张杰

今年2月以来，王老伯就出现进食呼吸不畅，因为疫情的原因，他也没有去医院检查。到4月份的时候，进食梗阻感进一步加重，逐渐发展成只能喝少量流质。这下王老伯家人着急了，通过医生同行介绍赶忙来到上海市胸科医院就诊。胸外科食管亚专科副主任张杰主任接待了王老伯，给他安排了胃镜检查。胃镜一看，王老伯食管上段有一个巨大的肿瘤，已经完全阻塞了食管，连只有筷子粗的超细胃镜也过不去，而肿瘤下见一深坑，似可见比邻的气管。活检病理提示为食管鳞癌。这么严重的病灶，需要先行放化疗，但是王老伯连喝水都困难，营养摄入严重不足，一旦放化疗，食管阻塞必然进一步加重，到时候怎么办？胸科医院专家会诊讨论后，认为基于病人实际情况，得先保命再治疗。病变位置处于食道上段，外科手术相当于“割喉”，手术效果也不好，术后对病人以后生活影响较大。张杰主任就从微创的角度提出：“先做胃镜下微创胃造瘘，对食管肿瘤进行冷冻治疗，再放疗”。“冷冻治疗”能对肿瘤局部缩小，改善进食梗阻，并有免疫治疗的效果。胸科医院是国内开展最早的，技术比较成熟。  胃镜下装好冷冻探针后，章宏医生和苏瑜琛医生协助张杰主任对肿瘤进行“冷冻治疗”，多次进行冷冻消融。处理完毕以后，食道梗阻情况明显减轻。张杰主任凭借高超的内镜技术，先将一根细细的导丝通过狭窄部分，再利用细探条进行扩张，扩张后，胃镜终于能通过狭窄部分，在内镜引导下，将一根胃造瘘营养管从胃内穿透胃部到达腹部，这样就可以从胃造瘘管里进行肠内营养了。由于病变组织过大，导致压迫患者气管，患者自主呼吸非常困难。张杰主任又会同气管镜方面专家孙加源主任、郑筱轩医生采取“双镜合璧”技术置入了气管支架，同时实现了自主呼吸和营养物质摄入的需求。胃造瘘管和支架插入后患者进食情况明显改善。放化疗期间，通过胃造瘘的营养管打营养液顺利度过放疗。1周前复查发现，肿瘤已经完全消失啦。这时只要把胃造瘘管剪断取出，就又能自由进食了。检查出院合影图

在医院里，能够做选择题的往往不是病人自己。今天， 我们欢迎来自上海胸科医院胸外科的青年才俊、主任医师张杰教授正式进驻海上柳叶刀手术团队。张杰教授有海外行医经历，持美国宾州无限制执业医师执照，擅长肺、食管、贲门、纵隔等良恶性疾病的临床诊治，专攻微创手术和内镜下的外科治疗，是国内少有的同时熟练掌握四镜（胸腔镜、腹腔镜、食管镜、气管镜）的胸外科医生。1生死有时，这是一个沉重的话题；医无可医，每个人最终都会面对。先给各位讲一个本人在美国从医时的故事吧。病人名字叫Braty，年纪不算大，巨大食管癌，肿瘤大得像一个巨大的皮球，侵犯了右上肺、右中肺和右下肺；患者还伴有呕血，这就说明肿瘤已经开始破裂出血了。显而易见，这种情况手术风险巨大，术后存活率也堪忧。反过来，如果不手术，患者存活的时间就只能以天计了。Braty的生存意愿极强。所以，我和我的导师James Luketich就全力以赴，在UPMC【刀先生注：匹兹堡大学医学中心】给他做了一个超级大的手术，食管癌根治术加右全肺切除术，术中光输血就高达2万cc。所幸手术很成功，术后又经过ECMO的治疗，患者恢复得还不错，一段时间后转入了普通病房。但是毕竟手术创伤大，又只剩下左肺，患者后来连续出现两次肺炎，两次都转入ICU，经过抢救勉强度过了危险期。第二次肺炎之后，尽管生命体征比较平稳，但清醒状态下的病人和他的家属却做出了一个让医疗团队意外的决定——他们准备拔掉气管插管，DNR/DNI（刀先生注：拒绝心肺复苏/拒绝插管）。坦白讲，我当时也是非常惊讶的，因为至少病人是清醒的。但病人和家属的想法非常明确：如果接下来再转到普通病房，再次发生肺炎、过不了这一关的可能性还是非常大的；那么与其这样反复痛苦，为什么不能选择平静的离开这个世界？当时我也看得出来，他的妻子是非常爱他的，拔管之前，她一直陪伴在旁边，亲吻着告别。最后，患者就非常平稳的离开了。对于一个在美国持照行医的中国医生来说，这个病例给我留下的印象不可谓不深刻。但在随后的职业生涯里，我发现DNR/DNI在美国其实非常常见——当病人想活，那就全力以赴，但是当患者一旦选择不再承受痛苦，那医护人员也一定会充分尊重他的意愿。一言以蔽之，充分尊重患者自己的生命权。2再跟大家讲一个国内的病人，是我回上海工作之后，就在现在供职的医院里面碰到的。这个病人姓应，是一个87岁的食管癌患者。看门诊的时候，我非常犹豫，不太想给他开刀，因为病人年纪太大。家属一开始也有些犹豫，但是老应本人非常坚决，感觉自己身体状况总体还不错，就说我要搏一下，好了就好了，如果术后有什么并发症，就让他安静地走掉。病人还说，他爸以前也是开刀之后出现并发症死掉的。看完门诊后，我反复跟家属沟通，我说你要跟病人好好沟通，建议还是尊重病人自己的意愿。最后，几位家属联合签字，决定手术。全腔镜下微创食管癌根治术。手术本身挺顺利，包括术后七八天维持得也还不错。但是再之后肾功能和呼吸系统都出现问题，一度出现呼吸衰竭，意识都有点模糊。到了这个阶段，老爷子就说让他一脚走掉算了，他不想再插管抢救了。但是患者的几个女儿并没有听他本人的意见，主张要插管。当时我的感受很复杂。如果按照我在国外行医的经历，首先尊重患者的权利的话，一般就随他去了，毕竟这种插管不一定能够拉回来；但是这是在中国啊，首先要尊重家属的意愿。既然家属要积极抢救，我们就必须给他抢救，否则的话就有医疗风险。所以我们整整给老应抢救了两个月，气管切开，也是挺痛苦的。有多痛苦？老应一有意识就摇手，意思说他不要抢救，太痛苦了。但是，家属的不放弃和医护团队的努力赢来了幸运的结局——老应最终给抢救过来了！如果接下来一切正常，不再出什么幺蛾子，计划是国庆长假前出院。这个病例，也带给我很多新的思考。3构思这篇文章时，笔者还注意到媒体报道的一位病人家属坚决不同意拔管的病例。常年的高血压，严重的破坏了张大爷的心脑血管。心脏方面勉强可以，虽然经过几次抢救，医生说还能扛几年。但病人脑血管方面的问题非常严重，几次梗塞已经让这个大脑几乎没有好地方了。就在前几天，再一次的脑梗发作让张大爷又一次住院了。与以往不同的是，这次的脑梗面积非常大。经过医生组织全院会诊后，都认为希望不大。在ICU躺了几天后，逐渐加大的升压药剂量和逐渐消失的各种反射提示着大家，这个人的生命已经接近了终点。由于此时的张大爷已陷入深度昏迷，呼吸等动作早已消失。仅有的心跳提示着人们，他还活着。气管内插管、长时间的呼吸机支持，不可避免的感染也如期出现了。矛盾的是，家属不同意拔管，但不拔管感染就会加重。感染严重了，一样会导致病人死亡。而家属每一天的坚持，都意味着需要一台呼吸机、多台输注泵、大量药品及多个人的投入。这还不算，每天上万元的花费，一般家庭真的很难负担。可以说，医生无论从经验上还是专家会诊结果都一致认为没有可能出现奇迹了。此时的张大爷已经处于脑死亡状态。可以说，如果没有医院内的高级生命支持措施，他的生命随时都会消逝。但是在强烈的亲情面前，其实也是在沉重的道德束缚下，家属仍然选择抢救到最后一刻，医院每天进行着毫无意义的治疗。最后的结局不用想也知道：人财两空。不得不让人感慨，几千年传统文化形成的生死观，让国人确实背负了太多。我们绝大多数家属，甚至都不愿意把真实的病情告诉患者，更何谈自主选择啊。42013年，台大医学院教授、重症医学专家柯文哲医师曾经在题为《生死的智慧》的演讲中，谈及过他从医数十年的心路历程，以及他的生死观。柯文哲说，他三十几岁就当上了主任，当时觉得医学很厉害，什么都可以解决。可是到了40岁以后，家属问他："为什么别人救得回来，我们的亲人救不回来？"他根本不晓得怎么回答，因为他也不知道。慢慢地到了50岁以后，柯文哲终于想通了一个道理——医生是人不是神，我们只能尽力，仅此而已。不管医学如何发达，还是有其极限。以现在的科技，没有心、肺、肾，还可以存活，但是难道就这样装着机器过一辈子吗？柯文哲在演讲中追问，医师只是生命花园的园丁，他到底应该如何面对草木的枯荣，面对死亡呢？有一天，他在巡房的时候，突然大彻大悟，他说，人生的结局其实只有两种：插管和不插管，但都是死。回到本文讲述的两个病例，无论在大洋彼岸崇尚生来自由的美国，还是在几千年传统文化滋养至今的中华，不得不说，我们大多数人距离柯医生这种大彻大悟的境界，还是有差距。眼下在美国，重症病人选择拔管是一个基本没有道德风险，同时操作也非常便捷的选择。病人有这样的意愿讲出来就行了，根本不需要所有的家属到场，也不需要签署很多的文件。但是在20世纪八九十年代，美国的家庭中、媒体上，医院里的死亡问题其实也是经久不衰的话题。很多美国人看到自己的亲人在医院里死去时遭受痛苦，并且身上插满管子，连在仪器上时深感不安。广泛的社会抱怨，使人们开始关注医院ICU中被大量使用的，看似延宕生命实为推迟死亡的治疗手段。经过很长一段时间的讨论和社会心理建设，患者和患者亲属最终达成一种文化层面上的共识：少一些推迟死亡进程的高科技介入，多一些生命终结时对自己人生的掌控。这，其实也是我特别想说的话。但是在中国的医院里，尤其是在当下，能够做选择题的往往不是病人自己。

