③低浓度阿托品滴眼液的应用是为了延缓近 视进展，与视力改善无关； ④用药需要规范、持续、遵照医嘱定期随访； ⑤用药过程中可能发生不同程度不良反应，如刺激性反应、看近不清晰、畏光、过敏反应等，如遇到问题需要及时就医； ⑥用药过程中，仍然需要进行屈光矫正，注意保持良好的用眼习惯，如减少近距离用眼的强度和时间、增加户外活动时间、改善坐姿和环境照 明等。5.3 用药过程和随访对于具备用药适应证、经过健康宣教同意使用的儿童和青少年，才可启用，推荐使用方法为每晚睡前1次，1次1滴，对推荐使用方法应答一般或应答不佳的儿童，可遵医嘱适当调整应用频率或浓度，但需严密随访，监控用药后不良反应及安全性。建议第一次随访时间为用药后1～2周，以后每3个月随访一次，首次随访主要评估眼压、眼前节健康状态以及用药后主观反应[28]。3个月随访内容包括最佳矫正视力（包括远、近视力）、调节功能、眼压、屈光度、瞳孔检查、眼前节检查、眼轴长度检查；每6个月随访增加眼底检查，每1年随访增加相关全身症状评估，如面色潮红、头痛、心脏病及泌尿系统症状的问诊等[28]。如出现需要处理的不良反应如视近困难、畏光、过敏反应等，应及时、按需给予相应解释和处理。随访过程中需要和家长保持沟通，解释近视防控效果[13, 55, 66]：①应答良好：近视年增长量不超过0.25 D；或近视年增长量下降至少50%； ②应答一般：近视年增长量超过0.250 D低于 0.75 D； ③应答不佳：近视年增长量达到或超过0.75 D。对于应答不佳或应答一般的儿童和青少年， 应询问其用药是否规范，有无不良用眼习惯，以 及其他增加近视危险的因素，在良好用眼习惯条件下，可酌情考虑增加用药频率（如早晚各1次）、 提高阿托品浓度（如改为0.02%）[21, 23]、其他近视防控手段的联合应用[22]、或更改其他近视防控方式。有研究提示0.01%阿托品滴眼液联合角膜塑形镜比单纯应用阿托品滴眼液或单纯使用角膜塑形镜 的近视控制效果更佳[35, 67-69]。0.01%阿托品滴眼液和除角膜塑形镜以外的其他近视防控手段的联合应用效果是否比单纯应用阿托品滴眼液的效果更佳，尚无明确循证医学证据。5.4 停药关于阿托品滴眼液近视防控应用的停药选择，分为常规停药和异常停药2种情况。5.4.1 常规停药5.4.1.1 停药时机选择 不同浓度阿托品滴眼液的长期用药安全性尚无高级别循证证据，不同研究均提示连续用药2～3年是有效且安全的。对于 0.01%阿托品滴眼液应答良好（例如第2年几乎没有近视进展或进展不超过0.25 D），尤其是在13岁及以上儿童青少年，可考虑停药并密切观察反弹 效应[13, 21, 47, 70]；对于年龄小、近视进展快、应答一般的儿童青少年，可继续用药来维持更好的近视防控效果，直至应答良好或青春中后期停药[13, 28]， 但需严密随访，监控用药后不良反应及安全性。5.4.1.2 反弹效应 阿托品滴眼液在停药后会出现一定的反弹效应，表现在屈光度以及眼轴长度的增长速度反弹，反弹效应是停药时机难以确定的主要原因。浓度越低，近视反弹效应越小， 其中以 0.01%阿托品滴眼液表现出最低的反弹 效应[13, 21, 47, 70]；反弹效应还与停药年龄、用药期 间近视进展率、用药前近视度数以及眼轴长度有关，停药年龄越大、用药期间近视进展率越低， 用药前近视度数高和眼轴长，停药后出现近视反 弹效应越小[13]。 5.4.1.3 停药后重新再用药 对于停药后近视进展反弹明显者（近视进展量达到或超过0.50 D/年）可重新开始用药治疗[13, 28]。 5.4.2 异常停药5.4.2.1 用药防控近视效果不佳 对用眼习惯良好、规范用药者，如0.01%阿托品滴眼液应用应答不佳，且拒绝提高用药浓度、拒绝联合其他防控方 式者，建议停用[13]。 5.4.2.2 不良反应 出现严重不良反应或轻症不良反应不能耐受者，建议停用[11]。6  注意事项低浓度阿托品滴眼液可在具有医疗资质的互联网医院购买，部分医院也生产了可局部流通的院内制剂，建议广大医师严谨对待适应证范围，并嘱咐患者凭处方至规范机构进行购买。自行配制的阿托品滴眼液存在浓度不均一、浓度不稳定等可能性以及感染风险，不建议患者自行配制。目前国际上尚无统一的低浓度阿托品滴眼液的使用规范和指南，本共识阐述了低浓度阿托品滴眼液在近视防控应用中的有效性、安全性、适应证、禁忌证以及使用规范问题，以期为近视防控临床工作提供指导性意见。本共识仅对通用性规范提供指导性意见，不能对所有临床情况一概而论，需要临床医师根据具体情况选择合适处理方案。关于低浓度阿托品滴眼液的远期效果和安全性、更高的适宜浓度选择、低浓度阿托品应答一般或应答不良者如何个性化调整用药方案（如增加用药频率、增加用药浓度）、停药时机和方式、低浓度阿托品预防性用药等内容，循证依据不足、专家意见尚不统一，故本版本共识未做明确建议，仍待长期随访的随机对照研究结果加以证实，共识将随着研究进展的推进不定期更新。

