吕嘉华

        视网膜脱离是十分常见的致盲性眼病，多数发生在近视眼群体中，可见于不同年龄段及于不同近视屈光度数的患者中。视网膜脱离不同于白内障或青光眼，后两者具有比较漫长的逐渐发展的病程。视网膜脱离病情发展迅速，患者可能在半日内从有视力加重到无光感。对于视网膜脱离所引发的突如其来的快速视力下降，需要尽快就诊并且得到及时有效的手术治疗。及时手术和选择最适合的手术方式至关重要，直接影响到手术的成败和视力恢复。另一方面，视网膜脱离时间长短也影响着手术方式的选择。        视网膜脱离的手术方案有两种，一种是视网膜脱离“外路手术”，又称为“冷凝-巩膜加压/环扎术”（医学上称之为“巩膜扣带术”）；另一种是视网膜脱离内路手术，称为“玻璃体切割术”。患者年纪轻、视网膜脱离时间短的患者一般选择巩膜扣带术治疗。外路手术的一次手术成功率较高，对于眼内组织结构的改变和影响较小，视力恢复也较好，患者在术后短时间内即可从事学习和工作。如果没有及时发现视网膜脱离或者错过了外路手术的最佳治疗时机，新鲜的视网膜脱离就会逐渐演变成陈旧的视网膜脱离，眼内玻璃体出现浓缩、机化，视网膜表面、视网膜下方、甚至视网膜内部产生广泛的增殖疤痕，导致视网膜僵硬、褶皱、固定，病情恶化。此时，外路手术已不再适合，必须进行玻璃体切割手术，术中切除浓缩机化的玻璃体，剥除视网膜表面和视网膜下方的增殖膜和条索。玻璃体切割术治疗视网膜脱离对眼内组织结构有较大的破坏，且往往需要玻璃体腔内填充硅油，患者在术后不得不保持特殊体位（如俯卧位），不仅影响正常的学习和工作，后期还需要二次手术取出硅油，视力恢复往往很不理想。        那么，为什么视网膜脱离会被忽略而演变成陈旧性视网膜脱离呢？年轻人、尤其是青少年视网膜脱离患者，因为平时都双眼看东西，当一眼因视网膜脱离视力受到影响，往往会发现不了症状，家长也不会引起注意。即使青少年患者感觉到视力异常，但因为另一眼视力正常，他们往往只感觉看东西略有不清，可能因为害怕家长责骂，所以一直不敢主动说出，常在学校体检时才被确诊视网膜脱离，继而送医治疗，而此时视网膜脱离往往已经发病有一段时间了。此外，确有许多患者在第一时间发现视力异常并及时确诊视网膜脱离，但因医院床位有限，住院治疗预约等候时间较长，造成原本可以用外路手术治疗简单视网膜脱离，演变成不得不以玻璃体手术治疗的复杂玻璃体视网膜脱离。        视网膜脱离冷凝-外加压/环扎术是经典的手术方式。玻璃体切割-硅油填充手术虽然也是治疗的手段，但是相比外路手术，玻璃体手术术后发生青光眼、白内障、以及视网膜脱离复发等并发症的风险要高很多。尤其是儿童及青少年视网膜脱离患者，玻璃体切割-硅油填充术虽然可以暂时复位视网膜，但取硅油之后往往会视网膜脱离复发，造成反复注硅油，取硅油之后又反复视网膜脱离的艰难境地，一次次的手术伤害，使得很多患者逐渐发展为硅油依赖眼，视力基本丧失。        因此，视网膜脱离患者、尤其是年轻患者，一经发现，必须立即就医，尽快手术，争取用外路手术的方式挽救视力。        对于视网膜脱离急需治疗的患者，可随时来我门诊加号，并且尽快安排手术。 吕嘉华医生出诊时间： 每周三上午：复旦大学附属眼耳鼻喉科医院浦江院区（上海市闵行区江月路2600号） 每周五全天：复旦大学附属眼耳鼻喉科医院汾阳院区（上海市徐汇区汾阳路83号）

        糖尿病视网膜病变是目前最常见的致盲性眼病之一。        对于轻、中度非增殖期糖尿病视网膜病变（眼底少量出血或渗出），建议在内科积极治疗糖尿病的基础上定期至眼科随访（每12个月）；对于重度非增殖期（眼底大量出血及渗出）和增殖期糖尿病视网膜病变（出现玻璃体积血和视网膜脱离）患者，如果眼底尚且可以看清，立即行视网膜激光治疗，如果眼底无法看清，建议患者尽早行玻璃体手术，术中进行彻底的视网膜激光治疗。在治疗过程中，若患者出现黄斑水肿而影响视力，或为避免手术中出血较多，可以进行少量的眼内注药治疗或术前1周进行一次眼内注药。        近年来眼内注射抗血管内皮生长因子（VEGF）越来越广泛地应用于控制糖尿病视网膜病变眼底出血以及治疗糖尿病黄斑水肿，临床上收到了较好的疗效。患者在经过雷珠单抗（诺适得）、康柏西普（朗沐）等抗VEGF药物眼内注射后，短期内眼内出血及黄斑水肿的确得到了有效控制。然而，随着眼内注射疗程的延长，注射次数的增多，临床上经常可见到一些患者，尽管眼内已不再出血、黄斑也不再水肿，但出现广泛视网膜血管闭塞和视神经萎缩，视力不可逆地下降。        因此，临床上应警惕眼内注药治疗糖尿病视网膜病变引起视力损害的风险，眼内注药可以，但切忌反复多次注射。每次眼内注射之后应密切随访病情的变化，如果病请得到控制，须暂停或者暂缓眼内注药。切不可盲目、过量、无计划地进行眼内注药。 《延伸阅读》 视网膜血管闭塞：         糖尿病视网膜病变时视网膜原本就供血不足，多次打药后易引起视网膜血管闭塞，加重视网膜缺血。 视神经萎缩：         视神经萎缩的一个常见原因是高眼压。正常人眼压在10-21毫米汞柱的范围内，眼内注药可迅速升高眼压，最高可达40-50毫米汞柱。虽然研究显示大部分患者的高眼压可于注药30-60分钟后恢复到正常范围，但对于糖尿病视网膜病变晚期伴有虹膜新生血管膜以及有青光眼解剖结构的患者来说，眼内注药后的高眼压状态很可能持续更长时间。即使单次注药后眼压可在短时间内恢复，对视神经的损害可能还不明显，但长期、反复多次眼内注药所引起的多次眼压升高，对视神经的损害作用将逐渐累积，最终导致视神经不可逆地萎缩。         视神经萎缩的另一个常见原因是缺血和缺氧。尽管VEGF具有促血管生成的作用，导致糖尿病视网膜病变新生血管膜形成和出血，严重影响患者视力，但VEGF同时也有神经营养和神经保护的作用，可以帮助视神经抵抗糖尿病时期的眼底缺血、缺氧状态。有研究显示，视网膜VEGF浓度越高，视网膜神经细胞死亡的数量就越少；而抑制VEGF后，神经细胞死亡数量明显增多。糖尿病视网膜病变患者长期反复眼内注射抗VEGF药物，有可能导致视网膜血管变细及闭塞，视神经的反复缺血缺氧，最终导致视神经萎缩。         对于糖尿病视网膜病变的患者，可随时来我门诊加号，并且尽快制定治疗方案。 吕嘉华医生出诊时间： 每周三上午：复旦大学附属眼耳鼻喉科医院浦江院区（上海市闵行区江月路2600号） 每周五全天：复旦大学附属眼耳鼻喉科医院汾阳院区（上海市徐汇区汾阳路83号）