高凯

复旦大学附属华山医院运动医学科 高凯 副主任医师 小李踢足球时扭伤了膝盖，当时膝盖剧痛，并且立刻肿了，到医院拍片没有骨折。小李休息了2周，膝盖才消肿，3个月后，小李感觉膝盖恢复好了，就兴致勃勃又去踢球，可是绿茵场上受伤的膝盖却不能发力，不能做急转、急停动作，只能慢跑，勉强踢了一场。小李又休息了几个月，可是膝盖还是老样子，不能恢复到受伤前的状态。小李只好求助运动医学专家，发现是“前交叉韧带损伤”，做了关节镜微创手术，再造了一根新的前交叉韧带，手术后3个月，小李又驰骋在足球场上。 前交叉韧带损伤的后果很隐匿，却给日常生活带来了很大困扰：运动时膝盖无力（打软），不稳（打晃），可能不能急停、急转弯变向，少数人走路转身或下楼时膝盖无力、不稳。 韧带像绳子一样连接两块骨头，膝盖（膝关节）里面有两根重要的韧带：前交叉韧带和后交叉韧带，分别拉住大腿骨和小腿骨，保护膝盖的稳定和正常活动（见图1） 膝盖受伤，在各种运动中很常见，例如打篮球、踢足球，前交叉韧带最容易受到损伤（见图1），中国每年有几十万人发生前交叉韧带损伤，大多数是运动受伤，少数人是走路、下楼扭伤、摔伤或者撞伤。 为什么前交叉韧带损伤对膝盖影响这么大？ 首先，由于前交叉韧带的愈合能力差，受伤后不能自行愈合，就失去了稳定膝盖的作用，导致无法剧烈运动。其次，由于膝盖不稳、无力，很容易造成半月板损伤，出现膝盖疼痛和大腿肌肉萎缩，膝盖的伤雪上加霜。 前交叉韧带损伤后，如果不及时治疗，会使膝盖处于危险之中、恶性循环：造成半月板损伤、软骨损伤，膝盖过早老化，不及时治疗，病情发展，最终可能导致需要人工关节置换手术，造成极大的身体和金钱损失。 膝盖受伤怎么治疗？ 首先，进行初步处理：冰敷膝盖、拄拐杖保护，减轻膝盖疼痛和肿胀。其次，看运动医学科的医生，医生会对膝盖进行专业检查，并做核磁共振确诊。 确诊前交叉韧带损伤后，需要做关节镜微创手术：运动医学科医生会用肌腱、人工韧带等材料，为病人再造新的前交叉韧带，病人就可以恢复正常生活和运动。医术高超的医生，手术当天病人就能下地活动、不到24小时就出院，完全不影响病人的工作和学习。

膝盖肿，是滑膜炎吗？正常的膝盖里有少量液体，由膝盖里的软组织（滑膜）分泌，作用是营养关节。当膝盖里的液体过多时，就会出现膝盖肿胀，称为“膝关节积液”，或者称为“膝盖积水”，可能有膝盖疼痛，或者膝盖伸不直、膝盖弯曲受限。膝盖积液的原因有很多种，需要治疗的是引起积液的原因，不一定是滑膜炎，常见的原因有以下几种：一、膝盖受伤后立刻出现肿胀：经常是前交叉韧带损伤或者后交叉韧带损伤，最常见于以下情况：打篮球、踢足球等运动中扭伤膝盖，走路、骑车、交通事故中摔伤或者撞伤膝盖，受伤时膝盖疼痛明显，受伤后膝盖肿胀持续3天-几个月不等。二、半月板损伤：膝盖肿胀可能是半月板损伤的表现，经常是运动后或者走路多时出现膝盖肿胀，休息后肿胀消失，肿胀可反复出现，膝盖疼痛可能不明显。三、滑膜炎：1、骨关节炎：是由于膝盖里骨头表面的软骨磨损、脱落，刺激滑膜增生。2、类风湿性关节炎：除了膝盖肿胀，早晨手腕或手指僵硬，化验血类风湿因子升高。3、痛风：膝盖红、肿、热、痛明显，化验血尿酸升高，多数人曾经有大拇脚趾红肿发作。四、囊肿前交叉韧带囊肿，后交叉韧带囊肿，经常有膝盖弯曲受限。五、肿瘤：腱鞘巨细胞瘤，色素绒毛结节性滑膜炎，膝盖可能持续肿胀。