直播预告|述胃食管反流病喜袭年轻白领为什么胃食管反流病患病率在白领人群中不断升高？今天11月26日下午3：00播出的《活过100岁》节目，将邀请上海市胸科医院胸外科主任医师张杰，和你讲讲“述胃食管反流病喜袭年轻白领”，欢迎收听。本期导读述胃食管反流病喜袭年轻白领1.什么是胃食管反流病？2.胃食管反流的症状？3.如何防治胃食管流病？

编者按：火热夏日，上海复旦大学附属肿瘤医院迎来第四届内镜下手术学习班会议，本届学习班增添了精彩的手术演示环节，首次为胸外科与消化内科医生搭建一个可面对面对话的平台，让来自全国各地的领域专家就胸部肿瘤内镜下诊疗进行精彩纷呈的探讨与分享。会议期间，我们有幸邀到来自复旦大学附属肿瘤医院胸外科的张杰教授进行了采访。人物聚焦张杰，医学博士，主任医师，硕士生导师。2005年获得复旦大学和美国明尼苏达大学联合培养博士学位，2008年获上海交通大学胸科医院在职博士后,长期从事肺癌、食管癌、贲门癌、纵膈肿瘤等的临床一线诊治，专攻微创手术和内镜下的外科治疗,目前年主刀500台左右胸外科手术。担任上海市抗癌协会胸部肿瘤专业委员会秘书长/青年组主任、美国癌症研究协会（AACR）、美国临床肿瘤学会（ASCO）和国际抗癌联盟会员（UICC）会员、上海市抗癌协会内镜委员会常委、上海市中西医结合胸外科委员会委员;获医学专利一项,第一负责人承担国家自然科学基金，上海市科委重点项目等。2011年，入选上海市卫生系统优秀青年人才培养对象，获得浦江人才计划、上海市新长征突击手和复旦大学“卓学”人才计划资助，2014年，入选教育部新世纪人才计划。曾在美国FredHutchison肿瘤中心、华盛顿大学、MDAnderson肿瘤中心学习。2009年，赴美国匹兹堡大学医学中心胸外科进行胸外科专科培训1年并师从国际食管微创权威JamesD.Luketich教授，获得匹兹堡大学医学中心的行医执照和处方权，成为我国普胸界少有的直接在美国从事临床和上台手术的医生。作为此次会议筹备人之一，张杰教授表示此次学习班独具特色，其一在于它成功召集来自国内各大著名肿瘤医院和部分强势科室的专家，通过专业的学术研讨，为不同病人群体探索出对应的治疗计划；其二，鉴于单个医院病例数较少，此次学习班作为一个多中心研究启动会，顺利搭建了中国首个内镜下治疗青年研究协助组，为未来的多中心合作打下初步基础。针对“T1b早期食管癌内镜下切除后治疗的多中心研究”启动会，张教授表示内镜治疗后是否需要增加放化疗或食管根治术对于多数临床医生而言，皆为难点。而此启动会，通过对各个参会医院提供的近200例病例进行分析探讨，共同协力解决此难题。2009年，张教授获得了去美国匹兹堡大学学习微创治疗的机会，这段珍贵的留学经历使张教授受益终身，为其能够专业精准地处理术后并发症打下了夯实基础。作为我国普胸界少有的获得美国的行医执照和处方权，能够在美国从事胸外科临床手术的医生，张教授结合自身经历从医院培训体系、病人等角度与我们畅谈了中国与美国在医疗上的不同与差距。“胸外科医生需要兼具开放性与科学性”，对于医学从业者而言，张教授表示仅对新技术、新思想持有开放态度还远远不够，更要注重把握其科学性。而谈到对年轻医生的，张教授表示随着内镜治疗的投入度越来越大，适应症也随之增多，因此，年轻的医生可以选择一个亚专业进行针对性研究，而非盲目追逐当下热点。

