陈建华

就算晚期肺癌也不是要放弃治疗，有毅力，科学治疗，一定能战胜病魔

肺癌晚期并不可怕，坚持治疗，科学治疗，一定能战胜病魔

肺癌Ros1阳性者，可以加入临床试验，是靶向药物。欢迎加入

“星光计划”是由国家卫生健康委员会卫生发展研究中心举办的一个全国优质医疗卫生服务促进项目，以促进中国人民健康事业和产业发展。并且通过举办政策与管理培训班，专科/全科医师临床培训班，骨干进修班以及专家示范日来推动计划实施。11月23日“星光计划”专家示范日活动走进郴州市桂阳县人民医院，陈建华主任参加本次专家示范日活动查房并讲课，对基层医院进行了深入的沟通和指导。陈建华主任一早从长沙出发赶到郴州市桂阳县人民医院，医院领导接待完后，来到肿瘤科进行查房，并针对查房中的小细胞肺癌、肺腺癌等病例与肿瘤科医生展开讨论，详细地解答了基层医生和病人心中疑惑。下午2点30分，陈建华主任作了《优化EGFR突变阳性NSCLC全程管理》的学术报告，系统的讲解了EGFR突变阳性NSCLC的管理策略。报告中陈主任指出：1.精准治疗是全程管理的基础，精准治疗必须检测先行；2.目前EGFR突变患者的全程管理策略为：先进行一代/二代EGFR-TKI治疗，耐药后进行再次活检，行基因检测有T790M突变的患者首选第三代靶向药物奥希替尼（2018年11.1日湖南已执行医保降价）；3.奥希替尼一线治疗研究FLAURA告诉我们，奥希替尼组对比标准治疗组，mPFS为：18.9月Vs10.2月，有良好的安全性和优异的脑转移治疗效果，是一线治疗的良好选择。同时，陈主任还提到，在真实世界中，二线有机会接受奥希替尼治疗的患者不到1/3，倡导对于晚期肿瘤患者来说，好药要用到前面，以获得更长的生存时间。陈主任授课过程中，与会的各位医生听得十分认真，或拿出手机拍照，或用笔记本记录知识点，授课结束后桂阳县人民医院的医护人员争先恐后地进行了提问，陈主任一一耐心解答。陈建华主任此次在桂阳县人民医院进行专家示范日教学查房，极大地规范医院肿瘤科临床诊疗行为，推进了医疗服务同质化，为基层医疗机构提供了更优更好的帮助。

【病史介绍】Ø 患者黄**，女性，77岁，2017.2.17因“咳嗽、咳痰4+月,发现右锁骨上肿物3+月”首次入院Ø 体查：PS评分 1分。右锁骨上窝及右下颈部可扪及多个淋巴结，最大者约4*2.5cm，最小者约1*1cm，质硬，固定，无压痛，局部皮肤无红肿、发热。右下肺呼吸音稍低，未闻及干湿性啰音。心脏及腹部查体未见异常。Ø 外院CT:1.纵隔、右锁骨上窝及颈部见多发肿大强化淋巴结，右肺门软组织肿块影，性质待定，考虑恶性病变，右肺癌并淋巴结转移，建议穿刺活检。2.双侧少量胸腔积液，心包积液。Ø 脑MRI: 1.脑内多发缺血变性灶。2.左侧上颌窦粘液囊肿。Ø 全身骨扫描：未见骨转移。Ø 全身PET-CT：1.右下肺近肺门区结节状异常放射性浓聚影,考虑肺癌。2.右下颈、右侧锁骨上、纵膈、双肺门淋巴结转移。3.右侧少量胸水,心包多量积液。 4.肝发多囊肿,右肾囊肿,胆囊结石。Ø 淋巴结活检病理（2017.2.21）：（右颈部肿块）低分化腺癌，结合免疫组化及临床，倾向肺来源。Ø 基因检测结果:EGFR野生型,ALK-,ROS1-,HER2- 。                    