郑宏兴

3月17号下午。我的诊室进来了一个年轻漂亮的时尚姑娘，戴着口罩化着浓妆。主诉近一年来感觉上下楼梯以及快步行走后心悸心慌气喘。停止活动后很快症状消失，无胸痛无头晕。这会是一个什么疾病呢:阵发性室上性心动过速？先天性心脏病？呼吸系统疾病？贫血？甲状腺功能亢进？焦虑等等。 然后，我给她做了一个比较详细的体格检查，除了胸骨左缘第3、4肋间心脏搏动有抬举感，心音比较亢进以外，没有什么其他阳性的体格检查结果发现。接下去辅助检查是必须要做的。心电图、心脏B超、胸部CT、血常规、生化、甲状腺功能等等。 生化血常规甲状腺功能胸部CT结果都正常。心电图附图。 心脏B超提示重度肺动脉高压，肺动脉压力79毫米汞柱。患者接下去需要住院进一步检查以明确肺动脉高压的引起原因。 肺动脉高压临床分类大致分为五类。第一类，动脉型肺动脉高压。主要特征是肺动脉压力升高而肺毛细血管楔压正常。有特发性的肺动脉高压和与其他疾病相关的肺动脉高压。如胶原血管病、先天性体肺分流性疾病、hiv感染、门静脉高压。第二类，静脉型肺动脉高压。主要特征:肺动脉压力和肺毛细血管楔压均升高。包括左心房和左心室疾病、左心瓣膜性心脏病、肺静脉梗阻、肺静脉阻塞性疾病。第三类，缺氧性肺疾病相关性肺动脉高压。主要特征:慢性缺氧并肺动脉压力轻度升高。包括:慢性阻塞性肺疾病、间质性肺疾病、睡眠呼吸紊乱、肺泡低通气病变、高原环境下慢性缺氧、肺发育异常。第四类，慢性血栓栓塞性肺动脉高压。主要特征:肺动脉压力升高并肺动脉阻塞病史大于三个月。包括:慢性肺动脉血栓栓塞、非血栓性肺动脉栓塞(如肿瘤)。第五类，其他。主要特征:肺动脉压力升高合并全身系统疾病，因果关系不明。包括:结节病、慢性贫血、组织细胞增生症X、淋巴管瘤病、血吸虫病。 这个病例告诉我们，平时在门诊工作中不能掉以轻心，对可疑的患者应该尽可能的仔细检查，详细询问病史，防止漏诊。

自从2019年12月份中国武汉发现新型冠状病毒以来，新冠病毒感染蔓延极其迅猛，从中国国内到亚洲现在再到欧洲肆虐。对人类健康产生了巨大的损害，对全球经济产生了重大的破坏。那么新冠肺炎后会对我们的生活有什么改变吗？由于新冠病毒可能长久存在，其他病毒感染性疾病比如禽流感、甲流等，每年都可能造成一定程度的流行，对人类健康产生危害。所以会促进全民的健康意识，自觉养成好的健康习惯。人们出门戴口罩会成为一种习惯，“七步洗手法”深入人心，空气消毒器可能会进入寻常百姓家，大型集会将会减少，会场或影剧院、酒店会被要求有负压，发热了会习惯到医院的发热门诊去看病，公共场所可能会有自动销售口罩的机器，健身更将会是一种时尚。

这个需要根据病情的轻重来判断。临床上可以用一种比较简单的评定方法来判定，如CURB-65评分。C代表意识障碍，U代表尿素氮>7mmol/L，R代表呼吸频率≥30次/min，B代表收缩压<90mmHg或舒张压<60mmHg，65即年龄≥65岁。共5项指标，满足1项得1分。0~1分：低危，门诊治疗；2分：中危，建议住院治疗或严格随访下院外治疗；3~5分：高危，应住院治疗，部分需转重症监护治疗。

临床经常可以碰到有口干症状的患者，那哪些原因可以引起口干呢？简单归纳一下，有以下几种可能:1.口腔内腺体分泌减少，可能的疾病有干燥综合症或者单纯的唾液腺萎缩，可以看下风湿科与口腔科；2.口腔内液体蒸发增加，比如鼻炎、鼻息肉，患者张口呼吸，口腔内水分随着气流蒸发；3.全身性疾病致机体水分丢失过多，细胞内缺水。如糖尿病，尿崩症，需要查血糖、尿比重、血浆渗透压以及头颅MRI；4.感觉异常，如神经系烦渴，需要看下神经科。需要完善血糖，血电解质，尿比重，抗核抗体，垂体激素，血免疫球蛋白，腮腺造影，禁水-加压素试验，头颅MRI等检查。看下口腔科、耳鼻咽喉科、内分泌科及神经科。

