王石林

首先介绍一下关于甲状腺癌的起源和分型的基本知识。甲状腺癌是头颈部最常见的恶性肿瘤，是一种起源于甲状腺滤泡上皮或滤泡旁上皮细胞的恶性肿瘤，近10多年来，甲状腺癌发病率逐年增加。我国城市地区女性甲状腺癌发病率占所有恶性肿瘤的第4位。男性甲状腺癌也很常见。 根据肿瘤起源及分化差异，甲状腺癌分为：甲状腺乳头状癌（PTC）、滤泡状甲状腺癌（FTC）、甲状腺髓样癌（MTC）、甲状腺低分化癌（PDTC）以及甲状腺未分化癌（ATC），其中PTC最为常见，约占全部甲状腺癌的90%，而PTC和FTC合称分化型甲状腺癌（DTC）。  甲状腺乳头状癌光镜下所见 不同病理类型的甲状腺癌，其发病机制、生物学行为、组织学形态、临床表现、治疗方法以及预后等方面均有明显的不同。一般来说，DTC预后较好。ATC的恶性程度极高，中位生存时间仅7～10个月，预后极差。MTC的预后居于两者之间。 其次介绍一下不同类型和不同分期的甲状腺癌的多学科综合治疗方法。 甲状腺癌采用多学科综合治疗模式，需要根据其病理类型，病变分期，是否高危或低危，是否能够外科手术切除等诸多因素来决定。如病灶可以手术切除，以外科治疗为主导，根据患者的具体情况，与核医学科、内分泌科、放疗科、肿瘤内科等共同协商，制订个体化的综合治疗方案。 以下介绍不同病理类型的甲状腺癌的综合治疗方法。 1.分化型甲状腺癌：分化型甲状腺癌（乳头状癌高侵袭性亚型除外）一般预后良好，病死率较低，生存期较长。分化型甲状腺癌又分为以下几种情况： （1）分化型甲状腺癌低危型：外科手术+术后的外源性甲状腺素的替代治疗或TSH抑制治疗即可。常用药物为优甲乐或雷替斯。 （2）分化型甲状腺癌高危型，外科手术+术后131碘治疗+术后TSH抑制治疗为主要的综合治疗模式。 （3）分化型甲状腺癌不可手术切除的局部晚期病灶，可以考虑局部射频消融或外放疗。 2.甲状腺髓样癌（MTC）：以外科治疗为主，不需要TSH抑制治疗，但需要甲状腺素替代治疗。 3.甲状腺未分化癌（ATC）：如果无远处转移和气道梗阻，可首选外放疗+手术/手术+外放疗。外科的作用主要是解除气道梗阻（气管切开），在条件许可的情况下尽量切除肿瘤。 结语：甲状腺癌是常见头颈部恶性肿瘤，对于可以切除的甲状腺癌，尤其是分化型甲状腺癌和髓样癌，外科治疗是首选。而未分化甲状腺癌，由于其病程发展极其迅速，往往诊断时已无手术切除机会。甲状腺癌采用多学科综合治疗模式，需要根据其病理类型，病变分期，是否高危或低危，是否能够外科手术切除等诸多因素来决定，以期达到最好的治疗效果。 参考文献：甲状腺癌诊疗指南（2022年版），中国实用外科杂志2022年12月

甲状腺结节是临床常见疾病，在甲状腺结节的诊断方法中，超声引导下细针穿刺活检(US-FNA)已成为术前评估甲状腺结节性质的金标准。但是在甲状腺穿刺的早期，并不是在超声引导下穿刺，也不是细针穿刺，更不是同时做甲状腺癌的相关基因突变检测。尽管现在甲状腺穿刺很常见，但实际上已有百年历史。以下分几个阶段，对甲状腺穿刺的百年历史进行回顾，并分析其现状与未来发展。 一.甲状腺穿刺的起源与探索阶段 ：   甲状腺穿刺的起源，可以追溯到上世纪30年代。这个阶段长达40年，即从上世纪30年代至70年代。这一时期的穿刺操作的特点是：1.属于盲穿阶段，主要依赖医师手法触诊引导，缺乏影像学辅助。2.穿刺针比较粗。3.细胞学诊断无统一标准。在上世纪50年代，以瑞典为首的欧洲国家才开始甲状腺结节的FNA检查。二.穿刺技术融合阶段：从上世纪80年始，超声引导下细针穿刺技术开始在临床应用，并逐步标准化，这一阶段约经历了20年，称为技术融合期。此阶段主要突破有：1.超声影像的实时引导能清晰显示穿刺针道和针尖位置，显著提高了对小至3mm结节的取材准确性。2.超声能够帮助避开重要血管和邻近结构，大大降低了穿刺并发症风险。3.通过识别甲状腺结节的实性部分和血流分布，选择最具诊断价值的区域进行取样。这一时期超声引导下甲状腺穿刺准确率达到95%，敏感性83%，特异性92%，阳性预测值75%，确立了其作为甲状腺结节首选诊断方法的地位。三.穿刺适应证与操作规范完善阶段。进入21世纪后，甲状腺穿刺的适应证与操作规范的逐步完善，这一阶段从2000年开始至2010年，大约经历了10年左右。在这个阶段，超声引导下甲状腺细针穿刺的适应证标准逐渐明确并趋于精细化。美国甲状腺协会(ATA)和内分泌医师协会(AACE)等相继发布了基于循证医学的指南，如2009年ATA指南提出的甲状腺穿刺的指征包括：结节直径大于10mm且超声表现为实性低回声；直径小于10mm但具有恶性超声征象；直径大于5mm伴有高风险临床病史；任何大小但伴有可疑淋巴结转移征象；以及TSH水平异常和降钙素增高的患者。中国甲状腺穿刺起步较晚，国内最早的甲状腺FNA报道见于2000年左右，且初期细胞学诊断率仅为40%。但2010年后中国的US-FNA应用显著增加，部分医疗中心的细胞学诊断率已达到91.3%，接近哈佛医学院的水平。此外，粗针穿刺活检(US-CNB)作为补充手段也开始受到关注，粗针穿刺特别适用于FNA无法明确诊断的滤泡性肿瘤。研究数据显示，对于直径大于1.0cm的结节，CNB的取材满意率为94.6%-100%，诊断符合率达85.3%-100%。甲状腺滤泡性肿瘤在细针穿刺，甚至手术中冰冻快速病理诊断也有一定难度，而粗针在鉴别甲状腺滤泡性肿瘤良恶性方面优势明显。四.细胞学诊断与分子学诊断融合阶段（精准诊断阶段）：从2010年以后至今，开始了细胞学诊断系统的建立与分子诊断融合时代。在这个阶段开始的前3年，即2007年，美国国家癌症研究所推出了具有里程碑意义的"Bethesda甲状腺细胞病理学报告系统"，为甲状腺FNA细胞学诊断提供了标准化框架，该系统将诊断结果分为六类：I类(无法诊断或不满意)、II类(良性)、III类(意义不明的细胞非典型性病变或意义不明的滤泡性病变)、IV类(滤泡性肿瘤或可疑滤泡性肿瘤)、V类(可疑恶性肿瘤)和VI类(恶性肿瘤)。这一分类系统的意义在于：1.规范了诊断术语。2.为每一类别提供了相应的恶性风险预估和临床处理建议，极大地促进了病理与临床的沟通。这一时代也称为精准诊断时代。其突出特点是分子标志物检测与常规细胞学的结合。如BRAF-V600E、RAS等基因突变检测开始应用于FNA标本，特别是在Bethesda III-IV类不确定结果的病例中。研究表明，分子检测可显著提高术前诊断准确性，尤其在预测甲状腺乳头状癌淋巴结转移或甲状腺外浸润方面具有重要价值。但基因突变检测也有其局限性，如BRAF-V600E基因突变检测，在甲状腺乳头状癌中突变阳性率可达60%-70%，这种情况称为“突变型”，但也有30%-40%突变检测为阴性，这种情况称为“野生型”。因此当镜下细胞学诊断不能确定甲状腺乳头状癌，基因检测突变型可以确诊甲状腺乳头状癌，但野生型并不能排除甲状腺乳头状癌。甲状腺乳头状癌分为15种亚型，不同的亚型其基因突变情况有所不同。因此不能认为甲状腺细针穿刺为野生型，穿刺就白做了。另一个值得关注的问题是：是不是甲状腺结节越大，穿刺越容易，越能获得较准确诊断？2025年最新研究研究发现：当甲状腺结节≥3cm时，FNA对乳头状癌的假阴性率达46.4%，明显高于<3cm结节的3.4%-16.2%。这一发现质疑了当前以4cm为手术阈值的指南建议，可能对未来临床实践产生重要影响。关于甲状腺穿刺的并发症。细针和粗针穿刺都有一定的并发证。几乎肯定的是：细针穿刺相对较安全，穿刺出血发生率很低。穿刺后肿瘤是否局部种植转移的问题，也是患者和家属担心的事。从理论上讲，穿刺尤其是粗针穿刺导致肿瘤针道种植是可能发生的，但实际发生率极低，根据美国1年内行甲状腺FNA检查患者达28.8万例，但文献报道（2010年）的肿瘤种植转移仅19例（发生率为6.64/10万）。以上内容讲述了甲状腺穿刺的百年历史演变。那么我们要问，甲状腺穿刺的未来发展方向是什么？又有哪些挑战？      关于甲状腺穿刺目前存在的主要问题是：在穿刺技术标准化与普及方面，仍存在明显的地区差异。北京、上海和发达省份的省会城市等地区开展较好。但即使是发达省份，这些省份的地级市三级甲等医院，仍存在短板，如穿刺刚刚起步，穿刺基因突变检测还不能开展，需要外送。外送检测虽然解决了一时之需，但有的体制内医院还禁止外送，目前限于两难的境地。为解决这些问题，需要通过以下措施或手段来解决：1.需要各级医院的领导了解情况，通过行政手段解决实际问题。2.进行规范化培训、控制质量，推广指南，缩小不同地区、不同级别医疗机构间的技术差距。3.加强超声医生、穿刺操作者、病理科学家之间的协作，建立多学科合作团队模式，提高甲状腺穿刺的诊断水平。4.在甲状腺穿刺的诊断分析中融入AI技术和理念，可能会使诊断分析及判断更加清晰，使甲状腺穿刺的诊断水平达到一个更新的高度。小结：回顾甲状腺穿刺的百年历史，可以分为四个阶段：1.甲状腺穿刺起源及探索阶段；2.穿刺技术融合阶段；3.穿刺适应证及规范完善阶段；4.细胞学诊断与分子学诊断融合阶段。我们相信，由于科学技术的进步，AI在各行各业的完美融合实施，甲状腺疾病的诊断思路将更加清晰，从而使甲状腺疾病的治疗更加规范合理，达到更好的效果。参考文献：田文、孙辉，超声引导下甲状腺结节细针穿刺和颈部淋巴结细针穿刺活检，中国专家共识及操作指南（2025版），中国实用外科杂志，45（1）：34-41                    2025年8月4日 北京