PET-CT（基线期） 【入院诊断】 Ø 原发性支气管肺癌Ø 右下肺 中央型，T1bN3M1ac  IVb期     右颈部、锁骨上窝淋巴结转移，右侧胸腔积液，心包积液Ø 低分化腺癌Ø EGFR野生型   ALK阴性 ROS1阴性 HER2阴性  治疗效果-PET-CT对照1(1)  治疗效果-PET-CT对照1(2)治疗效果-PET-CT对照2(1)治疗效果-PET-CT对照2(2)治疗效果-2周期前后对比治疗效果-2周期前后对比治疗效果-2周期前后对比治疗效果-2周期前后对比治疗效果-2周期前后对比治疗效果-2周期前后对比治疗效果-全部 【小结】目前为止已经经过16个周期单药培美曲塞方案治疗  治疗效果佳，无骨髓抑制和胃肠道反应等副作用身体状态好，目前继续维持治疗 【思考】维持治疗老年患者治疗【维持治疗】PARAMOUNT研究：力比泰持续治疗显著降低疾病进展风险和死亡风险AVAPERL研究：以力比泰为基础的维持治疗PFS优于贝伐单药组PARAMOUNT：力比泰®继续维持治疗组的耐受性良好、严重不良事件发生率低PARAMOUNT力比泰®继续维持治疗不影响患者生活质量和体力状态PARAMOUNT：力比泰®继续维持治疗组依从性好“老年”患者的特点老年肺癌患者治疗后出现严重毒副作用的风险大老年晚期NSCLC患者的化疗PARAMOUNT研究   培美曲赛维持治疗老年亚组同样获益PARAMOUNT研究   培美曲赛维持治疗老年亚组安全性良好【总 结】    Ø 对晚期非鳞癌患者，力比泰高效低毒，是优选的一线治疗方案Ø PARAMOUNT研究显示对一线治疗获益的患者，力比泰同药维持治疗可延缓患者疾病进展，改善生存Ø 老年患者(≥70岁)亦能从PARAMOUNT模式中获益 

【病史概述】 Ø 刘XX，48岁，男性Ø 2016年3月首次入院Ø 主诉：咳嗽、咳痰1月Ø 吸烟20余年，每日20-30支；余既往史、个人史、家族史无特殊Ø PS 1分Ø 体格检查：浅表淋巴结未扪及肿大；颈面部皮肤潮红、肿胀，颈静脉充盈，胸壁浅表静脉曲张，心肺腹查体无特殊Ø 肿瘤标记物：CA-125    261.31 U/ML（正常值＜35 U/ML）            CA-153     64.51 KU/L（正常值＜35  KU/L） 【辅助检查：基线影像学检查】 基线 2016-03-31基线 2016-04-06 Ø 胸部CT：右上肺前段结节影；双侧锁骨上区、纵隔内及双肺门多发肿大淋巴结Ø 脑部MRI：右侧脑室后角后下方强化结节 Ø 骨显像：左第9后肋放射性异常浓聚Ø 腹部CT未见其他远处转移 【辅助检查：EBUS-TBNA】 4R及隆突下淋巴结穿刺物活检病理：低分化鳞癌患者肿瘤标志物高（CA-125、CA-153升高），是否含有腺癌成分？ 【诊断】原发性支气管肺癌  右上肺 中央型 低分化鳞癌分期：T4N3M1c IVb期转移：胸膜、心包、脑、骨EGFR、ALK状态未知  【治疗方案及疗效评估】 一线治疗方案 Ø 治疗方案：2016.04.03—05.07   紫杉醇脂质体+顺铂+恩度   × 2周期          2016.04.14—04.28   胸部姑息放疗（剂量：95% PTV 30Gy/10f）Ø 治疗时间：2016.04.03—05.07Ø 疗效评价：SDØ 第一次基因检测：免疫组化：ALK阳性NGS（肺组织）：ALK-EML4复杂重排Ø 第一次基因检测：免疫组化：ALK阳性NGS（肺组织）：ALK-EML4复杂重排  讨论一IHC和NGS检出ALK重排后的治疗选择：Ø 继续完成紫杉醇脂质体+顺铂+恩度化疗？Ø 中止化疗，换用ALK抑制剂克唑替尼靶向治疗？Ø 其他？   克唑替尼对ALK阳性肺鳞癌患者的确切治疗效果尚不可知.          