胡迎宾

1、扩大抗病毒药物治疗适应症【1】无论HBV DNA或ALT 水平如何，只要有显著肝纤维化（≥ F2）证据（基于 APRI 评分 >0.5，或瞬时弹性成像值 >7 kPa）；或者肝硬化（F4）证据（基于临床标准或 APRI 评分 >1，或瞬时弹性成像值 >12.5 kPa），均建议启动抗病毒治疗。注：APRI评分=天冬氨酸氨基转移酶（AST）与血小板（PLT）比率指数。（成人：强烈推荐，中等确定性证据；青少年：强烈推荐，低确定性证据）【2】HBV DNA>2000 IU/mL且ALT>正常值上限（ULN）（ULN的定义为男性30 U/L， 女性19 U/L；对于青少年，应基于6-12个月内至少两次ALT > ULN）的所有患者，均建议启动抗病毒治疗。（成人：强烈推荐，当 HBV DNA >20,000 IU/mL 时为高等确定性证据，当 HBV DNA 在 2000-20,000 IU/mL 之间为低确定性证据；青少年：有条件推荐，低确定性证据）【3】无论当前的HBV DNA或ALT水平如何，存在合并感染（例如艾滋病毒、丙型肝炎或丁型肝炎）、有肝癌或肝硬化家族史、接受免疫抑制治疗（如长期使用类固醇、实体器官或干细胞移植）、存在其他合并症（例如糖尿病、代谢功能障碍相关脂肪肝病）或肝外表现（如肾小球肾炎或血管炎）的所有患者，均建议启动抗病毒治疗。（成人：强烈推荐，中等确定性证据；青少年：有条件推荐，低确定性证据）【4】因客观因素无法完成HBV DNA针对性检查时，若出现持续性的ALT水平超出ULN（应基于6-12个月内至少两次ALT > ULN），可考虑进行抗病毒治疗。（成人及青少年：有条件推荐，极低确定性证据）2、一线抗病毒药物治疗方案【1】调整：对于所有需要抗病毒治疗的成人、青少年和儿童（2岁或以上），推荐高耐药屏障的核苷（酸）类似物替诺福韦二吡呋酯（TDF）或恩替卡韦（ETV）作为首选方案；在无法使用TDF单一疗法的情况下，建议将TDF+拉米夫定（3TC）或TDF +恩曲他滨（FTC）作为替代方案。（强烈推荐，中等确定性证据）【2】新增的推荐意见：对于已确诊骨质疏松症和/或肾功能受损的人群，推荐使用ETV或富马酸丙酚替诺福韦（TAF）。其中，ETV适用于2岁以上儿童，TAF适用于12岁以上青少年。（强烈推荐，中等确定性证据）3、孕期抗病毒药物治疗及预防母婴传播【1】调整：在可进行HBV DNA或HBeAg检测的情况下，建议所有HBV DNA ≥200 000 IU/mL或HBeAg阳性的HBsAg阳性孕妇，使用TDF进行预防（最好从妊娠中期开始，至少至分娩完成）。（强烈推荐，中等确定性证据）【2】新增的推荐意见：在无法进行HBV DNA或HBeAg检测的情况下，可以考虑对所有HBsAg阳性的孕妇使用TDF进行预防。（有条件推荐，低确定性证据）。

原发性胆汁性胆管炎(Primary biliary cholangitis，PBC)是一种自身免疫性慢性胆汁淤积性肝病，其特征是免疫介导的炎症和肝内小胆管的破坏。所有PBC患者都应接受骨质疏松症风险评估和管理。应在诊治时每年评估血清维生素D、钙、磷和甲状旁腺激素水平。应在诊治时每1-4年进行一次DEXA检查，具体取决于骨质疏松性骨折风险和胆汁淤积程度。食管静脉曲张患者应避免口服双膦酸盐，因为可能会诱发静脉曲张出血。所有PBC患者应根据疾病活动性和疾病分期，定期进行血清肝功能等检查（每6-12个月1次）和肝脏超声检查（每12-24个月1次）。所有确诊或疑似肝硬化的PBC患者均应每6个月接受一次超声监测。建议所有PBC患者以13-15mg/kg/天的剂量口服熊去氧胆酸作为一线治疗；如果可以耐受，应终身服用。经12个月的熊脱氧胆酸（ursodeoxycholic acid，UDCA）治疗后，生化反应不足的PBC患者可以接受二线治疗。对于轻度瘙痒症患者，或对贝扎纤维酸或利福平有禁忌症或有不良反应的患者，可考虑使用考来烯胺作为一线治疗。多药联合用药会增加药物相互作用的风险，应注意避免。