       无论男女，肺癌均居癌症死亡的第一位，全市癌症死亡占所有死亡原因的32%。肺癌是中国发病率最高的癌症，也是死亡率最高的癌症。       “肺癌的发病原因是什么？        在2013年10月17日WHO下设的国际癌症研究机构宣布，室外空气污染是癌症的主要环境因素之一，其重要组成部分可吸入颗粒物被认定为一类致癌物。氡气在美国也被列入发病的原因之一，建议在新装修后的房子需要做好防护。吸烟是肺癌最主要的病因，研究发现烟草烟雾中含有害物质4000余种及还有一些未知因素，不吸烟的肺癌患者仍然常见，以女性、腺癌为主，但病因仍然有待进一步研究。       “肺癌死亡率为何很高？        肺癌分为低危和高危类型，像原位腺癌等可以通过手术来根治，但发展到腺癌后，往往具有某些病理特征或者淋巴性转移，最常见的部位转移为脑、肝、骨头，这就是引起肺癌死亡率高的原因。       “肺癌会不会遗传？        肺癌的遗传性没有其它肿瘤如乳腺癌、大肠癌明显，因此没有家族性肺癌的称呼。但在一些肺癌的筛查中，家族史也是一项高危因素。一项观察性研究对发现有家族史的一些患者新辅助化疗不敏感，这些需要大规模临床研究去证实。       “肺癌早期有哪些症状需要警惕？        早期肺癌没有特异性症状，胸痛、咳嗽跟肺上的结节没有关系，最好根据CT筛查而定。美国肺癌筛查的研究中，建议有高危因素的患者一年一次筛查，这样可以降低肺癌死亡20%。       “肺癌该如何治疗？        对于早期肺癌，治疗原则不仅是把肿瘤切除干净，也要保留患者的肺功能，特别是对于多原发肺癌（含有多个早期肺癌），不仅提倡手术切口的微创，更要提倡一些保留肺功能的手术方式，比如“肺段切除”，需要病理科的精准判断。       “肺结节需要做手术吗？        专家建议具体情况要根据结节大小而定。对于CT发现的结节，很多都不需要手术，特别是针对5毫米以下的结节。对于6-9毫米的结节，通常可以在医生的指导下进行复查。       “转移性肺癌该如何治疗？        对于其他肿瘤转移到肺上，通常需要综合治疗。如果转移病灶比较少，可以考虑微创手术，包括肠癌、软组织肿瘤等，这些也是西方国家得到临床上的验证。通过手术及其他非手术的综合治疗，延长转移性肺癌患者的生命，提高患者的生活质量。Q&A        Q：右肺上叶磨玻璃结节0.55cm，需要手术吗？       A：纯的磨玻璃结节可以随访3个月再复查，有20%-30%的患者可能会缩小，那就不需要手术，但具体需要医院最好通过电脑里的CT进行读片。       Q：哪些类型的磨玻璃结节恶性可能较高需要手术?       A：混合型或者实体性的磨玻璃结节恶性较高。       Q：我爸是老烟枪，最近发现他有些咳嗽，频率不高，而且常常觉得肩膀疼痛。他说是肩周炎，但是我很担心。请问这是否有可能是肺癌症状？       A：重度吸烟的患者，建议做一个筛查，不要根据疼痛、咳嗽进行猜测,引起不必要的恐慌。       Q：妈妈肺腺癌1a期，医生说不需要化疗，那么现在应该怎么办呢？我担心不做任何治疗的话会复发，可以做中医治疗吗？       A：手术做完以后，要考虑术后是否接受一些辅助治疗。术后辅助治疗可以提高5%-15%的生存率。术后辅助放疗在3A期的患者中有一定价值，术后辨证论治的中药也能对患者进行“扶正”。1A期患者，如果没有高危因素的话，的确不需要化疗，定期随访就足够。与国外相比，中国肺癌患者有喜欢吃药的习惯，但并不能够降低它的发病率。       Q：食道癌术后两年复查，PET检查发现肺部有一肿块，应该如何治疗?       A：如果没有发现其它远处转移，可以通过穿刺或者活检进行诊断。       Q：作为30岁左右的女性，近几年在朋友、同事及家人中都发现了女性肺腺癌病人，大家都有点恐惧，除了每年一次低剂量螺旋CT，对女性朋友还有什么提醒吗？       A：不吸烟的肺癌的确发现越来越多，但这绝不是说吸烟不得肺癌，不吸烟反而得肺癌。其实肺癌的高发年龄是在40岁以后，只不过30岁左右的女性得肺癌比较震惊，其实不用那么恐慌。       Q：肺癌晚期放了支架还能手术吗？       A：微创的治疗方式的确能在一些晚期肺癌中起到一定的作用，包括冷冻、微波、射频、支架等改善生活质量，延长生命。支架是否能手术，需要带病人到门诊咨询，一般有远处转移或者身体情况较差，不建议手术。       Q：晚期肺癌只能活3-12个月吗？       A：有的孤立性转移的晚期患者通过综合治疗有活过五年的病例。       Q：以前胸片是否能发现肺癌？       A：胸片发现肺癌的敏感度不高。目前临床不提倡，但可以作为术后的围手术期的检查。       Q：如何筛查肺癌？       A：老百姓现在想用一滴血或者一口痰来简单筛查肺癌，目前还没有非常好的检查标志物。目前最成熟的方式是低剂量螺旋CT。（来源：腾讯大申网健康频道）