鳞癌和腺癌的靶向突变存在不同Ø EML4-ALK重排在非小细胞肺癌基因突变中所占比例较少，约3%-5%，在肺鳞癌中发生率更低Ø 克唑替尼的PROFILE系列研究中入组患者都只纳入极少数肺鳞癌                                   二线治疗方案Ø 治疗方案：2016.05.27开始口服克唑替尼治疗Ø 治疗时间：2016.05.27Ø 疗效评价：PD经克唑替尼治疗2个月后局部进展                                            2016-07-28 脑MRI基线右侧脑室后角后下方病灶和左侧枕叶新发病灶讨论二经克唑替尼治疗2个月后局部进展（肺部病灶稳定，脑出现新发转移瘤）治疗选择：Ø 克唑替尼+头部放疗？Ø 换用第二代ALK抑制剂治疗？Ø 其他？ Ø PROFILE 1014研究的亚组分析表明克唑替尼对中枢神经系统转移缺乏效果Ø Brigatinib的1/2期临床试验结果显示对于克唑替尼耐药和脑转移患者有显著疗效Brigatinib治疗克唑替尼失败的ALK阳性NSCLCBrigatinib治疗伴随脑转移ALK阳性NSCLCØ 1，颅内ORR，ALTA试验中A组为46 %, B组中为67 %。颅内ORR在先前未接受放疗或放射后进展的亚组中相似Ø 2，中位颅内无进展生存期（iPFS）；ALTA试验A组为 15.6个月；B组为18.4个月  三线治疗方案  Ø 治疗方案：2016.08.01—2017.02.15，建议继续克唑替尼+头部放疗，患者自行外购并口服第二代ALK抑制剂Brigatinib治疗Ø 治疗时间：2016.08.01—2017.02.15Ø 疗效评价：PD第二次基因检测：NGS（外周血）：RB1基因  讨论三经Brigatinib治疗后疾病进展（肺部病灶较前增大）治疗选择：Ø 化疗？Ø 换用其他ALK抑制剂治疗？Ø 其他？ 四线治疗方案 Ø 治疗方案：2017.03.24—2017.04.22   吉西他滨+顺铂  2周期化疗Ø 治疗时间：2017.03.24—2017.04.22Ø 疗效评价：PD（2017.05.05）  Ø 第三次基因检测：NGS（外周血）：RB1基因 Brigatinib加量治疗 II期临床试验（ALTA）证明：Brigatinib可以随着给药量升高而增强疗效，在更高剂量下，患者可以达到更长的无进展生存期因此，使用Brigatinib的患者出现疾病进展时，可以通过提高药物剂量来维持治疗  五线治疗方案 Ø 治疗方案：2017.05.11—2017.09.18   brigatinib加量治疗   Ø 治疗时间：2017.05.11—2017.09.18 Ø 疗效评价：PD经Brigatinib加量治疗后进展（肺部原发病灶较前增大）    2017.5.5基线 2017.6.15治疗1月后复查上纵隔气管旁病灶较前稍缩小、脑转移灶基本显示不清 2017.9.18治疗3月后复查PD 上纵隔气管旁病灶较前增大 脑转移灶消失讨论四经Brigatinib加量治疗后进展（肺部原发病灶较前增大）治疗选择：Ø 换用其他ALK抑制剂靶向治疗？Ø 化疗？Ø 其他？Lorlatinib对ALK耐药突变广泛有效 Ø ALK域的继发突变可以诱导一代和二代ALK抑制剂的耐药1。