首先介绍一例病例。患者女性，50岁。因左甲状腺癌就诊，于2013年11月在空军特色医学中心普通外科就诊，术前检查完善后行甲状腺全切，左中央区淋巴结清扫，术中神经监测、纳米碳淋巴显影。手术及术后恢复顺利。术后病理报告：左甲状腺多灶甲状腺乳头状癌伴钙化，左中央区淋巴结无转移（0/7），右甲状腺结节性甲状腺肿伴淋巴结组织增生、淋巴滤泡形成。术后6年，因右锁骨上淋巴结肿大，在多家医院就诊，并行颈部淋巴结穿刺，未确诊，期间外院曾拟行颈清扫术（未实施）。术后8年（2021年），在北京协和医院感染科就诊，确诊为颈部淋巴结结核，住院一周，出院后抗结核治疗1年半（乙胺丁醇、利福平和异烟肼三联），目前情况良好，颈部超声检查未见异常。每日口服优甲乐2片半，甲功控制合适，继续观察，定期复查。 颈部淋巴结核（结核性淋巴结炎）是结核分枝杆菌感染淋巴结引起的慢性炎症，常见于颈部（尤其颌下、锁骨上淋巴结），多见于儿童和青年。对本例的分析如下：1.本例系中年女性，发病年龄与颈部淋巴结结核常见发病年龄不符。2.患者左甲状腺癌手术后病理并没未发现左中央区淋巴结转移，如果发生转移，应该同侧常见。而患者是左侧甲状腺癌，术后6年却发现右锁骨上淋巴结肿大。此点与甲状腺癌颈部淋巴结转移的规律不符。3.此后采取抗结核治疗，效果明显。颈部淋巴结核是常见特异性感染，和上世纪50年代、60年代相比，目前并不常见，尤其是甲状腺癌根治术后又发现颈部淋巴结肿大，容易误认为是颈部淋巴结转移癌。本例在发现颈部淋巴结肿大就诊过程中，外院曾拟行颈部淋巴结清扫术，最终经和我商量后，决定不做手术，避免了一次不必要的手术。颈部淋巴结核的临床表现有：颈部淋巴结肿大，晚期可破溃感染，部分患者还有结核病的全身表现，如低热、盗汗、乏力、消瘦等。但本例患者除颈淋巴结肿大外，并没有上述全身症状。颈部淋巴结核的影像学检查有超声检查、胸部X线/CT等检查。实验室检查有结核菌素试验以及穿刺活检等。但这些检查还得根据病人的具体情况，酌情安排，并不是一哄而上，而且检查后需要临床医生进行认真的分析。小结：甲状腺癌术后合并颈部淋巴结结核尽管目前不常见，遇到这种情况，要详细询问病史，结合相关的检查，进行仔细的分析，做出正确的处理方案，以免误诊误治。2025年6月16日

维度（Dimension）是一个广泛应用于数学、物理学、哲学、数据科学等领域的概念。如数学中的向量空间、几何空间；物理学中的时空维度、物理量维度；数据科学与统计学；哲学与认知；以及日常用语中的层次或方向，如增加产品的维度等。甲状腺结节（thyroid nodules）是对甲状腺疾病局部表现的一种描述，表面上看，维度和甲状腺结节似乎没有什么关系。但实际上在甲状腺疾病的诊断治疗中，维度却是有关系的。甲状腺结节检查通常包括以下维度：1. 甲状腺功能：包括促甲状腺激素（TSH）、游离甲状腺素（FT4）、游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、甲状腺球蛋白抗体（TgAb）、甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）等指标，用于评估甲状腺的功能状态。2. 甲状腺形态：包括甲状腺超声、甲状腺CT、核磁检查等，这些检查用于评估甲状腺的大小、结构、形态等。（1）甲状腺超声检查：超声检查甲状腺结节，测量结节的长度和宽度和高度，其表述的纵横比为：纵横比大于1、纵横比等于1、纵横比小于1，就是对甲状腺结节的一种三维描述，其中纵横比大于1 是甲状腺恶性肿瘤的六大表现之一。甲状腺超声检查还可以了解甲状腺结节的大小、回声、血流信号、钙化、钙化的特征、甲状腺结节的硬度等，这些特征可构成一个高维数据空间，（2）甲状腺CT检查：可以显示结节的空间结构，帮助评估其与周围组织的关系。但颈部CT（甲状腺）平扫检查获得的信息有限，诊断价值有限。而三维成像CT片有冠状位、横轴位和矢状位，可以从三个维度去观察甲状腺结节或肿块的大小、与比邻器官组织的关系，为后续的甲状腺手术制定合理的治疗方案。总体来说，超声检查甲状腺结节，灵敏度高，比较准确，还可进行超声引导下甲状腺结节穿刺。而CT检查比较客观，可以避免人为因素的干扰，但不用于甲状腺穿刺。3. 甲状腺肿瘤标志物：包括甲状腺球蛋白（Tg）、甲状腺球蛋白抗体、降钙素（CT）、癌胚抗原等指标，用于辅助诊断甲状腺肿瘤。   4. 甲状腺穿刺活检：用于获取病理标本，明确甲状腺结节的性质。甲状腺结节穿刺一般采用细针穿刺，个别情况下行粗针穿刺。为了提高诊断准确性，可以在穿刺的同时行基因检测。目前甲状腺癌的病理类型以甲状腺乳头状癌最常见，因此基因检测常做BRAF V 600 E 基因检测。以上介绍了甲状腺结节检查的维度，需要注意的是，不同的甲状腺疾病可能需要进行不同的检查，具体的检查项目需由医生根据个体情况进行选择。对于甲状腺疾病和甲状腺结节的诊断处理，除询问病史、查体、影像学检查、化验检查（如甲状腺功能、降钙素等）外，对维度这一概念的理解，有可能拓宽医生的认识，开拓诊断治疗的新领域。小结：维度（Dimension）是一个广泛应用于数学、物理学、哲学、数据科学等领域的概念。虽然维度和甲状腺结节诊断无直接关联，但维度的概念，以及通过甲状腺功能、形态、肿瘤标志物以及甲状腺穿刺活检等维度，进行技术或数据分析，尤其是人工智能的引入，将更加有助于甲状腺疾病和甲状腺结节的诊断治疗。  门诊时间和联系电话:1.菏泽市中医医院丹阳路院区健康管理中心，名医工作室(甲状腺乳腺外科):门诊时间，周三上午、周四上午。联系电话:0530-5321803; 0530-53209852.菏泽市中医医院大学路院区，肿瘤外科病区电话:0530-7322264 ；0530-7322384     2025年4月22日 