      最近有两次受广播台邀请作科普，一线临床和管理工作者的一点体会，希望有用，不知道如何发微信链接，只能发两个网址了 http://m.ajmide.com/p.html?p=10012&t=6823260&from=singlemessage&isappinstalled=1 http://m.ajmide.com/wx/#/forum/audio/history/17681638.htm?type=7&tid=8074486&data=eyJuIjoiXHU1ZjIwXHU2NzcwX1dYNDI1Mjk3IiwicyI6IiIsImN0IjoiIiwicCI6IiIsImN5IjoiIiwiaW1nIjoiaHR0cDpcL1wvd3gucWxvZ28uY25cL21tb3BlblwvV3F6dkJ3OExtNExqaHFBMHd2RWlibGNnc1U2RTFJZ2JCQ2tJaWNVcFJXU1VTczlGRGliOEdKVmJhN0lSTTBIRUlBSGxTVEkzbEpFZVJnU1pQaWNXVkk2a21KVWliTW9VMVFUTVBcLzAiLCJvIjoib0hGYzJ3NFJuM0c1eEwtdHJIRWdYVHcyNHpqayJ9&isshared=1&o=oHFc2w4Rn3G5xL-trHEgXTw24zjk

1、中国目前肺癌的发病情况如何？        WHO最新发表的全球癌症报告（2014版）中称，2012年中国新增肺癌病例65.3万人，占全球新增病例总数的35.8%，死亡病例59.7万，占全球死亡病例37.5%。目前肺癌仍是中国发病率最高的癌症，也是死亡率最高的癌症，预计到 2025年，我国每年将有100万人口死于肺癌。并且在中国肺癌的男女比例和国外相比相差不多，有些不吸烟的女性肺癌患病率也很高。我们知道癌症的发病与年龄有关，随着中国步入老年社会，癌症的发病率也在不断增加。另外城乡差异对癌症发病也有影响，2012 年发表在 Ann Oncol 上的一篇文章《Trends in cancer mortality in China: an update》显示：Decreasing mortality from cancers of the stomach, esophagus, nasopharynx, and cervix uteri was observed, while lung and female breast cancer mortality increased。 2、肺癌的致病危险因素有哪些？        肺癌的发生受多种因素的影响，个体间也存在差异，具体的病因和发病机制尚未明确，但通常认为与下列因素有关：        1）吸烟：目前认为吸烟是导致肺癌的最主要原因，二手烟的危害往往更大；        2）空气污染：既包括室外大气污染，如：大气中的苯并芘、PM2.5颗粒等，也包括室内装修产生的有毒气体、烹饪时厨房产生的油烟污染等室内环境的空气污染。        3）职业因素：石棉是公认的致癌物质，接触者肺癌、胸膜和腹膜间皮瘤的发病率明显增高，潜伏期可达20年或更久。此外还有砷、铬、镍、铍、煤焦油、芥子气、三氯甲醚、氯甲甲醚、烟草的加热产物以及铀、镭等放射性物质衰变时产生的氡和氡子气，电离辐射和微波辐射等。        4）饮食习惯：有研究表明较少食用含β胡萝卜素的蔬菜和水果，肺癌发生的危险性升高。        5）遗传和基因改变：上述这些可诱发细胞的恶性转化和不可逆的基因改变，包括原癌基因的活化、抑癌基因的失活，从而导致细胞生长失控，癌症的发生。具体的一些机制还不是很清楚，目前仍在进一步研究中。 3、吸烟与肺癌的关系        吸烟被认为是最危险的致癌因素，是肺癌的首要“元凶”。烟雾中的苯并芘、尼古丁、亚硝胺和少量放射性元素钋等均有致癌作用。而且吸烟者不仅损害自己的健康，“二手烟”的污染也会危害到其他人，特别是一些吸烟者共同生活的女性和未成年人。有研究发现，室内吸烟可以导致室内 PM2.5 的浓度增加很快，室外空气污染非常重、PM2.5爆表时其浓度也不过是500，但是如果一个人在室内（比如30平米的空间），吸一支烟的话，那么这个室内的PM2.5浓度就会增加到800，吸完两支烟就会增加到 惊人的1000多！ 4、空气污染与肺癌的关系：        1）工业污染：在重工业城市大气中，存在着3,4-苯并芘、氧化亚砷、放射性物质、镍、铬化合物以及不燃的脂肪族碳氢化合物等致癌物质。污染严重的大城市居民每日吸入空气含有的苯并芘量可超过20支纸烟的含量，并增加纸烟的致癌作用。        2）PM2.5：作为雾霾天气“罪魁祸首”的细颗粒物——PM2.5，主要来源于汽车尾气、工业生产排放的废气以及建筑工地和道路交通产生的扬尘。加拿大的研究学者发现PM2.5与肺癌之间存在明显相关性。研究认为，污染空气中的微小颗粒可以通过炎症伤害肺并损害DNA。并且PM2.5可以承载十几种致癌物质，其中多环芳烃与肺癌的患病率有明显相关性。世界卫生组织已于2013年将“室外空气污染”列为一类致癌物，并将它视为迄今“最广泛传播的致癌物”。        3）厨房油烟：烹调油烟是食用油及食品在高温下的热分解产物，含有多环芳烃、杂环胺类、丁二烯等多种具有较强致癌作用的化合物。长期接触这些油烟，会致使DNA链断裂而形成DNA－蛋白交联，如果这些损伤不能及时正确修复，则会产生基因突变，突变的细胞若反复受到烹调油烟或其他致癌因子、促癌因子等共同作用，细胞通过突变积累会最终获得癌变所必需的条件而发展成为癌细胞。 5、为什么有些女性不抽烟也会得肺癌？        1）烟草暴露：不吸烟不代表不会受到烟草暴露的影响。有些女性虽然自己不吸烟，但其丈夫或同事吸烟，其长期暴露在“二手烟”的环境下，依然会导致肺癌的发生。        2）空气污染：如前所述，大气污染、长期接触厨房的油烟等都会使人群的患癌风险增加。        3）基因突变：研究表明，在亚洲，有相当一部分的女性肺腺癌患者，其体内基因存在突变。导致其虽然不吸烟，但其患癌风险也比一般人要高。 6、家里有人得了肺癌，我是不是患肺癌的可能性会比较大？        1）首先，肺癌的发病机制还没有完全阐明清楚，每个个体间存在着差异，因此不能一概而论的认为，有亲属得了肺癌，自己患病的机会就非常大。        2）有研究已经发现，肺癌的发生和基因突变有关。但这些突变的基因是由于后天环境因素导致的，还是先天遗传获得的，这些突变的基因会不会遗传给下一代等都还有待进一步研究和证实。        