胡志伟

链接本文:  https://yxyjyjy.hbu.cn/CN/10.3969/j.issn.1674-490X.2018.03.003     或     https://yxyjyjy.hbu.cn/CN/Y2018/V35/I4/11北京262医院胃食管反流病中心胡志伟摘要: 目的 研究反流性喉痉挛(gastroesophageal reflux laryngospasm, GERL)的临床特点及其对综合诊治的反应。方法 纳入2010年1月至2016年6月连续住院,症状问卷调查符合喉痉挛发作特点,胃镜、测压及24 h pH检查后行PPI、食管贲门射频治疗或胃底折叠术后喉痉挛症状消失,随访观察12个月以上喉痉挛无发作而诊断为GERL的患者,统计分析GERL患者的gastroesophageal reflux disease(GERD)症状谱,喉痉挛发作特点、检查结果及对抗反流治疗的反应。结果 本研究共纳入GERL患者64例,平均年龄48.9岁。71.9%患者伴有反酸、烧心等典型GERD症状,75%的患者伴有咳嗽、哮喘等食管外症状。35.9%患者主诉反酸可致呛咳,继而出现喉痉挛, 73.4%的患者自觉餐后、进食刺激性食物、饱食或饮酒后喉痉挛多发,42.2%的患者喉痉挛多发于平卧睡眠中。24 h pH监测和胃镜检查的病理性酸反流和食管炎的检出率分别为53.1%和48.6%。本组有37.5%的患者对PPI的反应良好,51.6%有部分反应,10.9%对PPI反应不佳;84.4%的患者因不能停用PPI或PPI疗效不佳选择食管贲门射频治疗或胃底折叠术,取得了良好的疗效。结论 喉痉挛可作为GERD的食管外表现之一。GERL患者可合并GERD的典型症状和/或食管外症状,部分患者可自觉喉痉挛发作与反流症状、饮食、体位等因素相关而有助于GERL的诊断。GERL通常对PPI、射频治疗和胃底折叠术等抗反流治疗反应良好。喉痉挛（Laryngospasm）为喉部肌肉反射性痉挛收缩，声带内收，声门部分或完全关闭导致不同程度的呼吸困难，甚至完全性呼吸道梗阻。喉痉挛发作通常为突然发生且毫无预兆，一般持续数秒，可伴有吸气性喘鸣，咳嗽、失声，喉痉挛引起的气道阻塞使患者出现濒死感和恐惧感，进而可造成严重的精神心理创伤，严重的喉痉挛发作还会造成晕厥，喉痉挛发作的持续时间短暂，多于数分钟内缓解，少数严重者可导致窒息甚至威胁生命[1]。喉痉挛的诱发因素包括全身麻醉、神经系统疾病、胃食管反流、离子紊乱等。胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）为胃内容物反流至食管、口腔（包括咽喉）和/或肺导致的一系列症状、终末器官效应和(或)并发症的一种疾病。GERD已成为一种常见的，甚至是危害极大的慢性疾病[2]。胃内容物经过咽喉反流至咽喉以上可出现溢出、喷洒和喷出现象，从而激惹了以咽喉为中心的上呼吸道和下呼吸道，可引起反流性咽炎、反流性咳嗽、反流性哮喘，若反流物声门反射性闭合，喉部括约肌受伤害性刺激后可出现快速、有力收缩，则可导致反流性喉痉挛（gastroesophageal reflux Laryngospasm，GERL）的发生，严重时可导致患者出现晕厥[3, 4]。由于GERL患者的胃食管反流典型表现通常不明显或容易被忽视而容易造成漏诊和误诊误诊，故很有必要阐述和研究与GERL的临床特点及其综合诊治的反应，以引起各专科医生重视。 资料与方法一、一般资料     选择2010年1月至2016年6月火箭军总医院胃食管反流病科收治并符合下列条件而诊断为GERL的患者64例：（1）年龄＞18周岁；（2）其临床表现符合喉痉挛发作表现，吸入性糖皮质激素及支气管扩张剂等治疗无明显疗效。（3）均于本中心完善胃镜、高分辨率食管测压和24小时pH监测等GERD术前评估。（4）经过抗反流治疗，包括PPI（proton pump inhibitor, PPI）等抗反流药物治疗，食管贲门射频治疗或腹腔镜下胃底折叠术后喉痉挛症状消失，其他GERD相关症状明显缓解，治疗后随访观察12个月以上喉痉挛无发作。二、方法抗反流治疗前临床调查：采用自拟GERD症状调查表[5]，调查内容包括喉痉挛的发作特点；典型GERD症状，如反酸、烧心；食管外症状，如咳嗽、咳痰、喘息、胸闷气短、咽部异物感、声音嘶哑等。同时调查患者的睡眠情况和外院治疗情况。抗反流治疗前客观检查：胃镜：食管炎采用洛杉矶分级标准（LA）：正常为食管黏膜无破损；LA-A为1个或1个以上黏膜破损，长径≤5mm；LA-B为1个或1个以上黏膜破损，长径＞5mm，但无融合性病变；LA-C为黏膜破损有融合，但＜75%食管周径；LA-D为黏膜破损有融合，至少达到75%的食管周径； GEJ和膈肌脚压痕的距离差≥2.0cm时诊断为食管裂孔疝（hiatal hernia，HH）。24 h食管pH监测：DeMeester评分>14.7为病理性酸反流，14.72~50、51~100、＞100分别为轻度、中度和中度病理性酸反流。食管高分辨率测压：UES压力（参考正常值范围：34 mmHg ~104 mm Hg，低于或高于正常值为异常），LES压力呼吸平均值（正常参考值范围：13mmHg~43 mmHg，低于正常值为异常），LES-CD压力带分离距离（出现分离为异常，视为HH）和无效吞咽百分比（无效吞咽百分比≥30%为频繁无效蠕动，100%为蠕动缺失）。抗反流药物治疗：给予艾司奥美拉唑肠溶片20mg／次，2次／ｄ餐前口服；同时使用胃动力曲美布丁片0.1g／次，3次／d 餐后口服；铝镁加混悬液1袋／次，3次／d 餐后口服；8周为１个疗程，停药后若症状复发则开始下一个疗程。胃镜下食管贲门射频治疗和腹腔镜下胃底折叠术：方法如前所述[6]，射频治疗部位至少覆盖食管齿状线以上2.0cm和一下0.5cm，共6个或以上平面，相邻平面间隔0.5cm。胃底折叠术将胃底以360°包绕食管下端，以不可吸收线固定2-3针，如果合并食管裂孔疝则同时行食管裂孔疝修补术，以不可吸收线缝合缩小膈裂孔进行食管裂孔疝修补。 结   果一、临床表现特点（表1）本组64例GERL患者，男性45例，女性，平均年龄为48.9±13.5岁（19-77岁），GERL平均病程为7.7±8.6年（6个月-42年），其中46例患者合并不同程度的反酸、烧心等典型GERD症状，典型GERD的平均病程为11.0±12.1年（6个月-45年），48例患者伴有其他食管外症状，其中伴有咳嗽、哮喘和咽喉炎症状的患者分别为32例、29例和26例。本组10例患者的喉痉挛症状为偶发，既平均一个月以上出现一次，而54例为频发，既发作频率逐渐增加到平均一个月发作一次乃至每天发作数次。本组15例患者的每次喉痉挛发作持续时间均为1分钟以内，而其余49例患者的喉痉挛发作持续时间多为一分钟以上，其中22例患者曾因严重的喉痉挛发作而出现意识丧失，3例患者因严重发作而急诊采取气管切开抢救，这3例患者均被喉镜检查证实存在声门下狭窄，其中合并哮喘的患者喉痉挛发作通常更为严重，1例患者因喉痉挛发作意识丧失而导致头部外伤，而喉痉挛较轻时可仅表现为咽喉部阵发性发紧、憋气和发音障碍。30例为夜间睡眠中发作为主，表现为突发喉紧窒息致醒，同一天发作一次或数次，自头几次发作之后这类患者常因恐惧而不敢平躺从此半卧位或坐位睡眠，另外34例患者则白天和夜间均有发作；所有患者的在喉痉挛明显时均伴有强烈的恐惧感及发作后的持续性恐惧焦虑。本组有52例患者的喉痉挛发作有自觉诱发因素，23例患者可自觉喉痉挛发作与反流物的直接刺激或呛咳有关，47例患者自觉喉痉挛与饮食相关，可于饱餐、进食不当或饮酒后多发，21例患者自觉冷空气、刺激性气体等外界因素可诱发喉痉挛发作。本组患者因喉痉挛发作多于急诊科、呼吸科、耳鼻喉科和心理科等就诊，曾被诊断为喉痉挛、哮喘、咽喉炎、神经官能症和焦虑症等并进行相应的药物治疗，疗效均不满意。所有患者于本中心评估后均以PPI等抗反流药物治疗作为起始流治疗，其中7例患者药物治疗后喉痉挛明显缓解，最终停药；另外17例患者抗反流药物治疗症状明显缓解，不能停药；33例为部分缓解，不能停药；7例患者口服抗反流药物无明显疗效。因停药症状易复发或无效并且同时合并其他明显的胃食管反流相关症状而接受射频治疗或胃底折叠术治疗的患者分别为23例和31例，其中有1例为射频治疗后再次接受胃底折叠术治疗计入手术治疗，3例因喉痉挛及声门下狭窄而气管切开而不能拔管时间长达1年至3年的患者均接受胃底折叠术治疗，分别于术后7天，2个月和3个月拔除气管套管。抗反流治疗后平均随访时间为5.4±1.9年。 表1.  本组GERL患者喉痉挛发作特点。项目             例数百分比%仅表现为喉痉挛发作而无其他症状34.7合并反酸烧心等典型GERD症状4671.9合并其他食管外症状4875合并阵发性咳嗽症状3250合并喘息胸闷气短等哮喘症状2945.3合并咽部异物感等咽喉炎症状2640.6喉痉挛偶尔发作/频繁发作11/5317.2/82.8持续时间1分钟以内/1分钟以上15/4923.4/76.6严重发作伴有意识丧失2234.4夜间睡眠中发作为主2742.2白天和夜间均有发作3757.8发作时伴有明显的恐惧感64100自觉诱发因素5281.3反流症状可诱发2335.9饮食相关4773.4外界刺激可诱发2132.8曾经因喉痉挛发作而就诊的科室    急诊科42 65.6    呼吸科5281.3    耳鼻喉科3046.9    心理科57.8PPI疗效明显缓解，最终停药 710.9  明显缓解，不能停药1726.6部分缓解，不能停药3351.6  无明显疗效710.9PPI治疗1015.6射频治疗2335.9胃底折叠术 3148.4 二、客观检查特点（表2）本组患者抗反流治疗前胃镜检查检出31例食管炎，LA-A为23例，LA-B为8例，无重度食管炎患者，检出食管裂孔疝18例，非食管裂孔疝的患者中有28例患者的贲门关闭不良形态明显松弛。24小时pH监测的DeMeester评分平均为20.94±21.61， 30例为阴性，31例为轻度病理性酸反流，1例为中度，2例为重度。食管测压UES的平均静息压力为53.1±28.8mmHg，其中21例患者压力低于正常；LES的平均静息压力为10.8±4.6mmHg，其中44例患者压力低于正常；30例食管蠕动功能大致正常，30例表现为频繁无效，4例表现为蠕动缺失。 表1.  本组GERL患者抗反流治疗前的客观检查。项目            例数百分比%胃镜   NERD3351.6  LA-A2335.9  LA-B812.5食管裂孔疝/明显松弛18/2828.1/43.824 h pH监测  DeMeester＞14.723453.1食管测压UES压力低于正常2132.8LES压力低于正常4468.8频繁无效3046.9蠕动缺失46.3  讨   论1977年，Chodosh首先指出胃食管咽喉反流可导致包括声嘶、咽部异物感、吞咽不畅、耳痛乃至喉痉挛的发生[7]。GERD导致的呼吸道和咽喉部表现非常丰富并具有明显的异质性，既常见凶险，其中不乏有喉痉挛症状的患者，但又罕为大众所知，为此汪忠镐提出了以胃食管交接处为启动器、以咽为反应器、以口鼻为效应器、以喉气管为喘息发生器所引起的一系列临床表现,称为胃食管气道反流这一新概念，并进行了大量的后续实践[2, 8]。GERL作为GERD食管外症状的表现之一可单独出现，亦可同时合并GERD的其他表现，，故对疑诊GERL的患者应全面调查其GERD的其他症状。本组仅4.7%仅有GERL症状而没有其他GERD相关症状，绝大部分患者（95.3%）则合并典型症状（71.9%）和/或食管外症状（75%），合并明显而典型GERD症状的GERL患者时相对较易与胃食管反流相联系，从而起始抗反流治疗，但患者和医师如果对反酸、烧心等GERD症状不够重视时，亦容易造成漏诊；然而部分患者GERL患者反酸、烧心等症状比较轻微，而同时合并的反流性咽喉炎、咳嗽和哮喘等食管外症状较为明显时主要到呼吸或耳鼻咽喉科就诊，患者和医师往往仅专注于明显影响患者健康的呼吸道症状，却忽略了GERD的诊断和相关性的探寻，从而使患者失去了病因诊断和治疗的机会[9]。更有部分患者仅表现为喉痉挛发作，其他症状比较轻微时，由于患者的喉痉挛发作的时间短暂、症状偶发或多为轻度发作，至就诊时患者已经无任何症状和体征，但恐惧和焦虑仍然明显，故亦被诊断为“神经官能症”或“焦虑症”等心理疾病。部分GERL患者具有一定的特征性而有助于GERL的诊断，如本组部分患者（35.9%）主诉反酸可致呛咳继而出现喉紧窒息，部分患者（73.4%）自觉餐后、进食刺激性食物、饱食或饮酒后喉痉挛多发，而部分患者（42.2%）喉痉挛多发于平躺位睡眠中。以上诱因促使喉痉挛的发病机制可能为胃食管反流物及咳嗽、精神紧张作为对喉的刺激，诱发声门反射性关闭[10]。胃食道反流物对喉部是一种有害剂刺激诱发咳嗽及反射性声门关闭，反射弧传入支喉上神经，传出支喉返神经，化学感受器位于喉部，通过迷走神经与脑干交通剧烈咳嗽加剧加重反流-喉痉挛的持续发作[11] 。本组有82.8的患者为喉痉挛频繁发作，76.6%的患者发作时间常常超过1分钟，且34.4%的患者曾因严重发作而导致意识丧失，提示GERL的喉痉挛发作相对其他原因的喉痉挛发作更为严重。然而仍有部分GERL患者喉痉挛发作无明显规律，需进通过检查和诊断性治疗一步诊断。本组GERL患者的胃镜检查食管炎的检出率为48.4%，以轻度食管炎为主，亦有28%的食管裂孔疝和43.8%的贲门明显松弛，这些阳性发现均提示胃食管反流的存在[12]，而助于GERL的诊断和治疗手段的选择。与不合并食管裂孔疝的GERD患者相比，合并食管裂孔疝的患者更可能在每日一次的抗酸治疗时仍有症状和食管异常酸暴露，而需要更高的剂量以及维持治疗[13] ，故顽固性GERD合并食管裂孔疝的患者有抗反流手术指征[14]。胃镜检查显示贲门结构相对完好（无食管裂孔疝，以松弛为主）适用于射频治疗[15]。本组GERL食管pH监测53.1%有病理性酸反流，而另外46.9%食管pH监测为阴性结果，表明食管pH监测正常并并不能排除GERL诊断。Poelmans等报道GERL喉痉挛症状频繁的患者通常GERD越重，如更容易合并食管裂孔疝以及食管远端和近端的酸暴露总时间可能越高等[16]。研究发现反流物中除了胃酸外胃蛋白酶在食管外反流中亦有重要的作用，咽喉和气管正常pH值是6.5到7.5，胃蛋白酶原在pH值6.5以下就会被激活而胰蛋白酶则不需要酸性环境即可被激活成蛋白酶溶解蛋白质造成细胞膜损害，进而造成气道粘膜组织的非特异性炎症。另有研究发现酸反流和非酸反流均为病理性咽喉反流的重要病因[17]，研究发现食管外反流的患者常常有非酸反流或以非酸反流为主，并且通常有更多的高位反流暴露，pH＜4的酸度阈值设定并不能完全适用于GERL的诊断，故采用更先进pH-阻抗检查可提高GERL诊断的有效性，并可用于指导抗反流用药和提高手术的成功率[18]。本组GERL患者食管测压显示UES压力过低、LES压力过低和食管体部蠕动功能减退的比例分别高达32.8%、68.8%和53.1%。研究表明在GERD患者中UES压力过低的现象比较普遍（约为50%），而其中咽喉反流患者的UES压力又明显低于典型GERD患者[19]，减弱的食管抗反流功能，增加的反流暴露和减弱的UES保护性功能可能会导致更多的经“咽喷嘴”的咽喉反流，反流微吸入，从而导致食管外症状乃至并发症的发生[20]。如果GERD患者的LES压力过低和食管体部蠕动功能障碍为不可逆或进一步退化状态，则GERL也可能随之慢性化[21]。食管外反流在耳鼻喉科称为咽喉反流，咽喉反流性疾病(1aryngopharyngeal reflux disease，LPRD)是指胃内容物反流至食管上括约肌以上部位，引起一系列症状和体征的总称。喉镜可作为喉痉挛的诊断手段之一，发作期可见双声带内收正常，外展受限，非发作期运动正常，另外咽喉反流的反流体征评分量表(reflux finding score，RFS)结合反流症状指数评分量表(reflux symptom index，RSI)也有助于GERL的诊断，若RSI>13分和／或RFS>7分，可诊断为疑似LPRD[22]乃至GERL。杨瑞等[23]报道的一组GERL患者伴有阵发性咳嗽并且喉镜检查均显示环后区域有典型炎症改变，包括黏膜增生、水肿和红斑等咽喉反流喉镜典型表现，通过抗反流药物治疗取得了满意的疗效。PPI试验简便、有效，可作为典型GERD的初步诊断方法。PPI诊断性试验诊断典型GERD的敏感性和特异性达87.7%和42.5%[24]。该方法可操作性强，特别对于缺乏特异性检查手段的单位或患者惧怕检查的情况有较高的临床实践意义。对伴有典型GERD症状的患者强烈推荐应用PPI试验诊断食管外症状（如GERL）已成为共识，要求应用PPI药物双倍剂量至少8周，观察目标症状是否缓解50%以上[25]，而对于无典型GERD症状的患者如果呼吸道对症治疗效果不佳亦可积极进行PPI试验，可简便有效的筛查出部分GERL患者[26]。本组患者喉痉挛症状对PPI治疗的反应较为良好，至少有部分疗效的患者的比例高达89.1%，对GERL的进一步诊治有重要的意义。本组GERL患者PPI等药物的初始治疗后，7例可完全停药，另外3例维持用药治疗，其余喉痉挛及其他胃食管反流相关症状停药易复发或疗效不佳者继而接受射频治疗或手术治疗进一步治疗，得到了满意的疗效。Loughlin对12例经食管pH监测证实的GERL患者采用生活调理和PPI治疗，所有患者均完全缓解[27]。Maceri等亦报道了PPI治疗8例GERL患者的疗效，其中2例完全缓解，其余患者发作频率明显减少[28]。Maceri等[16]报道PPI治疗35例GERL患者6周后所有患者的喉痉挛症状均得到有效控制。以上研究表明GERL对PPI治疗的反应良好，GERL对射频治疗和胃底折叠术治疗的反应鲜有报道，本研究显示射频治疗和胃底折叠术可作为顽固性GERL的进一步积极治疗的方式，和其他食管外症状有相似类有良好的疗效[26]。结论喉痉挛可作为GERD的食管外表现之一，对症治疗效果不佳的喉痉挛患者考虑胃食管反流的可能性。GERL患者可合并GERD的典型症状和/或食管外症状，部分患者可自觉喉痉挛发作与反流症状、饮食、体位等因素相关而有助于GERL的诊断。胃镜、反流监测、食管测压和喉镜等可用于GERL进一步诊断。GERL通常对PPI、射频治疗和胃底折叠术等抗反流治疗反应良好，应该给于积极的抗反流治疗。