近些年来，利用互联网医学网站进行咨询，是一种足不出户，方便快捷的咨询方法，应用越来越广泛，得到广大患者和家属的认可。甲状腺和乳腺疾病，是目前最常见的疾病，在外科门诊占有很大的份额。本文对这两种疾病在线上进行咨询或线下就诊需要注意的一些细节进行介绍，为需要咨询就诊的患者或家属提供方便。1.在互联网医学网站上进行咨询都需要注册。例如，注册了微医网后，要留准确、可用的联系电话号码，因为在必要时，咨询大夫可以通过该网站和患者直接通话联系，电话是免费的。2.在咨询过程中，需要提供病史，包括既往病史、手术史、目前服药病史，以及现有检查资料。还包括外院就诊的诊断和处理意见等。如果以前做过手术，要提供手术记录、术后病理报告等。如果不提供这些资料，医生很难回答。3.不同的疾病，网上咨询的重点不同。（1）甲状腺疾病：①需要提供关于甲状腺方面的症状、是否颈部有肿块、是否有肿大淋巴结。②甲状腺方面的影像学检查，包括甲状腺超声检查、CT检查以及甲状腺扫描检查等。如果甲状腺癌术后做过碘131治疗，碘治疗后的全身显像及其重要，是判断甲状腺癌术后有无复发转移的重要依据。③甲状腺术后病理检查及基因检查等。④甲状腺术后服药情况，包括优甲乐、钙片以及其它相关药物。⑤化验方面，包括甲状腺功能八项检查、全段甲状旁腺激素、血钙磷检查，降钙素和癌胚抗原等。降钙素是甲状腺髓样癌的诊断和检测指标（注：不是降钙素原）。⑥其它方面的资料，如心电图检查、心脏超声检查等。患者有其它疾病，包括服用阿司匹林、利血平等服药史。在上传资料时，为了突出重点，挑选最重要的资料上传，尽可能一次完成。（2）乳腺疾病：①需要提供乳腺疾病的症状，是否发现有乳腺肿块，有无乳头溢液，发现多长时间了。如有乳腺疼痛，是否和月经周期有关等。②提供家族史，是否有乳癌家族史，尤其是女性患者的一级亲属是否患有乳腺癌。③乳腺方面的影像学检查，包括超声检查、乳腺钼靶拍片、乳腺核磁检查等。④乳腺术后的病理报告、基因检测等。⑤乳腺癌术后的治疗情况，包括化疗、放疗、内分泌治疗和靶向治疗等。 ⑥其它方面的资料同甲状腺的要求⑥。以上是甲状腺和乳腺疾病咨询重点。希望对患者有所帮助。由于外科大夫的病人很多，并不能记住所有病人的具体情况。白天有手术，看门诊，工作很忙，回答患者的问题时多半是利用工作以外的时间，也可能是在家里，这时候医生们是看不到资料的，如果咨询人不提供资料，很难回答问题。如果你提供了详细完整的资料，不但方便现在的咨询，也有利于以后随访复查。 联系电话：0530—5321803；0530—5320985菏泽市中医医院丹阳路院区门诊三楼，健康管理中心北京名医工作室（甲状腺乳腺外科）2025年3月19日本文是王石林版权所有，未经授权请勿转载。本文仅供健康科普使用，不能做为诊断、治疗的依据，请谨慎参阅

线上和线下就诊须知王石林 微医健康通 2025年2月15日 浙江王石林 主任医师乌镇互联网医院甲状腺乳腺外科专业关于就诊须知，分为两个方面：一.线上就诊：通过微医网（乌镇互联网医院）咨询问诊。王石林大夫从注册微医网以来，个人点击浏览量超过20余万人次，其中有的病人通过微医网，获得了就诊的绿色通道，节约了时间和精力，手术病人取得了良好效果，复查病人避免了为了复查而来回奔波。 线上问诊有以下注意事项：1.用真实姓名，留常用的电话号码。2.不要重复在微医网注册，只要以前有注册，注册长期有效。3.不要在一个注册名下咨询多个患者的问题，以避免混淆出错。4.建议咨询时尽可能把需要问的问题整理好，以免多次咨询，误时误事。5.线上咨询和线下就诊一样，也需要提供病史，检查资料。检查报告除发图片外，最好是通过图片转换成文字，删除没有用的套话，精简后传上来。6.其余注意事项同线下就诊。 二.线下就诊：线下就诊时请注意以下事项：1.提供病史。无论是初诊或复诊，均需提供病史。尤其外院手术者，需要提供手术记录、术后病理报告。2.如果曾在外院就诊，尚未手术，尤其是做过甲状腺、乳腺穿刺，一定要把穿刺病理报告带来，穿刺病理片也带来，以便我院病理科复诊。3.甲状腺癌术后曾做过 碘131治疗者，要将碘治疗的报告带来。还有碘治疗后的全身显像报告一定要带来（极其重要）。4.患者如有其它疾病，如糖尿病、高 血压病、冠心病以及过敏史等，请在就诊时告知。所服用药物的药盒或药瓶也带来。5.就诊时无论是外院还是本院的超声检查报告、CT片、乳腺钼靶片、 心电图检查报告都带来。6.甲状腺方面的影像学检查主要有：影像学检查：甲状腺超声检查、甲状腺CT检查（平扫三维成像或增强扫描），其余检查酌情安排。7.甲状旁腺的影像学检查主要是核医学科甲状旁腺显像。8.甲状腺功能检查主要有：甲状腺素（T3、T4）、促甲状腺激素、甲状腺过氧化物酶抗体、甲状腺球蛋白抗体、甲状腺球蛋白等。甲状腺及甲状旁腺其它化验检查包括：降钙素（不是降钙素原）、癌胚抗原和促甲状腺激素受体抗体、血钙磷、全段甲状旁腺激素等。9.如周一下午就诊，不必禁食。如周二上午就诊，建议禁食。如要复查甲功，检查当日晨应该口服优甲乐。如果早晨未口服优甲乐，建议当日晚上睡前补服同等剂量的优甲乐。10.乳腺方面的检查主要有：乳腺超声检查、乳腺钼靶拍片、乳腺核磁检查等。具体做什么检查，根据病人情况酌情决定。11.查体检查：查体是非常重要的项目。包括甲状腺、颈部淋巴结和乳腺查体。女性病人在就诊时，建议穿着适合查体的衣服，以方便检查（包括查体、超声检查、乳腺钼靶等）。12.由于每个人的情况不同。为了保护个人的隐私，关于病情的咨询回答，不建议在某些群内咨询，可以单个联系。或在微医网和王石林大夫联系。最好的方式，是在就诊面诊时当面咨询。 2025年2月15日整理修改。@本文版权归王石林所有，任何形式转载请联系作者图片作者：王石林，空军特色医学中心，主任医师。

首先我们要了解一下什么是DeepSeek 。 DeepSeek翻译成英文就是《深度搜索》，简单的说，它就是一种搜索引擎，由于其除了具有搜索功能外，还可以向它提出各种各样的问题，其综合回答问题的能力惊人，当你提出问题后，手指一松，一个比较客观的分析报告就出来了，一个完整的计划和和具体实施步骤也立即显示在方寸屏幕上，其速度之快，让人叹为观止。更让国人值得骄傲得是，它是地地道道的国产品牌，不是泊来品。         最近，我接触并下载了DeepSeek 这个软件，并对菏泽市中医医院（既山东省肿瘤医院菏泽分院）甲状腺乳腺外科专科发展，在北京专家的深入加盟下，究竟发展前景如何，向DeepSeek 提出来问题，获得了以下回复，供大家参考。         分析认为，菏泽市中医医院大学路院区开展甲状腺乳腺外科的前景较为乐观，主要体现在以下几个方面：      1. 医院背景与资源支持。       菏泽市中医医院是一所集医疗、教学、科研、预防、急救、康复功能于一体的大型现代化综合性三级甲等中医医院。近年来医院在医疗技术、学科建设、科研教学等方面取得了显著突破。医院与山东省肿瘤医院合作，挂牌“山东省肿瘤医院菏泽分院”，并致力于打造“鲁苏豫皖”四省交界区域一流的中西医结合肿瘤专科医院。这种背景为甲状腺乳腺外科的发展提供了坚实的资源支持和技术保障。        2. 专科特色与中西医结合优势。        现有菏泽市中医医院外五科（甲状腺乳腺、泌尿外科）既往在甲状腺和乳腺疾病方面收治了较多病人，积累了丰富的经验，治疗效果满意，屡获患者好评。其甲状腺乳腺的专科特色加上中西医结合，更具有独特的优势。        3. 专家团队与技术支持。医院拥有一支经验丰富、专业素养高的医疗团队，包括主任医师、副主任医师、主治医师及研究生等。医院具有先进的医疗设备，如高分辨率超声检查仪、CT、核磁、放射性核素扫描仪等。开展了超声引导下甲状腺细针穿刺及Braf V600E基因突变检测。作为甲状腺专科设备和技术，甲状腺手术术中喉返神经监测、术中甲状旁腺红外荧光显像以及甲状腺癌手术术中纳米炭淋巴显影，已经在实施或计划实施之中。以上设备和技术，为甲状腺乳腺疾病的精准诊断和治疗提供了有力支持。另外，菏泽市中医医院大学路院区引进北京各大医院的专家团队，其专业背景和技术水平将进一步增强医院和外科，尤其是甲状腺乳腺外科的诊断治疗水平，达到新的高度。      4. 患者需求与市场潜力。      甲状腺和乳腺疾病是常见病、多发病，尤其是甲状腺结节、乳腺癌等疾病的发病率逐年上升。菏泽市中医医院作为区域内（鲁苏豫皖四省交界）的大型三甲医院，吸引了大量患者前来就诊。北京甲状腺乳腺外科专家的深度加盟，不仅能够满足本地患者的医疗需求，还可能吸引周边地区的患者，进一步扩大科室的影响力。      5. 政策支持与社会认可。        医院通过“四省”专家诊室和肿瘤多学科会诊中心（MDT）等举措，就在菏泽当地，对疑难复杂问题进行多学科会诊，此举不但惠及菏泽当地患者，也给周边苏豫皖患者提供了方便。缓解了百姓看病难的问题，得到了社会的广泛认可。此外，医院还推出了“康爱基金”等惠民政策，缓解了患者看病贵的问题，外地患者也可以经医保途径很方便来菏泽就医。这些政策支持为甲状腺乳腺外科的发展创造了良好的外部环境。        6. 未来发展方向       医院可以通过以下方式进一步提升科室的前景：       （1）加强科研与学术交流：与国内外知名医院合作，开展甲状腺乳腺疾病的临床研究，提升科室的学术影响力。     （2）引进推广新技术、新业务，快速康复理念，缩短患者住院时间，提高术后生活质量。      （3）优化患者服务：通过社区巡诊、远程会诊等方式，扩大服务范围，提升患者的满意度和信任度。         最后 DeepSeek 总结如下：       综合来看，菏泽市中医医院大学路院区开展甲状腺乳腺外科的前景广阔。医院的支持、专科特色、专家团队、患者需求以及政策环境都为科室的发展提供了有力保障。未来，通过进一步的技术创新和服务优化，甲状腺乳腺外科有望成为区域内的领先专科。                                 2025年2月8日