病原体侵入人体呼吸道以后，是否引起肺炎，需要综合几方面因素。第一方面是病原体的致病力，另一方面是人体的抵抗力，还有就是影响两者相互作用的其他因素。病原体方面的影响因素有病原体的侵入途径、与机体组织的亲和力、以及病原体侵入的数量、毒力、生长繁殖的速度等。机体的抵抗力包含局部抵抗力和全身抵抗力。局部的因素有纤毛的运动、上皮细胞表面的粘液屏障、上皮细胞之间的紧密连接、局部上皮细胞表面的抗体sIgA以及局部组织结构的完整性和微环境。全身因素包括细胞免疫和体液免疫。而影响病原体致病力大小和机体抵抗力强弱的因素还需要考虑当时的气候、环境、机体的意识状态和情绪、是否存在疲劳或合并有基础疾病等。比如新型冠状病毒肺炎，当到新冠病毒侵入人体呼吸道之后可能致病，而当侵入消化道那就不太会致病。新冠病毒侵入人体呼吸道与上皮细胞表面特异性受体结合，侵入细胞后在细胞内生长繁殖。当病毒数量少的时候，可能会被呼吸道上皮不断运动的纤毛和粘液屏障阻碍，不能与上皮细胞表面的特异性受体结合那就不会致病。当一个人发生新型冠状病毒肺炎以后，他的情绪反应可能会对机体的免疫力有所影响。如果能够坦然面对，那么人体的免疫力对于新冠病毒引起的损伤可能也是适度的。假如患者焦虑、紧张、恐惧超出一定的程度，机体的免疫调节系统可能也会作出过度的反应，从而加重对机体的损伤。

可能与病原体的大小以及与组织的亲和力有关。病毒与支原体较小，病毒约20－300nm，支原体约0.3－0.5um，它们所引成的飞沫或气溶胶相对较小，当人体呼吸时，小于1um的颗粒不太容易沉积在肺泡内，可以随着气流呼出或者黏在各级气管的壁上。绝大多数细菌大小在1－5um左右，而1－5um大小的颗粒就很容易沉积在肺泡。病毒缺乏增殖所需的酶系统，只能在有易感性的活细胞内进行增殖。通过吸附易感细胞，与易感细胞表面特异性受体相结合，从而进入细胞内进行增殖。比如近日，有专家发现新型冠状病毒是通过识别ACE2蛋白进入人体细胞的，ACE2就像是“门把手”，病毒抓住它，从而打开了进入细胞的大门。支原体具有一种特殊的顶端结构，能黏附在宿主上皮细胞表面，与支原体的致病有关。比如肺炎支原体依靠其顶端结构中的p1表面蛋白(170kDa)和p30(32kDa)作为主要的粘附蛋白，能使肺炎支原体粘附于呼吸道上皮表细胞，定居后进入细胞间隙，产生代谢产物过氧化氢，使宿主细胞的触酶失去活力，纤毛运动减弱、停止、乃至脱落消失，RNA及蛋白质合成减少，功能受损以致死亡脱落。

气管和主支气管的结构和功能？气管表面的黏膜中含有纤毛细胞、杯状细胞、刷细胞、小颗粒细胞等。纤毛细胞能够将粘液及其黏附的尘埃、细菌等推向咽部咳出，净化吸入的空气。杯状细胞可以分泌粘液，可黏附空气中的异物颗粒，溶解吸入的二氧化硫等有毒气体。刷细胞能够感受刺激。小颗粒细胞具有神经内分泌功能，可调节呼吸道平滑肌的收缩和腺体的分泌。气管的外膜为软骨，具有支架作用。

鼻腔根据鼻黏膜的部位和功能不同可以分为前庭部、呼吸部和嗅部。前庭部为鼻腔入口处，表面有鼻毛，能阻挡空气中的尘埃等异物。呼吸部占鼻腔的大部分，粘膜表面有纤毛，粘膜内含有大量的腺体和丰富的血管。纤毛能向咽部摆动，将黏着的细菌及尘埃颗粒推向咽部而被咳出。腺体与丰富的血流对吸入的空气有加温和加湿作用。慢性鼻炎患者鼻黏膜萎缩，加温加湿功能减退，容易使患者出现口干等症状。嗅部位于鼻腔的顶部，感受嗅觉。人嗅部黏膜面积约为2平方厘米，而狗的嗅黏膜表面面积约为100平方厘米，所以狗的嗅觉特别发达。