患者局部的色素痣存在已久，因担心术后的外观以及流泪可能，始终犹豫不决。近期病变有所扩大，再次就诊。部位特殊，累及泪道，治疗有变数肿物累及睑缘及结膜面，切除后具体缺损多少只有术中确定，进而根据眼睑重建原则进行手术；术前谈话必然涉及到其他部位取材；有可能分期手术；内眦角的重建等内容病变累及睑缘及结膜面、泪小点肿物切除后既可以影响泪点，也可能影响泪小管，术者必须具有泪道手术的功底才能有备无患，在术中随机应变地应对。既往泪小管断裂的外伤急诊手术的锻炼，让我们可以从容应对各种泪道受累的情况。病理证明良性病变；色素痣最终的治疗比预计要简单，无需复杂的植片，仅对泪小点做了相应的处理预防术后流泪。切除彻底，泪小管完整未受影响医生具备眼睑和泪道手术的足够能力，给患者信心，最终敢于迈出这一步。避免肿物持续增大，今后治疗更为复杂。

        近日连续遇到几例老年男性眼眶脱垂的病例，总结如下：        此类疾病并非所谓的脂肪瘤，        只是随着年龄增加，因为组织韧带松弛，眶膈松弛等原因，眼眶里正常脂肪移位脱出，        位于皮下者所谓眼袋，        脱位到结膜和巩膜之间，即所谓的脂肪脱垂。病例一：双眼眶脂肪脱垂        通常不经治疗不会改善，        会持续增大，影响外观；        并造成异物感等不适，        严重者眼球外转运动受限。        治疗的方法是手术。        采用结膜入路，切除脱垂脂肪并彻底止血，然后加固局部避免再次发生即可。脂肪脱垂位于外上方 结膜切口，最终被上睑遮挡，术后早期充血会逐渐消退       和眼袋手术不同的是，脂肪去除应避免遗漏。去除的数量是为了避免复发，而并非美容需求。 正常脂肪组织，与眼袋去除脂肪类似       由于切口在隐蔽位置，所以不会形成疤痕，术后局部充血会逐渐消退。病例二：左右眼先后发生，间隔数年        彻底止血，避免眼眶内血肿形成非常重要，因为眼袋美容手术造成视力丧失的病例每年都会遇到。病例二：先期手术的左眼充血完全消退，手术切口肉眼不能认出