3）肺癌的发生与环境因素有关，和你长期生活在一起的家里人患了肺癌，说明你也很可能长期暴露在空气污染或受到烟草的影响，这些有可能会使你的患癌风险增加。 8、肺癌有什么早期症状？        当你的身体出现以下症状时，应高度警惕肺癌的可能，尽早去医院就诊，寻求专业医师的帮助。        （1）持续时间超过 2-3 周或者正规治疗无效的咳嗽        （2）活动后出现胸闷、喘不上气儿        （3）持续的胸部或者肩背部疼痛        （4）痰中出现血丝或咳血        （5）持续时间较长或正规治疗无效的肺炎        （6）不明原因的发热、声音嘶哑、疲乏、精神差、体重下降等等        但大部分肺癌患者没有早期症状，或症状不明显。对于肺癌的早期诊断往往依赖于肺癌筛查。 13、怎样读懂你的诊断报告        肺癌的诊断通常包括病理类型和分期。时下因为靶向药物在肺癌治疗中的卓越成果，有些肺癌诊断内容还包括分子诊断，即基因分型。给肺癌进行病理分型和基因分型是有原因的：肺癌是一种癌症的统称，分为不同亚型，每个亚型的治疗原则不同。病理分型可以指导医生选择何种化疗药物，基因分型可以指导医生选择何种分子靶向治疗药物。 14、什么是基因分型？        目前科学家们研究认为，肺癌是一个由多个基因异常引起的疾病，这些基因异常中有一种基因起主导作用。每一个基因异常需要不同的药物来治疗，这就是我们常常听到的靶向治疗。这个起主导作用的异常基因就是我们的靶点。当我们找到靶点的时候，才能使用与之相对应的靶向治疗药物。当我们找不到靶点的时候，化疗是更好的选择。 15、怎样了解你的肺癌分期？        肺癌的分期一般采用的是 TNM 分期系统。临床常用的表示方式如：T1N2M1，IV 期。T 表示的是肺上肿瘤的大小，下标的数字越大表示肿瘤越大，N 表示的是淋巴结受累及的数目，下标的数字越大表示越多，M 表示的是有没有发生其他脏器的，转移，0 表示没有，1 表示有。分期分为 I、II、III、IV 期，通常数字越大，分期越晚，病情越重，生存期越短。 16、肺癌的治疗方法有哪些？        肺癌治疗目前主要有：手术、放射治疗（放疗）、化学治疗（化疗）、靶向治疗、生物免疫治疗等。在我们上海肿瘤医院，专业的肿瘤内科医师、放疗科医师、外科医师、麻醉科医师等会组成一个多学科治疗合作小组，根据每个患者的病情、身体状况、本人的要求等等，共同商讨制定一个最合适的治疗方案，称之为“个体化治疗”。 17、哪些患者可以进行手术？        目前来说，手术是唯一能根治肺癌的治疗方法。特别对于早期肺癌的治疗，手术具有非常好的效果。是否需要手术取决于癌细胞的扩散程度和病人的身体素质。如果患有严重的心脏疾病、呼吸系统疾病，考虑到患者可能承受不了手术的打击，一般不选择手术。 18、肺癌术后都需要放化疗么？        手术过后是否需要后续的治疗是由肺癌分期决定的。由于我国肺癌的患者绝大多数在诊断时已经处于中晚期，所以大部分患者术后仍然需要后续治疗。而对于一些早期的患者，肺癌术后不必接受进一步治疗。 19、手术以后是否需要中药治疗        中药治疗要辩证论治，我们通过研究比较，根据辩证论治的中药方剂要比口服中成药和中药静脉注射效果更可靠。由于手术对患者有一定的创伤，中药能起到扶正祛邪的作用，主要是改善患者的症状，如便秘等。但是中药原药的抗癌作用微乎其微，且仅仅占极少数。你可以选择服用中药来调理身体、增强免疫力等等，但期望仅靠中药来杀死癌细胞、延长生存期是不现实的。 20、做完手术后需要注意什么？        如果不需要进一步治疗，那主要就是要好好调理身体，按照医生跟你交代的时间定期复查；如果需要继续治疗，一般在手术以后 2-4 周这段时间内，你需要加强营养，适当的功能锻炼，尽快让你的身体从手术的创伤中恢复过来，迎接下面的战斗。 21、什么是分子靶向治疗，哪些人适合采用这种方法？        一部分肺癌是由某种基因为主的基因异常引起的，针对这种异常的基因的治疗称之为靶向治疗。靶向治疗近年来发展迅速，显著提高了肺癌患者的生存期。靶向治疗药物的毒副反应较小，为身体状况差而不能耐受化疗的患者提供了一个很好的选择。另外，靶向治疗药物多为口服制剂，使用方便。但其缺点是价格昂贵，经济条件差的患者可能承担不起。        靶向治疗药物一定要有靶点。导致肺癌发病的异常基因即是靶点，肺癌常见的基因异常有两种，基因突变和基因异常扩增。基因检测是服用靶向治疗前必不可少的检测，因为不同的基因异常需要不同的靶向治疗药物。目前我国常规检测的基因为：EGFR 基因突变、ALK 基因异常扩增。前者的发生率为40%左右，后者为7%左右。针对 EGFR 基因突变的靶向治疗药物有三种，易瑞沙、特罗凯、凯美纳。针对 ALK 基因异常扩增的靶向药是克唑替尼。目前仍有许多其他靶向治疗药物正在研发中。        靶向药物多为口服制剂，患者多无需住院治疗。但也需注意有无相关毒副反应出现并及时与你的主治医师沟通，靶向治疗同样需要定期检查以评估疗效，及时调整治疗方案。有些药物与靶向治疗治疗具有相互抵抗的作用，因此，如果你有其他的不适需要服药，请告知医师你正在服用的药物或咨询你的肺癌主治医师。 22、肺癌是绝症么？        对于癌症，我们通常用五年生存率，即自确诊后五年有百分之多少的患者仍然存活来表示疾病的凶险程度或治疗效果。肺癌的五年生存率主要与癌症分期有关，它在 I、II、III、IV 期患者中分别为57～67%、39～55%、23%、5%。另外，肺癌的生存期还与身体素质、营养状况、社会心理情况等多种因素相关。积极的抗癌心态、适当的营养支持、身体锻炼都是延长肺癌生存期必不可少的条件。随着医学的发展，肺癌的治疗已经取得了很大的进展，5年生存率大大提高。另外肺癌筛查的开展，也有利于发现更多处于早期的肺癌患者，此时如能及时的干预则能大大改善这部分患者的预后。因此我们对未来肺癌的防治应该抱以信心！ 23、肺癌如何预防        珍爱生命，远离烟草，也远离吸烟的人；家庭妇女请在做饭时开启抽油烟机并定时清洗它，少吃烧烤等不健康的食物；从事石棉工作的人员请做好防护措施并定期体检；在雾霾天尽量少外出活动，有条件的话请为自己和家人准备空气净化器。最后，不管出于何种目的，我们都应尽量做到健康饮食、多吃绿色蔬菜和水果、规律作息、锻炼身体、保持心情愉悦。 24、有没有预防肺癌的药物或者疫苗？        虽然这是一个很美好的设想，但现在的医学发展还没有达到有药物或疫苗能预防肺癌，也没有任何一种药物或疫苗被批准上市。对于癌症的预防，各国的科学家们和医生都还有很长的路要走。最好的预防癌症方法是保持一个健康的生活习惯，对自己的健康负责，而不要去相信一些虚假的广告宣传。