最近，我有幸参加了菏泽市中医医院（山东省肿瘤医院菏泽分院）组织的一次社区巡诊。菏泽市中医医院（大学路院区）位于菏泽市西郊，是一家大型三甲公立医院。图1：菏泽市中医医院（山东省肿瘤医院菏泽分院）巡诊医疗小队一共6人，由医院领导李宏奇同志带队。从医院出发驱车约50分钟到达张胡同社区。到达社区大门时，即见到有几位老大爷、老奶奶在社区门口等候，原来他们是听说北京专家随菏泽市中医医院来社区进行义诊，特地从家里赶来的。 图2：菏泽张胡同社区进社区院子后，社区华书记接待了我们。本次义诊社区的地点和人员安排就是华书记组织的。开始人不多，陆陆续续，来就诊的人员逐渐多了起来，来咨询的人主要是以老年人为主。主要咨询的疾病有：胃肠道疾病、甲状腺和乳腺结节、慢性腰腿疼、呼吸道疾病、肺结节等。由于本次巡诊，我们专门携带了血糖测量仪，所以每位咨询患者都检测血糖，在20多位咨询者中，发现了几例血糖增高者，这些人平时没有症状，只是这次偶然发现血糖增高，我们建议血糖异常者平时要注意饮食，控制血糖，还要到医院进一步检查治疗。本次去巡诊的专家主要有胃肠外科、甲状腺乳腺外科、骨科、核医学科和检验科专家。尽管上述专业并不能涵盖咨询者的所有问题，但作为医学咨询，也取得了较好的效果。例如，一位男性咨询者，CT提示肺结节达到了2.5厘米。这么大的结节，不管是良性的还是恶性的，都应该到医院就诊，以免耽误病情。看病就医问题，是老百姓最为关心的问题之一，也是党中央、国务院特别重视的问题，没有全民健康，就没有全面小康。2024年7月10日北京市卫生健康委员会发布消息，北京大医院专家到农村巡诊，已惠及过万人次。以上说明，关注农村卫生事业的发展，关注农村人口看病的问题，是一个极其重要的问题，是一个大局问题。图3：北京日报客户端消息本次巡诊，发现有一些现象，由此产生以下思考：首先是，来咨询者大多为老年人，原来村中的中青年都外出打工去了。但有一点，春节临近，他们是要返乡回家过春节的。这些外出打工人员平时很忙，未必有每年一度的常规体检，有点小毛小病能扛就扛过去了，对这一部分人，如何考虑他们的医疗需求，真需要我们动动脑筋。由于农村的留守人员多为老年人，他们不懂互联网，不会使用医学网站交流平台，语言交流也有些困难，如果他们有子女陪伴，巡诊时更加方便。还有，充分发挥社区组织者的作用。平时村里谁有病，什么病，家里是个什么情况，他们可能更加了解。医院提前和社区组织者联系，巡诊会来什么专业（特长）的医生，提前做好就诊准备，更加省事，更加方便。这次巡诊，医院有关部门和张胡同社区华书记联系安排，都做了大量的务实的工作，因此巡诊得以顺利进行。最后一点，咨询巡诊的地点可以多种选择，冬季三九寒天咨询巡诊也只能在室内，春夏秋三季天气暖和可安排在室外。本人作为北京大医院的甲状腺乳腺外科专科医生，平时很少外出参加义诊。尤其是到外省市农村社区进行义诊，这是第一次经历，有难忘的体会。希望以后有更多的机会，为广大农村患者服务，为农村的医疗卫生事业做出贡献。王石林 2025年1月17日

最近看了Jeff的一篇文章，甲状腺癌包膜侵犯和被膜侵犯有什么区别？看了这篇文章，很有启发。甲状腺包膜和被膜，就一字之差，实际上是有差别的。考虑到阅读文章者不一定是医务人员，即使是医务人员，不在甲状腺这个专业，也未必明白。鸡蛋是大家常吃的一种家禽蛋，将鸡蛋煮熟了就成了熟鸡蛋，以熟鸡蛋来解释，非常浅显易懂。 图1：一枚打破了的生鸡蛋外观熟鸡蛋有一层壳即鸡蛋壳，鸡蛋壳下面是一层致密的白膜，即蛋壳膜。鸡蛋黄外面也有一层膜卵黄膜，即蛋黄膜。再来说一下甲状腺的被膜和包膜。图2：甲状腺的真假被膜甲状腺的被膜就相当于鸡蛋的蛋壳膜，是先天形成的，是甲状腺特有的解剖结构。甲状腺的被膜有真假两层，外层由颈深筋膜（气管前筋膜）构成，与颈血管鞘紧密相连。内层贴覆在甲状腺腺体表面，深入甲状腺实质将腺组织分隔成若干小叶。甲状腺真假被膜之间称为甲状腺外科囊（或甲状腺外科间隙），甲状旁腺、喉返神经等重要结构都在这个间隙内。甲状腺手术在两层被膜之间操作，比较容易，也不易造成损伤。这和剥熟鸡蛋是否有点相似，在蛋壳和蛋壳膜之间剥鸡蛋，可以剥出来一个完整的鸡蛋，又快又好，还好看。甲状腺的包膜可以理解为鸡蛋的蛋黄膜。甲状腺结节的包膜不是先天就有的，而是原来正常的甲状腺组织发生了病变，产生了结节，结节周围又发生了变化，形成了一种膜样结构，称为包膜。甲状腺结节分为良性结节和恶性结节，还有介于良恶性之间的结节。以恶性结节中的甲状腺癌为例，甲状腺癌的结节在生长、增殖的过程中，癌结节逐步挤压并取代正常的甲状腺组织，导致周围的纤维母细胞等增生，产生胶原纤维等成分，以限制肿瘤的生长，最终在肿瘤周边形成胶原纤维呈带状沉积。甲状腺癌结节会不会产生包膜，视病理类型和肿瘤大小有所不同。如最常见的甲状腺乳头状癌一般有包膜，或有部分包膜。而甲状腺未分化癌及一些侵袭性较强的甲状腺癌，可能没有包膜，或癌细胞突破包膜，向周围组织浸润，看不到完整的包膜。图3：有完整包膜的甲状腺滤泡性肿瘤甲状腺滤泡性肿瘤含多种肿瘤，是病理鉴别中的难点。而滤泡癌和滤泡性肿瘤的鉴别，就在于是否存在包膜侵犯和（或）血管侵犯。存在包膜侵犯和（或）血管侵犯的为癌，不存在侵犯的属于良性肿瘤。不确定是否侵犯的划入恶性潜能未定的滤泡性肿瘤。恶性潜能未定的肿瘤，是相对较少的甲状腺肿瘤，近几年我在数百例甲状腺手术中遇到2例，手术后效果良好。图4：甲状腺恶性潜能未定肿瘤关于甲状腺包膜和被膜，到底有什么意义？在老一代专家、文献甚至个别指南中，可能会有包膜和被膜混用的情况，也可能是约定俗成的习惯，也不好说谁对谁错。Jeff认为，包膜和被膜并不相同，“包膜”是甲状腺癌的皮，“被膜”是甲状腺的皮。 本人从事甲状腺外科多年，参加过数千例甲状腺手术。我对甲状腺包膜和被膜的理解是：甲状腺癌的“包膜”是否存在，和甲状腺癌的病理类型、肿瘤大小、病程早晚等多种因素有关。拿鸡蛋来比喻，包膜侵犯相当于侵犯了鸡蛋的蛋黄膜，鸡蛋可能会“散黄”。而甲状腺被膜本来就应该存在的解剖结构，如果甲状腺癌侵及甲状腺被膜，尤其是侵犯了甲状腺周围脏器，拿鸡蛋来比喻，那就相当于侵犯了鸡蛋的蛋壳膜，鸡蛋可能要破了。当然，关于甲状腺包膜和甲状腺被膜在医学上的研究比较复杂，并不等同于吃鸡蛋，用鸡蛋来比喻，只是希望能够浅显的解释，让看过此文的广大读者明白，那也就达到目的了。结语：甲状腺被膜和甲状腺包膜是两种不同的结构。甲状腺被膜是先天形成的解剖结构，分为真被膜和假被膜，两层之间称为甲状腺外科囊，又称甲状腺外科间隙。甲状腺包膜是后天因为甲状腺病变生成了甲状腺结节，围绕甲状腺结节而生成了膜样结构，甲状腺癌的“包膜”是否存在，和甲状腺癌的病理类型、肿瘤大小、病程早晚等多种因素有关。本文以一枚鸡蛋为例，深入简出的介绍了甲状腺被膜和甲状腺包膜的区别，以达到通俗易懂的目的。参考文献：1.甲状腺癌包膜侵犯和被膜侵犯有什么区别？Jeff 卸甲而行， 2024年12月11日 2.Jeff，美国ATA2024年甲状腺癌指南（征求意见稿汉化版）2024年12月15日

