郝杰

2016年7月16日在线发表于Breast Cancer Research杂志的一项前瞻性研究显示，日常心里压力和生活中的负面事件并不会增加女性罹患乳腺癌风险。   一种普遍流传的观点认为，女性若不幸罹患乳腺癌，那么生活中或多或少存在一定的心里压力，这种压力可能来自婚姻破裂、工作不顺、收入低等。但在迄今为止最大规模的相关研究中，并没有证实心里压力和乳腺癌之间的所谓“联系”。   研究对象来自名为Breast Cancer Now Generations Study项目，共纳入超过106000名英国女性。研究自2003年开始持续至今，参与者进入研究时需要报告过去5年内感到压力大的频繁程度，主要8种主要压力相关事件的发生情况，以及是否在20岁前丧母或丧父。同时，研究还收集了其他乳腺癌相关风险因素，包括肥胖、身体运动、酒精消耗，乳腺癌家族史，月经初潮和进入更年期的年龄，子女数量，第一次生产年龄和母乳喂养时间。   主要结果 平均随访6年，结果显示，34%的女性报告压力经常或持续存在，74%女性有至少一种不良生活事件，如丧亲或离婚。   随访期间，106612名女性中有1783例（1.7%）罹患乳腺癌。在控制其他乳腺癌风险因素的情况下，未发现压力频率和乳腺癌总发病率之间存在明显关系。8种压力事件中的7种都没助长乳腺癌风险。   离婚与雌激素受体阴性乳腺癌相关（RR=1.54），但这一结果仅来自25例样本，说服力稍差。而且相似的压力事件如丧亲也没得到证实，可能统计中的偶然性所致。   20岁前丧母（丧父则不存在）女性中乳腺癌风险升高（RR=1.31），但在排除母亲为乳腺癌或卵巢癌后，这一结果就难以成立，说明此类群体中乳腺癌风险增加更多是遗传易感性而不是丧亲所致。   无需过分担心 生活习惯和经历与乳腺癌之间关系难以琢磨，传统观念上，生活的不顺和闹心成为乳腺癌的罪魁祸首之一。但该研究提供了良好的证据，证实压力增加罹患乳腺癌的风险的可能性很低。   6年当然不是终点，Breast Cancer Now Generations Study设计随访时间超过40年，期间将不断收集、更新女性参与者的生活习惯等信息，并监测乳腺癌发病情况。未来乳腺癌与女性生活压力之间的关系将在更大的人群规模和更长的随访周期中进一步得到确认。

高催吐性化疗药物恶心、呕吐的防治 化疗是癌症标准治疗的关键部分，但化疗在延长癌症患者生存时间的同时，也带来了一系列的毒副作用，其中化疗相关性恶心、呕吐（chemotherapy-induced nausea and vomiting，CINV）是癌症化疗患者最害怕的两大症状。即使在应用止吐药的情况下，仍有超过60%的癌症化疗患者有CINV的经历，尤其是恶心症状高达70%-90%。 CINV产生机制 CINV中枢区域 可能是呕吐中枢和化学感受器触发区（chemo receptor trigger zone，CTZ）。 CINV机制 ◆化疗药物（细胞毒药物）刺激胃和近段小肠粘膜或经血液循环作用于肠嗜铬细胞，肠嗜铬细胞释放神经递质，刺激肠壁上的迷走神经和内脏神经传入纤维，将信号传入到脑干直接刺激呕吐中枢的神经核。 ◆化疗药物及其代谢产物刺激化学感受器触发区（CTZ），信号传递至呕吐中枢，启动呕吐反射。 ◆感觉、精神因素直接刺激大脑皮质通路, 这是预期性呕吐的重要机制。 