摘要：胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）患者的反流物（腐蚀性、刺激性和免疫反应性）不但可到达食管，还可进一步到达口腔、气道等相连的反流通道，继而引起相应部位症状、并发症乃至终末器官效应。GERD的典型症状如反酸、烧心等通常容易识别和治疗，但仍有约30%的患者症状顽固且药物治疗效果不佳。另外，GERD的不典型症状或食管外症状如慢性咽炎、咳嗽、哮喘、胸痛等危害性大，亦非常常见，但人们往往不会把这些症状与来源于胃肠道的胃食管反流这个病因相联系，而容易导致GERD的漏诊。故对于这类患者需要全面的GERD评估和检查以进一步确诊，有助于指导GERD的后续精准治疗。而熟练掌握PPI实验、胃镜、喉镜、造影、反流监测、高分辨率测压和胃蛋白酶检测等则是确立GERD诊断的关键。北京262医院胃食管反流病中心胡志伟1.      背景胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）为胃内容物反流至食管、口腔（包括咽喉）和/或肺导致的一系列症状、终末器官效应和(或)并发症的一种疾病。GERD已成为一种常见的甚至是危害极大的慢性疾病[1]。典型GERD（以反流、烧心为主要表现）在美洲的患病率为18.1%~27.8%，欧洲8.8%~25.9%，中东8.7%~33.1%，澳洲11.6%[2]。亚太各地区低于欧美地区，为3.9%~25%，但有明显的上升的趋势[3]。哮喘患者中30%~90%合并GERD，高于对照人群的24%，慢性阻塞性肺病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）患者中19%~78%合并GERD，高于对照人群的18%[4]。21%~41%的慢性咳嗽与GERD相关[5]。GERD患者患慢性鼻窦炎的比例为20.7%，明显高于对照人群的8.5%[6]，GERD症状越明显则合并食管外症状的比例越高且症状越明显[7]。现已证实GERD食管外症状非常丰富并且具有普遍性，临床表现极具特异性和复杂性，可统称为胃食管气道反流性疾病（gastroesophagus airway reflux disease，GARD），即消化道反流物对食管和气道等反流通道的刺激和损伤所造成的不适症状、并发症和终末器官效应的一种疾病[8, 9]，可表现为典型GERD、反流性胸痛、反流性口腔疾病、反流性咽喉炎、反流性咳嗽、反流性哮喘、反流性喉痉挛和反流性误吸等，症状可为偶发，也可频繁或持续[10] ，并且可引起反流相关的炎症、黏膜损伤、癌前病变乃至肿瘤[11-14]。上述临床情况可为GARD的临床表现，但并非GARD所特有，亦可能是其他病因所致，故对于疑诊为GARD的患者需进行质子泵抑制剂（proton pump inhibitor, PPI）试验和全面的客观检查。较轻的症状每周出现2 d或以上，中、重度症状每周出现1 d以上。胃镜显示明确的GARD并发症，如反流性食管炎、Barrett食管（Barrett esophagus，BE）、消化性狭窄等和/或反流监测阳性和/或PPI诊断性治疗有效，则可诊断GARD。患者可能没有症状，但有反流性食管炎、反流性食管狭窄、BE或声带接触性肉芽肿等并发症，仍可诊断为GARD。如果反流监测阳性，则诊断的准确性越高。解剖学检查发现贲门明显松弛或食管裂孔疝（hiatal hernia，HH），则胃食管反流的证据更充分。2.      PPI试验PPI是一类特异性、不可逆性抑制胃壁细胞H + /K + -ATP 酶的药物，从而抑制胃酸分泌，是目前最主要的抑酸药物[15]，通常与胃黏膜保护剂和促动力药物共同应用于GARD的治疗。PPI试验简便、有效，可作为典型GERD的初步诊断方法，敏感性和特异性达87.7%和42.5%[16]。该方法操作简便易行，特别客观检查手段缺乏或患者惧怕检查的情况下有较高的临床应用价值。对伴有典型GARD症状的患者强烈推荐应用PPI试验性诊断食管外症状已成为共识，要求应用PPI药物双倍剂量至少8周，观察目标症状是否缓解50%以上[17]，而对于无典型GARD症状的患者如果呼吸道对症治疗效果不佳亦可积极进行PPI试验，可简便有效地筛查出部分以气道症状为主要表现的GARD患者[18]。在怀疑反流性胸痛时，PPI治疗试验是最常用的评估方法，敏感性和特异性均可高达85%[19]；系统研究显示71%～100%疑诊为反流性咳嗽的患者对PPI有良好的反应但需要长期用药；部分疑诊为反流性哮喘的患者应用PPI后哮喘症状可得到明显改善，某些患者的肺功能指标也有所改善[20]；PPI目前已被广泛应用于咽喉反流症状如咽部异物感、声嘶、咳嗽、咽痛和吞咽不畅等症状的诊断性治疗，可有效降低咽喉反流的症状评分[21]。PPI亦可改善呼吸睡眠暂停患者的症状和睡眠质量[22]；据统计31%白天和夜间均有GERD症状的COPD患者规律抑酸治疗可有效减少COPD的急性发作[23]。然而诸多和安慰剂对照的研究则显示出PPI存在明显的“安慰剂效应”，从而使PPI试验对食管外症状的诊断价值难以定论。3.      客观检查GARD的客观检查包括胃镜、喉镜、造影、反流监测、高分辨率测压和胃蛋白酶检测等（图1）。图1  GRAD评估路径3.1 胃镜检查胃镜及镜下活检是反流性疾病评估的基本检查，不但可观察到反流相关并发症，如反流性食管炎以及更为复杂的消化性狭窄、食管溃疡或BE等，而且还可以显示贲门松弛、食管裂孔增大乃至HH等导致GARD发生发展的解剖学改变。这些解剖学形态学改变对于胃食管反流病的诊断、预后判断和治疗方法的选择至关重要[24]。胃镜检查多推荐用于症状顽固、症状加重、PPI治疗效果不佳、出现吞咽困难的患者，或用于有GERD并发症（如糜烂性食管炎、狭窄、柱状上皮化生和肿瘤等）风险的患者。欧美国家GERD患者食管炎检出率约为35%[25]，其中LA-A、LA-B、LA-C和LA-D食管炎的比例分别为45%~55%、25%~30%、10%~15%、< 5%[26]。中国南方症状性GERD的食管炎检出率为12.5%[27]， 低于欧美国家，其中LA-A、LA-B、LA-C和LA-D食管炎比例分别为89.3%、6.6%、2.6%、1.5%[28]。食管炎的危险因素包括有GERD病史、超重、男性、吸烟习惯、无幽门螺杆菌感染以及合并HH。其中GERD症状严重、烧心症状超过5年、肥胖、男性、白种人和HH者发生重度食管炎的危险性更高。而PPI和H2受体阻断剂等抑酸药是保护因素[29]。GERD人群中合并BE、炎性狭窄、食管溃疡的复杂型GERD约为5% 。食管裂孔增大，膈食管膜薄弱时，胃食管交界区（gastroesophageal junction，GEJ）向头端移位疝入纵隔则产生了滑动型HH，从而造成GEJ各抗反流结构出现障碍。GERD患者较非GERD患者有更高的HH合并率，据估计高达 50%至90 %的GERD患者合并有HH，有HH患者较无HH患者有更多的GERD发生率、反流症状、食管炎和BE[30-32]。而没有GERD症状和体征的患者合并HH的比例降低。多数研究把GEJ轻度纵向移位的患者纳入正常组或非HH组，然而这种微小HH不应被忽视。有研究发现微小HH（0.5～2cm，短段HH）患者食管炎和BE的检出率均高于正常对照，表明这种GEJ轻度障碍对于GERD的重要意义[33]。对本中心GERD患者的胃镜分析发现中度食管炎HH合并率为50%，重度食管炎（LA-C和LA-D）的HH合并率可高达82.5%，随食管炎加重HH的检出率逐渐增高，说明严重食管炎更倾向于解剖学问题，而非单纯的食管黏膜损伤问题[34]。另外，HH的内镜下所见为三维结构，不应只包括GEJ的上移距离，还应包括食管裂孔的直径和贲门的松弛程度[35]。另外，HH患者合并食管外症状（如咳嗽或声嘶）的情况更为普遍，更容易出现夜间症状[36, 37]，更可能在每日一次的PPI治疗时仍有症状和食管异常酸暴露而需要更高剂量以及维持治疗，并且具有抗反流手术指征[38, 39]。HH存在及大小是发生BE、BE向高级别不典型增生乃至腺癌发展的危险因素[40, 41]。HH还与BE抑酸治疗或射频消融后黏膜转复不良相关[42]。以往人们过多强调了对GERD患者食管黏膜（食管炎等并发症）的观察，而忽略了对GERD患者贲门部位的解剖形态学观察，从而在临床实践中缺乏对GERD患者的贲门形态的描述，同时也造成了很多胃镜下HH的漏诊。由于PPI等药物的广泛使用，胃食管反流造成的食管炎等黏膜病变往往可逆，检查的重复性差。而贲门部位的解剖学变化不受药物的影响，检查的重复性较好，故从某种意义上更能反映GERD的疾病状态，从而更准确地指导临床。喉镜检查是耳鼻喉科用于咽喉反流性疾病的常规检查手段。咽喉反流性疾病喉镜下的体征包括声带充血和／或水肿、喉室变浅或消失、喉部黏膜弥漫性充血和／或水肿、假声带沟、杓间区黏膜增生、接触性溃疡或肉芽肿、喉后部炎、喉狭窄、喉内黏稠黏液附着、咽部淋巴滤泡增生等，从而产生了反流体征评分量表（reflux finding score，RFS），结合反流症状指数评分量表（reflux symptom index，RSI）可作为咽喉反流性疾病的筛查量表。这两个量表已得到了广泛应用和认可，若RSI>13分和／或RFS>7分，可诊断为疑似咽喉反流性疾病[43]。然而有研究显示GERD症状评分与RSI和RFS无明显相关性，GERD患者胃镜下反流性食管炎的严重程度与喉镜下RFS无明显的对应性，故咽喉反流的诊断更依赖于RSI和RFS [44]。 3.2 钡餐造影钡餐造影具有简便、安全、痛苦小、易被患者接受、直观等特点，成为GERD 重要检查方法。检查过程中可变换不同的体位进行观察，特别头低位等可用于胃食管反流的诱发和滑动性HH的诊断。可直接观察到反流的高度、量、频率以及食管廓清能力。钡餐造影时钡剂反流至食管，持续达1 min以上，或5 min内发生3次以上反流，或钡剂反流后做2次吞咽动作未能廓清，可作为GERD 的诊断标准[45]。由于观察时间短且受检查者的影响较大，钡餐造影对GERD诊断的特异性较低（约30.1%）[46]，然而钡餐造影对HH诊断的敏感性和特异性甚至高于胃镜，但对于食管炎的诊治效力则低于胃镜[47]。钡餐造影推荐用于惧怕或不耐受胃镜检查、慢性症状性GERD、药物难治性GERD、巨大HH、抗反流术后复查患者。胃肠超声造影亦被尝试用于诊断GERD，其诊断标准多参照钡餐造影的标准，亦可用于GERD初步诊断。另外，闪烁造影检查亦有报道用于反流性吸入的检查[48]，但该方法未能广泛应用。而胸部CT也常用于评估HH的细节，测量出膈肌脚之间的距离即食管裂孔的大小，了解疝囊周围情况以及排除肿瘤等[49]。3.3 反流监测反流监测是诊断GARD的重要专科检查手段，从客观上反映出反流的特征以及反流事件与症状之间的关系，是目前诊断GARD的“金标准”[50]。24小时pH监测主要反映食管内酸性反流物的活动参数及与症状的相关性，曾作为的GERD诊断的“金标准”。pH电极放置于食管下括约肌（lower esophageal sphincter，LES）上缘上5cm处，以监测远端食管酸暴露，同时防止电极意外滑到胃内导致监测失败。24小时pH监测DeMeester积分大于14.72分则诊断为病理性酸反流。然而由于DeMeester积分法敏感度较低，已有研究应用酸暴露时间百分比（acid exposure time percent, AET）>4.2%为作为酸性GERD的诊断标准，提高了诊断的敏感度，但不降低诊断的特异度[51-53]。故在临床应用中应适当降低DeMeester积分的评判阈值，如DeMeester积分大于10.0即可认为是病理性酸反流。另外需要指出的是，导管式反流监测由于活动、吞咽、体位变化等均可改变导管的位置和水平，从而影响pH值测量的准确性或遗漏的反流事件导致误差。近年来出现的无线食管pH胶囊是通过负压吸附的方式固定于LES上缘上方5cm处，通过发射无线信号代替有线信号传输。该技术可明显减轻患者监测时的痛苦，提高患者依从性，并且位置稳定，减少了检查误差。无线pH胶囊可监测48h乃至72h或更长时间，研究显示延长监测时间可增加12.5%的反流事件检出可能性，同时提高5.2%的症状相关性，从而提高诊断敏感性和准确性[54]。24小时咽喉pH监测系统（Dx-pH recorder），pH电极置于咽部，其电极能够直接检测出咽喉部酸性的雾化物，并且电极为泪滴形状，以避免传感器上黏液和食物蓄积或干燥失灵，是监测咽喉部酸暴露情况的专用检查设备，因此认为它在咽喉反流的诊断方面有重要的应用前景[55]。咽喉pH监测分别设定直立位阈值pH<5.5，平卧位阈值pH<5.0为酸反流。通过Dx-pH系统软件可获得达到阈值的时间百分比、反流次数、最长反流发作的持续时间以及症状相关性等参数，并综合形成RYAN评分，直立位＞9.41分、平卧位＞6.81分为咽喉反流的诊断阈值。本中心将Dx-pH用于GARD气道症状的诊断，并进一步行抗反流药物或手术治疗取得了良好的疗效[56]。但是RYAN评分仍然存在设计不完善等问题，故可能导致评分值设置过于严格而导致检查假阴性结果增多。另外，咽喉和气管正常pH值是6.5到7.5，胃壁主细胞分泌的胃蛋白酶原在pH值6.5以下就会被激活，而胰蛋白酶则不需要酸性环境即可被激活成蛋白酶，溶解蛋白质造成细胞膜损害，进而造成气道黏膜组织的非特异性炎症，故应适当降低咽喉反流pH阈值的设定，以提高检查的敏感度和准确度。有报道显示Dx-pH的监测结果与阻抗-pH监测结果一致性不佳[57]，故Dx-pH监测对于咽喉反流的诊断效力仍需进一步验证。上述所有pH监测均单纯显示酸反流，对弱酸、非酸及气体反流检测能力较差为其主要不足。阻抗-pH监测可同时监测酸性和非酸性反流、反流物的性质（液体或气态）、反流的高度和症状反流相关性等反流参数，有助于提高GARD的诊治水平[58]。酸反流在GARD发病中有重要的意义，然而部分GARD患者并无反酸症状，并且部分患者的症状对充分的PPI治疗反应不佳。进一步研究发现酸反流（pH<4.0）并不是GARD的惟一原因，弱酸反流（pH4.0～7.0）甚至碱反流（pH>7.0）、气体反流或混合反流等在GARD发病中也具有非常重要的作用。阻抗技术则是通过检测两个相邻电极之间的阻抗值推测胃肠腔内存在的是液体和/或气体等内容物[59]。气体、消化道管壁、饮用水、唾液、胆汁、胃内容物的阻抗值依次降低，以静息状态的阻抗值（通常为食管壁的阻抗值）作为基线，当流动的食团同时接触到两个相邻的电极环时，测得的阻抗值迅速改变，根据食团不同的阻抗特性可以区分液体、气体及气液混合反流。阻抗监测的反流事件定义为：在食管远心端连续至少两个阻抗通道逆行出现阻抗值下降超过50％为液体反流[60-62]；两个相邻的阻抗通道阻抗值瞬间升高>3～5kΩ，或单一个通道阻抗值瞬间升高>7kΩ为气体反流[63,64]，气液混合反流为在液体反流过程中发生气体反流或气体反流在液体反流前的瞬间发生。阻抗-pH监测时患者必须及时准确记录临床症状，结合监测到的反流事件，计算症状相关参数症状指数（symptom index，SI）、症状敏感指数（symptom sensitivity index，SSI）和症状相关概率（symptom association probability，SAP）。SI为胃食管反流事件发生时出现的症状次数占该症状总次数的百分比；SAP是以2min为一组时间窗对24h进行划分，统计所有时间窗内是否存在胃食管反流事件、临床症状的频数，并制成2×2表，通过χ2检验计算反流事件对临床症状产生的影响有无统计学意义（P<0.05为差异有统计学意义），SAP=1-P [65, 66]。此外，SSI为有症状的反流事件占所有反流事件的百分比，SSI >20%为阳性结果，作为症状相关性的另一指标[67]。症状相关性指标可独立应用于单纯测酸及阻抗-pH监测。胃食管反流事件超过73次，或SI>50%，或SAP>95%均可视为阻抗检查结果阳性 [ 68, 69]。另外，食团暴露时间百分比（bolus exposure time，BET）超过1.4%时，对食管动力异常也有一定诊断价值。依据ROME III标准，SI和SAP阳性亦可作为非糜烂性胃食管反流病（non-erosive gastrooesophageal reflux disease，NERD）的诊断标准[70]。最近ROME IV标准引入的一种新的功能性食管疾病称为高敏感食管，它的主要特点是胃镜检查和食道活检正常，食道pH检查正常，然而pH-阻抗检查存在患者的烧心症状和反流事件之间密切相关的证据。高敏感食管强调在正常食管酸暴露的背景下症状与酸性或非酸性反流事件相关性阳性，不管是否正在接受PPI治疗。有研究显示烧心患者40%为NERD，24%为功能性烧心，36%为反流过敏感。1d2次PPI失败的烧心患者中功能性烧心和反流高敏感占90%以上[71]。研究发现酸反流和非酸反流均为病理性咽喉反流的重要病因[72]，咽喉反流的患者通常有更多的高位反流暴露，并且常常有非酸反流，pH-阻抗检查对咽喉反流患者意义重大并可用于指导抗反流手术患者的选择，提高手术的成功率[73, 74]。最近一项研究显示pH-阻抗-压力检查可更客观准确诊断反流性咳嗽（酸反流或弱酸反流相关的咳嗽）[75]。目前有研究发现平均夜间阻抗基线值（mean nocturnal baseline impedance，MNBI）可用于评价反流性食管黏膜损伤程度（MNBI降低），并用于鉴别NERD和功能性烧心[76]。 3.4 高分辨率测压高分辨率测压系统（high resolution manometry，HRM）被认为可简单快捷地用于食管动力的评估和HH的诊断，特别是图形化后直观显示了食管的蠕动功能，上食管括约肌（upper esophageal sphincter，UES）、LES静息和吞咽状态下食管体部的功能，以及LES和膈肌脚（crural diaphragm，CD）的分离现象，并且HRM的HH诊断结果和胃镜有相似的准确性[77]，已被广泛应用于胃食管反流病和贲门失弛缓症的食管动力障碍性疾病的诊断和鉴别诊断。HRM可准确反映UES的功能。正常人UES的静息压一般保持在35和200mmHg之间[78, 79]。人类的这个高压区的长度2～4cm。作为咽和食道之间的一道屏障，阻止空气进入消化道，亦防止吞咽时反流物从食道进入咽喉部，还允许在打嗝或呕吐时将食管内容物释放出去[80]，而反流时“咽喷嘴”则可使反流物产生“喷雾”现象，从而放大影响范围并造成微吸入[81]。增加的反流暴露和减弱的UES保护性功能（UES压力过低或保护性反射减弱）可能会导致睡眠中、婴幼儿和老年人更多的“咽喷嘴”的反流和微吸入，从而导致食管外症状乃至并发症的发生[82]。一过性下食管括约肌松弛 (transient lower esophageal sphincter relaxations，TLESRs)常常 被认为是导致胃内容反流进入食管的主要机制，GERD患者75%的反流事件发生于TLESRs。但是，GERD越严重，TLESRs参与引起反流事件的作用反而越弱，而LES压力过低的作用却越明显[83, 84]。有研究表明，食管炎患者的LES平均压力显著低于NERD患者[85, 86]。另外，和没有HH的GERD患者相比，TLESRs在合并HH的患者中的作用较为次要。本中心的研究亦显示从NERD至重度食管炎LES压力逐渐下降，NERD和轻度食管炎患者LES压力显著低于重度食管炎，而且胃镜检出为HH的患者较无HH患者的LES压力明显下降。故上述研究表明严重GERD患者的主要反流机制可能是HH的形成和LES压力过低，而不是TLESRs。本研究亦显示胃镜和HRM的诊断一致性一般，对于NERD和轻度食管炎HRM诊断HH的敏感性优于胃镜，而对于中重度食管炎胃镜诊断HH的敏感性优于HRM，原因可能与NERD和轻度食管炎患者的LES和CD压力带显示清晰，通过HRM可以发现更多的微小HH，而中重度食管炎合并更高比例的重度无效食管蠕动（Ineffective esophageal motility，IEM）、LES和CD压力过低，导致分离的压力带在HRM上无法清晰显示而无法判断压力带分离，而导致HH的漏诊，故胃镜结合HRM可以提高HH的检出率。Khajanchee等[87]以腹腔镜术中诊断的HH为金标准，与胃镜和HRM对HH的诊断相比较，发现HRM的假阳性率低于胃镜，假阴性率相似，HRM的特异性高于胃镜。HRM可显示IEM，如无效吞咽或蠕动缺失，可引起食管清除功能障碍。弱蠕动被认为是GERD最常见的食管功能障之一[88-90]。GERD越严重则食管蠕动功能障碍的合并率越高，进一步证实了GERD患者的这种食管动力学特点[91]。中国的研究发现IEM在中国人GERD 患者中的发生率明显高于普通人群及无症状对照组患者，且有呼吸道症状的GERD患者IEM的发生率更高[92, 93]。本中心的研究亦显示从NERD至重度食管炎，不但HH与LES过低的检出率逐渐升高，而且食管蠕动功能亦逐渐减弱，NERD的重度IEM为8.8%，而重度食管炎的重度IEM则高达35.0%，故这类患者应加强夜间抗酸治疗，如夜间服用PPI等药物及抬高床头睡眠等[94]。 3.5 胃蛋白酶检测胃蛋白酶原(Pepsinogen，PG)由泌酸腺的胃壁主细胞合成和分泌,是胃蛋白酶的无活性前体。胃蛋白酶只有在酸性环境中才能发挥作用，最适pH为2.0～3.5，在37℃、最适pH环境中胃蛋白酶可保持稳定状态达24h以上，超过24h在自催化作用下发生降解。人胃蛋白酶在pH≥7.8时开始发生变性，在pH6.0～8.0环境中胃蛋白酶虽无活性但仍保持完整的稳定状态，当pH降至6.0以下时可被重新激活。研究显示大剂量PPI可使胃酸的分泌明显下降，胃液分泌量亦有所下降，而胃蛋白酶平均分泌量只有轻微下降，胃蛋白酶的浓度反而有所升高。目前研究报道胃蛋白酶可在GARD患者的食管、咽喉部、气道、口腔、鼻腔、鼻窦、咽鼓管、中耳及泪液等部位检测到，从而支持食管外反流的诊断。检测胃蛋白酶的技术主要有蛋白印迹（Western blot）、免疫测定（immunoassay）。Peptest是已经商业化的体液或分泌液（如唾液/痰液）胃蛋白酶检测技术，利用两种单克隆抗体进行体外检测，几分钟内可得到结果。本中心研究显示以阻抗-pH检查作为金标准，以唾液胃蛋白酶浓度76 ng/mL为诊断阈值，唾液胃蛋白酶对GARD诊断的敏感度为73%，特异度为88.3%[95]。大量的研究显示，胃蛋白酶检测作为一种简便无创的检查方法，对于咽喉反流的诊断价值具有较好的前景，食管外器官或组织胃蛋白酶的检出可以为反流性疾病与肺部疾病、耳鼻喉科疾病的相关性提供直接证据或线索。但取样部位、取样时机、取样次数、检测方法及浓度阈值等尚需进一步规范化，以提高检查的有效性和准确性[96]。 4.      小结：GARD表现复杂，诊治难易程度不一，频繁且明显的典型症状（如反酸、烧心），合并或不合并咳嗽、咽部异物感或喘息、胸闷等食管外症状，症状的诱发缓解有明显规律（如饮食或体位相关，可感知到反流引起呛咳或喘憋，控制饮食或口服PPI可明显改善症状）的GARD的诊断较为容易。当患者症状不典型，PPI等抗酸用药症状缓解不明显时则需要多种诊断手段进一步确诊或排除GARD。内镜、X线和食管动力检查主要用于发现GARD的并发症、蠕动功能、括约肌松弛和HH等异常，对患者的预后和治疗方法（生活调理、药物治疗、内镜下治疗和腹腔镜下抗反流手术）的选择有重要的指导作用。而反流监测可以更精确的掌握事件的发生情况以及目标症状与反流事件的相关性，为GARD的诊治提供最重要的客观依据。新的检查方法如胃蛋白酶检测，简便无创，可反映出胃内容物反流到达的部位，有很好的应用前景。以上数种检查手段所提供的参数是诊治GARD的重要依据。但这些检查手段并非完美，其结果均受工艺技术水平、目前的认识水平、患者配合情况等因素的影响而存在客观和主观误差，需要不断更新和提高技术及认识水平。