眼眶异物这几年病例数明显减少，可能来自于安全生产的管理更加规范严格，相关从业单位的安全防护更加到位。今天的病例为眼球贯通伤。异物自眼角膜飞入黄色箭头临近黄斑，异物出口，蓝色箭头为视乳头影像学提示金属异物穿过角膜和整个眼球，自眼球后部巩膜穿出，停留在附近。当地医院完成眼内玻璃体切割手术，但未在眼内看到异物。骨窗片：异物没有伪影，眼内有玻璃体切割术后填充气体通常患者希望尽早将异物取出，但是眼眶异物的取出的时机取决于：1、如果部分位于眼球内，需要尽早取出，避免感染，也避免铁锈症的发生；2、医生需充分了解巩膜伤口以及角膜伤口的愈合时间，避免在取异物中手术操作的挤压加重眼球的损伤，尤其需要避免原有开放性伤口的裂开。B超定位对球内壁和球外壁鉴别有时有价值常规X定位片有时未受到重视，不仅看到异物全貌，对于性质、定位也有意义异物大小的测量因此眼眶异物很多时候并不是急诊手术！1、是否需要取出？利弊如何？3、什么时候取是最佳的时机？都需要听听专业医生的意见。眼眶异物取出的难度要远远高于眼内异物，有时用“大海捞针”来形容并不过分。CT提供的是异物断层图像，有伪影黄色箭头为异物，蓝色箭头为视神经，相邻5mm左右，这样的手术永远充满了风险和挑战。最极端的结果是异物未取出，眼睛却失明了。异物借助磁铁取出瞬间，蓝色箭头为角膜，已经绕到眼球后方两位助手为外地进修医生，第一次参与此类手术，期间寻找、定位、规避风险深感难度之大术中所见患者的异物位于下斜肌止点处，嵌顿于巩膜外壁。借助于磁铁吸出，减少了局部损伤。但是如果磁性异物没有充分游离，在眼眶里是绝对不可能通过磁铁吸出的！术后一周，箭头处为外侧皮肤入路，术中结合结膜入路，轻度上睑下垂和水肿在正常范围内，会逐步恢复曾经在眼科专业会议上专门讲述《每一个眼眶异物，背后都有一个故事》今后陆续演示。小结：成功的关键来源于1、术前影像学准确的定位和读片2、眼眶解剖的熟悉和充分的手术经验。3、审时度势的判断，绝不逞强4、和患者充分的沟通，明确利弊。5、手术中强大的“必胜”信心。

重要通知：2022-3-15起周二全天门诊调整到汾阳路83号总院因为工作需要。自下周二2022年3月15日开始，每周二的全天门诊调整到汾阳路83号总院进行。之前预约在江月路2600号周二门诊的患者会陆续受到短信通知。门诊办公室已经给予了新的安排，如果有特殊情况可以和我联系加号事宜。每周四的门诊依旧安排在浦江院区没有变化。每周四上午10点前江月路2600号门诊可以加号，加号的方法为上午十点前到门诊两楼第二诊区服务台领取加号条。受制于汾阳路总院的就医环境，请各位来就诊患者。遵守秩序，保持安静，最终一定会对所有患者有利。

2022-3月份上海市汾阳路83号总院门诊1、3-6周日全天2、3-13周日全天周末汾阳路门诊好处有三：1、适用于平时不能请假就诊的患者；2、浦江院区就诊，交通不方便的患者；3、学生不希望请假影响学习，希望周末就诊总体而言，因为出诊医生少，周末的总院门诊秩序好很多。1、如果没有特殊情况，每次门诊上午7:30开始。2、下午两点前到达者均可加号。门诊2楼12诊室现场解决，门口管理秩序的阿姨会给予协助！上午名额满后会加号到下午3、如果有特殊情况需要提前就诊者。可通过诊区管理秩序的阿姨协调解决。4、通过医院共众号提前预约就诊本文是袁一飞医生版权所有，未经授权请勿转载。

            泪囊瘘管分为先天性和继发性两类            继发性者，往往由于急性泪囊炎发作，感染的脓液持续从皮肤面穿出，进而引起皮肤创面持久不愈。            先天性泪囊瘘管，出生后即存在，有的同时合并泪道堵塞，有的泪道冲洗通畅。平日里瘘管口不时可见泪水流出，或者始终保持干燥。瘘管位于皮肤皱褶内冲洗泪道，瘘管后有水流出            手术的指征取决于几个方面：            1、外观是否影响？            2、局部是否有泪液产生的皮肤刺激症状？            3、患者是否在意？            小朋友长得很帅气，童言无忌，经常还和小伙伴显示“小孔”，表示要去手术，让人忍俊不禁。皮肤牵拉向内后瘘管明显            手术的关键点在于：            1、完整切除瘘管的全部组织，尤其避免瘘管深部的皮肤残留。这一点需要一定的手术技巧，也要避免泪道损伤。显微镜下操作，屏幕可见瘘管切除后的情况，箭头处为与泪囊连接处缝针关闭泪囊端瘘口，1mm左右，显微镜下放大方可操作            2、关闭泪囊瘘口，避免行程憩室            3、做尽可能小的切口，尽快增加了手术难度。颜面部血管丰富，5mm的空间止血没有想象中那么简单。            有曾经看到过应用烧灼的方法治疗，个人认为并不可取。因为手术本身在显微镜下操作，确切有效。            倘若只是封闭管口，有可能造成深部瘘管管壁的皮肤附件残留。一旦开口封闭，今后腺体分泌的油脂类物质积聚只会带来更多的问题。瘘管全段完整切除，3mm左右长度手术切口缝合后            手术效果非常确切，术后没有流泪，局部疤痕不明显 ，双侧形态对称。水肿消退后最终痕迹不会明显本文是袁一飞版权所有，未经授权请勿转载