Ø Lorlatinib是选择性作用于ALK和ROS1靶点，并有广谱抗ALK耐药突变的的抑制剂1, 2（包括G1202R） Lorlatinib I/II期临床试验的主要数据 Ø 客观缓解率：47%，其中3人完全缓解，22人部分缓解Ø 中位无进展生存期：ALK阳性患者群体是12.7个月Ø 最值得注意的是：已服用过一种和至少两种ALK靶向的ALK阳性患者ORR分别为57%和42%，对脑转移的患者疗效显著  六线治疗方案 Ø 治疗方案：2017.10.10—2017.11.13   劳拉替尼原料药靶向治疗   Ø 治疗时间：2017.10.10—2017.11.13 Ø 疗效评价：PD Ø 第四次基因检测：NGS（外周血）：RB1基因 NGS（胸水）讨论五ALK抑制剂耐药的机制主要分为两种类型：Ø ALK的二次突变及ALK基因拷贝数的增加Ø 旁路的活化，例如EGFR、KRAS、KIT、MET等1、经克唑替尼、Brigatinib、劳拉替尼、化疗后疗效均欠佳原因可能：     EML4-ALK复杂重排？RB1基因变异有一定作用？未检测出的新的耐药机制？2、患者下一步治疗该怎么选择？     七线治疗及随访方案Ø 治疗方案：2017.11.22给予化疗10分钟患者出现气促、呼吸困难等严重不良反应，经停药及对症处理后缓解              2017.11.26-2017.12.17   培美曲塞单药化疗  2周期 Ø 治疗时间：2017.11.22- 2017.12.17Ø 疗效评价：PD出院后定期随访：患者后期主要因肺部感染于别院就诊，并于2018.2.9去世 【总结】患者治疗策略一览   【思考】Ø ALK通路的复杂性、异质性、再次活检Ø 三代ALK通路抑制剂的“排兵布阵”Ø 免疫治疗Ø 抗血管生成治疗Ø 局部治疗（肺部病灶放疗、消融治疗、颅内进展、胸水进展） 

【病史概述】 患者彭某，男，53岁，2015年1月体检时发现左侧肺部肿块，第一次入住湖湘肿瘤医院行左下颈肿块穿刺活检。病理结果：左上肺腺癌。免疫组化：肿瘤细胞CK（+++）,TTF-1(+++),Napsin(+),CK5/6(-),P40(-),syn(-),CgA（-）。 【治疗方案及疗效评估】 术前辅助治疗方案Ø 治疗方案：伽马刀局部治疗(伽马刀：400cGy*10次)Ø 治疗时间：2015-1-12Ø 疗效评价：不详 Ø 治疗方案：支气管动脉灌注治疗GP方案化疗一周期Ø 治疗时间：2015-3-28Ø 疗效评价：PR Ø 治疗方案：PC方案4周期新辅助化疗Ø 治疗时间：2015-8至2015-10Ø 疗效评价：PR 手术治疗Ø 治疗方案：2016-1-14全麻下行左上肺根治术Ø 治疗时间：2016-1术后分期：pT3N2M0  IIIB期术后病理：左肺中-低分化腺癌，区域似有鳞状分化，支气管残端未见癌，第4/5/10组淋巴结可见癌转移（6/10）, 第7/9/11组淋巴结无转移（0/7）免疫组化示：符合肺中-低分化腺癌。TTF-1（++），napsin(+),P40（-），P63（-），CK5/6（-），CK7（+）。 术后辅助治疗方案 Ø 治疗方案：NP方案化疗4周期及同步调强放疗（具体不详）Ø 治疗时间：2016-3Ø 疗效评价：CR2017-11-30 PET-CT示：右肺上叶及右肺下叶基底段新发小结节，考虑转移瘤，右肺门可疑淋巴结转移，左侧胸膜增厚。未行进一步治疗。2018-5-29基因检测示：EGFR、ALK、ROS1、BRAF、MET、RET、HER2、KRAS无突变2018-6-5我院门诊会诊外院系列CT片及PET/CT示：右肺下叶结节考虑为硬结灶，转移瘤待排。建议患者定期复查。