近年来随着幽门螺杆菌（Hp）对甲硝唑、克拉霉素耐药率的不断上升，全球多数地区标准三联疗法根除率已远低于80%而不能为人所接受。我国标准三联疗法Hp根除率亦逐年下降。据文献回顾分析，2004年以前，我国标准三联疗法根除率为88.5%；2005～2009年，标准三联疗法根除率下降至77.66%；而2010年后，标准三联疗法根除率仅为71.13%。北京262医院胃食管反流病中心胡志伟揪出Hp根除失败的原因Hp抗生素耐药是导致根除失败的主要原因。2009年我国一项多中心研究显示，甲硝唑、克拉霉素和左氧氟沙星的Hp耐药率较高，分别为68.55%、22.11%和26.25%，而阿莫西林、四环素耐药率较低，仅为1.26%和2.29%。2010～2012年我国福建东南沿海地区Hp耐药率调查结果类似，克拉霉素、甲硝唑和左氧氟沙星耐药率较高（21.5%、95.4%和20.6%），而阿莫西林、呋喃唑酮耐药率较低（均为0.1%）。江西地区对常用抗生素Hp耐药率监测也表明，1996年甲硝唑耐药率为37.7%，至2011年上升至87.43%；克拉霉素耐药率亦从9.3%上升至22.29%。临床根除适应证掌握不严及治疗方案不规范是Hp产生耐药的重要原因。我国Hp学组从1999至今共组织制定了4次全国Hp感染诊治共识，有效地规范了临床医师的Hp诊治。最新的第四次共识于2012年9月份发布，迄今为止已在全国各类会议宣讲100余次。新共识进一步明确了Hp根除的适应证，调整了根除方案的组成，推荐了根除率较高的铋剂四联方案作为根除Hp首选方案，疗程延长至10d或14d。然而，据我们最近的一次全国问卷调查显示，广大基层医院医师Hp诊疗仍有待进一步规范，多数基层医师仍采用根除率较低的三联疗法作为首选方案，共识普及率亟待提高。提高Hp感染根除率的策略我国为发展中国家，人口多，感染率高，克拉霉素、甲硝唑、喹诺酮类抗菌药物耐药率高。面对日益严峻的形势，我们应该如何提高Hp感染根除率呢？1、重视铋剂在Hp根除方案中的作用  2007年，我国的一项研究表明，标准三联疗法（质子泵抑制剂+克拉霉素+阿莫西林）联合铋剂，可使根除率从75.0%提升至85.7%。还有研究表明，联合铋剂可有效克服左氧氟沙星耐药。此外，有meta分析表明，铋剂用于短期根除Hp治疗，其安全性高、依从性好。2、首选耐药率低的抗生素早在Hp发现前，即有报道呋喃唑酮用于胃溃疡的治疗。1999年，海南共识即推荐用呋喃唑酮替代耐药率较高的甲硝唑。2012年，井冈山共识推荐使用含呋喃唑酮的初始及补救四联方案。江西的一项含呋喃唑酮疗法对Hp根除多中心、随机、平行对照临床研究表明，含铋剂呋喃唑酮四联7d疗法根除率可达82.8%，延长疗程至10d后，根除率可达86.1%。全国含铋剂呋喃唑酮多中心研究结果也表明，10d呋喃唑酮四联方案根除率（86.56%）较为理想。此外，呋喃唑酮用于补救治疗疗效也较为理想。2010年，Helicobacter杂志主编Graham指出，对于多次根治失败的患者，用含铋剂和呋喃唑酮的四联补救治疗几乎没有失败。20世纪90年代初，四环素开始用于Hp根除治疗。近年来，随着Hp耐药率逐年升高，含四环素Hp根除方案再次受到重视。2011年，Lancet发表了欧洲一项多中心10d铋剂四联疗法根除Hp的临床研究，结果表明，10d四联疗法对Hp根除率（ITT分析80%，PP分析93%）优于标准三联组（ITT分析55%，PP分析70%）。我国的一项前瞻性研究也表明，用含质子泵抑制剂、铋剂、四环素和呋喃唑酮的四联方案进行Hp根除补救治疗，其ITT根除率可达91.7%。3、CYP2C19基因多态性对Hp根除的影响目前认为，CYP2C19存在纯合子强代谢（HomEM）、杂合子强代谢（HetEM）和弱代谢（PM）三种基因多态性，胃内pH值对抗生素敏感性及Hp根除率有一定的影响，临床实践中应选择受CYP2C19多态性影响较小的质子泵抑制剂。4、益生菌辅助治疗方案近年也逐渐受到重视日本有研究表明，标准三联方案联合益生菌治疗，可显著提高根除率。我院进行的一项meta分析（纳入57项随机对照研究）也表明，益生菌辅助治疗不仅可提高根除率，还可以有效地降低传统方案的不良反应。然而，不同种类益生菌、服药方式及疗程的差异对治疗结果会产生一定的影响，是今后研究中需要注意的问题。小结：我国为发展中国家，人口多，感染率高，克拉霉素、甲硝唑、喹诺酮类抗菌药物耐药率高，基层医师Hp根除方案的应用不规范普遍存在。因此，第四次共识的宣传和普及任重道远。来源：中华医学信息导报