误解一：没有头晕等症状就不用吃药。多数患者是没有症状的，但没有症状不等于没有危害，如果血压控制不佳，随着时间的推移将可能出现心肌梗死、脑中风、肾功能不全等等。误解二：降压药会产生依赖性，一旦吃了就停不下来。其实降压药物根本没有成瘾性，之所以不建议停药，不是因为会成瘾，而是因为高血压是终身性的疾病，本身需要长期服药来控制。误解三：开始吃药不能用好药，否则以后就无药可用。很多人因此专门选择那些短效、快要被淘汰的降压药，结果得不偿失。误解四：降压药尽量不要太早吃。很多人在测量血压升高之后都是能拖就拖，想方设法找借口不吃药，大家觉得一旦吃药了就证明真的患了高血压，一辈子都要吃药了。其实，高血压是不以我们的意志为转移的，不管你吃不吃降压药，它都在那里，长时间的高血压得不到控制会导致心脑血管疾病的发生。误解五：吃降压药有副作用，会损伤肾脏、肝脏。其实目前常用的一线长效降压药副作用相当小，并且我们应该明白，药物可能出现的副作用是远远小于高血压给身体带来的伤害。而且很多种降压药（例如：普利类，沙坦类等等），对肾脏反而是有保护作用的。误解六：保健品降血压无副作用。这真是一个美丽的传说，也是一个华丽的谎言。但在推销员“吃保健品不用吃药，无副作用”的诱惑下，还是有一些患者放弃降压药而花大价钱购买“能根治高血压”的各种保健品，其实这些保健品并没有治疗高血压的确切作用。误解七：血压降到正常就立即停药，等血压升高以后再继续吃药。对于确诊原发性高血压患者来说，平稳的降血压是减少心脑血管意外的重要方法，而断断续续的吃药，不但血压控制不稳定，而且血压忽高忽低，很容易出现心肌梗死、脑卒中等等，这样吃药是有害无益的。

        苯二氮䓬受体激动剂（BZRAs）：包括苯二氮䓬类药物（BZDs，如艾司唑仑）和非苯二氮䓬类药物（non-BZDs，如唑吡坦、右佐匹克隆）。BZDs主要用于短期缓解失眠症状，但长期使用可导致药物依赖风险和戒断症状。non-BZDs一般不产生日间困倦，药物依赖风险较传统BZDs低。右佐匹克隆比唑吡坦有更好的睡眠维持作用。non-BZDs治疗失眠安全、有效，无严重药物不良反应。        双食欲素受体拮抗剂（DORA）：如苏沃雷生、莱博雷生和达利雷生，这些药物能延长快速眼球运动睡眠持续时间，改善睡眠结构和睡眠质量。常见不良事件是头痛，思睡和疲劳。目前尚无证据表明DORA产生药物依赖，可以长期使用。DORA无次日残留，对认知及呼吸影响小，均可应用于有轻中度慢性阻塞性肺病（COPD）和阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）的失眠患者。        褪黑素受体激动剂：褪黑素受体激动剂如雷美替胺，可以缩短睡眠潜伏期，提高睡眠效率，用于昼夜节律失调所致的以入睡困难为主要表现的失眠。        抗组胺H1受体药物：如多西拉敏和苯海拉明，用于改善妊娠患者的失眠和呕吐，但应慎用于重症肌无力及青光眼的患者。        具有镇静作用的抗抑郁药物：如多塞平和曲唑酮。前者用于治疗以睡眠维持困难为特征的失眠，闭角型青光眼和尿潴留患者慎用；后者可提高患者主观睡眠质量，失眠患者耐受性良好。