《JAMA眼科》 | 成年后近视、度数加深很常见！转载自 眼界 共众号论文总结道：超过三分之一的成年人在20-30岁期间近视还会持续进展，近视的发病率和近视的进展率都较高，尽管进展速度低于儿童期。户外活动时间对近视的保护作用可能持续到青年期。袁医生的点评：这篇论文的研究结果回答了一个大家关心的问题：也就是成年（20岁）以后，近视到底发展的速度如何？最终的结论不是凭经验主义；也不是仅仅参照身边几个人的眼镜度数是否增加；根据科研方法进行研究的论文结论更有说服力，因为至少观察了八年！其意义在于：20岁-28岁1、多数年轻人依旧在大学求学、研究生以及刚刚进入职场的奋斗阶段，需要大量用眼，这个阶段仍然需要预防近视的发展。2、合理的户外阳光下的活动和体育锻炼，在这个年龄段依然有效。3、在已经没有家长的监护下，需要更多自觉性的掌握电子产品的合理使用。4、近视稳定和进行近视手术的时机选择正文：目前，近视已成为影响中国人眼睛健康的重大公共卫生问题。近视是在调节放松的状态下，平行于视轴的光线进入眼睛后，聚焦在视网膜前方的一种屈光不正。这通常是由于眼球前后距离太长、角膜过度弯曲、晶状体屈光度过高等原因引起的。通常，近距离（＜33厘米）工作或学习、不良的读写习惯、采光或照明不充足、营养和睡眠时长缺乏等都被认为是影响近视发生发展的危险因素。近年来，近视在青少年群体中尤其高发，那么，近视情况在成年后会增加吗？近期，一项发表在《美国医学会杂志-眼科》（JAMA ophthalmology）的研究发现，成年后发生近视的概率为14%，发生高度近视的概率为0.7%。这项前瞻性队列研究共纳入了813名20岁的年轻人。这些参与者不包括已经患有圆锥角膜、既往做过角膜手术或近期配戴角膜塑形眼镜的人。所有参与者在试验开始之前（20岁）和随访8年后（28岁），都接受了眼科检查。主要结局和指标是参与者随访期内近视和高度近视的发生率、等效球镜（SE）和眼轴（AL）的变化。试验开始时共有1328名参与者参加了基线评估，随访8年后，共有701名参与者的两次随访信息可用。最后被纳入发生率分析的参与者，包括在试验开始时无近视的人（516人）和开始时没有高度近视的人（698人）。随访8年后研究者观察到参与者：* 近视的发生率为14%；* 高度近视的发生率为0.7%；* 37.8%（261人）的人发生了近视漂移（至少有1只眼的屈光度为0.50）；* 等效球镜（是将散光转化成具有相似光学效果的球镜）平均每年增加了0.04屈光度（P<0.001）；* 眼轴长度平均每年增加了0.02毫米（P<0.001）；* 晶状体厚度（厚度变厚，近视增加）平均每年增加了0.02毫米（P<0.001）。整体的研究数据可能与参与者的国籍、性别、父母的近视情况有关；但文化程度与近视发生率或进展无关。具体来说：* 女性近视发生风险比男性高81%（OR=1.81，P=0.04），女性的近视进展和眼轴延长率更快；* 东亚人的近视发生风险比白种人高5倍左右（OR=6.13，P=0.04）；* 父母近视的参与者，近视发生风险高57%（OR=1.57，P=＜0.05）。此外，接受阳光照射更少的人，近视风险远远更高。这体现在结膜紫外线自发荧光面积（conjunctival ultraviolet autofluorescence area）每减少10mm2，近视发生风险升高近9倍（OR=9.86，P=<.009）。论文中总结道：超过三分之一的成年人在20-30岁期间近视还会持续进展，近视的发病率和近视的进展率都较高，尽管进展速度低于儿童期。户外活动时间对近视的保护作用可能持续到青年期。参考资料[1]Lee SS, Lingham G, Sanfilippo PG, et al. (2022).Incidence and Progression of Myopia in Early Adulthood.JAMA Ophthalmol,doi:10.1001/jamaophthalmol.2021.5067本文是袁一飞版权所有，未经授权请勿转载