摘要：由于部分GARD患者的发病机制存在不可逆的解剖学和/或功能学基础，故手术治疗应成为这类患者首选。通过术前评估揭示胃食管反流的情况，存在的抗反流功能和解剖异常，以及反流事件与主诉症状的相关程度是选择手术患者的重要参考指标。通过术前评估选择手术方式并掌握一定的术中技巧可有效较少术后并发症的发生。抗反流手术均可以改善典型GARD症状和食管外症状（或咽喉反流症状），尽管典型症状通常比食管外症状的手术疗效更好，但以食管外症状为主的患者获得手术疗效有更好的经济效益可社会效益。北京262医院胃食管反流病中心胡志伟背景胃食管反流病(Gastroesophageal Reflux Disease, GERD)的典型表现和食管外表现可统称为胃食管气道反流性疾病（gastroesophagus airway reflux disease，GARD），即消化道反流物对食管和气道等反流通道的刺激和损伤所造成的不适症状、并发症和终末器官效应的一种疾病[1, 2]，可表现为典型GERD、反流性胸痛、反流性口腔疾病、反流性咽喉炎、反流性咳嗽、反流性哮喘、反流性喉痉挛和反流性误吸等，症状可为偶发，也可频繁或持续[3] ，并且可引起反流相关的炎症、黏膜损伤、癌前病变乃至肿瘤[4-7]。上海的一项研究显示GERD影响47%患者的饮食，32%患者的睡眠，以及32%患者的工作能力，对患者的健康状况和情绪均有负面影响[8]。而合并咽喉反流症状的GARD患者较无咽喉反流症状的GARD患者，健康相关的生活质量评分更差，治疗满意度更低，工作能力受损更明显[9].胃食管反流症状可造成明显不适，保守治疗可能要求部分患者终生改变生活方式并长期服用药物，降低生活质量，并带来不小的经济负担。由于部分GARD患者的发病机制存在不可逆的解剖学和/或功能学基础，故约50%的GERD应考虑以慢性病管理，约30-35%的GERD可视为外科疾病。GERD应根据患者的个体的严重程度、反流特点、合并疾病、心理情况及社会因素，由内科至外科循序渐进多学科综合诊治[10]。其中胃食管反流病的外科治疗在欧美已经成为一个常规手术，而我国的认识率和开展率均较低。胃食管反流病可增加发生食管腺癌和某些气道肿瘤的风险，但总体而言是一种良性疾病，其外科治疗的主要目标是。的手术治疗成功的关键首要是选择合适的患者进行手术治疗。总体原则是在术前确诊患者希望解决的症状和并发症与胃食管反流相关。GERD的根本发病机制主要包括在以下几个方面：①食管裂孔疝破坏了解剖学结构；②不伴有解剖学结构异常的一过性下食管括约肌松弛增加；③食管下括约肌压力降低和/或食管裂孔功能不全。其他参与机制还包括：食管对反流物的清除能力下降，胃肠胃排空障碍，以及反流物的攻击作用（胃酸、胆汁、各种消化酶及半消化的食物）。这些发病机制是GARD适于手术治疗的理论依据，从手术学的角度来看恢复和加强胃食管交界区的功能是治疗GARD的关键。 手术适应症以下四个方面GARD的手术适应症已成为共识[11-13]，在欧美发达国家被广泛采用，本中心重点收治了有明显食管外症状的患者，目前已经取得了良好的手术疗效和社会效益[14, 15]。（1）内科治疗失败：症状控制不理想、抑酸药不能控制的严重症状或并发症（中重度食管炎、Barrett食管、食管炎性狭窄等）或存在药物副作用；（2）药物治疗有效但患者要求进一步积极治疗：包括要求改善生活质量、不愿终生服药或认为药物治疗代价较大的；（3）存在明显反流相关症状和疝相关症状的食管裂孔疝；（4）有明显食管外症状，药物症状控制不理想或需要维持治疗：包括哮喘、喉痉挛、咳嗽、鼻咽喉症状和误吸等。应该指出的是，GERD 的病因并非胃酸过多, PPI 并不能解决反流的根本问题,多数患者PPI 是需要长期维持治疗的[16]。并且很多难治性GERD的主要原因是弱酸反流或非酸反流,这类患者对PPI 治疗的反应较差。咽喉反流性疾病弱酸反流往往更为常见,咽喉或气道对弱酸也敏感,而且胃蛋白酶在咽喉反流中所起的攻击作用更为突出和持久。所以,食管外症状往往对PPI 疗效不佳,更需要外科治疗解决反流的根本问题。另外,多数慢性GARD 患者往往伴有不同大小的食管裂孔疝,这些患者的症状并不完全是胃食管反流症状,还包括裂孔疝症状,如吞咽困难、活动后胸闷气促、饭后心悸、消化道出血等,这些裂孔疝的症状并不能通过PPI 药物治疗缓解,而需要通过外科手段解决裂孔疝问题[17]。从某种意义上来讲,难治性GARD 本质上是治疗方向的选择性错误，抑酸治疗往往南辕北辙,远走越远。而且,越来越多的证据表明,长期PPI 治疗可能导致肠道细菌过度生长、消化不良、骨质疏松、社区获得性肺炎、胃底息肉增生、过敏、白细胞降低和关节疼痛等不良反应。外科手术的原理是通过修复胃食管交界处抗反流屏障，理论上可持久控制任何形式的反流，实践证明符合手术指针的GARD患者术后可获得良好的有效性、安全性和满意度[18]。 手术原理食管裂孔修补+胃底折叠术构成了完整的抗反流手术。食管裂孔修补即还纳疝内容物至正常位置、恢复和延长腹段食管、恢复食管裂孔正常大小，并对食管裂孔周围结构进行加强。胃底折叠术即用胃底对下段食管进行部分或全周的包裹,在胃食管结合区形成阀瓣样结构,从而达到抗反流的目的。通过折叠瓣对食管下段的包裹增加其压力起到抗反流作用,更重要的是通过重建阀瓣结构,让折叠瓣发挥单向的阀门作用,食物经过阀瓣的时候是很顺畅的,但当胃内容物要反向通过阀瓣的时候,胃内正压传导给阀瓣就会让贲门关闭,从而阻止反流的发生[17]。 手术患者的选择准确选择适合手术的患者是手术成功的第一要素，抗反流手术应该紧紧围绕治疗的目标，而明显有别于恶性肿瘤的治疗目标：消除症状提高生活质量、停用抗反流药物、消除和预防GARD并发症，故GARD症状和/或并发症）越重，生活工作越受影响，停药越困难，大量用药仍不能满足治疗需要，解剖学问题（贲门松弛和食管裂孔疝）越明显的患者手术治疗的价值越高。在仔细评估GARD患者的症状谱的严重程度和生活质量受损情况以及长期用药情况后，必须行GARD术前专科检查，进一步明确手术解剖学和功能学，以及反流事件的严重程度和反流事件与个体患者GARD症状的相关性，从客观证据上明确手术指征。胃镜检查是抗反流术前最基础也是最重要的检查，可明确有无反流性食管炎及其程度，是否伴有食管裂孔疝，是否出现胃食管反流病的并发症如食管溃疡、狭窄、食管癌等。胃食管反流病根据其内镜下表现可以分为非糜烂性胃食管反流病、反流性食管炎和Barret食管。如果存在明确的食管炎（食管炎严重程度≥LA-B）或食管裂孔疝则可以确诊GARD，后续的检查工作则是进一步确定反流与各症状谱的相关性的密切程度。如果胃镜检查无明显异常（无明显的食管炎和裂孔疝），后续检查则需要进一步明确是否存在客观反流及反流与症状的相关性，GARD的症状更加困难和谨慎。就手术疗效而言，糜烂性反流性疾病的疾病谱从轻度食管炎到食管溃疡以及Barrett食管。尽管这些亚组的临床表现不同，但典型症状的术后疗效相同[19]。一个前瞻性研究报道食管炎患者两年的随访结果表明手术疗效优于药物，这些食管炎患者包括食管溃疡、狭窄、糜烂性食管炎和Barrett食管[20]。无论是存在食管炎，如果pH监测为病理性反流，则抗反流手术疗效相同[19, 21, 22]。本中心的研究证实合并食管裂孔疝的GARD患者手术疗效良好[15]，而无论是否存在食管裂孔疝，通过患者对抗反流药物的反应性及反流监测等手段进一步证实临床症状可能为反流所致后行抗反流手术仍可取得良好的疗效[23]。钡餐检查简单易行痛苦小，可显示有无黏膜病变、狭窄及食管裂孔疝等，并显示有无钡剂的胃食管反流，因而对诊断有互补作用。该方法对GERD敏感度较低，但对食管裂孔疝敏感度很高，可以作为食管裂孔疝的补充诊断方法。食管24小时反流监测是诊断胃食管反流病的金标准。pH监测结果对抗反流手术具有重要的指导意义（表1）[24]。有症状且pH检查阳性患者通常较有症状但pH检查阴性患者的手术疗效要好[25]。 反映患者报告的症状与反流事件关系的SAP作为选择手术患者的一个重要指标，在非典型症状（食管外症状）患者选择手术时尤为重要[26, 27]。然而，食管酸反流异常的患者中仅有一半患者的SAP是阳性的[28] 。在一个严格的对照研究中，患者有典型症状和pH检查异常，根据SAP而随机分为两组。经过3个月和5年的随访SAP阳性和阴性两组之间的术后主观和客观疗效均相似，6年内的再手术率也无显著差异（12.8%比14%）[29]。pH检查证实存在异常反流的该组患者，无论是否有食管炎，手术疗效也是相似的[22]，故pH监测严重程度和相关性均为阴性并非手术禁忌。食管酸高敏感定义为24小时pH监测积分阴性，但SAP阳性。尽管临床上对该患者群应持谨慎态度，但有一些研究表明食管酸高敏感患者的手术疗效良好[30]。 48小时无线pH检查和pH-阻抗检查相比24小时pH检查提高了检查的敏感性和SAP。对于初次24小时pH检查阴性以及不典型症状的患者有应用价值。 表1：GERD临床表现结合pH检查对抗反流手术相对推荐强度[24]。临床问题24 h pH +24 h pH -GERD   症状反流 ++++  +++烧心 +++ +反胃和裂孔疝 ++++  +++ 食管炎 +++ ++吞咽困难 ++ +Barrett食管 +/- +食管外症状咳嗽 +++ +哮喘++++声嘶 ++  +/-咽痛 ++  +/-肺纤维化 ++++  +/-注：0 = 避免， + 弱推荐， ++ 中度推荐， +++ 强烈推荐， ++++ 绝对指征。对于pH检查阴性者，可考虑结合多通道腔内阻抗-pH（MII-pH）检查结果进一步判断手术指征。 将阻抗技术与传统食管pH联合的MII-pH技术可以同时检测酸性，弱酸性和弱碱性反流，同时区分液体，气体和混合反流。临床症状与胃食管反流事件相关也可作为诊断GERD的间接指标，SI>50%或SAP>95%作为诊断为症状相关性的可靠指标 [10,19,25]，依据ROME III标准，当酸反流和酸暴露时间百分比在正常范围时，症状指数（Symptom Index，SI）和症状相关概率（Symptom Association Probability，SAP）阳性可作为NERD的诊断标准[26]，亦可准确预测难治性GERD的手术疗效[31]。最重要的是MII-pH能够特异检测非酸反流事件，尤其有助于NERD和食管外症状（或咽喉反流）诊断，再结合症状与反流的相关性分析大大提高了诊断的敏感性和特异性，并可能成为检测反流性疾病的必要辅助检查和诊断 “金标准”，由于咽喉反流患者监测到的反流通常明显少于典型GERD患者，并且常以非酸反流为主，反流高度更高，故MII-pH较单纯pH监测更适用于咽喉反流患者[32]。食管测压：食管测压特别是高分辨率食管测压能帮助评估食管体部的蠕动功能及下食管括约肌的压力，外科医生还可以根据测压结果来选择手术方法，在食管运动功能正常的病人中可做Nlissen手术，对食管蠕动功能减弱的患者宜采用Toupet手术或Dor手术。另外，高分辨率食管测压还可以通过下食管括约肌区域两个压力带的分离来诊断食管裂孔疝。对拟诊患者或怀疑反流相关的食管外症状患者，尤其是上胃肠道内镜检查阴性时，可采用诊断性治疗。质子泵抑制剂诊断性治疗(PPI试验)已经被证实是行之有效的方法。建议用标准剂量的PPI，1天2次，疗程1~2周。如服药后症状明显改善，则支持为与酸相关的GERD；如服药后症状改善不明显，可能有酸以外的因素参与或不支持诊断。本试验的优点是方便、可行、无创、灵敏度高，缺点是特异性较低。 抗反流手术要点胃食管反流病是一个功能性疾病，成功的抗反流手术手术要达到以下五个标准：①恢复正常的解剖结构；②手术要达到减少反流，完全控制症状，停止抗反流药物的使用的初衷；③手术要避免发生严重并发症；④要保证正常的进食功能；⑤要允许正常的嗳气和呕吐[33]。因此外科医生在开展该手术前一定要充分了解贲门区域的解剖学特点、引起反流的机制、胃底折叠抗反流的原理、疝复发的原因等，还要具备娴熟的腹腔镜技术，术前要充分评估病情，这样才能最大程度地减少手术并发症和复发，从而达到理想的手术效果。如何预防术后并发症：胃底折叠术后短暂的吞咽困难比较常见，多数症状轻微，一般都能在2~6周自行缓解。我们认为术中充分游离胃底和贲门部，在无张力的情况下进行松短的胃底折叠，术后吞咽困难将会大大减少。亦可在能够进行宽松折叠的基础上考虑尽量较少分离和其他操作创伤。为了减少术后吞咽困难，多数人主张术中放置42~60F食管探条（bougie）以扩张食管，一般认为食管探条越粗，预防吞咽困难的效果越好。但放置探条会影响手术操作，并延长手术时间，更主要的是有可能导致食管和胃穿孔发生。本中心尝试在胃底折叠完成后立即置入探条，即不影响手术操作，又可预防术后吞咽困难的发生。补片在食管裂孔疝修补术中的应用越来越广泛，相应的的并发症时有发生。补片并发症主要有以下几个方面：①补片侵蚀食管或胃壁造成穿孔；②补片皱缩，变形，对食管造成压迫；③补片与周围组织粘连；④补片移位；⑤补片继发感染。笔者认为放置补片应该注意以下几个方面：①补片缝合固定要确切，防止移位；②补片不要直接跟食管接触，之间间隔以折叠的胃底；③食管和胃底也应该与膈肌脚充分固定，以避免食管上下滑动摩擦补片；④补片材质要柔软，避免将粗糙面跟空腔脏器接触；⑤切记用补片对食管进行环周包绕，我科曾经接诊一在外院做完手术严重吞咽困难患者，再次腹腔镜证实为补片环周包绕严重束缚了食管的舒张，在食管上方翦去部分补片后吞咽困难即刻缓解[34]。笔者认为只要合理选择补片的材质，掌握补片放置的一些原则，补片的并发症是完全可以避免的术后胃肠功能紊乱也比较常见，包括胃肠胀气、嗳气困难、放屁增多、腹泻等，一般在一年时间内这些症状慢慢会缓解，不主张重新手术，因为再次手术可能会带来更严重或新的胃肠紊乱[15]。术中应避免折叠瓣过紧、折叠瓣过大、折叠错位、迷走神经损伤可能有助于减少术后胃肠功能紊乱的发生，有文献报道Nissen手术比Toupet和Dor术后胃肠功能紊乱更常见，故权衡手术疗效和可能出现的胃肠功能紊乱的前提下部分患者可采用部分胃底折叠术。如何减少复发：①尽可能充分游离食管，减少食管向上滑动的张力；②缝合缩小膈裂孔至适当大小，留0.5至1.0cm间隙，过于宽松易至疝形成；③利用合成或生物补片加强修补食管裂孔，在一定程度上能减少因裂孔再次裂开导致的复发；④分离食管的过程在某种意义上造成了膈食管膜更大程度的破坏，所以要重视膈食管膜的重建，我们一般要将食管与膈肌脚缝合固定2至3针以封闭裂孔及和避免食管滑动；⑤折叠瓣与膈肌脚缝合3-4针，防止折叠瓣或胃底组织向裂孔内疝入[33]。GARD手术疗效Field等[35]总结了417例哮喘合并GARD患者的抗反流手术疗效，术后GER症状、哮喘症状、抗哮喘药物使用和肺功能改善率分别为90%、79%、88%和27%，其中不乏临床症状完全消失的“治愈”患者，表明对于这类患者抗反流手术可有效控制GER和哮喘，其肺功能改善虽不如症状明显，但可显著提高患者生活质量。Chandra等 [36]总结了GER相关性慢性咳嗽抗反流手术疗效的前瞻性研究，共689例，平均手术有效率达85%。对于咽喉部症状的患者，当合并有典型的GARD症状且通常对PPIs有良好的反应时对抗反流的疗效最佳[37, 38]。该亚组患者术后症状缓解的可能性是仅有咽喉部症状患者的两倍[39]，直接喉镜发现有杓间区粘膜和真声带体征的患者对抗反流治疗反应良好[40]。有非心源性胸痛且合并食管裂孔疝患者通常可从抗反流手术获益，并有良好的长期疗效[41]。GERD已被发现和和终末期肺病强烈相关，并且在肺移植术后患者中有更高的合并率。抗反流手术被认为可减缓支气管炎阻塞综合征过程，从而明显减少肺移植失败率[42]。研究表明抗反流手术可改善85%的终末期肺病患者和91%的终末期肺病术后患者和的FEV1，显著减少了终末期肺病术后肺炎和急性排斥的发生率[42, 43]。最近的一项随机对照研究发现Nissen术式对呼吸道症状的治疗效果似乎优于Toupet[44]。笔者则认为应首选Nissen术式，对于术前食管动力异常、吞咽困难明显的患者选择Toupet术可能会减少术后吞咽困难发生率。目前已被公认的是抗反流手术均可以改善典型GARD症状和食管外症状（或咽喉反流症状），然而典型症状通常比食管外症状的手术疗效更好。典型症状的一年随访有效率为99%，相比之下非典型症状的有效率为93%。87%典型症状的患者可完全缓解，而非典型症状完全缓解的患者只有43%[45]。本中心的研究也是类似的结果，这可能是因为许多食管外症状的产生间接性的，以及这些食管外症状可能是多因素共同参与的问题，或多年未得到控制的反流已经造成了不可逆的损害，这就要求对于GARD食管外症状，不但需要严格的抗反流治疗，还需要后续解决其他参与因素（如气道高敏感和炎症反应等）[23]。尽管如此，由于GARD的食管外症状如果得不到正确的诊治患者将长期处于低生活质量，低工作能力中，并辗转于各种低效而费用高昂的治疗方案当中，笔者认为积极改善GARD的食管外症状较典型症状有更高的经济效益和社会效益。

1. 胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease, GERD）流行病学GERD在全球有较高的患病率但具有一定的地区差异性，就GERD的典型症状（如反流、烧心等）而言，患病率在北美为18.1%~27.8%，南美约为23.0%，欧洲为8.8%~25.9%，中东为8.7%~33.1%，澳洲约为11.6%[1]，亚洲为6%~10%[2]。胃食管反流症状可造成明显不适，保守治疗可能要求部分患者终生改变生活方式并服用药物，降低生活质量，并带来不小的经济负担[3]。北京262医院胃食管反流病中心胡志伟由于GERD的食管外反流（extraesophageal reflux）的研究和实践均未系统深入，其流行病学特点仍不清楚。从GERD和哮喘共患率来看GERD食管外症状的患病率仍可见一斑，GERD症状、pH检查异常、食管炎和食管裂孔疝在哮喘患者中分别占59.2%、50.9%、37.3%和51.2%，GERD患者中哮喘患病率为4.6%高于对照人群3.9%[4]。另据估计，21%-41%的慢性咳嗽与GERD相关[5]。GERD患者共患慢性鼻窦炎的比例为20.7%，明显高于一般人群的8.5%[6]。有息肉的鼻窦炎合并哮喘的患者其卧位咽喉反流的阳性率高达50%，立位咽喉反流的阳性率高达97%[7]。26.6%的COPD患者有白天和/或夜间GERD症状，据统计白天和夜间均有GERD症状的COPD患者31%的COPD急性发作是由缺乏规律抑酸治疗所致[8]。COPD人群共患GERD的比例显著高于非COPD人群，其GERD是COPD急性发作的显著危险因素[9]另外，特发性肺纤维化患者GERD的共患率亦显著高于对照人群[10]。综上，若统计所有胃食管反流相关疾病，GERD的患病率可能被低估。在我国GERD已成为常见慢性病。

胃食管反流病（GERD）在婴儿和儿童中较为常见，儿童发病率约为 3.3%。随着越来越多的文献提出抑酸治疗缺乏疗效，以及提出应注意副作用，越来越多的证据也提示应限制抑酸剂在儿童中的使用。北京262医院胃食管反流病中心胡志伟和胃食管反流病不同，胃食管反流（GER）是一种正常的生理过程，为胃内容物进入食管，可能与不自主的反流有关，特别是在婴儿中常见。相反，当反流引起附加症状和 / 或合并症（易激惹，哭，体重增加速度慢）时，我们称为 GERD。2009 年，北美和欧洲儿童胃肠病学会、血液病学会、营养学会联合发布了儿童胃食管反流临床诊疗指南，指南帮助区分 GER 和 GERD，为诊断和治疗提供循证学依据。然而在 2014 年，一项指南应用情况的评估调查了 567 名儿科医生，仅有 1.8% 的医生遵循了指南。相当一部分儿科医生（39%）给不明原因哭闹的婴儿开质子泵抑制剂（PPIs），36% 的医生因为单纯的反流症状为婴儿开 PPIs，虽然证据和推荐用药中都反对这样使用。对于婴儿的单纯性 GER，推荐使用教育，预期指导，调整喂养等进行干预。对于内镜诊断反流性食管炎或非糜烂性反流病，推荐使用 PPIs 治疗 3 个月以后逐渐减量、停药。慢性复发性食管炎需要长期治疗。神经损害、肥胖、食道闭锁修复术后、囊性纤维化、食管裂孔疝、失弛缓修复术后，肺移植的患儿都可能会发展为重度慢性 GERD。在今年 10 月的 JAMA Pediatrics 杂志中, van der Pol 等对组胺 2 受体拮抗剂（H2RAs）的临床随机试验进行了系统综述。这个综述纳入了 8 个研究，共 276 名儿童（0-15 岁）。他们发现，关于 H2RAs 治疗有效的证据非常少，而且都是低质量的研究。然而，研究结果较为统一的是，那就是当与安慰剂相比，H2RAs 对于症状减轻，组织学的恢复，升高胃 pH 更为有效。但在婴儿中，H2RAs 对总体的症状并无改善。有两个随机双盲对照试验研究了婴儿 GERD 中应用 PPIs 的疗效和安全性。Orenstein 等研究纳入了 162 例婴儿，给予 PPI 或安慰剂，发现两组在 GERD 的症状改善方面无明显差别。Davidson 等对 52 例婴儿应用同步食管 pH 检测，电阻抗以及 8 小时视频，也显示出类似的结果。GERD 由于酸反流引起的症状和体征并未随着给予 PPIs 而改变。即使是在有效的抑酸治疗存在的情况下，婴儿的症状并未明显改变。最近的一项前瞻性随机临床实验中，研究者观察了身体姿势和药物治疗对于 GER 的作用，研究纳入了 51 例有 GERD 症状的婴儿。在此研究中，PPI 治疗联合左侧卧位体位对减少 GER 发作以及食管酸暴露最为有效，然而除了减少呕吐外并无其他症状改善。对于用药，掌握好它们的疗效和副作用之间的平衡非常重要。van der Pol 等开展的安全性分析并未给出明确的数据，这使得此研究难以得出令人信服的结论，并且使医务人员困惑究竟什么治疗才是儿童的最佳选择。众所周知，H2RAs 通过抑制胃壁细胞的组胺 -2 受体，减少泌酸；H2RAs 也有导致易激惹、头痛、嗜睡等副作用。van der Pol 等也指出，虽然说总体上来说较为安全，但也有出现坏死性小肠结肠炎，社区获得性肺炎，以及胃肠道感染的报道。质子泵抑制剂不可逆的阻断了钠 - 钾三磷酸腺苷，这是胃壁细胞泌酸最终的共同通路。不似 H2RAs，PPIs 可以较长时间地将胃内 pH 维持到 4 以上的水平，也可以抑制餐后酸的分泌。与成人类似，PPIs 在儿童中对于治疗 GERD 的症状以及糜烂性食管炎也非常有效。但以什么为代价呢？除了增加呼吸道感染之外，PPIs 与胃肠道感染也有关。有研究发现住院儿童中应用 PPI 抑酸治疗可以增加艰难梭菌的感染风险。此外，FDA 在 2012 年发表的生命中也提到了 PPIs 可能增加艰难梭菌感染的风险，从而导致腹泻。与 H2RA 治疗类似，PPIs 导致的胃酸过少可能与社区获得性肺炎，胃肠炎以及坏死性小肠结肠炎有关。成人患者中，有文献报道 PPIs 可能会降低骨强度，这与长期抑酸导致维生素 B12 和钙吸收减少有关。在儿童中并未能重复类似研究，结果依旧存在争议。成人中有病例报道在长期 PPIs 治疗的过程中出现低镁血症，低钾血症，低钙血症，但在儿童中至今未见报道。目前对于微生物的关注呈上升趋势，但在儿童 GERD 和抑酸条件下肠道微生物的研究仅有很少量的报道。10 月版 JAMA Pediatrics， Rosen 等的研究呼吁大家重视导致抑酸治疗的儿童出现呼吸道感染的潜在机制。在此研究中，抑酸治疗与胃部阳性细菌培养有关（P=.003），增加了胃部细菌的中位浓度（P<.001）。非酸性反流可能与肺部高浓度的细菌有关，接受和未接受抑酸治疗的患者中肺部细菌阳性培养数无统计学差异。< p="">H2RAs 和 PPIs 对增加胃 pH 值的有效性毋庸置疑，但是关于它们对症状的改善的证据却不充足。越来越多的数据提示抑酸可能会增加儿童胃肠道和呼吸道感染的风险，有可能与微生物有关。越来越多的证据显示，在许多中情况下，给婴儿开具抑酸药物没有明显作用反而会增加风险。