0.png CINV相关神经递质及其受体 与CINV关系最密切的神经递质为5-羟色胺(5?hydroxytryptamine，5-HT）、p物质和大麻素，其他还包括多巴胺、乙酰胆碱和组胺等。 ◆5-HT在CINV，特别是急性呕吐中发挥重要作用的递质，在迷走神经传入纤维、化学感受器触发区（chemoreceptor trigger zone，CTZ）及孤束核中均有多种5-HT受体。   ◆P物质属于激肽家族的调节多肽，可由神经细胞和胃肠道中内分泌细胞产生。P物质结合神经激肽（neurokinin，NK）受体，在急性和延迟性呕吐中产生重要作用。   恶心的机制可能与呕吐不完全一样，但确切的机制仍不清楚。 CINV分类 ◆急性恶心呕吐：一般发生在给药数分钟至数小时，并在给药后5-6小时达高峰，但多在24小时内缓解。   ◆延迟性恶心呕吐：多在化疗24小时之后发生，常见于顺铂、卡铂、环磷酰胺和阿霉素化疗时，可持续数天。   ◆预期性恶心呕吐：是指患者在前一次化疗时经历了难以控制的CINV之后，在下一次化疗开始之前即发生的恶心呕吐，是一种条件反射，主要由于精神、心理因素等引起。改型呕吐往往伴随焦虑、抑郁，与以往CINV控制不良有关，发生率为18%-57%，恶心比呕吐常见。   ◆爆发性呕吐：是指即使进行了预防处理但仍出现的呕吐，并需要进行“解救性治疗”。   ◆难治性呕吐：是指以往的化疗周期中使用预防性和/或解救性止吐治疗失败，而在接下来的化疗周期中仍然出现呕吐。 高催吐性化疗药物大盘点 CINV主要取决于所使用药物的催吐潜能。一般可将药物分为高度、中度、低度和轻微4个催吐风险等级，是指如不予以预防处理呕吐发生率分别为＞90%、30%-90%、10%-30%和＜10%。 多种抗肿瘤药物的合并使用时以及多周期化疗后，都有可能增加恶心呕吐的发生率。高催吐性化疗药物NCCN，ESMO和中国指南盘点见下图。 22.jpg CINV发生相关因素 药物相关因素 ◆化疗方案中化疗药物的自身催吐潜能是最重要的因素。 ◆药物的剂量强度、剂量密度、输注速度和给药途径等不同，其催吐潜能也不尽相 同。 患者自身相关因素 ◆既往化疗的呕吐控制是特别重要的因素，可能影响到当次化疗中发生预期性和延迟性呕吐。   ◆与老年患者相比，年轻患者发生恶心和呕吐的频率较高，呕吐更难控制。 ◆有长期和大量酒精摄入（每天100g酒精）的患者，呕吐控制较为有效。 ◆女性与男性相比，恶心呕吐的发生风险更高。 ◆焦虑、体力状况、晕动病、基础疾病等也会有影响。 在以上多种相关因素中，化疗类型、年龄较轻以及女性是发生CINV的独立风险因素。 高催吐CINV治疗注意事项 ◆对于多药方案，应基于催吐风险最高的药物来选择止吐药。联合应用若干种止吐药能够更好地控制恶心和呕吐。   ◆良好的生活方式也能缓解恶心/呕吐，例如少吃多餐，选择健康有益的食物，控制食量，不吃冰冷或过热的食物等。   ◆应注意其他可能的影响因素：部分或者完全性肠梗阻、前庭功能障碍、脑转移、电解质紊乱（高钙血症，高血糖，低钠血症等）、尿毒症、与阿片类药物联合使用、肿瘤或者化疗（如长春新碱），或者其他因素如糖尿病引起的胃轻瘫、心理因素（焦虑、预期性恶心/呕吐等）等。 高度催吐性化疗方案CINV的预防 ◆推荐在化疗前采用三药方案：单剂量5-HT3受体拮抗剂+地塞米松+NK-1拮抗剂。三药方案对于顺铂所致恶心呕吐的预防推荐为1级别，对于其他的高催吐方案均为2A级别。   ◆对于有较高催吐风险的中度催吐性化疗方案，如对于卡铂≥300mg/m2、环磷酰胺≥600-1000mg/m2和阿霉素≥50mg/m2，推荐地塞米松+5-HT3受体拮抗剂+阿瑞匹坦。   ◆对于高度催吐性或延迟性恶心呕吐高风险的多日化疗方案，可以考虑加入阿瑞匹坦。 11.jpg 解救性止吐治疗 基本原则：酌情给予不同类型的止吐药。   ◆重新评估药物催吐风险、疾病状态、并发症和治疗；注意各种非化疗相关性催吐原因，如脑转移、电解质紊乱、肠梗阻、肿瘤侵犯至肠道或其他胃肠道异常，或其他合并症。重新审视上一次无效的止吐方案，考虑更换止吐药物。   ◆如果呕吐患者口服给药难以实现，可以经直肠或静脉给药；必要时选择多种药物联合治疗，同时可以选择不同的方案或不同的途径。   ◆考虑在治疗方案中加入劳拉西泮和阿普唑仑。   ◆考虑在治疗方案中加入奥氮平或者采用甲氧氯普胺替代5-HT3受体拮抗剂或者在治疗方案中加入一种多巴胺拮抗剂。   ◆足够的液体供应，维持水电解质平衡，纠正酸碱失衡。   ◆除5-HT3受体拮抗剂外，可选择其他药物辅助治疗：包括劳拉西泮、屈大麻酚、大麻隆、氟哌啶醇、奥氮平、东莨菪碱、丙氯拉嗪和异丙嗪等。 预期性恶心和呕吐的治疗 随着化疗次数的增加，预期性恶心呕吐发生率常有增加的趋势。预期性恶心呕吐一旦发生，治疗较为困难，所以最佳的治疗是预防其发生。 ◆尽可能在每周期化疗中控制急性和迟发性恶心呕吐的发生。   ◆行为治疗，尤其是渐进式肌肉放松训练、系统脱敏疗法和催眠，可用于治疗预期性恶心和呕吐。   ◆苯二氮卓类可以降低预期性恶心和呕吐的发生，但其有效性随化疗的持续而倾向于下降。

中流砥柱：CT 1. 石破天惊：X 线的延续和发展 X 线的发现为探测人体疾病发挥了重要作用，但对于那些前后重叠的组织的病变，X 线就束手无策了。于是，科学家们开始寻找一种新的东西来弥补 X 线技术的不足。 1955 年，美国物理学家科马克在南非一家医院照管放射科的工作。科马克很快就发现 X 线在诊断上的缺点，由此萌发了对其进行改进的念头。1963 年，科马克发现人体不同的组织对 X 线的透过率有所不同，这个发现为后来 CT 的应用奠定了理论基础。 01图为科马克和 CT 重建原理 1967 年，英国电子工程师亨斯菲尔德在并不知道科马克研究成果的情况下，也开始了一种新技术的研发工作，并制作了一台能加强 X 线放射源的简单扫描装置。1971 年 9 月，亨斯菲尔德又与一位神经放射学家合作，在伦敦郊外的一家医院安装了他设计制造的这种装置。同年 10 月 4 日，医院用它检查了第一个病人。患者在完全清醒的情况下仰卧于检查床接受头部扫描，这次试验非常成功。 0203图为亨斯菲尔德和人类首次头颅 CT 检查 此后的 1972 年，世界第一台正式应用于临床的 CT 诞生，当时仅用于颅脑检查；当年 4 月，亨斯菲尔德在英国放射学年会上首次公布了这一结果，正式宣告了 CT 时代的到来。1974 年，Robert Ledley 制造成全身 CT，检查范围扩大到胸、腹、脊柱及四肢。CT 的问世在医学放射界引起了爆炸性的轰动，被认为是继伦琴发现 X 射线后，工程界对放射学诊断的又一划时代贡献。 04图为 Robert Ledley 制造的全身 CT 2. 转与不转：代代进步 如今，CT 技术已经经历了多代的发展和更新： 第一代 CT：第一代 CT 机多属于头颅专用机，而且每个断层扫描 1 次要 3～5 分钟，再传输成影像总计需要约 7 分钟。