患者诉右侧胸壁隐痛，与呼吸、活动无关，遂来我院经门诊以“肺癌术后，放化疗后”第一次收住我科，入院后完善相关检查： 彩超：1、肝内液性肿块，考虑：肝囊肿；2、胆、脾、胰、双肾、前列腺未见明显异常；3、腹腔、腹膜后、双侧肾上腺区未见明显肿块；4、右侧锁骨上区两个稍大淋巴结，转移癌？5、左侧锁骨上区、双侧颈部未见明显增大淋巴结声像。肺功能：轻度阻塞性通气功能障碍。心功能示：微循环流速减慢。 2018.8.6MRI：1.颅脑MRI检查未见明显异常。2.肝内多发囊肿。 2018.8.7CT：左上肺癌术后放化疗后改变，双肺少许放射性肺炎同前；双肺小结节较前无明显变化。 2018.8.6全身骨显像：1）未见明显骨转移征象。予以对症支持治疗后，患者疗效评定为稳定，无复发及转移征象 2018.9.12日患者因右侧锁骨上肿块增大，于就诊我院门诊，行右锁骨上淋巴结活检术。病理示：（右锁骨上淋巴结活检）见转移性腺癌，大致中分，请结合临床。 2018.9.22行基因检测，结果示：MDM2 扩增，EGFR、ALK、ROS1、RET、HER2无突变。2018.10.9MRI：1.右侧少量胸水较前增多2.肝内多发囊肿颅脑MRI未见明显异常2018.10.9CT：1.左上肺癌术后放化疗后改变，双肺少许放射性肺炎同前；双肺小结节较前无明显变化。2.右侧少量胸腔积液 【总结】患者治疗策略一览 讨论：1.讨论一：一线治疗是否合适？2015.1月至PC方案4周期新辅助化疗过程中，不做支气管动脉灌注治疗，在新辅助化疗治疗结束后直接手术是否更好？ 2.讨论二：2017.11.30 PET-CT有转移，是否应干预治疗？ 3.讨论三：后续治疗方案计划选择化疗，免疫治疗是否合适？  

【病史概述】女性患者，68岁，因咳嗽于2012年9月3日就诊。胸部CT：左肺下叶周围型肺癌并双肺内转移，纵膈淋巴结转移可能性大。病理结果：中分化腺癌EGFR基因检测:19号外显子突变 【治疗方案及疗效评估】一线治疗方案Ø  治疗方案：一代EGFR-TKI 吉非替尼Ø  治疗时间：2012-9Ø  疗效评价：PR2015-6-3（用药33月）CT示：左下肺癌靶向治疗后，左下肺软组织结节较前稍增大；左下肺炎性病变较前进展；左肺门及纵膈内淋巴结部分较前稍增大；头部MR正常。二线治疗方案治疗方案：PC方案化疗Ø  治疗时间：2015-6-9Ø  疗效评价：SD2015-8-18化疗共四周期，过程顺利，复查血常规、电解质无明显异常。2016-2-23复查胸部CT：左下肺软组织结节较前稍增大；左下肺炎性病变较前无明显变化；左肺门及纵膈内淋巴结部分较无明显变化；2016-03-23 MRI：脑内多发转移瘤；右肾上腺转移瘤；肝内多发小囊肿可能性大。三线治疗方案Ø  治疗方案：一代EGFR-TKI 吉非替尼Ø  治疗时间：2016-3-25Ø  疗效评价：SD2017-2-3 CT：左下肺肿块、左下肺炎性病变、左肺门及纵膈内淋巴结均较前无明显变化；左侧肾上腺结节较前增大；多发脑转移瘤。疗效为SD，可考虑行局部放疗。2017-2-15为求进一步治疗，患者入湖南省脑科医院行颅内、右肾上腺陀螺刀。四线治疗方案Ø  治疗方案：三代EGFR-TKI 泰瑞沙（奥希替尼）Ø  治疗时间：2017-3Ø  疗效评价PR2017-3 患者T790M（+），经筛查入组阿斯利康公司奥希替尼临床试验，用药时长约12月。 【总结】患者治疗策略一览