2015年WGO胃食管反流病全球指南（概述篇）医脉通2016-03-03医脉通编译整理，转载请务必注明出处北京262医院胃食管反流病中心胡志伟2015年10月，世界胃肠病学组织（WGO）发布了胃食管反流病（GERD）指南2015更新版，本份指南是配合世界消化健康日（WHDH）主题的第二份WGO指南。该WGO指南旨在基于最新证据通过一份简洁文件为胃食管反流病（GERD）最佳管理提供指导，主要包括4部分内容：概述，临床特征，诊断和管理。医脉通整理的本文侧重中介绍GERD的概述内容，详情如下：指南详情》》》2015 WGO全球指南：胃食管反流病GERD诊断和管理流程WGO指南意在为所有地理区域的管理选择提供适当的指导，无论他们是“发达国家”，“中等发达国家”，或者“发展中国家”。●比较引起关注的是，来自发达国家的指南会强调类似于高科技检查和Barrett食管（BE）监测，这可能会转移发展中国家和中等发达国家比较迫切的研究和临床资源。●然而，有人可能会认为在发达国家也有类似的问题，过度关注并发症或者“提议GERD协会”（如Montreal共识）会带来不适当检查和资源利用。●同时，强调为治疗和诊断提供适当有效治疗的医疗保险和资助机构也很重要，而开展允许质子泵抑制剂（PPI）治疗的强制性检查不以患者为中心，很可能不符合成本效益。●因此，WGO流程是承上启下的，该内容不仅仅是通过资源可用性而定义。标准化全球方法需要GERD流行病学和全世界各地反流样症状比较，以及诊断性检查和药物治疗选择的全球可用性。然而，该疾病的流行病学，或GERD诊断和管理的资源可用性很难通过全世界统一来支持一种单一的，全球性标准方法的规定。GERD是一种特别适合WGO级联方法的疾病，因此这种全球性WGO指南为GERD诊断和管理提供合理选择包括了一套流程。WGO流程旨在作为一种“全球性”补充——而非一种替代——为各区域小组和国家学会提供“金标准”指南。GERD在世界各地广泛流行，在很多发展中国家患病率有明显增加的证据。临床推荐应该根据当地情况，在当地资源和医疗支持系统可用的情形下优化治疗目标。该疾病在跨区域的表现是相似的，以烧心和反流作为主要症状。对于初始治疗来说，患者为了缓解烧心症状可以购买非处方药物（OTC）或者寻求药剂师建议。当患者感染他们的症状较麻烦，可能会寻求医生建议；根据患者的具体情况和当地卫生系统机构，患者可能在基层医疗寻求咨询或者直接咨询胃肠病专家或外科医生，或者转诊。GERD定义和描述1.胃食管反流病（GERD）可以定义为由于胃内容物逆流到食管，口咽，和/或呼吸道造成的足以危害个体生活质量，或损伤，或并发症的棘手症状。2.反流-诱导的症状，糜烂性食管炎，和长期并发症可能严重影响日常活动，工作效率，睡眠，和生活质量。GERD蒙特利尔定义指出这种“棘手症状”被认为是中等至重度症状，每周发作至少1天。3.GERD可以根据是否存在糜烂进行分类；通过内镜检查没有糜烂的GERD症状构成非糜烂性反流病（NERD），而糜烂性GERD症状构成糜烂性食管炎（EE）。应该强调的是，EE也可能出现在没有症状的情况下。4.NERD被特别定义为“一种通过传统内镜检查未发现食管黏膜糜烂且近期没有酸抑制治疗以棘手的反流相关症状为特征的GERD亚类。”这一定义进一步在病理学和诊断上受限，“相关证据支持这一诊断，但不仅限于，对酸抑制，阳性24小时pH监测（阳性症状相关）或者特定新型内镜，形态，生理学检查结果有响应。”目前来说，NERD是全球GERD最常见类型。5.Barrett食管（BE）是指内镜下表现，由组织学证实的柱状内膜食管。这是目前GERD唯一可识别并发症，已知有恶变可能。6.食管外GERD症状可以归类为已确定与GERD相关的疾病（咳嗽，喉炎，哮喘，牙侵蚀）和可能有关的疾病（咽炎，鼻窦炎，特发性肺纤维化，中耳炎）。反流相关的症状出现频繁且严重。出现偶尔，轻度反流症状的个体不需要太介意，这不符合GERD诊断的标准；在这类个体中症状应该通过低强度，间歇性治疗，并根据需要调整生活方式。●NERD的反流症状和那些经内镜检查证实的黏膜损伤患者一样严重。●即使反流症状是轻微，每周出现≥2次反流症状会带来患者生活质量的下降。因此，棘手的反流症状定义为每周发生≥2次。●不频繁的中至重度症状每周＜2次发生尽管不足以影响生活质量，仍满足GERD诊断。GERD流行病学GERD是一种全球性疾病，证据提示其患病率正在增加。患病率评估显示出相当大的地区差异，而在东亚的患病率评估目前一直低于10%。GERD的高患病率，和不适症状，会造成显著的社会影响，给个体患者的工作效率和生活质量的方方面面带来不利影响。对于发达国家来说，例如日本，以及其他新兴经济体包括俄罗斯，印度，和非洲大陆，有效的流行病学研究仍然缺乏。目前，关于儿童人群GERD的患病率，GERD的发病率（表1），GERD自然病史，和其病因的数据也很少。 表1 GERD症状：发病率范围大多数疾病流行病学研究是以症状为基础。而基于症状的诊断富有挑战性，关于胃食管反流症状（GERS）患病率的流行病学数据很可能有缺陷。一部分是因为反流症状的描述和属于在地区间存在差异，另一部分是由于通过各种各样上消化道诊断患者描述的上消化道症状（“消化不良”症状）相似，包括消化性溃疡，非溃疡性消化不良，运动障碍，或GERD。尽管如此，报告全球各地“消化不良”症状患病率是很有意义的，因为这些数据会影响归因于胃食管反流上消化道症状的验前概率。

近年来由于饮食结构的变化,我国人群胃食管反流的患病率有增加趋势。虽然病情轻重程度有差异，但反复难愈，给患者带来了沉重的经济和精神负担。虽然行之有效的治疗方法（治疗药物、内镜下射频治疗、腹腔镜下胃底折叠术治疗）不断出现，国内各大医院消化科的专家也积累了相当多的经验和体会，但对于一个顽固性疾病，要想彻底痊愈，没有患者的密切配合是不可能的，即使暂时症状缓解，后续也会因为饮食、生活、情绪等诸多因素引起复发（手术的复发率较小）。我这里先介绍以下患者在饮食方面的注意事项，希望对朋友们有所帮助，也真诚祝愿您能尽快恢复健康。一、饮食种类选择：１、为减少反流机会，应尽量选择清淡、柔软、易消化的食物，避免食用油腻煎炸及腌制食品。可以适当吃些面食，如馒头、面条等，但对于纯肉馅的包子、水饺食量上还是要加以控制。对于荤汤如鸡汤、肉汤、排骨汤最好尽量少吃，对于肥肉、肉皮等也要避免。需要说明的是适当的吃些猪瘦肉、鸡肉、鱼肉一般不会加重病情，反而对补充营养有好处。２、少食用延缓胃排空的食物。胃排空延迟，不但间接的增加了反流的机会，同时患者也会出现腹胀、嗳气的多种不适。这一类食物主要包括一些质地粘腻的食物，如粽子、年糕、元宵、酒酿等。３、少食用对胃粘膜有明显刺激的食物。这一类食物可以增加胃液分泌，引起胃内的胃酸等主要反流物的量明显增加，也会增加反流的机会。这一类食物主要指过冷、过热、过酸、过甜食物及辛辣刺激食物，其中包括大葱、大蒜、糖果等。对于酒、咖啡、浓茶等对胃有明显刺激的饮品必须格外注意，尽量少饮用。４、少食用粗粮、坚果（包括开心果、瓜子、栗子等）、各种零食、膨化制品，奶油蛋糕、巧克力等。这些食物也会刺激胃粘膜，增加反流机会。5、一般的蔬菜不会引起或加重反流，可自行选择使用，但对于韭菜、香菜、蚕豆等中医认为可能导致上火或疾病复发的蔬菜要适当控制。6、一般的水果不会引起或加重反流, 但每次食用的水果不可过多过杂、不可过冷过甜，如香蕉、甘蔗等最好避免食用。二、饮食数量的选择：　 因反流患者多有胃动力障碍，所以进食量要适当，避免过饱或饥饱无常。一般我建议早餐、中餐可吃到七八分饱，晚餐五六分饱就差不多了。晚餐后不宜马上平躺，餐后至少三小时后方可上床休息了。三、饮食后活动状况：　  为减少反流，餐后尽量不要剧烈活动，尽量减少弯腰、下蹲、收腹等姿势，而选择放松、舒缓的活动方式，如散步。当然，绝对不允许餐后睡、卧，久坐等行为，因为这些都可以加重反流。实在条件不允许，可以轻轻抚摩上腹部，以有助于胃内食物下行排空。

5.诊断难点及鉴别诊断国内GERD误诊相关文献分析发现，呼吸系统及耳鼻喉疾病、心血管疾病和消化系统疾病居GERD误诊的前三位（表1）[25-27]，随着人们对不典型症状和胃食管反流病食管外症状认识的提高，GERD胸痛症状的误诊率有下降的趋势，而有更多的误诊为呼吸系统及耳鼻喉疾病的病例被发现与GERD相关。中国人民解放军火箭军总医院胃食管反流病中心胡志伟表1：国内GERD误诊相关文献分析纳入文献的发表时间纳入的误诊总例数GERD被误诊疾病种类的前三位及比例1994-2005年1978例冠心病（54.60%）呼吸系统及耳鼻喉疾病（27.60%）消化系统疾病（5.16%）2000-2009年2629例心血管疾病（48.92%)呼吸系统及耳鼻喉疾病（47.51%）消化系统疾病（3.28%）2004-2013年2038例呼吸系统及耳鼻喉疾病（53.89%）心血管疾病（34.79%)消化系统疾病（1.08%）GERD是极具异质性的疾病，故有食管症状综合征、食管外症状综合征和胃食管喉气管综合征等概念。由于食管外症状与GERD关系的隐秘性，内科治疗的不确定性及缺乏突破性研究等原因，临床医师容易忽视该疾病和对其缺乏认识，常可导致GERD的误诊和漏诊。GERD误诊为呼吸系统及耳鼻喉疾病高达27.60-53.89%[25-27]。GERD食管外症状主要到呼吸或耳鼻咽喉科就诊，患者和医师往往仅专注于明显影响患者健康的呼吸道症状，却忽略了GERD的诊断和相关性的探寻，故极易被误诊为呼吸系统、耳鼻咽喉等疾病。而消化科及反流专科又看不到主诉呼吸和耳鼻喉症状的患者。即使注意到了胃食管反流的情况，又因为给于了PPI试验性治疗无明显疗效就过早得出于呼吸道症状于胃食管反流不想关的结论，殊不知PPI试验性治疗对于食管外症状的诊断敏感性是非常有限的，从而使患者失去了病因诊断和治疗的机会[28, 29]。有明显典型胃食管反流症状的GERD诊断相对容易，而食管外症状缺乏特异性，其诊断相对困难。食管外反流合并GERD典型症状的比例显著高于普通人群，怀疑为食管外症状应从详细的病史询问开始。然而应该指出的是，有食管外症状的患者常常无反酸烧心GERD症状，既所谓“静默反流（silent reflux）”。哮喘患者中无症状性的酸反流发生率约为10%-62%不等[30]。约75%胃食管反流相关性咳嗽患者的无烧心等症状[5]。故除详问病史外应寻求进一步的客观检查，以避免漏诊和误诊。GERD误诊为冠心病高达34.79-54.60%[25-27]。食管源性胸痛可放射至上胸部、左胸部、背部、颈部、上腹等部位，伴或不伴有植物神经反应,部分患者疼痛可为硝酸甘油所缓解，与于心绞痛混淆。患者常首诊于心内科，由于医生和患者更多警惕心绞痛，按照冠心病药物治疗往往无效，反复发作并反复检查，患者冠脉造影多无明显异常，按冠心病药物治疗，甚至部分患者植入了冠脉支架支架，但症状仍不缓解[31, 32]。人群调查发现胸痛的发病率为20.6%[33]。非心源性胸痛的发病率约为13%，50%以上非心源性胸痛为胃食管反流所致且通常合并其他反流症状[34]。故胸痛患者应积极考虑GERD，需先排除心脏等因素后再进行胃食管反流评估，应详问可能合并的反酸、烧心等典型反流症状。PPI试验性治疗被认为是简单有效的方法，敏感性和特异性均可达85%。未能明确者可进一步行胃镜、食管高分辨率测压和反流监测等检查[35]。