关于ATA指南，首先要知道ATA到底是什么意思？ATA 是美国甲状腺协会(American Thyroid Association)的简称。从2009年开始，ATA甲状腺指南，经历了2009年版、2015年版，最近又推出了2024年版。ATA的每个不同的新版本，总是对前一版本不断更新，其更新的理由是在实践中发现了前一版本的不足之处，进行调整。由于ATA指南原版是英文，需要完成文稿的翻译审核，提交有关部门批准后才能正式发表。    图片：甲状腺手术进行中（左颈部淋巴结清扫），第一助手董志伟 医生在ATA指南2024中文版正式发表以前，我们不妨根据Jeff提供的资料，让患者本人和家属了解一下，如何选择甲状腺手术的主刀医生，根据2024年ATA指南，挑选主刀医生以减少并发症的建议如下:1.选择经验丰富的外科医生：优先选择每年进行25-50例甲状腺切除术的医生，这样的医生并发症发生率较低，治疗效果较好。2.关注医生的专业知识：确保主刀医生在甲状腺癌手术方面具备丰富的临床经验，熟悉颈部解剖，能够有效保护重要结构，如喉返神经和甲状旁腺。3.了解手术方式：选择适合患者病情的手术方式，确保手术范围和淋巴结清扫的规范性，避免不必要的并发症。4.术前评估：在手术前进行全面评估，了解患者的病史、肿瘤分期及相关风险，制定个体化的治疗方案。5.术后管理：关注术后恢复情况，及时处理可能出现的并发症，确保患者的安全和健康。 结语：选择合适的主刀医生不仅能提高手术成功率，还能显著改善术后生活质量。希望这些建议对患者和家属有所帮助，并减轻他们的顾虑，早日恢复健康。 参考文献：Jeff，卸甲而行：2024年ATA指南，挑选主刀医生以减少并发症的建议。

甲状腺癌是颈部最常见的恶性肿瘤。按其恶性程度从低到高排序，依次为甲状腺乳头状癌、滤泡癌、髓样癌和未分化癌。而其中的乳头状癌和滤泡癌统称为分化型甲状腺癌（DTC）。本文介绍的知识，只涉及乳头状癌和滤泡癌。分化型甲状腺癌约占甲状腺癌的90%以上，经规范化治疗后大多预后良好。但约有23%的分化型甲状腺癌患者可能发生远处转移。其中又有约1/3最终发展为碘难治性甲状腺癌（ RAIR-DTC），其10年存活率仅为10%，病情进展迅速者其生存期仅为3-5年。这部分病人目前尚缺乏有效治疗手段，成为了临床诊治中的难点与热点。          2024年京师论坛（北京新侨饭店）                          京师论坛会场 一.碘难治性分化型甲状腺的诊断： 1.详细了解病史及治疗过程。 （1）了解患者的病史、手术方式、病理类型，有无淋巴结转移，以及术后相关综合治疗情况。 （2）注意甲状腺乳头状癌的高侵袭亚型，如鞋钉型、高细胞型、柱状细胞亚型、弥漫浸润型等。这些乳头状癌亚型容易发生远处转移。但这些亚型并不等于碘难治性甲状腺癌。主要理由是，具有高侵袭的甲状腺乳头状癌亚型，手术后的病理诊断能够立即识别，确认诊断。而碘难治性甲状腺癌并不能在术后立即确认，而是在其自然病程或治疗过程中，肿瘤发生转移，肿瘤细胞形态和功能发生退行性改变，肿瘤浓聚碘的能力丧失，最终发展为碘难治性甲状腺癌（ RAIR-DTC）。 （3）了解患者内分泌治疗情况，甲状腺功能，尤其是甲状腺球蛋白等血清学变化、 2. 注意碘131全身显像所见的病灶摄碘特征及其动态变化。2015版美国甲状腺学会（ATA）指南对于RAIR-DTC界定如下： （1）病灶在碘131治疗中完全丧失摄碘功能。 （2）病灶在碘131治疗中逐渐丧失摄碘功能。 （3）部分病灶摄碘，但部分病灶不摄碘。 （4）大剂量碘131治疗后转移灶进展。 3.影像学检查是判断RAIR-DTC的重要依据。包括以下两类： （1）形态影像学检查，如颈部超声、CT、MRI检查等。 （2）功能影像检查，如PET/CT、99m Tc-MIBI亲肿瘤显像等。二.碘难治性分化型甲状腺的治疗：已确诊为RAIR-DTC的患者，尤其病灶不摄碘或虽摄碘但病情仍进展的患者，可采取以下策略和治疗措施：（1）终止碘131治疗。 （2）严格TSH抑制治疗。 （3）局部治疗：包括转移病灶的手术切除、体外放疗、射频消融术、冷冻消融术和化疗药物栓塞等。（4）全身治疗。对于患者病情进展迅速、临床症状明显，甚至危及患者生命（但预期生存时间大于3个月）、无法采取适宜的局部治疗方案的患者可以采取全身治疗，如抑制肿瘤生长和（或）抗血管生成的靶向药物治疗、诱导分化治疗、化疗等。据不完全统计，目前用于治疗甲状腺癌的靶向药物大约有10余种。其中7种和碘难治性分化型甲状腺癌有关。其余和甲状腺髓样癌、甲状腺未分化癌有关，此文不作介绍。用于治疗碘难治性分化型甲状腺癌药物是: 索拉非尼（Sorafenib）； 仑伐替尼（Lenvatinib） 塞普替尼( Selpercatinib)； 阿帕替尼（Apatinib）； 卡博替尼（Cabozanix）； 安罗替尼(Anlotinib)； 多纳非尼Donafenib 等。 需要说明的是：这些药物是作用于多靶点，在应用治疗碘难治性甲状腺癌之前，可能还用于其它肿瘤。这些药物的研制大多起源于国外，经过FDA，进入国内后需要通过NMPA（中国国家药品监督管理局）批准。这类药物价格大多比较昂贵，还有待进入医保。关于碘难治性甲状腺癌的具体用药指征和方法，需要在专科医师的指导下实施，避免用药错误或发生严重并发症。 三.治疗及随访注意事项：对于碘难治性甲状腺癌（ RAIR-DTC），不管怎么治疗，在随访中都要注意以下情况： 1.注意观察患者症状及体征的变化。就诊时不能忽略查体检查。特别提醒：复查就诊时要带齐原来的资料，凡是做过碘131治疗者，检查完后一定有一个碘131全身显像。就诊复查时一定要带来，供医生分析判断。 2.每隔3-6个月查血清甲状腺球蛋白、甲状腺球蛋白抗体及颈部超声检查； 3.每年至少进行一次的CT或MRI等影像学检查。 4.动态观察，必要时调整随访间隔及治疗策略。（1）如多次随诊监测患者血清学及影像学检查结果提示病灶持续稳定，则可考虑适当延长随访间隔。（2）如随访中发现血清甲状腺球蛋白或甲状腺球蛋白抗体上升明显，或呈持续上升趋势，则应及时进行影像学检查。如综合评估结果证实疾病进展，则应调整治疗策略。 5.多学科协作，对患者的病情进行全面评估，采取合理的治疗方法，以期获得较好的治疗效果。 结语：}RAIR-DTC是甲状腺乳头状癌治疗的难点，但我们相信，随着医疗技术的逐渐发展，进行深入的基础和临床研究，RAIR-DTC的诊断、治疗、预后等，将会取得更大的进展。 参考文献： 1.甲状腺癌诊疗指南（2022年版），中国实用外科杂志 2022年12月 2.仑伐替尼在碘难治性分化型甲状腺癌中疗效的3期临床研究，Clinical cancer research，天津医科大学附属肿瘤医院，高明教授（通讯作者） 3. 2024年FDA新批准的抗肿瘤药物/方案及适应症黄志锋 指南解读 4.何谓碘难治性甲状腺癌？湖南省人民医院乳甲外科 吴润璋、张超杰 5.赛普替尼（RETEVMO）的说明书。郭米勒 2023年8月 6.安罗替尼治疗局部晚期或放射性碘治疗失败的分化型甲状腺癌的研究结果，中国医学科学院肿瘤医院深圳医院依荷芭丽·迟（会议摘要号：265O）                  2024年11月1日  北京