【病史概述】女性患者，68岁，2011年12月下旬体检发现右中肺结节。胸椎MRI：胸第9椎体骨质信号异常区，考虑转移瘤可能性大。 【治疗方案及疗效评估】手术治疗Ø  治疗方案：2012-2-2全麻下行右中肺癌根治术Ø  治疗时间：2012-2术后病理：中-低分化腺癌EGFR基因检测：19号外显子突变术后辅助治疗方案Ø  治疗方案：PC方案化疗Ø  治疗时间：2012-2-22Ø  疗效评价：SD2012-9-4 CT：右肺癌术改变，右下肺团片状影较前缩小、右侧肺门下极软组织密度影较前无明显变化。MRI：T9椎体中央五信号结节，考虑为骨岛；T9椎体后份及左侧椎弓右侧信号灶，性质待定，血管瘤？转移瘤待排；脑白质变形同前。2012-9-10 参加肺癌综合治疗会诊，意见：已完成4周期术后化疗，暂不行胸椎放疗，观察。一线治疗方案Ø  治疗方案：一代EGFR-TKI 吉非替尼Ø  治疗时间：2013-5-14Ø  疗效评价：SD2013-5患者因“右肺癌术后15月，化疗后1年，发现肿瘤标志物持续增高7+月”入院。全身PET-CT与2012-6-21比较：右肺呈术后改变；右上肺纤维化改变大致同前；纵膈及右肺门淋巴结转移；肝内多发转移；原第9胸椎椎体内高密度结节影、椎体右侧稍高密度结节影无变化。参加肺癌综合治疗会诊，建议TKI抑制治疗。二线治疗方案Ø  治疗方案：三代EGFR-TKI 泰瑞沙（奥希替尼）Ø  治疗时间：2017-5Ø  疗效评价：SD患者每2个月复查，2017-5影像报告疾病进展，行基因检测T790M（+），服用奥希替尼80mg,QD，用药时长约12月。【总结】患者治疗策略一览

病历摘要患者刘某，女，47岁，2013.5.11因“反复咳嗽、痰中带血1周”首诊 ，行右肺肿块穿刺活检，病理结果：右肺检材为腺癌组织。无吸烟史；既往史、家族史无特殊。体查：PS评分1分，浅表淋巴结未扪及肿大。心肺腹查体无异常。 胸部CT：右下肺结节并双肺多发结节；纵隔多发淋巴结肿大。头部及上腹部MRI、骨扫描未见异常。EGFR基因检测：EGFR基因19外显子缺失突变。 入院诊断原发性支气管肺癌 右下肺   周围型 T4N2M1a  Ⅳa期（双肺转移） 腺癌 EGFR基因19外显子缺失突变 治疗经过2013年5月底开始口服易瑞沙分子靶向治疗；定期检测胸部CT：右下肺结节较前缩小；双肺多发结节影较前明显减少、缩小；疗效评估PR。2014年5月初开始出现刺激性干咳，胸闷、气促，呈进行性加重，右胸部隐痛，复查胸部CT：右下肺结节及双肺多发转移瘤较前增大；右下肺膨胀不全。右侧胸腔积液；心包大量积液。B超引导下行心包穿刺置管引流术；先后引流出血性心包积液约1500ml，心包腔内注射博莱霉素、甲氨蝶呤，心包积液控制。心包积液细胞学检查，找到癌细胞，倾向腺癌。综上： 患者肺部病灶增大、出现胸腔积液、心包积液，疗效评估PD。 2014.6.5-9.16给予PC方案化疗4周期，2014.7.17、9.18、11.16复查CT，均提示右下肺病灶缩小，疗效评估PR。2015.1.14复查CT：右下肺原发灶较前增大，双肺多发转移灶较前增大、增多，疗效评价PD，符合临床研究：CTONG1304吉非替尼三线治疗EGFR 19Del/L858R突变且经过吉非替尼一线治疗进展后二线化疗再次进展的晚期非小细胞肺癌患者（一项单臂、前瞻性、多中心临床研究）2015.1.17口服吉非替尼 250mg ，每日1次 ，2015.2.13及2015.3.17复查CT，提示右下肺病灶及双肺结节较前无明显变化，疗效评估SD。 2015.5.1复查CT：右下肺肿块较前增大，双肺结节较前增多、稍增大，疗效评价PD，2017.5.4出组，停用吉非替尼 。