Gastroesophageal reflux disease related asthma: From preliminary studies to clinical practice中国人民解放军火箭军总医院胃食管反流病中心胡志伟来源：Hu ZW, Wu JM, Liang WT, Wang ZG. Gastroesophageal reflux disease related asthma: From preliminary studies to clinical practice. World J Respirol 2015; 5(1): 58-64 胡志伟 吴继敏 汪忠镐*等 火箭军总医院 胃食管反流病科AbstractThe diagnosis of asthma requires the presence of episodic respiratory difficulties characterized by variable and reversible airway obstruction. It has a high prevalence worldwide and is traditionally considered to be an allergic disease. Most cases are responsive to treatment with bronchodilators and anti-inflammatories, as recommended by national and international guidelines; however, appro-ximately 10% of asthmatic patients are refractory even to optimal therapy. Gastroesophageal reflux disease (GERD) is a common disorder in asthmatic patients and the two disorders may be linked pathophysiologically. Here we review data from preliminary studies that suggest asthma could be induced or exacerbated by gastroesophageal reflux. The optimal strategies for the diagnosis of GERD-related asthma and its therapy are still debated. However, there is evidence to suggest that antireflux treatment is effective and practical for asthmatic patients with well-defined reflux disease.Key words: Asthma; Gastroesophageal reflux disease; Proton pump inhibitors; Laparoscopic fundoplication© The Author(s) 2015. Published by Baishideng Publishing Group Inc. All rights reserved.Core tip: Allergic responses have been extensively studied but may be overemphasized for asthma; some asthma is frequently found to be associated with gastroesophageal reflux disease (GERD) rather than “allergy”. That a subgroup of asthma could be induced or exacerbated by gastroesophageal reflux has become consensus. GERD should be assessed in asthmatic patients who also have typical symptoms of GERD, as well as in patients with nonatopic or severe/refractory asthma. The optimal strategies for the diagnosis of GERD-related asthma and its therapy are still being debated. However, there is evidence to suggest that antireflux treatment is effective and practical for asthmatic patients with well-defined reflux disease. Hu ZW, Wu JM, Liang WT, Wang ZG. Gastroesophageal reflux disease related asthma: From preliminary studies to clinical practice. World J Respirol 2015; 5(1): 58-64 Available from: URL: http://www.wjgnet.com/2218-6255/full/v5/i1/58.htm DOI: http://dx.doi.org/10.5320/wjr.v5.i1.58ASTHMA AS A RESPIRATORY DISEASEA patient was characterized as having paroxysmal dyspnea with wheezing and repeated cough, particularly at night and in the early morning. Further testing demonstrated reversible airflow limitation: the diurnal variation in the peak expiratory flow rate was ≥ 20% and the forced expiratory volume in one second was increased by ≥ 12% and ≥ 200 mL in absolute volume by b2 agonist inhalation and a positive methacholine challenge test, respectively. In this case, the diagnosis of asthma can be readily established[1]. Asthma is a serious problem that affects 235 million people, according to WHO estimates. It remains under-diagnosed and under-treated, creating a substantial burden of morbidity to individuals and families and potentially restricting activities for a lifetime[2]. It is also one of the most costly chronic conditions, both financially and in terms of human lives, being responsible for an estimated 15 million daily-adjusted life years lost annually and having a role in one of every 250 deaths worldwide[3].Classically, asthma is considered as a Th2-associated eosinophil-predominant atopic disease. However, the true pathophysiological picture is less straightforward, with asthma representing a complex group of conditions. Efforts have been made to define and classify phenotypes/endotypes based on the age of onset, duration, severity and presence of allergy amongst other factors[4-9]. Recently, a Th17-mediated neutrophil-predominant phenotype with more severe disease that may be less responsive to steroids was described, in which increased glucocorticosteroid receptor (GR) signaling and oxidative stress were suggested as mechanisms of steroid resistance[10].The cellular and molecular biology of asthma are targeted by respiratory physicians in asthma therapy. Removal of predisposing factors and stepwise pharmacotherapy based on the assessment of disease severity form the mainstay of asthma management, with the goals of maintaining symptom control, attaining pulmonary function that is as close to normal as possible, and reducing mortality. Anti-inflammatory treatment with inhaled corticosteroids comprises a key component of treatment in asthma[11]. Unfortunately, about 10% of asthmatics appear to have refractory disease despite receiving optimal therapy, leading to increased morbidity and increased costs associated with treatment[12-14]. In poorly controlled asthma, add-on therapies used as part of combination treatment include bronchodilators, mainly long-acting β-agonists but also theophylline or new biological therapies, such as humanized antibodies against IgE, interleukin 5 and interleukin 4R/13; such therapeutic strategies offer hope to improve the quality of life and long-term prognosis of severe asthmatics with specific molecular phenotypes. A new promising procedure, bronchial thermoplasty, is available for severe asthma and studies are ongoing to find the optimal responders to this technique[9,15].Real progress has been made in identifying patients with asthma and in understanding its biological basis and treatment. However, the fundamental causes of asthma are still not understood and the treatment therefore focuses on providing symptomatic relief and improvement of lung function and airway respon-siveness. They do not prevent exacerbations or disease progression and asthma is still considered incurable. Allergic responses that often substantially contribute to both chronic persistent asthma and acute exacerbations have been extensively studied but may be overemphasized[2,16]. By contrast, when studied by physicians other than respiratory specialists, some asthma is frequently found to be associated with gastroesophageal reflux disease (GERD), rather than with “allergy”. Theoretically, GERD and asthmatic symptoms may be connected through mechanisms including micro-aspiration and both local and central reflexes[17]. In addition, increased gastroesophageal reflux and impaired function of the upper esophageal sphincter may contribute to more transpharyngeal spray and microaspiration, in turn leading to airway irritation, inflammation and hyper-responsiveness, which may cause or increase the severity of asthma[18].EXTRAESOPHAGEAL GERD SYMPTOMSA global evidence-based consensus by gastroen-terologists defined GERD as a condition that develops when the reflux of stomach contents causes troublesome symptoms and/or complications[19]. Furthermore, the established associations between asthma and GERD were acknowledged, with asthma being recognized as one of the extraesophageal GERD syndromes. The possibility of reflux of gastric contents into the esophagus or beyond into the oral cavity (including the larynx) or lung is significant in this regard and the spectrum of clinical presentations attributed to GERD has expanded from typical esophageal symptoms of heartburn and regurgitation to an assortment of extraesophageal manifestations, including respiratory and laryngeal symptoms. A series of recommendations for extraesophageal symptoms has been made by the consensus. First, GERD can be considered as a potential co-factor in patients with asthma, chronic cough or laryngitis but a diagnosis of reflux laryngitis should not be made based solely upon laryngoscopy findings. Upper endoscopy is not recommended as a means to establish a diagnosis of GERD-related asthma, chronic cough or laryngitis. A trial of proton pump inhibitors (PPI) is recommended to treat extraesophageal symptoms in patients who also have typical symptoms of GERD; reflux monitoring should be considered before such a trial in patients with extraesophageal symptoms who lack typical symptoms of GERD and non-responders to a PPI trial should be considered for further diagnostic testing. Surgery should generally not be performed to treat extraesophageal symptoms of GERD in patients who do not respond to acid suppression with a PPI[20].LARYNGOPHARYNGEAL REFLUXLaryngopharyngeal reflux (LPR) is a common problem encountered by otolaryngologists. LPR is defined as the association of laryngeal symptoms with laryngeal inflammation at laryngoscopy[21]. The esophageal mucosa with its intrinsic antireflux defenses can temporarily bear insults of reflux without anatomical modifications of the epithelium, whereas the respiratory mucosa is not resistant to acid injury even in the context of a limited period of exposure. As such, all types of reflux (acid, non-acid, liquid, mixed and air) detected by impedance changes probably should be considered in the diagnosis of LPR. The retrograde flow of the stomach contents up to the throat is associated with many otolaryngological disorders, such as reflux laryngitis, cervical dysphagia, globus pharyngeus, chronic cough, laryngeal or tracheal stenosis, laryngeal carcinoma and asthma. A trial of double dose PPI therapy for 3 mo was found to be valuable for atypical GERD symptoms related to LPR. However, the diagnosis of LPR can rely neither on esophageal investigations (endoscopy, pH/impedance monitoring) nor on the response to high dose PPI because of a prominent placebo effect. There is a need for the development of new tools to better identify the subgroup of patients with laryngeal symptoms related to supra-esophageal reflux[22-27].PEDIATRIC STUDIESPediatricians found that GERD is highly prevalent in children with asthma, with estimates as high as 80%, but nearly half of the children are asymptomatic. There is no conclusive evidence that asymptomatic GERD informs asthma control and treatment of GERD in the few controlled trials available for review does not substantially improve asthma outcomes. In a recent large controlled clinical trial, treatment with a PPI was not only ineffective, but adverse effects were common, including an increased prevalence of symptomatic respiratory infections. Current evidence therefore does not support the routine use of anti-GERD medications in the treatment of poorly controlled asthma of childhood. However, large controlled trials of children symptomatic with both GERD and asthma have not been conducted and, in this case, the benefits of treatment, although unproven, might outweigh the risks[28]. There is a possible association between GERD and asthma in pediatric patients seen with asthma in referral settings. However, because of methodological limitations of existing studies and the paucity of population-based and longitudinal studies, several aspects of this association are unclear[29].ANTIREFLUX SURGERY FOR ASTHMAMany uncontrolled studies have been undertaken to investigate the effect of antireflux surgery on asthma outcome. The results of these studies suggest that surgery could improve asthma symptoms and medication use in 80%-90% of asthmatics and could also improve pulmonary function in approximately 25%. In these reports, a small proportion of the patients were “cured” of their asthmatic symptoms without any medication[30]. However, there are only a small number of controlled studies. Sontag et al[31] compared fundoplication to ranitidine and to placebo in asthma patients with GERD. Asthma symptoms and medication requirements improved postoperatively but peak expiratory flow only improved by 10% in one third of the patients. This study was never published as a complete report. A second controlled study with cimetidine noted that drug therapy and surgery for GERD were both associated with an improvement in asthma symptoms and medication requirement at 6 mo but not with any statistical significant improvement in pulmonary function compared with placebo[32]. A third study, again assessing ranitidine, showed that 74.9% of patients in the surgery group improved compared with 9.1% of the medical group and 4.2% of the control group[33]. Recently, Sontag et al[33] compared floppy Nissen to Toupet fundoplication. Symptom scores of cough, asthma, hoarseness and distortion of taste had similar substantial improvements at 3 and 12 mo follow-up after surgery. In related studies, GERD and recurrent microaspiration have been noted to be common and often severe among patients with advanced lung disease; following lung transplantation, both GERD and aspiration appear to be risk factors for the development of bronchiolitis obliterans syndrome and selected patients may benefit from antireflux surgery[34].For children, a study by Khoshoo et al[35] found that PPI/prokinetics or fundoplication in older children with GERD and persistent asthma resulted in a significant reduction in the requirement for asthma medications. Another controlled study by Khoshoo et al[36] found fundoplication and esomeprazole/metoclopramide to be associated with significantly fewer exacerbations of asthma symptoms in children with moderate persistent asthma and concomitant GERD when contrasted with ranitidine treatment. Recently, a study by Rothenberg et al[37] examined the laparoscopic fundoplication (LF) outcome of 235 children with severe steroid-dependent asthma and medically refractory GERD. A significant subjective improvement in respiratory symptoms was noted by 215 patients (91%) by the time of the first postoperative visit at 2 wk. Eighty percent were successfully weaned off their oral steroids within the first 2 postoperative months and 95% reported a decrease in their inhaler use. A symptomatic improvement at follow-up (2 to 72 mo postoperatively, with an average of 48 mo) was noted by 209 patients (89%) and 99% of those with nocturnal asthma observed a disappearance or significant decrease in their nighttime symptoms. No intraoperative complications or postoperative respiratory tract infections occurred.GERD DEPARTMENT PRACTICE FOR ASTHMAGERD-related asthma has been studied since 2006 in our GERD department, where patients with severe or refractory asthma are screened for GERD using dual 24 h esophageal pH monitoring, endoscopy and high-resolution manometry. We have applied radiofrequency energy to the gastroesophageal junction (Stretta procedure) in more than 1600 cases and have used LF in over 1800 GERD patients in 8 years[38]. Our study of LF on GERD-related respiratory symptoms showed an excellent outcome with respect to respiratory symptoms after surgery in 35.9% of cases, a good outcome in 43.8%, fair in 7.8% and poor in 12.5%; accordingly, the mean respiratory symptom score decreased from 6.3 ± 2.65 to 2.33 ± 2.37 at a mean follow-up of 12 mo[39]. Our surgical outcome was similar to that reported by other groups[28]. Another study of the Stretta procedure for 505 patients with wheezing and chronic cough resulted in a wheezing score reduction from 7.83 to 3.07, a cough score reduction from 6.77 to 2.85, and heartburn score reduction from 5.31 to 1.79 (P < 0.01) at a mean follow-up of 12 mo[40]. Recently, the five year outcome of the Stretta procedure was reported. The heartburn, regurgitation, chest pain, cough and asthma scores were all significantly decreased compared with the corresponding values before the procedure (P < 0.001). After the Stretta procedure, 59 (42.8%) patients achieved complete PPI therapy independence and 104 (75.4%) patients were completely or partially satisfied with their GERD symptom control. No prolonged severe complications were observed[41]. Comparing the long term outcomes of the Stretta procedure and LF, we found that both LF and the Stretta procedure are capable of controlling symptoms effectively and safely in selected patients; LNF gave more improvement in regurgitation, heartburn, chest pain, belching, hiccupping, cough, asthma and PPI elimination, whereas the Stretta procedure is less invasive[42,43]. We also found that the Stretta procedure and LF are both effective treatments for GERD-related childhood-to-adult persistent asthmatic patients who had an inadequate response to medical treatment for asthma[44]. Two children who had difficult-to-treat asthma were cured by antireflux interventions[45]; active antireflux treatments can also be beneficial for patients with bronchiectasis and cough syncope, reducing their disabling respiratory symptoms[43,46]. DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF GERD-RELATED ASTHMAThe ultimate causes of asthma remain poorly understood, with little consensus about the relative importance of different putative causal factors. If asthma, chronic obstructive pulmonary disease (COPD) and bronchitis, as well as emphysema and bronchiectasis, are considered merely as components of airway disease[47], it is reasonable to diagnose some cases of asthma as manifestations of one of the most important extraesophageal symptoms of GERD (or GERD as one of the most important factors of asthma acceleration). Theoretically, GERD-related asthma can be defined as asthmatic symptoms being induced or exacerbated by gastroesophageal reflux. Thus, the diagnosis and treatment of this entity may not be adequately managed through reliance on current asthma guidelines alone because GERD is at best inadequately addressed in these guidelines[11,48]. Since the evaluation of patients for possible treatment of the underlying causes such as GERD can improve symptoms or even cure the disease, GERD should be assessed in asthmatic patients who also have typical symptoms of GERD, as well as in patients with nonatopic or severe/refractory asthma[37,44].Diagnosing GERD as the cause of GERD-related asthma has proven to be very challenging[20,49]. The presence of typical GERD symptoms and current available tests for GERD, such as upper endoscopy and ambulatory reflux monitoring, are widely used for extraesophageal reflux evaluation and esophageal manometry is also recommended for fundoplication candidates, although these tests have uncertain sensitivity and specificity for the diagnosis of GERD-related asthma. PPI treatment may be a reasonable therapeutic and diagnostic tool for patients with asthma who also have typical symptoms of GERD or objective evidence of GERD by endoscopy or reflux monitoring and higher dose PPI (twice daily) has been recommended. However, few well-defined markers are available to predict which patients will respond to therapy and empirical treatment for patients without typical symptoms or objective evidence of GERD cannot be routinely recommended. A good response of asthmatic symptoms to PPI treatment may permit a more confident diagnosis of GERD-related asthma and failure to respond to a 2-3 mo course of PPI should prompt a careful re-assessment of the patient, with consideration of other causative factors for the asthmatic symptoms[20]. Various biomarkers in different types of biosamples have been studied in the context of extraesophageal reflux; however, they are still not available for routine clinical practice. Inflammatory biomarkers differ in asthmatics based on reflux status. For example, tachykinins are elevated in patients with GERD-related cough and bile acids are elevated in lung transplant patients with GERD. However, studies like these are often limited by their small size, methods of analysis and case selection. Bronchoalveolar lavage is too invasive to be of use in most patients; exhaled breath condensate samples need further evaluation and standardization and the particles in exhaled air measurements need to be studied further. It is clear that a reliable test to identify GERD-induced respiratory disorders needs to be developed[50].PPI treatment is commonly recommended for suspected GERD-related asthma and some patients may respond well to PPI therapy. However, studies to date have shown only limited benefits for the treatment of symptomatic GERD on asthma outcomes and many well-designed studies have failed to demonstrate clear benefit on asthma control[28,51,52]. Potential reasons for the failure of PPI treatment to elicit a response include a lack of compliance with the medication regimen, impaired gastric accommodation, delayed gastric emptying, nocturnal gastric acid breakthrough and rapid drug metabolism. In addition, reflux of non-acidic gastric contents (e.g., pepsin, bile acids and pancreatic enzymes), mechanical distention of the esophagus or sensory nerve hyperalgesia may act as a predominant mechanism in eliciting symptoms in the patients with asthma that is resistant to PPI treatment[53].In developed countries, laparoscopic antireflux surgery is commonly used for resolving persistent symptoms of heartburn and regurgitation in GERD, especially when it is refractory to PPI treatment[54,55]. For GERD-related asthma, an improvement of asthma control was achieved in over 80% of asthmatic patients after fundoplication[30,32,37,44,56] and radiofrequency energy application to the gastroesophageal junction is another potentially effective therapy for GRED-related asthma[40-42,44,57]. LF has been recommended by gastrointestinal and endoscopic surgeons for patients with extraesophageal manifestations (asthma, hoarseness, cough, chest pain, aspiration), especially with evidence of volume regurgitation or any sizable hiatal hernia. LF is safe with fewer complications, especially when performed by skilled surgeons with extensive experience in this procedure[58,59]. Studies of the outcomes of surgical treatment may be harder to interpret in the tradition of evidence-based medicine as they suffer from a lack of controls and blinding; surgical protocols may also use different postoperative evaluation criteria and are typically based on a highly selected group of patients. However, surgical restoration of the anatomical antireflux barrier at the gastroesophageal junction is a more effective method of avoiding any type of gastroesophageal reflux theoretically and is superior to PPI therapy. A failure of PPI treatment may only mean that acid inhibition for reflux was insufficient to provide a therapeutic effect and that surgical intervention could be a better choice after careful evaluation[18].CONCLUSIONThe pathophysiology of asthma and GERD, as well as the relationships between them, is much more complex than was initially thought and is far from being adequately elucidated. Data from preliminary studies are now available to support the concept that asthma could induce or be exacerbated by gastroesophageal reflux. However, the causative mechanisms are very difficult to evaluate and upper endoscopy, ambul-atory reflux monitoring, laryngoscopy, esophageal manometry and PPI trials all have limited utility in the comprehensive evaluation of extraesophageal reflux. The diagnosis of GERD-related asthma is therefore still experimental. High dose PPI treatment is recommended for GERD-related asthma and antireflux surgery is effective and practical for asthmatics with well-defined reflux disease, preferably done by a skilled, experienced surgeon. Improved tests for diagnosing GERD-related asthma and objective assessment of the effects of the surgery on asthma control are required and are the focus of further study.

在日常生活中，由于吃饭受凉，或者是吃得太快，造成打嗝现象，会令人十分难受。制止打嗝的方法很多，以下几种方法是最简便的自治方法。中国人民解放军火箭军总医院胃食管反流病中心胡志伟 掐按中指。分别用自己的左右手指，用力掐住中指顶部，大约过1~2分钟以后，打嗝即可被制止。 掐按内关穴。用手指掐按内关穴，此穴位于手腕内侧6～7厘米处，即第一横纹下约2横指的距离，其止打嗝的效果也比校好。 刮眉棱骨。将双手的拇指压在两侧太阳穴上，用弯曲的食指侧面从眉棱骨的内侧向外侧刮，稍稍用力，以微有酸痛感为佳。 按少商穴。打嗝时，按压大拇指桡侧指甲角旁0.1寸处的少商穴，使酸痛感持续半分钟，打嗝即可停止。

胃食管反流病：多学科综合诊治是必由之路中国人民解放军第二炮兵总医院胃食管反流病科 胡志伟 吴继敏 汪忠镐中国人民解放军火箭军总医院胃食管反流病中心胡志伟胃食管反流病（GERD）在亚洲国家其患病率为6%~10%，有上升的趋势，其疾病负担也可能随之增加。2013年美国GERD诊治指南将GERD定义为：一种由胃内容物反流到食管、口腔、喉部和/或肺引起相应症状及并发症的一种疾病。进一步强调了GERD的食管外反流。从GERD和哮喘共患率来看GERD食管外症状的患病率可见一斑。GERD症状、pH检查异常、食管炎和食管裂孔疝在哮喘患者中分别占59.2%、50.9%、37.3%和51.2%，而GERD患者中哮喘患病率为4.6%高于对照人群3.9%，另据估计21%～41%的慢性咳嗽和GERD相关。2006年，笔者之一因严重的咳、痰、喘、甚至窒息等呼吸道症状，数次致命性“哮喘”发作，而终于发现了病因不是哮喘而是GERD，在有效的抗反流手术治疗后哮喘症状得到完全控制而获新生。由此于2006年组建成立了GERD专科，志在寻找和救治GERD相关哮喘患者，从最初只有单纯药物治疗到逐步由国外引进食管下括约肌射频术和腹腔镜胃底折叠术，逐步提高了抗反流治疗能力。由于对GERD症状，特别是对食管外症状患者临床特点的大量观察以及成功治疗，至今完成射频术1400余例，折叠术近1800例，我们发现GERD的临床表现组合多样，特别是食管外症状危害大，可被视为涉及多个学科的综合征，但常不被人们所诊断，从而失却对因治疗的机会，故提出了“胃食管喉气管综合征（GELTS）”的概念：由GERD引起的以咽喉部为核心的、常以呼吸道表现尤其是哮喘、喉气管痉挛为突出点的、涉及呼吸和消化两大系统和耳鼻口腔的一系列相应临床表现，或者是以胃食管交接处为启动器、以咽为反应器、以口鼻为效应器，以喉气道为喘息发生器的新的临床综合征，并将该综合征分为四期：胃食管期（A期），胃内容物进入食管，引起烧心、胸痛、背痛、嗳气、腹胀、吞咽困难等症状；咽期（B期），反流物到达咽喉部，引起咽喉疼痛、咽部异物感、癔球症、咳黏液、声音嘶哑等；口鼻腔期（C期），反流物到达口腔、鼻腔或中耳，引起反酸、反食、口酸、口苦、牙浸蚀、口腔溃疡、流涕、鼻后滴流、鼻塞、耳鸣、听力下降等；喉气管期（D期），反流物进入喉气管，引起咳嗽、咳痰、憋气、哮喘、气管炎、吸入性肺炎、支气管扩张、肺纤维化等，甚至发生喉痉挛窒息危及生命。由此可见该病可涉及并就诊于胃食管反流病专科、耳鼻喉科、消化科、胸外科、普外科、口腔科、呼吸科、心内科、中医科、急诊科、风湿免疫科乃至更多相关学科。GERD有其专科评估手段。胃镜检查可直观显示食管炎和Barrett食管等反流所致的并发症，还可观察贲门的松弛情况及食管裂孔疝等引起反流的解剖学异常，除外消化性溃疡和肿瘤等，并可活检做病理诊断；相对廉价的上消化道造影也可提供GERD的相关信息并排除溃疡病和肿瘤，尤其是俯卧头低脚高等体位和腹部加压动作有助于观察到造影剂的反流现象，并提高食管裂孔疝的诊出率。24小时食道动态pH或pH+阻抗监测病理性反流及反流物性质。食管高分辨率测压检查则可进一步提供食管动力参数，可直观评价食管廓清能力、上食管括约肌和下食管括约肌功能。而质子泵抑制剂（PPI）可用于诊断性治疗，特异性较高。一直以来，GERD主要采用PPI等药物治疗，大部分患者的A期症状可被有效控制，但由于PPI主要通过降低反流物酸度起作用，尚不能改善胃食管交界处抗反流屏障功能缺陷，如下食管括约肌松弛或一过性松弛、食管裂孔疝等导致胃食管反流的发生的病因，加之患者依从性、耐药性、症状高敏感性、药物不良反应以及费用等问题，PPI存在其固有的局限性。约10%～40% 的患者对PPI治疗反应不佳。PPI对45%的患者的夜间症状改善有限，而49%仍需其他辅助治疗。故部分患者难以永久停药， 多采用维持治疗或按需治疗， 还有患者仅部分缓解难以控制症状。而食管外症状的患者很难得到及时诊断，在未被怀疑是食管外反流之前曾辗转于多个医院或医生，按呼吸内科疾病治疗往往效果不佳。国外的一项研究发现食管外反流患者，平均需要经历10.1 (9.4～10.9)个医生，接受6.4 (3～9)次检查，其第一年的总费用（52%为PPI的费用）是典型胃食管反流患者的6.6倍，而仅有54%的患者用药后症状有改善。可见仍有大量的患者，特别是GELTS B、C、和D期的患者没有得到确诊，且无法以单纯生活调理和药物治疗得到满意的疗效。故腹腔镜胃底折叠术或内镜下治疗成为进一步治疗选择。食管下括约肌射频的抗反流机理是使下食管括约肌部分神经末梢失活、胶原分子收缩、胶原和显微组织结构重建等，最终导致胃食管交界处缩短变窄增厚，从而减低食管下括约肌顺应性，减少一过性下食管括约肌松弛发生次数，降低治疗部位高敏感性。而腹腔镜胃底折叠术则是通过消除食管裂孔疝，恢复腹段食管长度，在食管下段形成抗反流折叠瓣来重建抗反流功能。自射频术投入临床应用已有30余项研究都表明了其安全性和疗效，证明了疗效其至少维持48个月乃至10年。显著改善GERD患者的反流、烧心等典型症状，减少或停止了药物的使用，改善了GERD相关生活质量和症状得分，减少酸暴露，增加下食管括约肌压力。本中心于2006年将射频术引入中国，并首创用于胃食管反流引起的呼吸道症状的治疗。本中心于2011年报告了505例术后12个月的疗效，患者反流和烧心症状以及咳嗽、喘息和声音嘶哑症状均显著改善。又2014年报告了138例术后5年的疗效，症状仍缓解良好，无长期并发症。腹腔镜胃底折叠术是最常用的抗反流手术之一，可长期有效控制GER的食管症状。Field总结1966-1998年24篇关于抗反流手术治疗GERD相关性哮喘的疗效，患者共417例，抗反流术后GER症状、哮喘症状、抗哮喘药物使用和肺功能改善率分别为90%、79%、88%和27%，其中不乏临床症状完全消失的“治愈”患者，表明对于这类患者抗反流手术可有效控制GER和哮喘。其肺功能改善虽不如症状明显，但可显著提高患者生活质量。我们的团队于2008年把腹腔镜胃底折叠术用于GERD相关性呼吸疾病的临床实践并开展研究，目前已累计1400余例并报道了与文献相似的手术疗效射频治疗与腹腔镜胃底折叠术对于胃食管喉气管综合征均有良好的长期疗效，以腹腔镜胃底折叠术疗效更佳，而射频治疗更具微创优势。食管射频与腹腔镜胃底折叠术均适用于（1）内科治疗失败，症状控制不理想、抑酸药不能控制的严重典型症状或存在药物副作用；（2）药物治疗有效但患者要求进一步积极治疗，包括要求改善生活质量、不愿终生服药或认为药物治疗代价较大的；（3）有明显胃食管喉气管综合征B、C和D期症状，包括哮喘、喉痉挛、咳嗽、鼻咽喉症状、和误吸等。当GERD合并食管裂孔疝>50px则不适于射频术，而适于腹腔镜胃底折叠术。另外，对于胃或食管术部分切除术后出现顽固性胃食管反流者，通过腹腔镜施行Roux-en-Y空肠改道术，也可取得了良好的疗效。对于重度酸反流的GERD相关性哮喘患者胃底折叠加高选择性迷走神经切断术，可显著提高缓解呼吸道症状的效果。小结GERD是一个古老却受重视不够的疾病， GERD可能通过神经、体液或免疫途径而作用于全身其他器官系统,而成为一个涉及多学科的疾病。胃食管反流病专科的出现开始打破了各学科间的隔阂，率先对GERD的各食管外症状（特别是呼吸道症状）进行直接的临床研究和实践，展示了突破学科隔阂后的思想解放和实践突破，证明可对GERD食管外症状进行临床实践的可行性、有效性和科学性，促使学科间进行互动协作。呼吸道症状顽固且治疗不佳时应考虑进行GERD筛查，从而为患者寻求病因治疗找到依据。生活心理调理、药物治疗、射频治疗以及腹腔镜胃底折叠术构成了阶梯式互补性的抗反流综合治疗体系，是抗反流治疗的高效组合。胃食管反流病无论它的症候群多么复杂，认识度和识别率仍不高，但可喜的是这是一个可治可防的疾病实体，治疗方法相对简单，疗效和预后很好，具有可观的研究价值和社会价值。