    2024年10月13日京师论坛在北京举行。      主办单位为北京慢性病防治与健康教育研究会     大会由刘紹严教授（中国医学科学院肿瘤医院）、房居高教授（北京同仁医院）、林岩松教授（北京协和医院）、廖泉教授（北京协和医院）共同主持。 报告题目为： 1. TSH抑制治疗循证之路70年（默克专题会）：中国医学科学院胂瘤医院倪松教授 2.甲状腺髓样癌诊疗过程中的思考：北京安贞医院贺建业教授 3.甲状腺癌病例分享：北京朝阳医院魏伯俊教授 4.甲状腺髓样癌精准诊断到精准治疗：中国医学科学院肿瘤医院 刘紹严教授。       此外，民航总医院徐先发教授与大家分享了一例疑难甲状腺髓样癌的手术治疗。       宣武医院康骅教授对手术进行了点评。讨论了同一病例甲状腺髓样癌与乳头状癌并存如何进行TNM分期的问题。        每个专题演讲后，与会代表进行了热烈的讨论。       会议最后，由刘紹严教授和林岩松教授进行了本次会议的总结。并确定了下一次京师论坛的主要讨论内容。       京师论坛（甲状腺）每年举办一次，并在会议现场同时在网上直播，取得了非常好的效果。        祝愿京师论坛越办越好，取得更大的成绩！

王石林  | 主任医师 乌镇互联网医院 甲状腺乳腺外科专业 关于就诊须知，分为两个方面： 一.线上就诊： 通过微医网（乌镇互联网医院）咨询问诊。王石林大夫从注册微医网以来，个人点击浏览量超过20余万人次，其中有的病人通过微医网，获得了就诊的绿色通道，节约了时间和精力，手术病人取得了良好效果，复查病人避免了为了复查而来回奔波。 线上问诊有以下注意事项： 1.用真实姓名，留常用的电话号码。 2.不要重复在微医网注册，只要以前有注册，注册长期有效。 3.不要在一个注册名下咨询多个患者的问题，以避免混淆出错。 4.建议咨询时尽可能把需要问的问题整理好，以免多次咨询，误时误事。 5.线上咨询和线下就诊一样，也需要提供病史，检查资料。检查报告除发图片外，最好是通过图片转换成文字，删除没有用的套话，精简后传上来。 6.其余注意事项同线下就诊。 二.线下就诊： 线下就诊时请注意以下事项： 1.提供病史。无论是初诊或复诊，均需提供病史。尤其外院手术者，需要提供手术记录、术后病理报告。 2.如果曾在外院就诊，尚未手术，尤其是做过甲状腺、乳腺穿刺，一定要把穿刺病理报告带来，穿刺病理片也带来，以便我院病理科复诊。 3.甲状腺癌术后曾做过 碘131治疗者，要将碘治疗的报告带来。还有碘治疗后的全身显像报告一定要带来（极其重要）。 4.患者如有其它疾病，如糖尿病、高 血压病、冠心病以及过敏史等，请在就诊时告知。所服用药物的药盒或药瓶也带来。 5.就诊时无论是外院还是本院的超声检查报告、CT片、乳腺钼靶片、 心电图检查报告都带来。 6.甲状腺方面的影像学检查主要有：影像学检查：甲状腺超声检查、甲状腺CT检查（平扫三维成像或增强扫描），其余检查酌情安排。 7.甲状旁腺的影像学检查主要是核医学科甲状旁腺显像。 8.甲状腺功能检查主要有：甲状腺素（T3、T4）、促甲状腺激素、甲状腺过氧化物酶抗体、甲状腺球蛋白抗体、甲状腺球蛋白等。甲状腺及甲状旁腺其它化验检查包括：降钙素（不是降钙素原）、癌胚抗原和促甲状腺激素受体抗体、血钙磷、全段甲状旁腺激素等。 9.如周一下午就诊，不必禁食。如周二上午就诊，建议禁食。如要复查甲功，检查当日晨应该口服优甲乐。如果早晨未口服优甲乐，建议当日晚上睡前补服同等剂量的优甲乐。 10.乳腺方面的检查主要有：乳腺超声检查、乳腺钼靶拍片、乳腺核磁检查等。具体做什么检查，根据病人情况酌情决定。 11.查体检查：查体是非常重要的项目。包括甲状腺、颈部淋巴结和乳腺查体。女性病人在就诊时，建议穿着适合查体的衣服，以方便检查（包括查体、超声检查、乳腺钼靶等）。 12.由于每个人的情况不同。为了保护个人的隐私，关于病情的咨询回答，不建议在某些群内咨询，可以单个联系。或在微医网和王石林大夫联系。最好的方式，是在就诊面诊时当面咨询。 2029年9月4日整理修改。 @本文版权归王石林所有，任何形式转载请联系作者

最近和一位同道聊及甲状腺结节的事，聊到食管憩室与甲状腺结节的鉴别诊断问题。尽管食管憩室相对比较少见，但在众多就诊病例中，食管憩室可能与你擦肩而过。为什么说是“擦肩而过”，因为你稍不注意，就可能入坑，摊上大事。 近些年我遇到过两例病例。第一个病例是一男性病人，左甲状腺囊肿在外地医院手术，术后不能进食，喝水都吐。当参加手术的医生在办公室找到我商讨怎么办时，我立马意识到，这个”甲状腺囊性结节“可能是食管憩室，果然，经钡餐透视，证实的确是将食管憩室误认为是甲状腺囊性结节，而做了一个意想不到的手术。另一个病例是青年女性，左甲状腺结节，超声检查诊断“甲状腺癌不除外”，由于以前有这方面的经验，我想到了食管憩室的可能性，后来在北京协和医院，再次行甲状腺超声专科检查确诊食管憩室，并经钡餐透视确诊。值得庆幸的是，这个病例没有手术，避免了误诊误治。  卡通图示：咽食管憩室  食管憩室分为三种，咽食管憩室、食管中段憩室和隔上憩室，需要和甲状腺结节鉴别的主要是位于食管上段的咽食管憩室。咽食管憩室（Zenker diverticulum）是一种良性疾病。是由于咽食管壁的黏膜和黏膜下层组织，局部穿过肌肉、膨出食管壁外，形成与食管腔相通的，具有完整上皮覆盖的盲袋状结构，类似于我们常见的“疝气”。咽食管憩室是食管的一部分，不是甲状腺结节更不是甲状腺癌。 咽食管憩室疾病发现的历史非常悠久，可以追溯到300多年前。1704年意大利解剖学家Antonio Valsalva首先详细描述了咽食管交界处的解剖结构。1769年英国外科医生Ludlow首次报道了咽食管憩室。1874年德国病理学家Zenker首次对咽食管憩室进行系统阐述，因此被命名为Zenker憩室。 咽食管憩室多为后天性疾病，发病年龄以50～80岁的病人为主年轻患者很罕见，男性比女性常见，多发在食管左侧。 对咽食管憩室的诊断和鉴别诊断，说难也不难，说容易也不容易。一旦误诊误治，后果严重。 首先是对这种憩室要有警惕和认识。 其次借助于辅助检查可能有助于诊断和鉴别诊断。 1.超声检查：看起来位于甲状腺内，而实际上不是。这个所谓的结节和食管相联通，憩室局部挤压甲状腺。病灶周边低回声和食管壁近似，病灶可以随吞咽饮水改变，喝一口水病灶可以增大。对患者颈部加压“结节”的容积会变小，嘱患者吞咽“结节”会随着空气进入形状发生变化。 2. 钡餐检查：可见明确憩室，并判断憩室的形状大小等，还可以发现甲状腺被挤压前移。 钡餐透视所见咽食管憩室（注意剪头所示） 3.CT检查：CT对咽食管憩室也有一定的鉴别价值。在CT之下咽食管憩室呈混合密度，可见不规则的气体影。甲状腺密度较高可见甲状腺被挤压前移。 CT是咽食管憩室（注意剪头所示） 4.穿刺检查：由于憩室里面是食管壁细胞混合着食物残渣，可穿刺到鳞状细胞、植物细胞等。 提醒和建议：当你遇到一个年龄50+的患者，特别是男性，主诉左侧甲状腺结节（右侧少见），超声下提示“被膜侵犯”，周边还有低回声的完整“声晕”。要想到咽食管憩室的可能性。一旦有这种诊断意识，余下的诊断检查手段，一步一步完成就行了。 尽管咽食管憩室是良性疾病，并不是癌，但也是有明确的治疗方案和手术指征，需要根据实际情况，采用个体化方针处理。 参考文献： 1.Jeff卸甲而行，咽食管憩室（Zenker diverticulum）与甲状腺癌的鉴别 2.国家癌症中心2022版甲状腺癌指南