其机械性运动属于「平移-旋转式」（下图 A），X 射线管每次旋转 1°，总共转 180°。该设备只有一到三枚侦测器，而其 X 光呈线束状。由于这些扫描设备有很大的声音和振动，早期病患对 CT 检查均有不愉快的记忆。 第二代 CT ：与第一代不同的是扫描器有多枚探测器，约 3～30 个，且 X 光由线束状转换成 5°～20°的小扇形束状；机械性运动仍属于「平移-旋转式」（下图 B），旋转角度亦从 1° 变为 5°～20°，因而扫描时间大大缩减，只需 20～90 秒便可得到一个断面影像。 05图 A 为第一代 CT 原理，图 B 为第二代 CT 原理 第三代 CT：采用 30°～45° 宽扇形 X 光射线配合对侧一排数百个探测器做同步 360° 旋转，即旋转-旋转式（下图 C）。速度更快，只要 2～9 秒甚至更短时间内便能完成一个横断面的影像，可对全身进行扫描，而且机器的声音和振动也大幅减少，患者友好性增加。这也是临床应用最广的一代 CT。 第四代 CT：其特点是探测器固定排列 360°，球管可以绕着受检体连续作 360 度旋转，即旋转-静止式（下图 D），扫描时间更可以缩短到单一断面 1 秒或少于 1 秒。 06图 C 为第三代 CT 原理，图 D 为第四代 CT 原理 第五代 CT：又称为超高速 CT、电子束 CT（EBT），出现于 1983 年，采用电子束扫描方式（传统 CT 机采用机械扫描方式），扫描时间非常短，约 50～100 ms。EBT 的特点是除了用于传统 CT 成像外，还可用于对血流速度的测定。 0708图为第五代 CT 原理 螺旋 CT：螺旋 CT 出现于 1989 年，属于第三代 CT，即旋转-旋转模式。其采用滑环技术，能连续旋转进行容积扫描，通过图像重建可以获得任意方向的剖面图像，同时可以减小部分容积效应的伪影。螺旋 CT 扫描速度快，特别是对心脏等不停运动的器官，例如 Philips Core 128 极速之心 128 层 CT 的心脏成像时间分辨率达到 30 ms，极大的减少了心脏搏动等产生的伪影。 09图为螺旋 CT 原理 总之，所有的改进都是为了一个原则：以患者为主，缩短扫描时间，提高分辨率。 3. 科技加身：所向无敌 CT 技术发展到今天，从最初的一个部位成像需要几分钟，到现在的几秒、亚秒，甚至可以对不断跳动的心脏进行「冻结」成像，可谓突飞猛进。不仅如此，随着探测器数目的增加及 MPR、MIP 等后处理技术的发展，CT 的功能越来越全面，人体全身上下无所不能，还出现了双源、能谱 CT 等具有特色的 CT 设备，甚至还能与最先进的 3D 打印技术结合。 10图为 CT 联合 3D 打印制作的连体婴的内脏模型 总之，CT 作为传统 X 线检查的改进和延续，已经成为医学影像学的中流砥柱。   后起之秀：MR  1. 幸运的橙子 1973 年，也就是首台 CT 扫描仪问世后的第二年，荷兰科学家罗伯 · 洛赫尔开启了最初的核磁共振研究，并得到放射学界众所周知的核磁共振图像——诺丁汉的橙子。由这个幸运的橙子起步，磁共振成像开始了其成绩斐然的应用生涯。1980 年 12 月 3 日，罗伯 · 洛赫尔和同事获得了全球第一幅人类头部的核磁共振图像。 11-1 12-1 13-1 图为诺丁汉的橙子和首次头颅 MR 成像 2. 谈核色变，被迫改名 现在患者去医院只能看到「磁共振室」，而没有前面那个「核」字，据传原因在于：1983 年末，美苏核危机愈演愈烈，着眼于这一历史背景，美国放射学会推荐将核磁共振（NMR）改为磁共振（MR），以此缓解民众尤其是患者对于核医学的担忧，磁共振成像的术语也便沿用至今。 