患者既往PC方案有明显疗效，缓解期较长，分别于2015.5.5到2015.8.20行PC方案4周期，疗效评估PR。 2015.12.24、2016.1.26、2016.3.16行PC方案3周期，疗效评估PR 。2016.5.23复查CT示右下肺肿块增大；双肺结节较前增多、增大2016.5.26-12.17继续行PC方案6周期2016.5-2017.2化疗间隙期口服吉非替尼250mg Qd ，每月复查CT：右下肺肿块及双肺结节大致同前，疗效评估SD ，2016.11.04头部MRI：左额叶见一直径0.5cm轻度强化小结节影，转移瘤待排。 2017.2.13复查CT：1.右下肺近肺门区肿块、双肺多发结节及肿块均较前增大。2.肝内多发结节，最大者直径1.5cm，考虑转移瘤。 2017.2.14复查头部MRI：左额叶病灶较前增大，符合转移瘤。头部病灶较小，未行放疗 。2017.3腰骶部疼痛，行脊柱CT：多发胸腰椎椎体、左侧髋臼、右侧坐骨、右侧髂骨骨质密度异常，符合多发转移瘤 。患者新发颅内、肝脏病灶及多发骨转移灶，考虑疾病进展，疗效评估PD。 2017.3.9在CT引导下行右肺部肿块穿刺活检术，病理报告：（右下肺）符合分化较好腺癌，ALK阴性 。2017.3.24获知检测结果示：患者存在EGFR敏感突变，同时存在T790M基因突变 ，符合阿斯利康公司申办的"一项对于AZD9291单药用于经表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂（EGFR-TKI)治疗后的肿瘤细胞表皮生长因子受体（EGFR)基因出现T790M突变的晚期或转移性非小细胞癌（NSCLC)患者的开放性、多国家、多中心的真实世界治疗研究"入组筛查条件 目前诊断： 原发性支气管肺癌分子靶向治疗后、化疗后 右下肺周围型 T4N2M1c Ⅳb期（双肺、右胸膜、心包转移，肝、脑、骨转移） 腺癌 EGFR基因19外显子缺失突变，T790M突变； ALK（-） 服用AZD9291  80mg 每日一次 ，2017.5.10 服用AZD9291 六周后复查CT：1.右下肺近肺门区肿块、双肺多发结节及肿块均较前明显缩小。2.肝内多发结节较前缩小，考虑转移瘤。3. 多发胸、腰椎椎体、左侧髋臼、左侧耻骨、右侧坐骨、右侧髂骨内骨质密度异常，部分范围稍增大，符合多发转移瘤。4.脑内结节影较前缩小 。疗效评估：PR 。定期行唑来膦酸治疗，未行头部及骨转移灶放疗 ，患者腰骶部疼痛较前明显好转，停用止痛药，无头痛、头昏 。2017.8.2、2017.9.9、2017.10.24复查： 右下肺肿块、双肺多发结节大致同前；多发胸腰椎、骨盆转移灶大致同前 ；左额叶病灶明显减小 ；肝内多发转移瘤较前明显减小 ，疗效评估PR。 2018.1.16我院门诊复查行CT示：1. 右下肺近肺门区肿块大致同前，双肺多发转移瘤部分较前进展。2.多发胸、腰椎、多根肋骨骨质密度异常大致同前，符合转移瘤。 2018.3.1，复查CT：1.右肺癌综合治疗后，右下肺近肺门区肿块大致同前，双肺多发转移瘤部分较前增大。2.多发胸、腰椎、多根肋骨骨质密度异常大致同前，符合转移瘤。 2018.3.1，脑MR检查示： 左顶叶转移瘤可能性大（7mm）。 患者右下肺原发灶、多发骨转移灶、肝转移灶控制，双肺多发转移瘤部分进展，脑转移瘤较AZD9291靶向治疗前肿瘤基线仍为缩小 。目前患者偶有咳嗽、胸闷，腰骶部疼痛，未服用止痛药，无头晕、头痛等不适，PS评分1分，继续AZD9291靶向治疗。