后交叉韧带和前交叉韧带是膝关节最重要的韧带（图1），这两根韧带在膝关节深部，连接大腿骨和小腿骨，保护膝关节。在膝盖弯曲（弯腿）时，后交叉韧带发挥最大作用，保护小腿不过度向后移动。 在运动、骑车摔倒，或者车祸中，膝盖前方着地或者受到撞击时，对膝盖的冲击力比较大，容易发生后交叉韧带损伤（图2），在足球、篮球、滑雪、橄榄球运动中常见。 后交叉韧带损伤会出现膝盖疼痛、肿胀，损伤严重时，走路、下楼困难，感觉膝盖不稳（打软）；有时后交叉韧带损伤轻微，病人还能走路，疼痛、肿胀不明显。 后交叉韧带损伤怎样确诊？看运动医学科医生，医生对膝盖进行专业检查，并做核磁共振确诊。 后交叉韧带损伤是否需要手术治疗？ 取决于后交叉韧带损伤的严重程度。如果后交叉韧带损伤轻微，拄拐杖、佩戴支具保护膝盖，可能几周就痊愈了。 如果后交叉韧带损伤严重，膝盖不稳（打软），或者同时有半月板损伤、前交叉韧带损伤，就需要做关节镜微创手术。运动医学科医生会用人工韧带、肌腱等材料，为病人再造新的后交叉韧带，病人就可以恢复正常生活和运动。医术高超的医生，手术当天病人就能下地活动、不到24小时就出院，完全不影响病人的工作和学习。

膝盖由大腿骨（股骨）和小腿骨（胫骨）组成，骨头的表面是软骨，骨头之间有两个垫片：内侧半月板和外侧半月板（图），在站、走、跑、跳等各种活动中，半月板承担人的体重，保护软骨。半月板的特点：正常的半月板，是半月形，覆盖在膝盖里小腿骨表面的1/3；半月板内部的血管很少：半月板边缘的20%-30%有血液供应，半月板中央的70%-80%区域没有血管。半月板损伤（撕裂）后，一方面，裂口的血液供应很少、甚至没有血液供应；另外一方面，人每天都要走路，半月板都会承担人的体重，（膝盖负重），由于受到体重挤压，半月板裂口的两侧是分离的、完全不接触，因此，半月板损伤后难以愈合。那么膝盖伸不直，是什么病？一种特殊类型的半月板损伤——盘状半月板损伤，是主要原因。另外，老年人严重的膝关节骨关节炎，膝盖骨刺增生严重，也会妨碍膝盖伸直。盘状半月板，是半月板的畸形，一般发生在外侧半月板。正常的半月板是月牙形（大小相当于圆的1/3），盘状半月板是圆形、形状像吃饭用的盘子，所以称为盘状半月板。盘状半月板比正常的半月板更大、更厚，质地也比正常半月板差，血液供应更差。膝盖里骨头之间的正常空隙比较小，盘状半月板比正常半月板大，在每天的步行等活动和运动中，盘状半月板受到的挤压更多，更容易发生撕裂。由于盘状半月板比正常半月板更大和更厚，盘状半月板损伤，其撕裂的部分也更大，会阻挡膝盖伸直，主要表现是膝盖痛、膝盖伸不直，活动时膝盖里面可能有响声，有时候感觉膝盖卡住。膝盖痛，膝盖伸不直，很可能是盘状半月板损伤。盘状半月板损伤如果不及时治疗，半月板会严重撕裂、磨损。因此，要尽早看运动医学科专家，及时治疗，以免影响疗效。确诊半月板损伤后，运动医学专家会给病人做膝盖的关节镜手术（微创手术），修整和修复损伤的半月板，当天就可以下地活动，第二天就可以出院上班。必须强调的是，盘状半月板损伤的诊治，非常考验医生的水平，很多骨科医生缺乏对盘状半月板损伤的诊治经验，导致漏诊、误诊，或者手术技术不过关、疗效差，给病人造成极大的身体痛苦，严重影响生活质量和工作。

盘状半月板，或称盘状软骨，是膝关节半月板的畸形，正常半月板是半月形，盘状半月板为圆盘状，比正常的半月板大、厚，易发生损伤（撕裂）。 盘状半月板绝大多数是外侧半月板，内侧盘状半月板极少见。盘状半月板在亚洲人发生率最高，是欧美国家的5-8倍。盘状半月板病人双侧膝关节同时发生盘状半月板的比例为80%左右。多数盘状半月板不稳定，需要手术治疗。 【诊断】 盘状半月板的症状与盘状类型、是否有半月板损伤有关。盘状半月板稳定者，可无不适症状。盘状半月板不稳定者，除了膝关节疼痛、弹响，可能伴有半月板损伤的其他表现，包括膝关节伸直或弯曲活动受限、有时卡住（交锁）、肿胀等，病人可能有膝关节损伤史。 盘状半月板损伤的影像学检查：核磁共振检查是诊断盘状半月板损伤的最佳检查方法，核磁共振显示连续3个以上层面半月板前后角相连，即可诊断为盘状半月板。 【治疗】        有疼痛症状的盘状半月板确诊后，需要关节镜微创手术治疗，关节镜下盘状半月板成形（把盘状半月板修整成正常半月板大小），必要时同时行半月板修复术，手术创伤小，术后病人恢复快，可获得优良的疗效。