       通常美国人更加镇定， 自己签字， 决定治疗方案， 家属从来不会隐瞒病情。        如果怀疑自己得肿瘤， 就诊模式有什么差别？        美国人通常先看自己的家庭医生， 只有当地医院或家庭医生解决不了的时候， 才转到医学院附属的大医院。 手术前做检查与国人有什么差别        所有检查都不需要住院，包括灌肠等都是自己在家里完成，  手术当天到医院。 肺癌的手术治疗上有何差异？        胸腔镜微创手术的比例更高， 如术前发现纵膈淋巴结有转移， 多先进行化疗。        不像国内有些患者认为，“只有手术才能治疗肺癌， 化疗只是姑息治疗” 这种误区。 中国目前肺癌的发病情况如何？        WHO最新发表的全球癌症报告（2014版）中称， 2012年中国新增肺癌病例65.3万人， 占全球新增病例总数的35.8%， 死亡病例59.7万，占全球死亡病例37.5%。 肺癌的致病原因？        致病首要“元凶”依旧是吸烟。当下高发的肺癌患者与雾霾之间的关系， 还需要更多的相关性研究。但室外的空气污染是所有癌症的主要环境因素之一。        “身边有人戒烟了，还是得了肺癌，这是为啥？”        戒烟可以立刻降低患癌风险，但戒烟后的效果也有延迟性，一般吸烟高峰比癌症高峰要延迟10年，戒烟效果无法一蹴而就。 哪些人需要肺癌筛查？        50岁以上的市民，如有‘长期吸烟，吸烟指数在400年支以上（吸烟的年数乘以每日吸烟的支数），或者吸二手烟超过20年’，或者 ‘长期工作在密闭的环境中、长期工作在粉尘颗粒较多的环境’，其中满足两项，就应该每年定期进行1次筛查。 如果发现自己肺上有小结节， 如何处理？        小结节的态度是要重视，但不能一概而论，以免陷入“一刀切”的误区。目前，低剂量螺旋CT可以筛选出最小3MM~4MM的小结节，此时从影像形态上来看，不能精确分辨出结节的良恶性，按照目前国际上认可的标准可以定期随访，不需要盲目手术切除。        “对于检查出来结节直径大小在6MM~1CM的患者，切不可掉以轻心。此时需要临床医师做出充分评估，给予进一步的处理建议，“高度可疑患者可通过参加第二年筛查、随复查、穿刺活检、胸腔镜或微创手术活检等明确结节的良恶之辨。 手术以后是否需要中药治疗        中药治疗要辩证论治， 我们通过研究比较， 根据辩证论治的中药方剂要比口服中成药和中药静脉注射效果更可靠。由于手术对患者有一定的创伤， 中药能起到扶正祛邪的作用，主要是改善患者的症状，如便秘等。

       近期上海医学界胸外科的学术活动很多， 对于食管癌， 由于手术创伤大， 大家都讨论微创手术的方式， 努力降低吻合口瘘等并发症的发生。        对于肺癌， 由于低剂量螺旋CT 的应用， 早期肺癌的发现率升高， 因此胸腔镜手术， 胸腔镜下的肺段切除， 单孔胸腔镜是目前胸外科医生的努力方向！

患者可通过以下任何一种预约方式提前2~14天进行预约： 1.网上预约：http://home.guahao.cn/department/125394699699130                肿瘤医院网站 http://www.shca.org.cn 进入大众版页 2.免费电话预约：021-95169（周一至周五 7:30-17:00）（免费）      021-114或021-55309090（每天7:30-21:00）（健康会员制） 3. 现场预约：肿瘤医院门诊1号楼1楼便民服务中心（7:30-11:30,13:00-16:00）

       对于较小的食管平滑肌瘤， 我科采用内镜下手术EMR或ESD技术，对于较大的来自固有肌层的食管平滑肌瘤 （有的为间质瘤），为了避免穿孔出血等并发症， 我们采用胸腔镜+胃镜双镜联合 食管平滑肌瘤切除术， 使用腔镜下的专用缝合器 ENDOSTICH 进行食管肌层和外膜的对合。        优势：只要在胸壁上切开3个1cm, 1个5MM的小切口即能完成手术，美观，术后疼痛少，恢复快，住院时间短（术后3-5天即可出院），目前我们已对6厘米的平滑肌瘤进行切除。