3. 超导现身，突飞猛进 就在改名的这一年，全球第一台超导磁共振 Philips Gyroscan S5 出现，这是世界上第一台医用全身磁共振成像系统。同年，在荷兰莱顿大学诞生了第一个具有主动屏蔽功能的磁体。一年之后的 1984 年，世界上首个表面线圈出现，所获图像可以显示非常小的细节，再次引起放射学界的轰动。 15图为人类首台超导 MR 及眼部成像 之后，MR 新技术层出不穷。从机器外观改进、体积和重量减小、孔径增大，到不同部位线圈和不同序列的开发，再到磁场强度不断的提高以及多种功能性成像如 DWI、SWI 等的出现，甚至与 PET 相结合形成 PET-MR，磁共振技术越来越全面和可靠，其应用也将越来越广。 2012 年，Philips 推出全球首台全数字磁共振。这是截至目前最新一代的磁共振，采用第三代射频发射技术——为磁共振精确定量成像提供强大支撑。而此前的 3.0T 磁共振，由于场强提高、主磁场和射频场不均匀等问题，导致脂肪无法完全抑制、化学位移伪影和 ghost 伪影严重，第三代射频发射技术可以很好的解决这些问题。此外，第三代射频发射技术还可以克服磁共振的「天敌」——金属植入物（比如假牙等）——造成的金属伪影，这种伪影常常导致 DWI 图像变形，使得图像难以用来诊断。 说到金属伪影，这个现象引起科学界的重视始于 21 世纪初，即金属材料在磁共振成像中使图像出现伪影，或使相应区域的影像模糊甚至消失。由于它的存在，医生难以准确鉴别病变真伪，容易出现漏诊或误诊。而现在，随着第三代射频发射技术的应用，困扰磁共振行业多年的金属伪影难题一去不复返。 16-1 17-1 18 图为人类首个 MR 磁场屏蔽器和首个体表线圈 结语 医学影像学发展至今，X 线、CT 和 MR 三者互相补充、取长补短，为医学的发展和进步做出了重要的贡献。互联网时代的来临使我们得以借助「云」计算技术将各种影像检查设备进行互联互通，从而提供更为高效、精准的影像诊断。 19例如，Philips 的 IntelliSpace Portal 星云太空站就为 CT、MR 和核医学提供了一个可拓展的高级临床应用软件组合。不必移步到专用的工作站，您可在任何地方完成 3D 交互读片和诊断。 随着科技的进步和发展，更多的未知和惊喜正在不远的未来等待着我们的发掘，医学影像学也必将一如既往的大踏步前行。就像 Arenon 教授在 2015 RSNA 开幕致词中引用星际迷航中的一句名言： 让我们一起大胆地迈向不确定的未来！ 阅读 27095145 投诉

乳腺癌患者，你需要预防性对侧乳房切除，什么情况下需要预防性对侧乳房切除？ 初诊为乳腺癌后，许多患者认为积极手术治疗能够获得更好的生存获益，因此要求预防性对侧乳房切除（CPM）。但乳癌患者是不是需要CPM治疗呢？ 近期，美国乳腺外科医师协会发表共识指出： 共识的提出基于以下的研究结果： 1、由于乳癌术后的辅助治疗，低危患者的对侧乳癌每年发生率仅为0.1-0.6%；BRCA1/2基因突变患者，对侧乳癌发生率明显升高。 2、CPM未明显改善乳癌患者生存获益，但可能改善BRCA1/2突变患者生存获益。 3、CPM明显增加手术副反应。 4、双侧乳腺重建可提高乳房重建的美容效果。 5、虽然腋窝前哨淋巴结手术可用于评价对侧腋窝淋巴结状态，但淋巴水肿等发生率明显增高。