 甲状腺癌是头颈部最常见的恶性肿瘤， 根据肿瘤起源及分化差异，甲状腺癌分为：1.甲状腺乳头状癌（PTC）；2.滤泡状甲状腺癌（FTC）；3.甲状腺髓样癌（MTC）；4.甲状腺低分化癌（PDTC）以及甲状腺未分化癌（ATC），其中PTC最为常见，约占全部甲状腺癌的90%。 FTC约占全部甲状腺癌的6%～10%。其发病率比PTC低， 其恶性程度较PTC稍高，预后则略差。和PTC相比较，FTC淋巴结转移相对较少，而易发生远处转移。FTC的病理特点是：缺乏乳头状癌核型特征，通常有包膜，呈浸润性生长方式。  甲状腺滤泡癌镜下所见 FTC的亚型包括：1.滤泡癌，微小浸润型（仅包膜侵犯）。2.滤泡癌，包膜内血管浸润型。3.滤泡癌，广泛浸润型。FTC常见的基因突变包括RAS点突变，PAX8-PPARG融合、TERT启动子突变等。BRAF突变和RET融合不常见。 4.Hürthle细胞肿瘤。这种源于甲状腺滤泡细胞，具有75%以上嗜酸细胞。通常有包膜，可归入FTC或独立成为一种类型，临床较为少见。良恶性诊断标准与FTC相同。Hürthle细胞肿瘤可分为（1）Hürthle细胞腺瘤（嗜酸细胞腺瘤）。（2）Hürthle细胞癌（嗜酸性细胞癌）。 甲状腺滤泡癌的治疗原则：1.外科手术切除：是治疗首选，手术方式根据肿瘤大小、是否有腺外浸润，是否有淋巴结转移，是否有远处转移等多种因素决定。2.内分泌治疗（TSH抑制治疗）。3.碘131治疗：根据手术及病理等多因素决定。4.其它治疗：某些情况下需辅以放射治疗、靶向治疗。5.甲状腺滤泡癌对化疗不敏感，一般不需要进行化疗。 参考文献： 甲状腺癌诊疗指南（2022年版）中国实用外科杂志

目前，患者以前从未就诊，或曾经就诊并经治疗的患者，有多种方式和大夫联系，如电话、短信、wei 信（WeChat)、彩信、和网上咨询等。如何进行选择，现逐一进行分析。 1.电话：不太方便，原因在于外科大夫工作时可能在手术室或者在看门诊，不能接听电话或者接听电话不方便。而且每天那么多电话，未必都能记得住。 2.短信：看不到图片，提供的信息较少，大夫离开了办公室，看不到以往的医疗文件，难以回答。 3.wei 信(WeChat)：尽管可以发图片，但图片较小，看图时要放大，和短信一样，如果没有以往就诊治疗的资料，很难做到满意的回答。因为临床科室的大夫比较忙，难得有时间来回复。另外，wei信是私人交流空间，其交流内容，包括文字图片等，不可能长期保存，为了减少占据内存空间，可能会删除长期没有交流的wei信。 4.彩信：是最麻烦的一种，要进入彩信。要输入电话号码、密码等，操作很费事。和短信、wei 信一样，没有以往的资料，没法回答。 5.网络：利用网络平台进行联系和咨询，可以通过微医网某大夫的工作站咨询、将完整的资料，包括住院号、住院病历、手术记录、诊断证明、出院记录等医院提供的资料，以及在当地医院检查的报告等都可贴上。方便自己咨询，也方便了大夫进行回答。 所以我建议，如果复诊咨询，最好在网络上进行联系，如【微医网】，进入我的个人网站，注册后（注册免费)，就可咨询你所想问的问题。使用手机时，可应用“扫一扫”，进入我的随访码（QR code)，点关注，按照提示一步一步操作，完成后即可咨询、提问，非常方便。在微医网在线咨询，最好把所有资料整理一下，使每次咨询的效果达到最大化。一份完整的病历摘要，对于每一位咨询者都是非常必要的。     2024年8月25日  重新编写

甲状腺癌是目前常见恶性肿瘤之一，病理上分为四大类型。其中以甲状腺乳头状癌最为常见。甲状腺乳头状癌虽然常见，但其分型极其复杂。根据2022年版甲状腺癌诊疗指南PTC分为14个亚型，包括微小PTC、包裹型、滤泡亚型、弥漫硬化型、筛状-桑葚样型、高细胞亚型、柱状细胞亚型、靴钉型、实性/梁状型、嗜酸细胞型、沃辛瘤样型、透明细胞型、梭形细胞型、乳头状癌伴纤维瘤病/筋膜炎样间质。 以上14个亚型中，大部分为外科临床医师和病理科医师所熟悉，但有的类型则比较陌生，如沃辛瘤样型甲状腺乳头状癌（简称WLPTC）就是其中的一种。 要了解沃辛瘤样型甲状腺乳头状癌，首先了解沃辛瘤是怎么回事。本病首先由Albrecht和Arzt于1910年报道，并称之为乳头状淋巴囊腺瘤。1929年Aldred Scott Warthin首先详细描述了一系列腮腺乳头状淋巴囊腺瘤（papillary cystadenoma lymphomatosum）。所以该瘤又被称为Warthin瘤，即目前的名称。1972年世界卫生组织的分类称之为腺淋巴瘤（adenolymphoma）。 沃辛瘤好发于大涎腺,以腮腺为主,其次为颌下腺,可同时双侧发生,以中老年男性多发,可能与吸烟有关。除大涎腺外，Warthin瘤还可以发生于身体其它部位，如颈部、喉部、鼻咽部，甚至可以发生于附睾。 沃辛瘤的大体表现是，呈圆形或椭圆形,包膜完整,界限清楚,剖面部分为囊性,常为多囊状,有乳头突入囊腔中,腔内充有黏液或红染物质,并有胆固醇结晶析出。 图1：肿瘤形成囊腔，内见上皮衬覆的乳头状突起，上皮下为淋巴组织间质。 沃辛瘤光镜下表现是：肿瘤由腺上皮及淋巴样间质构成,假复层柱状上皮围成不规则的腺管及囊腔,上皮细胞的胞质嗜酸性细颗粒状,电镜证实为线粒体。上皮下间质中充满密集淋巴细胞,并有淋巴滤泡形成。在淋巴细胞中主要为B细胞,但也有T淋巴细胞,肥大细胞和S-100蛋白阳性的树突细胞。 图2：高倍镜下的嗜酸性上皮细胞，包括柱状细胞及立方细胞。 介绍了沃辛瘤的基本知识后，再来了解一下Warthin瘤样甲状腺乳头状癌（WLPTC）就比较容易了。 WLPTC是一种罕见的甲状腺乳头状癌亚型，1995年由Apel等首次报到。WLPTC约占全部甲状腺乳头状癌的0.2%~0.6%，因其形态学改变类似涎腺的Warthin瘤而得名。至2015年，该肿瘤报道尚不足120例。至2021年国内仅报道17例（含本院4例）。2017年WHO内分泌器官肿瘤病理学和遗传学分类才将其纳入新增类型。国内2022年版甲状腺癌诊疗指南将其纳入甲状腺乳头状癌的亚型。 北京协和医院【刘彤华诊断病理学】中介绍，甲状腺Warthin瘤样肿瘤(Warthin-like tumor):，其形态像涎腺的 Warthin 瘤,常伴淋巴细胞甲状腺炎。特点是肿瘤中心囊肿形成。乳头被覆嗜酸性细胞,胞质颗粒状, 核具有乳头状癌核的特点，乳头轴心内有多量淋巴细胞、浆细胞浸润。其生物学行为与乳状癌相同。 至于沃辛瘤和Warthin瘤样肿瘤两者有何不同，在【刘彤华诊断病理学】将沃辛瘤归于涎腺的良性肿瘤，而Warthin瘤样甲状腺乳头状癌则属于甲状腺乳头状癌的亚型。由于WLPTC较为罕见，且形态学结构较为特殊，因此在病理诊断上需要与多种甲状腺疾病鉴别：其中高细胞型甲状腺乳头状癌和嗜酸细胞型甲状腺乳头状癌的鉴别要点，都是间质中无明显淋巴细胞浸润。而桥本甲状腺炎鉴别要点则是甲状腺滤泡上皮细胞无乳头状结构，也没有乳头状癌的核特征。 在治疗上，Warthin瘤和Warthin瘤样甲状腺乳头状癌两者都首选手术治疗。 结语：Warthin瘤样甲状腺乳头状癌（WLPTC）属于少见或罕见疾病，首选治疗方法为手术治疗，其预后和经典型甲状腺乳头状癌相似。WLPTC和Warthin瘤到底有什么关联？以及其发病机制、生物学行为、组织学形态、临床表现、治疗方法以及预后等诸多方面，因为病例较少，还有待积累更多的病例，进行深入的研究，总结经验，采取合理的、适度的，而不是过度的治疗方法，以期取得较好治疗效果。 注：沃辛瘤和Warthin瘤样肿瘤中英文对照： 乳头状淋巴囊腺瘤(papillary cystadenoma lymphomatosum) 腺淋巴瘤(adenolymphoma) 淋巴囊腺瘤(cystadenolymphoma)  沃辛瘤样肿瘤(Warthin-liketumor) 沃辛瘤样甲状腺乳头状癌(Warthin-like-variantofpapillarythyroidcarcinoma，WLPTC) 参考文献： 1.甲状腺癌诊疗指南（2022年版）中国实用外科杂志2022年12月 2.刘彤华诊断病理学  人民卫生出版社，第四版  2018年12月 3.乳头状淋巴囊腺瘤样甲状腺乳头状癌的临床病理学分析  豆丁网  2024年 4.王东海等，Warthin瘤样甲状腺乳头状癌的临床病理观察，诊断病理学杂志，2021年