  发表于肿瘤医院院报

      匹兹堡之行：记录我在美国“朝六晚八”的忙碌生活       2009年6月28日，我站在了美国宾西法尼亚州匹兹堡大学医学中心胸外科的门口，随即开始了为期1年的“朝六晚八”的临床培训，陪伴我的仅有那50公斤行李和忙忙碌碌。坐下来回味这段时间的付出和收获，对亲人和医院同仁的思念也被一并唤起。       感触很多，无法一一详述，摘录几篇日记，与大家分享： 6月28日       抵达美国的当天，Luketich 医生邀请我住在他们家里，有几点感触颇深。像他这样年薪两百万的医生，的确非常的繁忙，但他从不吝啬体育锻炼的时间和与家人相聚的时间，而是很善于利用时间。比如一空下来回发邮件，车上与别人商量购房之事。你觉得他总是能做几件事情，当然手术时全神贯注，不显仓促和混乱。由于这里即使是第二次、第三次手术，也都是全腔镜下做，因此最长时手术持续了10个小时，而Luketich医生仍然保持精神抖擞。       今天第一次去Luketich医生的门诊，与我以前碰到的其它美国医生不同，他一天看的病人还是很多的。而同时我们有5个fellow 和4个护士协助他的门诊。Luketich医生会非常详细地对患者讲述即将进行的手术方式，同时，我也惊讶于美国普通老百姓医学知识的普及程度。而通过第一次的门诊学习，我也给自己在独立日假期布置了两个任务，其一是学习如何dictation（用英语通过电话说病史和治疗计划）病史，其二是背出一些药物的拼写（美国医生全用药物商品名）。 这两个任务是有一定挑战性的，但我有信心克服这一困难。 7月13日       今天开心的事情是：我第一次的Dictation居然没有一个错误，原比预计的好。回想到美国来的这些天，一直处于发现问题和解决问题的状态中，比如如何Dictation，我自己创建了模版，录了音；如何熟悉手术间和查房的词汇，我告诫自己忘记自己的语言和表达方式，每天学习5个单词；如何进行独立值班，独立去看病人，我鼓励自己多开口说话， 用自己熟练的操作让病人信任我。 7月15日       Dr. Carr是个普外科医生，自己曾开业3年，现在决定再进行微创胸外科的培训，他抱怨自己困难很大，压力很大。其它年资高的Fellow就劝他，每个人刚接受培训时都很困难。       这里的胸外科培训不仅要求fellow 掌握腔镜技术， 还要求熟练掌握胃镜、气管镜、胃镜下扩张、放支架等技术操作。 Edward 劝我们刚来的Fellow，只有不懂才能体现Fellowship 培训的价值。我发觉工作中很重要的是发扬梯队合作精神，我作为唯一一名国际学生，更要不断调整自我，去融入这个环境。 7月25日       美国法律上规定Fellow 可以独立手术和操作，并且可以向病人收费（bill），而住院医生是不允许向病人收费的。医院每月统计每个医生为医院赚了多少钱，也给医生增加了不少的压力。       另一方面，美国的医疗体系改革在奥巴马总统的催促之下，正在国会两院紧锣密鼓地加快进行。为老年人和残疾人的Medicare 到2019年将破产就是一个警告。关键还是经费从何而来，未来将由私人和非盈利团体组成一种非盈利健保组织来管理现在由政府主持的保险，和私营保险业竞争。       培训的日子还在继续，我依然会尽我所能适应美国医生的工作节奏，好好利用这一年的时间，取长补短。真心地祝愿远方的肿瘤医院的同仁们工作顺利，身体健康！

【摘要】目的 探讨ENDO STITCH?用于腔镜下空肠造瘘的可行性。方法2010.11月至2011年1月，通过使用ENDO STITCH?，为4例食管癌患者行腹腔镜下空肠造瘘术，其中3例为转移性食管癌伴有吞咽困难患者，1例为全腔镜食管癌根治术的一个步骤。结果 4例患者均成功使用ENDO STITCH?行空肠造瘘，术中、术后均未出现严重手术相关并发症，术后第一天有排气，下床运动，术后24小时开始肠内营养。术后随访，转移性食管癌患者均在化疗期间使用空肠造瘘管接受肠内营养,体重基本保持稳定。结论  ENDO STITCH?用于腔镜下空肠造瘘安全可行，具有创伤小，术后恢复快的优点，适合体弱的食管癌患者, 值得推广。 【关键字】ENDO STITCH?  腹腔镜  空肠造瘘 目前已有多项研究证实，体重下降，白蛋白水平降低，与消化道肿瘤预后差密切相关[1, 2]。如果患者只需短暂的肠内营养, 则鼻饲管具有简单, 无需麻醉的优势。如果患者需要较长期的肠内营养或患者不能耐受鼻饲管带来的不适, 则考虑胃造瘘或空肠造瘘。腹腔镜下空肠造瘘最早由 O’Regan 和 Scarrow 在 1990 报道[3]。相比外科开腹，腹腔镜下造瘘术，具有对病人创伤小、并发症少、可长期留置等优势[4]。ENDO STITCH?自动缝合器是由Covidien Ltd生产的缝合打结器械，国外已广泛用于各种腔镜操作下软组织的间断缝合与连续缝合。我们报道4例食管癌患者使用ENDO STITCH?进行腹腔镜下空肠造瘘。 1.患者和方法 1.1 患者及手术步骤 从2010.11月至2011年1月 , 我们为4例食管癌患者行腹腔镜下空肠造瘘, 其中3例为转移性食管癌伴有吞咽困难，1例为全腔镜下食管癌根治术的一个步骤， 3例为男性，一例为女性,年龄56岁－61岁。手术步骤： 1.患者取仰卧位, 在剑突和脐下1/3 , 右侧两指取第一个11mm trocar切口, 作为腹腔镜置入孔。 2.腹腔镜直视下, 再作另外3个trocar 切口, 2个5mm trocar切口位于左右肋弓下, 另外11mm trocar切口位于右下腹, 使用versa-stepTM置入trocar后，分别置入超声刀和Snowden等。 3.找到TRIS 韧带后, 向下30cm, 用超声刀作0.8cm小切口, 置入空肠造瘘管, 打入20ml 空气, 有助于确保造瘘管在空肠中的位置和足够长度。 4.用ENDO STITCH?作一圈荷包, 然后牵拉空肠至左下腹壁, 用ENDO STI- TCH?在空肠造瘘管后,前, 左, 右共固定4针至腹壁。 5.距离空肠造瘘固定处5cm，使用ENDO STITCH?再把空肠固定到前腹壁一针，形成Witzel隧道。 1.2 ENDO STITCH? 的构成及使用方法 10mm ENDO STITCH?的主要构成特点：1.操作手柄，用于缝针安装，换针和退出。2.36cm的杆身长度可以保证腔镜下的操作深度，杆身标有的深度标尺可以方便原位测量。3.配套一体化缝针与缝线。4.缝针位置切换杆可使缝针位置于两齿之间相互切换（见图1A）。ENDO STITCH?的具体操作步骤如下： 1.缝针的安装：通过按压手柄中间的黑色按钮使缝合器头端的两齿打开，将头端置入一次性缝针缝线安装盒，做到对位准确，按压手柄使两齿再次对合，同时向近端纵向牵拉切换杆直到转换杆位置固定，将缝合器从安装盒撤出。 2.ENDO STITCH?自动缝合器主要用于直径近似于杆身直径的腹腔镜port，笔者根据缝合位置,采用持笔式或握掌式。 3.当ENDO STITCH?进入体腔后，再次用手掌挤压手柄，同时向前或向后推动任何一侧的切换杆便可以打开缝合器。两齿张开后缝合针便可以暴露出来以供使用。 4.缝合时，将手柄按压到底，同时反向推动切换杆到不能推动便可以使缝针穿过需要缝合的组织并同时完成缝针在两齿之间的切换。如此，缝合针便可以转换到对侧齿。 5.放松手柄使两齿张开，牵动缝线穿过缝合组织，并留一线头以完成间断缝合或连续缝合后的打结，打结时笔者喜欢缝线形成“D”或反向”D”， 打3个结，这样打结速度快， 安全可靠。 6.ENDO STITCH?在退出腔镜套管时同样需要使手柄与两齿处于关闭状态。 7.缝针的退出：缝合打结完毕后，将切换杆调至水平位置，再次按压手柄中间的黑色按钮向前，即可退出缝针。 2. 结果 本组研究手术时间为 55-120 min，术中出血约10ml。一例患者5F的“针式”造瘘管（Compat Biosystems产品，Minneapolis MN, 图1B，C），另外3例患者使用常规的22F粗的造瘘管(图1D)。 术中未发生紧急开腹等并发症，术后1例患者1月后出现造瘘口附近红肿和疼痛，换成16F细的造瘘管后, 症状缓解，其余3例患者无任何并发症。3例腹腔镜下空肠造瘘患者术后均未使用吗啡类止痛药，术后第一天有排气，下床运动，术后24小时开始肠内营养，具备出院条件。转移性食管癌患者都在化疗期间使用空肠造瘘管接受肠内营养,体重基本保持稳定。我们在造瘘前，常规行腹腔镜下分期（lap staging)，探查是否有肝转移（浅表病灶），腹腔转移等，如发现怀疑结节，我们都行腹腔镜下活检，术中送冰冻。 3. 讨论       国外腹腔镜下空肠造瘘多有报道，Allen等[5]报道35例腹腔镜下空肠造瘘术，使用16F的造瘘管，除一人有不明原因的疼痛外,没有严重并发症。Edelman等[6]报道22例腹腔镜下胃造瘘和空肠造瘘，如果患者容易误吸，作者更加爱好空肠造瘘。Jenkinson等[7]报道了35例在食管癌新辅助化疗前腹腔镜下放置空肠造瘘管，患者的白蛋白水平和体重均明显优于未放置造瘘管的患者，他们认为腹腔镜下放置空肠造瘘管能使患者更好的接受新辅助化疗，而不影响化疗后的食管切除。Han- Geurts等[8]系统回顾了23个全腔镜或腹腔镜辅助下空肠造瘘,并发症与常规开腹相似, 包括伤口感染, 造瘘管堵住等, 1.8%的患者需要再次开腹处理并发症。因此作者认为此微创技术能安全有效的为患者提供肠内营养。我们对4例食管癌患者使用ENDO STITCH?进行腹腔镜下空肠造瘘，术后均未使用吗啡类止痛药，第一天有排气，下床运动，术后24小时开始肠内营养，比常规手术具有恢复快，创伤小的特点。  

