张晓光

这是门诊常见的一种情况。有一部分患者，在查体时发现了输尿管结石，且往往伴有明显的肾积水，会到门诊咨询，严不严重，需不需要处理，该如何治疗。不同于输尿管结石急性发作，伴有明显的疼痛症状，这种无症状结石的危害更大。这种结石我们称之为慢性嵌顿性结石，引起输尿管梗阻的程度较重，会继发明显的肾积水，如果不及时处理，会引起患侧肾脏不可逆性损害。治疗上，由于结石嵌顿时间比较长，输尿管粘膜往往会出现息肉，紧密包裹结石。体外碎石不适合治疗这种嵌顿性结石，需要微创手术借助输尿管硬镜或输尿管软镜，进行输尿管腔内碎石手术。如果结石位于输尿管上段或肾盂输尿管连接部，且结石体积较大，还可借助经皮肾镜直视下碎石取石。总之，对于这种无症状的输尿管结石，万不可掉以轻心，养虎为患。

41岁男性患者，查体发现左肾复杂性囊肿入院。肿物最大径6.4cm，位于左肾门前唇，强化CT囊壁可见明显强化软组织结节，考虑囊性肾癌。行腹腔镜下肾部分切除手术，完整切除肿物，术后病理证实肾透明细胞癌。对于体检发现的复杂性囊肿一定不要掉以轻心，需要到医院进一步检查鉴别。尽管有了机器人手术平台，对于那些经济承受力较差的患者，普通腔镜肾部分切除仍是不二的备选方案，也是泌尿科医生的基本功。患者术后一周康复出院，预后良好。

老年男性80岁，6年前当地医院行膀胱癌电切手术，术后未规律复查。1周前查B超发现膀胱巨大占位入院。强化CT提示膀胱右后壁巨大肿物，伴右侧输尿管扩张，考虑膀胱癌复发，侵及膀胱壁全层。今日行腹腔镜下膀胱根治性切除+双侧盆腔淋巴结清扫，手术历时4.5小时，手术顺利。此例患者提示膀胱癌术后规律复查的重要性，膀胱癌作为多中心性肿瘤，复发率极高，万不可掉以轻心。

近期做的比较大的石头，特点是硬，非常硬。手术分两期完成，分别用了一个微通道（16F），术中肾盏人工积水失败，直接穿石头建通道，还是非常考验技术的，这种情况如果有针状肾镜可能更好些。电光石火之下，石头逐渐粉碎。3个小时，好在患者侧卧位，可以偷懒坐下干活。患者术后第一天就下地，第三天拔造瘘。石头清的比较干净，仅剩小盏里一块，患者非常满意。对于大的结石，能够用尽量少、尽量小的通道解决问题，对于患者肾功能保护，和术后恢复还是非常有利的。

接前文使用的配图，大家更直观了解。

分享病例。患者女性，66岁。主因右侧腰腹部间断疼痛不适2年入院。无肉眼血尿病史。无肾绞痛病史。查体：右侧肾区有轻度叩痛。尿常规示WBC325/uL。尿培养示大肠癌细菌生长，ESBL（-）。CT扫描提示右输尿管上段结石，约2.0cm大小；右肾积水，右肾多发结石。入院后行抗感染治疗，拟行经皮肾镜碎石取石术。该患者右输尿管上段结石为慢性嵌顿性结石，右肾继发有多发的小结石分布在不同的肾盏，且位置随活动变动。手术难点在于如何建立合理的通道以及尽可能少的通道，把输尿管结石和肾内继发的结石尽可能取净。术中我为患者采取了左侧卧位，这样肾内的大部分继发结石就自行滑落聚集到肾盂及输尿管上段，首先经11肋间隙在右肾中上盏穿刺建立16F微通道，借助水流冲洗冲出小的结石，大点的结石用激光处理后冲出，并击碎输尿管上段的结石，打通输尿管，常规放置双J管。随后，在下盏建立另外一个16F微通道，将其内残留的结石清除。手术过程视野清楚，几乎无出血。清除的肾结石不下百粒。复查KUB平片提示未见明显残留结石。术后第三天拔除2根肾造瘘管，术后第五天拔尿管出院。患者术后腰腹痛及腰部坠胀感消失，手术效果满意。结石分析提示主要成分为无水尿酸、一水草酸钙。告知患者此类结石有较高的复发率，平时要注意多饮水，限食富含嘌呤的食物。定期复查泌尿系超声，尿酸。