食管裂孔疝是指腹腔内脏器（主要是胃）通过膈食管裂孔进入胸腔所致的疾病。食管裂孔疝在膈疝中最常见，达90%以上。食管裂孔疝患者可以无症状或症状轻微，其症状轻重与疝囊大小、食管炎症的严重程度无关。裂孔疝和反流性食管炎可同时也可分别存在。本病可发生于任何年龄，但症状的出现随年龄增长而增多。 临床表现有:1.胃食管反流症状,表现胸骨后或剑突下烧灼感、胃内容物上反感、上腹饱胀、嗳气、疼痛等。疼痛性质多为烧灼感或针刺样疼，可放射至背部、肩部、颈部等处。还可以表现为食管外症状，如慢性咽炎，慢性咳嗽和哮喘。平卧、进食甜食、酸性食物，均可能诱发并可加重症状。此症状尤以滑动型裂孔疝多见。2.并发症（1）出血　裂孔疝有时可出血，主要是食管炎和疝囊炎所致，多为慢性少量渗血，可致贫血。疝入的胃和肠发生溃疡可致呕血和黑便。（2）反流性食管狭窄　在有反流症状病人中，少数发生器质性狭窄，以致出现吞咽困难，吞咽疼痛，食后呕吐等症状。（3）疝囊嵌顿　一般见于食管旁疝。裂孔疝病人如突然剧烈上腹痛伴呕吐，完全不能吞咽或同时发生大出血，提示发生急性嵌顿。3.疝囊压迫症状　当疝囊较大压迫心肺、纵隔时，可以产生气急、心悸、咳嗽、发绀等症状。压迫食管时可感觉在胸骨后有食物停滞或吞咽困难。

4.GERD的诊断患者较轻的症状每周出现2 d或以上，中、重度症状每周出现1 d以上。胃镜显示明确的GERD并发症（反流性食管炎、Barrett食管、消化性狭窄等）、和/或食管内反流监测阳性、和/或质子泵抑制剂（proton pump inhibitor, PPI）诊断性治疗有效，则可诊断GERD。当胃食管反流的相关症状影响到人们的健康时称为不适症状（如果反流症状并没有使人感到不适，也无相关并发症，则不应诊断GERD）。患者可能没有症状，但有反流性食管炎或Barrett食管等并发症，这样的情况也符合GERD的定义，应当诊断为GERD。非糜烂性反流病(nonerosive reflux disease, NERD)定义为出现不适的反流相关症状但缺乏内镜下黏膜损害的依据[11]。中国人民解放军火箭军总医院胃食管反流病中心胡志伟GERD的食管外症状（extraesophageal symptom）被日益重视，推动着GERD研究和认识的深入。由于食管外症状往往无典型GERD的表现（反酸、烧心或食管炎等），目前仍缺乏灵敏度和可信度均高的食管外症状检查手段，食管外反流的产生和食管外症状的发生机制与典型GERD有所不同且仍未完全明确，故食管外症状的诊断标准与典型GERD有所不同（对于食管，1 d出现50次反流可以是正常的。但在咽喉部，1周出现3次反流就可产生有意义的病理改变；pH＜5的反流也可能具有重要的意义），食管外症状仍没有一个较为明确的定义。目前食管外反流主要依据症状、喉镜检查（特异性不高）以及对PPI实验性治疗的反应性加以诊断，而食管内多通道反流监测或咽喉反流监测可作为重要参考[12]。另外，气道病理组织病理学检查和分泌物检测也有望进入临床应用[24]

摘要：目的分析胃食管反流病人群的普通胃镜学特点。方法回顾性分析2013年1月-2017年1月火箭军总医院收治的成年胃食管反流病患者首次胃镜检查发现食管炎、Barrett食管、食管裂孔疝等胃镜下胃食管反流病相关异常表现的检出率,以及各异常表现之间的关系。结果共纳入胃食管反流病患者4086例,男2004例,女2082例,年龄18~89(50.4±13.3)岁。非糜烂性胃食管反流病检出率为78.7%,食管炎检出率为21.3%;非Barrett食管检出率为87.7%,可疑Barrett食管检出率为8.3%,Barrett食管检出率为3.9%;大致正常贲门占61.4%,短段裂孔疝检出率为20.4%,长段裂孔疝检出率为18.2%。大致正常贲门、短段裂孔疝和长段裂孔疝三组食管炎的检出率两两比较差异均有统计学意义(P<0.001);长段裂孔疝组Barrett食管检出率明显高于大致正常贲门组和短段裂孔疝组(P<0.001,p=0.012),两组间比较差异无统计学意义(p>0.013)。18~39、40~59和≥60岁三个年龄组比较,结果显示:≥60岁组的食管裂孔疝检出率明显高于40~59岁组(P=0.007),而18~39组与40~59、≥60岁组比较差异无统计学意义(P>0.013);≥60岁组食管炎检出率明显高于18~39岁组和40~59岁组(P=0.004,P=0.008),18~39岁组与40~59岁组间比较差异无统计学意义(P>0.013)。结论胃镜可作为胃食管反流病评估的基本检查手段;短段裂孔疝可视为裂孔疝的早期形态,对于胃食管反流病的诊治具有重要参考价值;老年胃食管反流病患者裂孔疝和食管炎合并情况较为严重中国人民解放军火箭军总医院胃食管反流病中心胡志伟

1. 胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease, GERD）流行病学GERD在全球有较高的患病率但具有一定的地区差异性，就GERD的典型症状（如反流、烧心等）而言，患病率在北美为18.1%~27.8%，南美约为23.0%，欧洲为8.8%~25.9%，中东为8.7%~33.1%，澳洲约为11.6%[1]，亚洲为6%~10%[2]。胃食管反流症状可造成明显不适，保守治疗可能要求部分患者终生改变生活方式并服用药物，降低生活质量，并带来不小的经济负担[3]。中国人民解放军火箭军总医院胃食管反流病中心胡志伟由于GERD的食管外反流（extraesophageal reflux）的研究和实践均未系统深入，其流行病学特点仍不清楚。从GERD和哮喘共患率来看GERD食管外症状的患病率仍可见一斑，GERD症状、pH检查异常、食管炎和食管裂孔疝在哮喘患者中分别占59.2%、50.9%、37.3%和51.2%，GERD患者中哮喘患病率为4.6%高于对照人群3.9%[4]。另据估计，21%-41%的慢性咳嗽与GERD相关[5]。GERD患者共患慢性鼻窦炎的比例为20.7%，明显高于一般人群的8.5%[6]。有息肉的鼻窦炎合并哮喘的患者其卧位咽喉反流的阳性率高达50%，立位咽喉反流的阳性率高达97%[7]。26.6%的COPD患者有白天和/或夜间GERD症状，据统计白天和夜间均有GERD症状的COPD患者31%的COPD急性发作是由缺乏规律抑酸治疗所致[8]。COPD人群共患GERD的比例显著高于非COPD人群，其GERD是COPD急性发作的显著危险因素[9]另外，特发性肺纤维化患者GERD的共患率亦显著高于对照人群[10]。综上，若统计所有胃食管反流相关疾病，GERD的患病率可能被低估。在我国GERD已成为常见慢性病。

胆汁反流性胃炎亦称碱性反流性胃炎，是指由幽门括约肌功能失调或行降低幽门功能的手术等原因造成含有胆汁、胰液等十二指肠内容物反流入胃，在胃酸作用下，破坏胃粘膜屏障，引起H+弥散增加，而导致的胃粘膜慢性炎症。明确其诊断主要依靠胃镜检查和和胃吸出物测定，同位素测定可了解反流程度。中国人民解放军火箭军总医院胃食管反流病中心胡志伟疾病简介胆汁反流性胃炎一种特殊类型的慢性胃炎，常见于胃切除、胃肠吻合术后，总发病率约5%左右，其中BillrothⅡ式胃切除术后的发病率为 BillrothⅠ术式的2～3倍。正常生理条件下，机体存在十二指肠胃反流，而反流物不对胃粘膜造成伤害。但在胆汁反流性胃炎患者，由于胃-幽门-十二指肠运动障碍，十二指肠内容物（如胆汁酸、胆盐）反流入胃，在胃酸作用下，破坏胃粘膜屏障，引起H+向上皮细胞内反渗, 造成胃黏膜慢性炎症、糜烂甚至溃疡，继而引起上腹痛、呕吐胆汁、腹胀、体重减轻等一系列表现的综合征。胆汁反流性胃炎可分为原发性胆汁反流性胃炎和继发性胆汁反流性胃炎：前者为非手术胃发生在过量十二指肠液反流；后者为胃幽门手术或胆囊切除后发生的胃胆汁反流。长期胆汁反流可以导致食管炎、胃黏膜糜烂性、增生性、活动性炎症、胃溃疡、甚至促使发生胃癌的发生。发病原因及机制胃-幽门-十二指肠协调运动失调被认为是该病的主要发病机制，协调运动失调引起的十二指肠逆蠕动增加、幽门关闭功能减弱、胃排空延迟, 均可导致十二指肠内容物过量反流入胃。1. 十二指肠胃反流发生机制十二指肠胃反流是机体的一种生理现象，但发生过度就会对胃黏膜造成损伤。当十二指肠出现逆蠕动，此时恰好幽门开放，则发生十二指肠胃反流。有时十二指肠逆蠕动很强，若出现强有力的胃窦收缩。也可以阻止十二指肠胃反流的发生。任何导致胃肠动力紊乱和解剖异常的因素均可引起病理性十二指肠胃反流的发生。2. 十二指肠胃反流的致病作用胆汁酸是十二指肠反流液造成黏膜损伤的主要成分，对黏膜屏障具有明显的破坏作用。酸性环境下汁酸对胃黏膜的侵袭力增强，其与消化酶等成分的共同作用可导致黏膜细胞和组织结构的改变，同时削弱胃黏膜的多种保护机制，并促进作用其他损伤因子如胃酸和幽门螺杆菌的作用。3. 幽门螺杆菌感染幽门螺杆菌感染引起胃黏膜炎症，胆汁反流性胃炎可与HP感染并存，HP感染和胆汁反流两者均与黏膜损害有关，其可能通过增加胃泌素释放，从而影响胃十二指肠动力，引起胆汁反流。4. 其他原因：如原发性幽门括约肌功能障碍可使幽门开放时间延长、幽门松弛或挈持续开放状态，使十二指肠内容物反流入胃，引起十二指肠胃反流的发生；如胃肠神经肽和激素水平异常可导致胃肠道运动的紊乱进而导致十二指肠胃反流的发生。病理生理胆汁反流性胃炎在肉眼下表现为胃黏膜弥漫性红斑、充血、水肿；可见胆汁斑附壁，糜烂及出血，病灶以胃窦近幽门处最明显。组织学上，胃黏膜层可出现血管充血扩张及炎性细胞浸润，固有层可水肿；胃小凹上皮可出现增生和肠上皮化生，可伴腺体萎缩；黏膜毛细血管充血扩张或出血。临床表现主要表现为腹部饱胀不适，中上腹持续烧灼感，亦可表现为胸骨后痛，餐后可加重，服碱性药物无缓解反而加重。可伴有腹胀、嗳气、烧心、反酸、恶心、呕吐、肠鸣、排便不畅、食欲减退以及消瘦等；严重的还可有胃出血，表现为呕血或排黑便（柏油样便）以及大便潜血试验呈阳性等。胆汁性呕吐时其特征性表现。由于胃排空障碍，呕吐一般发生在晚间或半夜，呕吐物可伴有少量食物或血液。诊断鉴别胆汁反流性胃炎的诊断主要依靠胃镜检查和和胃吸出物测定，同位素测定可了解反流程度。1.胃镜检查：可在内镜下直接看到胆汁返流，胃黏膜表现为弥漫性充血并伴有不同程度的黏膜皱襞水肿或糜烂。胃腔里可见绿色潴留液，幽门口松弛或处于开放固定状态，十二指肠蠕动时可见黄色泡沫反流入胃。内镜下胆汁反流可分为3度：I度为量黄色泡沫间断从幽门口涌出和(或)黏液湖呈淡黄色；Ⅱ度为黄色泡沫从幽门口涌出和(或)黏液湖呈黄绿色；Ⅲ度指黄色液体从幽门口频繁流出和(或)持续性喷射出或胃内布满黄绿色黏液。2.胃吸出物测定：通过从患者鼻腔插入胃管到达胃腔，继而抽吸空腹和餐后胃液，测定其中胆酸含量，如空腹基础胃酸分泌量<3.5mmol/h，胆酸超过30ug/ml， 则可确诊胆汁返流性胃炎。3.同位素测定：通过静脉注射2mC i 99m T c-丁亚胺双醋酸，观察肝、胆囊及胃区，决定肠胃返流指数。通过对胃内同位素含量的检测，可了解肠胃返流的程度。疾病治疗药物治疗1.促胃动力药物：通过促进胃排空，减少胆汁在胃内的停留时间，促进反流物的排空。常用药物包括甲氧氯普胺(胃复安)、多潘立酮(吗叮啉)、莫沙必利(新络纳)等。甲氧氯普胺主要作用于胃肠道和中枢神经系统，其可以通过阻滞多巴胺受体而作用于延髓催吐化学感应区．具有中枢性镇吐作用。增强胃的蠕动，促进胃排空以及幽门和十二指肠的扩张，加速食物通过；多潘立酮则是一种多巴胺受体拮抗剂，具有外周阻滞作用，促进胃排空，改善胃窦十二指肠协调性；莫沙必利是选择性5-HT受体激动剂。通过激动肠肌层神经丛的5-HT受体，使神经末梢的乙酰胆碱释放增加，从而促进胃排空。2.结合胆盐类药物：如达喜(铝碳酸镁)，通过与胆酸和溶血磷脂酰胆碱结合，继而减轻胆盐对胃黏膜的损伤，对胆汁反流性胃炎效果明显，为临床上主要用药；如阴离子交换树脂(考来烯胺)，口服后释放出氯离子，与胆酸结合，形成不可溶、不吸收的复合物，加速胆盐及粪便排出，减少胃黏膜损害。3.抑制胃酸药：胃酸和胆汁有叠加的作用，对胃黏膜的损伤作用强，抑酸药对胆汁反流者同样有效。常用的抑酸剂主要为H2受体阻断剂（H2RA）及质子泵抑制剂（PPI）。前者能阻止组胺与其H2受体相结合，使壁细胞分泌胃酸减少，常用药物包括西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁；后者则能阻止胞质内H- K 交换，减少H排出，其抑酸作用远优于H2受体阻断剂。常用药物包括奥美拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑泮、托拉唑、及埃索美拉唑，疗程一般为2周。4.抗幽门螺杆菌治疗：幽门螺杆菌感染引可以起胃黏膜炎症，胆汁反流性胃炎可与幽门螺杆菌感染并存。因此，对胆汁反流性胃炎合并HP感染者的治疗，在常规应用抑酸剂、胃黏膜保护剂和胃动力药物的同时．还应首先考虑根除幽门螺杆菌。这不但有利于疾病的愈合，更可减少诱发癌变的可能。手术治疗主要适用于症状严重内科治疗无效者, 常用术式有Roux-en-Y 手术或胆道分流术。疾病预后预后一般，长期胆汁反流可以导致食管炎、胃黏膜糜烂性、增生性、活动性炎症、胃溃疡、甚至促使发生胃癌的发生。饮食注意平时要注意饮食卫生，忌烈酒、浓茶、浓咖啡，进食物品冷热适度，少食用粗糙辛辣均可损伤胃粘膜，避免暴饮暴食。不要在情绪激动或忧郁等不良心理状态时进食，以免情绪变化会影响消化液分泌，进食应注意少量多餐，低脂饮食，高脂可使小肠黏膜释放胆囊收缩素，胃肠内容物更易反流，进而增加反流症状发生的频率。超重者宜减肥，因为过度肥胖者腹腔压力增高可促进胃液反流，特别是平卧位尤甚，故应积极减轻体重以改善反流症状。此外，应尽量减少增加腹内压的活动，如过度弯腰、穿紧身衣裤、扎紧腰带等。并发症本病可并发食管狭窄、出血、溃疡等。因反流的胃液可侵蚀咽部、声带、气管而至慢性咽炎，慢性声带炎和气管炎，即临床上所称的Delahunty综合征。胃液反流和吸入呼吸道可致吸入性肺炎。专家观点长期而严重的胆汁反流性胃炎可以增加胃癌的发生，因此对于胆汁反流性胃炎患者应引起足够的重视。除积极配合药物及手术治疗外，患者更应注意的是饮食及生活方式的调整。通过健康的饮食，良好生活习惯的养成，胆汁反流性胃炎的发作将可以得到最大程度上的预防与控制。参考文献：1.李宁.胃手术后胆汁反流性胃炎.中国胃肠外科杂志. 1999,2(1):56.2.胡学建，董来华，葛建荣，张黎，陈龙根.原发性胆汁反流性胃炎的临床病理分析.中华消化内镜杂志. 2006,23(3):215-2173.王伯军.胆汁反流性胃炎的病因分析及与幽门螺杆菌关系.中华消化杂志. 2004,24(5):298-299摘自：陈明锴 主任医师