百度飞沫传播概念:病原体从患者或带菌者的呼吸道中，随着咳嗽、喷嚏或说话时喷出的唾沫星传给健康人。百度气溶胶的概念:气溶胶（aerosol）由固体或液体小质点分散并悬浮在气体介质中形成的胶体分散体系，又称气体分散体系。其分散相为固体或液体小质点，其大小为0.001～100μm，分散介质为气体。液体气溶胶通常称为雾，固体气溶胶通常称为雾烟。天空中的云、雾、尘埃，工业上和运输业上用的锅炉和各种发动机里未燃尽的燃料所形成的烟，采矿、采石场磨材和粮食加工时所形成的固体粉尘，人造的掩蔽烟幕和毒烟等都是气溶胶的具体实例。

冠状病毒为不分节段的单股正链RNA病毒，属于巢病毒目(Nidovirales)冠状病毒科(Coronaviridae)正冠状病毒亚科(Orthocoronavirinae)，根据血清型和基因组特点冠状病毒亚科被分为a、β、y和δ四个属。已知感染人的冠状病毒有6种，包括α属的229E和NL63，β属的OC43和HKU1、中东呼吸综合征相关冠状病毒（MERSr-CoV）和严重急性呼吸综合征相关冠状病毒（SARSr-CoV）。此次从武汉市不明原因肺炎患者下呼吸道分离出的冠状病毒为一种属于属的新型冠状病毒，2020年1月12日，世界卫生组织（WHO）将其命名为2019-nCoV。冠状病毒是自然界广泛存在的一大类病毒。是目前已知核糖核酸（RNA)病毒中基因组最大的病毒，该病毒在电镜下观察类似王冠而得名。冠状病毒仅感染脊椎动物，与人和动物的多种疾病有关，可引起人和动物呼吸道、消化道和神经系统疾病。

流感病毒表面有一层包膜，膜上有一些突起的蛋白质抗原，由血凝素H和神经氨酸酶N构成。甲型流感病毒极易发生变异，主要是H和N的变异。H可分为18个亚型（H1～H18），N有11个亚型（N1～N11）。其中仅H1N1、H2N2、H3N2主要感染人类，其它许多亚型的自然宿主是多种禽类和动物。其中对禽类危害最大的为H5、H7和H9亚型毒株。一般情况下，禽流感病毒不会感染鸟类和猪以外的动物。但1997年香港首次报道发生18例H5N1人禽流感感染病例，其中6例死亡，引起全球广泛关注。1997年以后，世界上又先后几次发生了禽流感病毒感染人的事件。具有高致病性的H5N1、H7N7、H7N9、H9N2等禽流感病毒，一旦发生变异而具有人与人的传播能力，会导致人间禽流感流行，预示着禽流感病毒对人类已具有很大的潜在威胁。血凝素H的作用主要是与人体细胞表面的血凝素受体结合,促进病毒遗传物质进入人体细胞内，并在细胞内复制繁殖。病毒在人体细胞内生长繁殖成熟后，需要借助神经氨酸酶N的作用从细胞释放，从而再次侵入其它人体细胞，继续复制，导致人体细胞的破坏。抗病毒药奥司他韦是一种神经氨酸酶抑制，能抑制流感病毒的复制，降低致病性。

流行性感冒（简称流感）是由流行性流感病毒引起的急性呼吸道传染病。起病急，高热、头痛、乏力、眼结膜炎和全身肌肉酸捅等中毒症状明显，而呼吸道局部症状轻微。主要通过接触及空气飞沫传播。发病有季节性，北方常在冬季，而南方多在冬夏两季。流感病毒可分为甲、乙、丙三型，其中甲型流感病毒极易发生变异，人体的原免疫力对变异了的新病毒可完全无效或部分无效，从而引起流感流行。乙型流感病毒也易发生变异，丙型流感病毒一般不发生变异。