       每年11月是由全球肺癌联盟发起的肺癌关注月。首次在中国10个城市开展的肺癌认知程度调查显示，近8成的中国城市居民没有意识到肺癌位列癌症榜第一杀手，反映了中国公众对肺癌的关注和了解程度偏低。实际上，我国肺癌的危害惊人！到本世纪初，肺癌在恶性肿瘤的排序中，已由第四位上升为第一位。在城镇地区，每死亡4人，即有1人死于癌症，而在因癌症死去的每34人中，即有1人是肺癌。更为严重的是，我国烟民众多，加之人口老龄化加快，工业化进程加剧，环境污染严重，肺癌的发病率和死亡率将继续快速攀升。世界卫生组织（WHO）预测，到2025年，我国每年新增肺癌病例将超过100万，成为世界第一肺癌大国。 肺癌的主要发病原因        肺癌是肺组织支气管上皮细胞或肺泡上皮细胞恶变后形成的癌细胞，癌细胞进一步生长扩大形成癌肿，可向四周乃至全身扩散。肺癌的主要发病原因有： （1）吸烟：肺癌与吸烟有着密切的关系，约3/4肺癌病人有重要吸烟史，烟叶中含焦油、苯并芘，尤其在纸烟中含多种致癌物质，其中苯并芘最为重要。临床数据显示多达90%的男性肺癌患者和79%的女性肺癌患者和吸烟有关。  近年来女性肺癌患者增多，其中有一部分并不吸烟，最终发现罪魁祸首竟是“二手烟”和厨房油烟。 （2）大气污染：工业废气和致癌物质（主要是苯并芘），煤、石油的燃烧，内燃机的废气，公路沥青等可污染大气。据统计，工业发达国家肺癌发病率比工业落后国家为高；城市肺癌比农村为高，大城市比中、小城市为高，市区比郊区为高，近郊比远郊为高，这可能与工业废气和致癌物质（主要是苯并芘）有关。 （3）职业性、理化性致癌因素：目前比较公认的有烟草加热产物、石棉、铬、铬酸盐、铍、煤焦油、沥青、烟尘、芥子气、二氯甲醚、氯甲甲醚、放射性物质、铀、镭、氡气。长期接触上述物质，肺癌的发病率可明显增高。 （4）慢性肺部疾患：吸烟的慢性支气管炎者患肺癌比吸烟而无慢性支气管炎者的肺癌发病率高。此外，病毒感染、真菌（黄曲霉素）感染等慢性感染也容易并发肺癌。 （5）饮食与营养：与抑制肺癌发病有关的维生素类包括维生素A、维生素B、维生素C、维生素E。 肺癌的临床表现 早期肺癌症状        1/3以上的病人无症状，早期肺癌病灶小，或所在部位对周围组织影响不大，所以可以完全无症状。尤其长在周围肺野中的周围型肺癌大多无症状，而长在支气管内的（称为中央型肺癌）早期肺癌症状为多见。症状分为肺部及肺外症状。 （1）肺部症状：①刺激性干咳、继发感染时可有咳痰。②痰血。鲜红色或和泡沫痰混在一起，这是由于肿瘤表面的血管丰富，咳嗽损及表层，导致小血管破裂，一般有少量痰血。③发热。肿瘤长在支气管内，使管腔部分或完全阻塞，产生阻塞性肺炎或肺不张，可伴有38℃左右发热，抗炎治疗下热退，少见的癌性发热，需用吲哚美辛（消炎痛）或激素退热。④胸痛比较少见。 （2）肺外症状（又称副癌综合征）：常见的如杵状指（趾）或骨关节肥大、男性乳房发育等。 肺癌晚期表现        肺癌晚期可出现各个不同脏器的转移，可引起相应的症状，常常给病人带来极大的痛苦，甚至威胁到生命。常见的转移部位如下。 （1）脑转移：出现头痛（劈开样的头痛）、喷射性呕吐、复视、偏瘫、精神症状、昏厥等。 （2）骨转移：表现为剧烈疼痛、病理性骨折 <p clas