说时迟那时快的救人行动和持之以恒的不断探索格言：坚持真理，信赖科学，尽心尽职救治疑难危急重症病人，为发展学科添砖加瓦。中国人民解放军火箭军总医院胃食管反流病中心胡志伟汪忠镐自古以来，孔子、孟子都是传承文化、传承思想。如今中央十七届六中全会提出了“深入文化体制改革，推动社会主义文化大发展大繁荣”的宏伟目标。人文精神将提到相当重要的地位。我最欣赏“老三篇”：《矛盾论》、《实践论》和《为人民服务》，对于“救死扶伤，实行革命人道主义”中的“救死扶伤”，现在我似乎可以说在“救死扶伤”中我做到了“说时迟，那时快”那样的雷厉风行。记得1948年在绍兴成章小学念四年级的时候，语文中有《武松打虎》，写到看见了一个“白额吊眼的大虫”，显然是一只老虎，对着武松扑将过来，“说时迟那时快”，武松的拳头迅速地打倒老虎。救死扶伤犹如打虎一般是分秒必争的！学了“老三篇”，一辈子，只想救人，人在呼吸心跳停止后的极短时间内是可能被救过来的。抓住了这个时间就能救命。也尝到了甜头。于是，一辈子就形成了“说时迟那时快”果断作风。我是1961年上海医学院毕业分配到北京协和医院的。早知其在我国医学上至高无上的位置，我这个年资低低，在协和医院外科学系办公室不可能有位置、还不敢进去，但有一次有事进到了外科学系，曾宪九教授叫我过去，出乎意料地问我“什么叫外科”，我毫无准备，也不知道定义，顺口回答“是不是拿手术来治疗疾病的一种学科”。曾老师说“不对，是art and science”，真是让我震惊！从那一刻起，老师的高水平、严要求更深深印入我的心！我一辈子学着老师，按Art and Science 做下来了。1967年，是文革的时候，在秋季的一个下午，我在协和医院急诊室值班，2点左右突然几个人急冲冲的推抬着一位年轻的男病人冲了进来，我立即安排病人躺在救急床上，二话不说马上十分用力地进行胸外心脏按摩兼人工呼吸，然后叫了护士过来做，我则拿着喉镜迅速完成气管插管，接上呼吸球囊捏皮球（当时是没有监护仪和呼吸机的），使病人有了被动呼吸。先抢救，后问病史是我当时的习惯。正当我要询问病史的时候，护送病人的那些人不容分说拖着我走，一直把我扔到敞蓬车上，开车就走。我十分着急的呼喊“我是医生啊，而且还在值班呢，你们抓我做什么呀？”他们说“我们不是抓你，你把这个病人救活了，我们还有很多这样的病人，快跟我们走，去救他们，….”。车一直开到朝阳医院的某个地方，这帮年轻人真是急得了不得，竟急速用脚把门踢开，我一看，里面是小孩儿和妇女，已经死了。他们连踢了几个房门，惨状相同。我就问怎么回事，他们说“刚才在工人体育馆开大会，一直未开门，很多人都挤在门口。门突然一开，不少的人被挤倒在地上……”我就明白了，这是踩踏事件。便告诉他们这些人不可能救活了，他们急了，说你刚才已救活了一个人，这些怎么不能救呢！我告诉他们，这些人死的时间已经太久，失去了最佳抢救时间。现在我能肯定，我刚救的那一位同样不会活，我当时是本能的反应要救人。现在才知道，当天在朝阳医院急诊值班的医生，正好是我的大学同班同学王湘水，时间、地点和事件缘由完全一致。当时协和医院的急诊室主任是朱学良，他一直在对急诊室医护人员进行认真和严格的实战训练，我是受益者，先救病人、后问病史的习惯就是这样形成的。在扩建北京饭店东侧楼时，从沙堆顶上滑下而被埋在沙中的病人我们也做了很大的努力、尽管是无效的抢救。还是1967年文革期间，北京显然有两派，一是协和医大红旗，另一是北医818。要紧的是要派一个医疗分队到长春去做医疗救援行动，不知道是谁派和要去帮谁。但知道的是医疗救援行动是要冒生命危险，已知道的是长春那里形成战火，不管是谁与谁斗，谁死谁伤，我们面临任务的是不管那派，都要去救。我毅然而往。头头们安排了一个地方，是以往伪满政府八大部之一，当时叫地质宫，那里的墙是整个长春最厚的，是枪打不进去的。我们在4层楼，充当病房和手术室，本来是有观察窗，怕打进子弹，也堵上了。去的人是一个口腔科医生，两名护士，还有我。经常送来的伤员，有半车的，一整车的，有能救治的，可竟有的均不能救，是无能为力了。我也觉得奇怪，长春这地方那么大，还有中国医科大学，医院离我们这里也不远，怎么没有几个当地的医生过来呢？ 有一天，几十个红卫兵保护着我去中国医大的医院里做个手术，术后又同样保护我回到地质宫。我亲眼所见，一位老人在门口坐着，有一个人把他打死了。又有一天，有头头来找我，说是百里外的绞河，有一位伤员已经昏迷了，问我有没有可能去救治，我毫不犹豫决定去。要坐火车，当时的火车慢、还有臭虫咬。到了绞河，在一个中学里，显然没有任何检查设备，仔细检查病人后，根据我的经验，判断是硬脑膜外血肿。当时我只带了一般的器械，但要在脑袋上开个洞，怎么办呢？我想尽一切办法给钻个孔，以不损伤脑膜为原则，把血块取出来，放引流后缝合。与此同时，校外另一派一边用大喇叭喊 “医大的学生在拿病人做试验呐”， 一边往学校里冲。保护我的人堵着门也催促我“快点快点”。手术结束后几乎一秒钟也没有耽误，病人和我被护送上了火车，车开人走。火车开至四平站，停站后就不让走了。大批人上车搜查了整个列车，几乎要一个小时了，搜查的可就是病人和我，幸亏没有发现我们，否则必死无疑。看来保护一方的行动还是组织十分严密的。没有找到我们的原因是病人和我被安排在货仓里，左右全是货物，病人躺着我坐在里边，一点富裕的地方都没有。我们在货仓的夹缝中得到了逃逸。原来是如此之险！一到了长春才松了口气，立刻被送回地质宫四层楼。病人到了第二天病人才醒过来。几个月后，我也不清楚伤员是怎么知道我家的地址，送了一席竹门帘，上面写了“毛主席的好医生”，我并不在家，是我老伴收的。这个病人当年是位二十多岁的男同志，但至今我也不知道他是什么身份。最终火车终于开走了。1970年，我在外科病房7楼二层，我们有两个组，每组都有十几个病人。有一天我发现另外一组有位病人的胆道引流管引流出来的内容物是很臭的，而且体温39度、40度以上，好几天了。我就无意提出来，这个病人是否要讨论一下，这样下去病人会发生危险的。大家在分析时，我突然之间想到了一个问题，不假思索地在黑板上画了两个图。胆道和肠道重建问题——Roux-en-Y型手术，提示了“Y”型重建如果接倒了，则很可能发生此例病人目前的危象。上级医生马上厉声地说：“汪大夫，这是你说的！”我说“这不是大家在讨论吗”。可他丝毫不放过我，说“这是你说的，明天你就把手术做了吧！”我才几年医师，哪能承担如此重任，但为了救人，我还真做了，还真是做成功了！可没想到，这件事让一名外科医生在此后三年中失去了在外科病房中工作的机会。随后很快到了大西北医疗队，行前居然在人民大会堂的小礼堂中得到周恩来总理的接见。当时不知其意义。一直到现在才想明白。医疗队分布在甘肃河西走廊，柳园、安西的河东，三道沟；酒泉的金佛市；张掖的龙渠肃北、敦煌等许多地方巡回。我是经过了协和医院626贫下中农病房锻炼者，能为病人解决问题，一时里成了大队长卫生部刘美亭司长的一杆枪，普查出什么问题就到当地去解决。一位病人消化道大出血，我从协和医院出发的时候，带了一些手术和麻醉器械，对于硬膜外麻醉，我很有把握，当初在协和医院麻醉科轮转时独立操作的很好，很有信心，对外宾演示针麻下胃大部分切除当时仅我一人，做甲状腺也仅是两人（另一位已经不在了）。所以，除了预防疾病外，我要做大量的诊治性工作。在三道沟，来了胃溃疡大出血病人，我果断完成手术，可手术后的失血的补血就是问题。病人是B型，跟我一样，完成手术后，我立即伸手为病人输200ml血，我这一带头，三道沟公社的两位医生护士也为病人献了血，病人很快就恢复过来。当时的大西北甲状腺肿病人很多，这个甲状腺肿当地叫嗉子。我们认为缺碘是重要原因。我们做了挨家挨户的嗉子普查。普查还包括每日盐的用量，资料集中起来送往卫生部。其中有位病人颈部甲状腺瘤有脸盆大小，是用自制的很宽的托带从颈部把它托起来的，在三道沟人人皆知他，因为实在太奇特了。当时在大西北居然还无人会做甲状腺手术，更不必说治疗如此巨大肿瘤了。全麻没办法，反复思考再三，特别考虑了瘤体切除后的气管塌陷问题。终于决定在针麻加局麻下手术，切了有14斤重，当年说是把这个标本送到卫生部，如果至今仍在的话，我想应该是个有纪念意义的重要标本吧。我在张掖的龙渠公社，一共做了6例子宫前后壁脱垂病人，最后一位最严重，子宫脱垂下蹲是贴在地上了。40年后，也就是2010年7月初，我故地重访，来到张掖的龙渠公社，这位病人得知消息，早早就跑去到龙渠公社看我（院士风采中照片65），兴奋地告诉我：“我儿子36岁了”。什么意思呢？我为她做了如此大的经会阴部回纳手术，修复十分严密，可她居然又成功受孕而且还生了孩子，又长到了36岁！我高兴无比，比吃蜜还甜。更让我高兴的是手术后我还曾为她输了200毫升血。张掖人民医院外科主任的已经退休了，还赶来看我，说我治疗的一位门脉高压消化道大出血的病人，叫李解放，当年做的是门腔分流术，手术后活了38年，可惜最后因为喝酒过多而死。这么多年他还记得我！这是对我们当年辛劳艰苦工作的回报，确实有自豪感！鉴于我的大量手术，被叫到张掖大队部，我还以为要表扬我呢（当时的医疗队大队长已经换人，不是刘美婷了）。但等一进门，大队长就问我“你们公社有多少社员？”我说“两千多人”，他第二句话毫不留情“我听说你把他们的胃都切光了”。我这才明白。原来幽门梗阻的病人晚上疼的厉害，我用1元钱（一瓶葡萄糖盐水）、一只鸡（用鸡汤经术中插好的经鼻到十二指肠朔料管进行连续滴入，以代替要花钱的输液）做胃大部切除治好他们的幽门梗阻的消息不迳而走，从而许多邻近公社的同样病人也找我治病，有约三十多位吧，结果都非常好。因而当时我想不通，这样治病怎么还受批评啊？到了现在我才明白，当初让我们过去真正的目的是去为卫星发射（但当时说的是西昌，并非酒泉）服务的，而我和许多医疗队员对此毫不了解，我们眼中只有病人。但是，首任西北医疗队长卫生部的刘美婷司长，很信任我，要我必须在公社医院治疗子宫颈癌病人。当时比我年长多的积水潭医院的一位眼科主任看了我手术全过程，他说是“这个手术比看球赛还精彩！”。 在酒泉金佛寺工作时，曾到达约不到10公里的山谷中，其间有大量死骨，各种各样，我挑了一箱子，带回了北京。1973-1976年，是北京协和医院开门办大学的时期，地址自然选在当时最穷的地方，当时是平谷县。学生是平谷各个公社的赤脚医生和中国医学科学院各医院的培养对象。创立者是章映芬，当时是医科院和协和医院的副院长，原来是新四军的干部，具体的校长是蒋王元，原上海十五中校长。教师团队中藉孝诚是儿科，贝濂内科，解剖是曹承刚。我虽负责外科，但只要是手术、采药、针灸、推拿和计划生育等手术我都管，我们都是与同学们同吃、同住、同劳动。我带的那一箱西北带回来的骨骼和一副简单的手术器械参加了教学。我还专程到中医院学了三天，马上就将学到的推拿八法归纳总结并刻成腊字印成教材，现学现教。-------这两年我还见过当时的几个学生，其中有一位李贵全，直到现在仍在平谷夏各庄为附近的乡邻看病，工作在第一线，目前还增添了牙科设备，为一些老人做了更实际的贴身服务。但还有一件事情让我更高兴！就是当时我教他的骶管注射麻醉，2ml的普罗卡因，他能做痔疮，肛裂、肛旁脓肿，包皮等手术，做到无痛，他还写了一篇文章《骶管入口注射麻醉法在肛肠疾病中的应用》在1986年第1期的《中国农村医学》的创刊号上得到发表，写了200多例的心得体会，他在里面感谢我对他的指导。1976年后我俩再也没见过面，但有一点令我非常感动：因为当年我们是没有电话的，他认识协和医院分给我的宿舍，我至今一直住在那里。这三十几年来，每年的冬天，他一定会送来些农产品，如柿子，核桃，玉米面之类，只有几次赶上我在家，见不到我就会放在门口。这样的心意，是最真挚、最纯朴的，每当想起来，我都会回忆起当年平谷办学与学生相处的十分艰苦而美好日子。新近我到平谷县看了李贵全、王凤英和贾素珍，他们在农村干了一辈子，还联系到了以前的赤脚医生陈玉书，他在韩庄的黑豆峪，我在他家住过。开门办学要去学大寨，我带着十几个学生去。行驶的火车上在紧急广播找医生，我就带着他去了。病人已呼吸停止，立即将其放在地上，我让陈玉书为病人做人工呼吸，最后我要他口对口人工呼吸，年轻小伙子，肺活量也大，经过努力居然把病人救过来了。直到现在陈玉书仍十分清晰地记住此情此景，说：“那是个50多岁的男性肺心病病人，在火车上发病，呼吸停了”。现在陈玉书仍在平谷，但已经“从政“了，不当赤脚医生，接他父亲的班，当支部书记了。开门办学期间，有一个月是在平谷县医院的，1976年1月一天的清晨，听到了周恩来总理逝世的噩耗，我们师生们都哭成泪人了。随之有一段时间回到协和医院教学，应该是1976年地震的时间。地震当夜房子严重晃来晃去几分钟，我以为房子一定要倒了，近日见到隔壁邻居洪涛院士，他也仍记得此可怕的险景。我抱着女儿跑到操场上，还下着雨。我老伴居然还敢再回楼上拿点吃的下来！天快亮时我就赶往协和医院，因为学生们都住在当年协和医院最高的楼上，8楼。看到大家都在楼下，而且告诉我说，他们睡在上铺的都晃到快掉下来了，震得太厉害。不过看到他们都安然无恙，我就放心了。后来协和接到电话说要马上组织队伍赶往唐山进行救治工作。我又是“说时迟那时快”立刻报名，还挑了四名学生。报名后立即要出发，我这才回家一趟告诉家属我要去唐山。现在想想也确实对不住老婆孩子。因为女儿刚5岁，儿子也只有9岁，都在操场淋着雨，每家发了一块塑料布和四根竹杆，需要自己插在地上搭上塑料布避雨的，可巧，发给我家的只有三根竹杆。就是这种情况，我没有任何犹豫，毅然带着学生奔赴了地震灾区。一大清早出发，下午2点多到的黑狼口，到了就分工，先搭帐篷，我则立即救人，难得当地有一位女赤脚医生积极配合我们工作。后来卫生司王环增司长写了一篇唐山地震30年的感想中还写到了我，一天十余台手术，还自制很多石膏小夹板，对骨折伤员很有帮助。有一位伤者我至今记忆犹新！是位年轻的姑娘，除了头颈部，全身都被埋在废墟里面，这种挤压综合征的伤员被挖出来的结果是立刻死亡。即使换作现在，我也不允许一下子挖出来，我当时要表达的意思是，用一天的时间挖出来好不好？也就是要一部分一部分地挖出，但那会儿的热血青年急于救人，岂知这挤压综合征何其严重，所以伤员被迅速挖出后死亡。此事一直留在了我心里遗憾至今。1988年，匈牙利卫生部副部长突然邀请我，到Semenwells大学医院会诊时，先到汉堡大学医院参观德国教授手术，是腹主动脉瘤。手术十分利落快捷，但发生了大出血，满肚子皆是血，术者满脸大汗。尽管是德国教授给我表演，看到病人危急我实在忍不住了，又来了个“说时迟那时快”的行动，我说“能不能让我试一下？”说出来我也后怕，因为在德国，我并无执照，更不能认我这个来参观以至学习的中国医师的水平，是否允许我上台？……结果人家要我赶紧上台，我一只手用纱布压住出血处，吸干腹内出血，以左手提起纱布大出血的一瞬间，证实了是损伤下腔静脉的预见，有准备地以左手拇指和食指按压和上下分开的动作，让腔静脉损伤显露无遗，以左手做了修复缝合，利落地解决难题，引起一时轰动，被报导为“二指功”（见香港信报）。新近在关愚谦<<说东道西>>的博客文章“论谦虚和骄傲”上是这样写的：“记得在多年前，由北京来了一个胸科大夫汪忠镐教授，他到汉堡是参加一次国际会议。一位德国胸科教授作报告，并且邀请各国专家现场观摩自己为一位心脏病人做胸科手术，汪忠镐教授则站在手术床旁边。在开刀过程中，由于这位德国教授过度紧张，一时失手，造成病人大出血，眼看病人命在旦夕，众医生束手无策时，我们这位胸科专家立即出手，按住了胸中某一部位，血立即止住了。受到旁观者无限尊敬，该德国教授亲自过来表示感谢”。2005年2月1号，患者吕永芳，33岁，不断呕血4年，7次大消化道出血，做了TIPSS，放了两个支架，血色素掉到3克，三腔管插着也止不了血，还做了气管切开用了呼吸机。危在旦夕，我只想救命，当机立断，手术抢救。这样的病人竟然往手术室里推，护士长马上就说“汪主任，您怎么把这样的病人推进来了？”我是义无反顾地要救她，我觉得我应该也能救她！这几十年来，我还没有遇到一个病人，我不能从腹腔里找到用于搭桥的血管，可这个病人我还真找不着，但意外出现了，我发现她的水母头和附脐静脉明显扩张，测其压力居然高达59mmHg，平时也就四十多，正常20以下。所以塔桥的一边没问题了；另外一测则是颈内静脉，只在颈部做了个小小的切口，人工血管经过胸骨后隧道。手术十分成功。血止住了，术后十天出院。她是贵州人，但出院后这六年多来她一直在异地打工，我为她身体着想，建议她减轻体力劳动，可她也不听。我为她提供了复查费用，证明人工血管通畅很好。除了她以外，尽管还难以随访，类似病人人工血管通畅超过20年以上已知者已有多例，从而对她的今后我是感到放心的。现在与当时手术后的成功完全不同者是，而今是30年后的回顾，所以可以肯定了我们工作的成绩，也就是由于我们的爱心和研究，采用了包括内皮细胞和骨髓细胞在内的人工血管内皮种植扩大人工血管直径、创用外支持环等方法，终于看到了多例病人的远期成功。可以说，通过思维和实践，我们解决了以往认为在静脉系统中不能应用人工血管的世界性难题。2008的某日近中午，一位女病人关宝成，50多岁，刚被抱入病房时已经窒息。刘娜护士长和我同时看到，我们毫不犹豫地为病人做了气管插管，上了呼吸机。又是这样，先抢救，再问病史。尽管如此，效果不很明显，气管插管不能拔出，已经快10天了，必须做气管切开了，病房里正好有来复查的同类型的病人，经过气管切开后加上我们的治疗后病情得到控制，在她去看望关宝成后，关宝成立即要求做切开气管，使呼吸机能继续维持，到能停机。做了必要检查，说明窒息是由反流引起，在射频治疗后高兴地出院了。2011年，分配到航天医院的学生季锋博士也以此行动抢救了同样的一位窒息了的病人，得到成功。这种行动显然能更多地救治病人，如果有这种思路和行动，我想邓丽君当时在到达泰国医院急诊室时，医生就不会拒绝而会积极对她进行抢救，她很可能至今仍然款款人间，天籁余音，而不至于死亡。如今，除药物治疗外，接受射频或胃底折叠术的病人已有2千多了人。我们对每一位病人都进行了随访，有效者九成以上，像我这样的疗效三成多。经验在不断总结，以继续提高诊治水平。与此同时，我们做了大量的动物实验研究，有望提出一种与哮喘不同的疾病实体—食管气道反流（见Is GERD-induced Asthma A Different Disease Entity？一文）。以上无非是举几个例子说明我的“说时迟那时快”的救人行动和持之以恒的不断探索，非一日之功，而是在50年的行医生涯中逐渐养成的，早期也许是发生在不同时代，总得来说，我确实是以病人为中心，在实践中尽到了做大的努力，经受了十分、以致非凡的压力和考验。在2000-年的那一次，一个心眼扑在一位79岁的急性夹层动脉瘤破裂的病人身上，调动了全科和超声的人员，从周五入院开始加上整整2天周末，以最快的速度做好最难得的治疗器材（在多次超声心动仪的的量体裁身法病人做成合适的覆膜支架，还要消毒）和种种技术准备，在周一下午克服了休克关（患者当时血压59/30mmHg），并艰难地实现成功抢救后所发生不堪设想的一切，还历历在目之时和医患关系日益恶化的今天，在做“说时迟那时快”的积极行动前，是必须要加“三思而行和慎而又慎”了，提示有些能抢救者、可治疗者也许会失去了那个分秒必争的机会。可我现在还是按照“医患是一条战壕中的战友”在继续工作，不过是战战兢兢的了。好医生应该值得人们的尊重，人们并不知他们自己的生活是何等的简朴和艰苦。我坚信：总有一天“医患是一条战壕中的战友”的正常理念还会回到人间。以上回忆只是作为年轻的有志者在茶余饭后的谈笑和参考而已，恳请批评指正。 汪忠镐2014年于第二炮兵总医院