以对症治疗为主，同时禁烟、注意休息、多饮水、保持室内空气流通和防止继发细菌感染。对有鼻塞、流鼻涕、鼻后滴漏、咳嗽等因为局部炎症充血引起的症状，可以使用伪麻黄碱以收缩血管减少鼻部充血从而减轻症状。对有畏寒、发热、头痛、四肢酸痛等症状可以使用解热镇痛药。咳嗽明显者可以使用镇咳药物。有流脓鼻涕、咳脓痰或者有急性扁桃体肿大的患者常有细菌感染，需要使用抗生素。感冒药常为复方制剂，包含有退热、镇痛、止咳、缩血管、镇静降低神经敏感性、抗病毒、和中成药等不同成分、不同剂量的组合。推荐使用泰诺。其成分中乙酰氨基酚有退热镇痛作用；盐酸伪麻黄碱有减少鼻部充血，减轻由此引起的相关症状；氢溴酸右美沙芬止咳；马来酸氯苯那敏可对抗炎症因子引起的微血管扩张和毛细血管通透性增加，减轻流泪、打喷嚏、流涕等过敏症状。使用时要注意剂量要足，一天可用4－6片，每次1-2片，4－6小时后可以重复使用。副作用主要有嗜睡。目前对抗病毒药物——奥司他韦的使用有滥用现象，造成对流感病毒耐药，所以如无发热，免疫功能正常，发病超过两天，一般无需应用抗病毒药物。

咳嗽是一种突然的、爆发式的呼气运动，有助于清除气道内的分泌物或异物，其本质是一种保护性反射。当出现急性上呼吸道感染后，分布于鼻、咽、喉、气管的感觉神经末梢受到局部炎性渗出物的刺激或者由于感觉神经末梢因为炎症损伤而导致敏感性增加而产生咳嗽。鼻涕可以通过后鼻道回流到咽后壁，而出现咽部异物感、咽痒症状，从而产生清嗓动作或者咳嗽。夜间由于咽喉部神经敏感性下降，鼻咽部分泌物可以随着呼吸运动而流入气管，清晨醒后往往咳嗽比较明显，当咳出痰液后咳嗽减轻。急性上呼吸道感染后期，鼻咽部黏膜上皮细胞恢复，分泌物减少直至消失。部分患者由于损伤的感觉神经末梢还处于致敏状态，所以还会有持续一段时间的干咳。平常时间受到冷空气或者烟雾刺激不会出现的咳嗽，在这期间也会出现。

这里所述的感冒是指广义的感冒，即急性上呼吸道感染。当出现急性咽炎、急性咽结合膜炎、急性咽峡炎、急性扁桃体炎时，咽喉部因为局部炎症刺激神经引起疼痛。以上除急性扁桃体炎为细菌感染以外，其他均为病毒感染引起。

答案是否定的。普通感冒是由病毒感染引起，输液常用的是抗生素，对病毒没有疗效。有些患者由于存在慢性鼻炎，感冒了之后继发细菌感染，抗生素使用才会有效果。

普通感冒主要表现为鼻部症状，如喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕，也可表现为咳嗽、咽干、咽痒或烧灼感甚至鼻后滴漏感。严重者有发热，轻度畏寒和头痛等。流感是由流感病毒引起的急性呼吸道传染病。起病急，高热、头痛、乏力、眼结膜炎和全身肌肉酸痛等中毒症状明显，而鼻塞、流鼻涕、喷嚏等症状无或轻微。流感病毒特别是甲型流感病毒极易发生变异，人体的原有免疫力对变异了的新病毒可完全无效或者部分无效从而引起流感流行。

急性上呼吸道感染有70%～80%由病毒引起。包括鼻病毒、冠状病毒、腺病毒、流感和副流感病毒、呼吸道合胞病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒等。另有20%～30%的上感由细菌引起。细菌感染可直接感染或继发于病毒感染之后，以溶血性链球菌为最常见，其次为流感嗜血杆菌、肺炎球菌、葡萄球菌等，偶或为革兰阴性细菌。引起武汉疫情的病原体是一种先前未在人类中发现的新型冠状病毒，人类对其普遍缺乏特异性免疫，容易造成流行。

急性上呼吸道感染简称上感，是包括鼻腔、咽或喉部急性炎症的总称。广义的上感不是一个疾病诊断，而是一组疾病，包括普通感冒、病毒性咽炎、喉炎、疱疹性咽峡炎、咽结膜热、细菌性咽-扁桃体炎。狭义的上感又称普通感冒，是最常见的急性呼吸道感染性疾病，多呈自限性，但发生率较高。