        目前，在一般人群中，甲状腺结节非常常见，但儿童及青少年甲状腺结节却少见，只有1%～2%，大部分为良性。尽管少见，其发生恶性肿瘤的风险却是成人的2-3倍。儿童及青少年甲状腺癌病理类型和成人一样，也是以乳头状癌最为常见，但其恶性程度较高，容易发生淋巴结及远处转移。因此更需要高度重视，并予以合理的处理。       最近有作者研究发现，儿童及青少年甲状腺微小乳头状癌淋巴结转移发生率高达达62.0%，将184例分为颈部淋巴结转移组（114例）和无转移组（70例）。分析导致颈部中央区淋巴结转移的相关危险因素，包括单因素和多因素分析。        单因素分析发现：原发癌灶大小（≥5mm）；肿瘤病灶数；病变腺叶数；侵犯被膜情况等和转移有关。而性别、年龄、是否甲亢、是否桥本甲状腺炎等和转移无关。       多因素分析发现，原发癌灶大小、肿瘤病灶数、侵犯被膜是颈部中央区淋巴结转移的独立危险因素。        另有研究研究认为，当原发灶直径≥7mm时，不仅要注意中央区淋巴结转移，还应留意其颈侧区淋巴结转移情况。        结语：甲状腺乳头状癌是较为少见的儿童内分泌肿瘤。与成人相比，儿童和青少年有特殊的临床、病理和分子特征，且更容易出现甲状腺外侵犯、颈部淋巴转移及远处转移，手术风险较大，但生存率却与成人差异无统计学意义。由于儿童及青少年大部分是处于在校学习期间，如何处理这些患者，更具有特殊性，尤其需要和患者本人及家属认真交流协商，制定个体化处理方案，进行规范化和合理、合适的处理。         参考文献：余嘉隆，卢秀波等，儿童及青少年甲状腺微小乳头状癌颈部中央区淋巴结转移临床特征及相关因素研究  中国实用外科杂志  2022,42(9):1026-1030                              北京霍普医院甲状腺外科

        超声引导下细针抽吸活检，简称FNAB，是一种确定甲状腺结节良恶性的诊断方法。                 甲状腺细针穿刺有穿刺指证、禁忌证，在国家甲状腺癌诊疗指南（2022年版）有详细介绍。                  首先介绍一下穿刺适应证。（1）直径＞1cm的甲状腺结节，超声评估有恶性征象者，推荐穿刺；（2）直径≤1cm的甲状腺结节，不推荐常规穿刺。但以下情况之一，考虑穿刺：①超声提示甲状腺结节恶性征象；②超声所见颈部淋巴结异常；③童年期有颈部放射线照射史或辐射污染接触史；④甲状腺癌家族史或甲状腺癌综合征病史；⑤氟-18-氟代脱氧葡萄糖（18F-FDG）显像阳性；⑥血清降钙素水平异常升高。                甲状腺穿刺的排除指征有：①甲状腺核素显像热结节；②纯囊性结节。                 甲状腺穿刺的禁忌证有：①有出血倾向，出、凝血时间显著延长，凝血酶原活动度明显减低；②穿刺途径可能损伤邻近重要器官；③长期服用抗凝药；④频繁咳嗽、吞咽等难以配合者；⑤拒绝穿刺；⑥穿刺部位感染，先处理感染，再择期穿刺。⑦女性月经期为相对禁忌证。          以上介绍了甲状腺可疑结节穿刺的指征、禁忌症等基本原则。至于到每一个具体病例，还是要分别对待。甲状腺细针穿刺，属于创伤较小的检查。但有的患者可能害怕疼痛，不愿穿刺。其实在穿刺时，医生会在局麻下穿刺。而有的医生，穿刺技术娴熟，不用麻药直接穿刺，据患者讲述，疼痛非常轻，完全可以接受。患者不愿穿刺的另一个顾虑是，害怕穿刺结果就是甲状腺癌，这种情况，需要和患者好好沟通，消除顾虑。当我们为患者安排甲状腺穿刺时，一定要了解，如果穿刺结果是甲状腺癌，患者能不能接受手术治疗。如果患者根本不能接受甲状腺癌的现实，拒绝治疗，这种情况是否穿刺就要慎重考虑了。穿刺明确是甲状腺癌，患者又不愿意外科治疗，对于患者有很大的心理压力，于病情也不利。还有就是，患者有穿刺指征，近期要考试、或者马上面临就职或其它情况，是否穿刺，也需要和患者及家属商量，选择合适的时间择期穿刺。            结语：对甲状腺可疑结节行超声引导下细针穿刺，需要临床和超声科医生认真掌握穿刺的指征、禁忌证。要了解患者的顾虑，进行认真的交流。当患者顾虑重重或者穿刺时机还不成熟时，可以安排其它相关检查，而不是急于安排穿刺检查。       参考文献：中华人民共和国国家卫生健康委员会医政医管局.甲状腺癌诊疗指南（2022年）。                               北京霍普医院    甲状腺外科

         结节性甲状腺肿是常见甲状腺疾病，常简称为“结甲肿”。是一种由缺碘、遗传及先天性缺陷引起的一种非炎症、非肿瘤性疾病。结节性甲状腺肿病情进展缓慢，自然演变过程的后期形成结节性甲状腺肿，或腺瘤性结节性甲状腺肿。当结节性甲状腺肿的结节较小，没有并存甲状腺疾病（如甲状腺癌）或出现并发症时，一般不需要手术治疗。也不需要射频消融治疗。部分结节性甲状腺肿需要手术治疗。包括巨大结节性甲状腺肿、胸骨后甲状腺肿、同时并存其它疾病，如甲状腺癌、甲状腺腺瘤、继发性甲状腺功能亢进等。巨大甲状腺肿出现急诊情况时，如结节破裂出血、压迫气管等，则可能要行急诊手术。结节性甲状腺肿术后可能出现结节复发，个别出现皮下种植复发，甚至发生远处（如肺）转移。        以下分析手术后复发或转移的几种情况。       1.甲状腺残余结节复发：这种情况常见于结节性甲状腺肿行甲状腺部分切除术后。由于结节性甲状腺肿是良性疾病，手术时会保留部分相对正常甲状腺，尤其是在甲状腺背侧甲状腺。保留部分甲状腺，对患者来说，发生甲状旁腺功能减退和喉返神经损伤的可能性相对较小，手术比较安全。术后患者生活质量较高。但残留的甲状腺，哪怕是很薄的一小片甲状腺组织，在多年后，也会发生结节，这种结节绝大部分和初次手术切除的结节类似，还是结节性甲状腺肿。 术中注射器抽吸甲状腺结节内陈旧血性液体，结节变小，便于手术。        2.结节性甲状腺肿皮下种植复发：当结节性甲状腺肿结节很大、压迫气管或坠入胸骨后时，切除甲状腺肿块并不那么容易。合并囊性变的结节，可以通过穿刺减压，吸出囊内积液或陈旧积血，使肿块缩小，手术操作变得容易，更加安全。当巨大甲状腺肿术中破裂后，或大量穿刺液进入手术创面，有可能甲状腺组织种植于甲状腺周围，甚至在皮下出现结节。皮下种植结节特点是，结节柔软，界限清晰。通过超声检查可以鉴别。有经验的外科医生，通过了解病史和查体触摸，基本可以确诊。进一步检查可以在超声引导下结节穿刺，明确诊断，穿刺病理诊断是诊断的金标准。避免结节性甲状腺肿复发的方法是：术中操作轻柔，避免甲状腺肿块破裂。穿刺时避免穿刺液流入手术野。另外，手术将结束时，注意用生理盐水冲洗干净，颈部放置引流，避免切口积液。        3.结节性甲状腺肿术后肺转移。这种情况很罕见，实质上所谓结节性甲状腺肿，隐藏着滤泡型甲状腺癌。是临床上少见特殊病例。1例患者既往手术时诊断结节性甲状腺肿，手术后反复出现肺部转移癌。为了发现肺转移癌的原因，将原手术切除甲状腺标本反复切片行病理检查，切片达100多张，最终发现甲状腺滤泡组织合并血管浸润。由此确认，所谓结节性甲状腺肿肺转移，实则是甲状腺滤泡癌肺转移。经过医生的不懈努力，终于真相大白。遇到这种需要进一步切除残余甲状腺组织，术后行碘131治疗。       结语：结节性甲状腺肿是甲状腺良性疾病，大部分不需要手术治疗。手术仅限于出现并发症或并存其它疾病的患者。需要合理掌握手术指征。结节性甲状腺肿可以出现甲状腺残余腺体的复发或手术部位的种植。结节性甲状腺肿发生肺转移罕见，实质上是甲状腺滤泡癌发生了肺转移，这种情况需要临床医生和病理科医生合作，多切片、仔细阅片，避免甲状腺滤泡癌的漏诊。