张晓华

抽动秽语综合征（Tourette Syndrome, TS）是一种儿童期起病，以抽动为特征的慢性神经精神性疾病。常合并有行为障碍，如注意缺陷多动障碍、强迫思维和行为、焦虑和情感障碍等。约1/3患者有自伤行为。该病具有自限性，多数患者在青春期前后症状逐渐减轻或消失。经过药物和行为治疗，大多数患者症状能得到有效控制，但仍有少数患者常规治疗无效，症状持续到成人以后。从1995年开始，有学者尝试应用立体定向外科手术治疗TS。1999年，双侧丘脑脑深部电刺激术（deep brain stimulation, DBS）首先应用于治疗TS，并取得了良好疗效。随后一些学者应用该技术选择不同的靶点进行了尝试。首都医科大学宣武医院功能神经外科张晓华目的：探讨双侧Gpi-DBS治疗难治性抽动秽语综合征的临床疗效。方法：2007年5月至2011年3月间，共收治17例难治性TS患者。采用美国Radionics公司的CRW立体定向仪定位，行磁共振容积扫描（Simens，1.5 Tesla，德国），参照Schaltenbrand-Wahren图谱，确定苍白球腹后部的三维坐标。在轻度镇静加局麻下于冠状缝上旁开2.5cm切开头皮，平行于中线，长约2.5cm。颅骨钻孔，电凝硬膜并十字切开。采用尖端直径 1~2 μm的高阻抗微电极在靶点上10mm行细胞外放电记录并进行功能确认，植入DBS（Metronic, 美国）颅内电极并妥善固定，术中预刺激无明显不良反应。在耳后及锁骨下切开皮肤，埋植连接线及程控仪。结果：本研究应用苍白球内侧部（globus pallidus interior，GPi）DBS治疗TS17例，术前均经过正规的药物及心理行为治疗仍不能控制症状。17例患者术前Yale Global Tic Severity                 Scale（YGTSS）评分平均70.94±13.67。12例完成12月随访时，运动抽动评分平均降低约52%，发声抽动评分降低43%，总体损害程度评分降低65%，总分平均降低56%。其中7例患者完成了24月随访，疗效持续改善，症状呈进行性减轻，社会功能得到很大程度的改善。由于例数较少，未做统计学处理。安全性评估：DBS开启早期因刺激导致的并发症主要有复视、闪光感、头晕和肢体抽搐。通过调整刺激位置和参数，上述不适均可消除。长期随访时，1例术后6月随访时诉出现轻度性功能减退；1例患者术后6月时出现胸壁皮下积液（发生器埋植处），经穿刺抽吸后好转，但于15月时胸壁脉冲发生器处皮肤破溃、感染，拔出刺激器；1例患者于20月时同样由于胸壁脉冲发生器处皮肤 破溃、感染，拔出刺激器。该2例患者术后参加比较剧烈的体育运动，导致脉冲发生器部位皮肤长期高强度摩擦所致。余8例患者无长期手术并发症。结论：Gpi-DBS能够有效调节基底节相关环路的异常神经冲动，全面改善TS患者的抽动及各种伴随症状，提高生活质量，智力及人格无明显变化，无严重手术并发症。关键词：脑深部电刺激 抽动秽语综合征 立体定向当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

【摘要】目的　探讨苍白球切开术（PVP）治疗抽动秽语综合征（Tourette Syndrome，TS）的疗效、安全性及电生理基础。方法　应用微电极技术对22例TS患者实施单侧PVP术，采用耶鲁综合抽动严重程度评分量表（YGTSS）进行手术疗效评估；分析6例患者内苍白球（GPi）的细胞外放电信号特点。结果　⑴术后YGTSS评分较术前明显降低（P<0.01），12个月随访疗效稳定。5例患者出现嗜睡等一过性并发症，无严重并发症。⑵GPi细胞放电频率为20-156Hz，有多种放电模式；对侧肢体肌电图显示GPi神经元放电与肢体抽动运动有同步性。结论　PVP是治疗TS安全有效的措施，GPi神经元有多种放电模式并存在抽动同步化神经元，可能是抽动症状产生的电生理基础；损毁GPi异常活动神经元，可能是手术治疗的病理生理基础。【关键词】 抽动秽语综合征  立体定向技术  微电极记录  苍白球  苍白球切开术A study on outcome and mechanism of surgical treatment for Tourette’s syndromeZhang Xiaohua, Li Yongjie. Beijing Institute of Functional Neurosurgery, Xuanwu Hospital, Capital University of Medical Sciences, Beijing 100053                【Abstract】 Objective  To evaluate the efficacy and safety of unilateral pallidotomy in treating Tourette syndrome (TS). The therapeutic electrophysiological mechanism of pallidotomy was analyzed according to the properties of GPi cells in TS. Methods 22 patients underwent microelectrode-guided unilateral pallidotomy. All patients referred to surgery were previously failed with multiple non-surgical methods (psychopharmacological and behavioural therapy). Pre- and postoperative tic severities were rated by the Yale global tic severity scale (YGTSS). With the microelectrode recording technique, the properties of GPi cells in 6 patients were recorded and analyzed. Results ⑴Postoperative scores of motor tics, phonic tics, overall impairment rating and global severity in YGTSS were significantly decreased (P<0.01). The amelioration of phonic tics was less than motor tics. The follow-up data at 12 months revealed a stable efficacy. 5 cases experienced transient complications included drowsiness, intracranial pneumatocele， incontinence, diplopia and slightly facial palsy after pallidotomy, there were no permanent complications such as death, intracranial, hematoma hemiplegia and visual field defect. ⑵The discharge rates of GPi neurons ranged from 20 to 156 Hz, the discharge patterns include regular, irregularly bursting and clustering mode. The synchronizations of neuronal discharge in GPi with the activities of contralateral limbs were observed also by electromyogram recorded at the same term. Conclusions ⑴Pallidotomy is proven to be a safe and effective method to treat TS, it provides a significant immediate and short term reduction of tic severity in intractable Tourette’ syndrome. The long term effect of pallidotomy is confirmed also. Pallidotomy is applied to those patients with high tics scores, severe self-injured behaviors or fail to medicine treatment. ⑵The low discharge rate, abnormal firing pattern and synchronized neuron are the properties of GPi neurons in TS, and maybe the pathophysiological basement of tics. Eliminated the neurons with abnormal activity in GPi, and decreased the activity of CSTC circuits maybe the therapeautic mechanism of pallidotomy.【key words】  Tourette syndrome;  stereotactic;  micro-electrode recording;  the globus pallidus internus (GPi);  pallidotomy; 抽动秽语综合征（Tourette Syndrome，简称TS）是一种复杂的慢性神经精神疾病，常在儿童期起病，呈慢性病程，青春期后30%～40%完全缓解，约30%随着年龄增长而继续恶化。尽管使用最佳的药物治疗和行为治疗，仍有部分患者迁延不愈，导致终身疾患。其中大部分病人最终将求助于外科治疗。TS的病因不明，其中皮层-纹状体-丘脑-皮层（CSTC）环路在TS发病机制的作用，日益引起学术界的重视。研究表明内苍白球（GPi）神经元电活动方式的改变是肌张力障碍、舞蹈症等多动性运动障碍病的神经电生理基础[1]。鉴于苍白球腹后部切开术（PVP）对多动性运动障碍病的良好疗效，以及对TS患者基底节环路的认识，本文对22例TS患者实施了PVP手术，重点分析了PVP的疗效和安全性，并通过对GPi神经元放电特点的分析，探讨了PVP治疗TS的电生理基础。资料和方法一、一般资料自1999年8月至2004年5月对22例TS患者（男15，女7）实施了微电极导向的PVP手术，年龄16～39岁（平均24.9±5.6岁），发病年龄为6～10岁，病程7～22年（平均10.19±4.40年），所有患者均知情同意。病例均符合CCMD-II-R（中国精神疾病分类及诊断标准，第二版-修订）中TS的诊断标准，为复杂性运动抽动伴发声抽动。二、手术方法：选择症状较重的一侧作为手术治疗侧，采用CRW立体定向仪（Radionics，Inc.MA）定位。在磁共振机上（Siemens，Tesla 1.0）作层厚3ｍｍ的扫描，应用三维成像技术确定苍白球腹后部的坐标，参照脑解剖标准图谱，计算手术的解剖靶点。局麻下额顶部切口钻孔，安装高阻抗微电极进行功能确认。微电极采用尖端20-30微米的钨丝金属电极，阻抗0.1-0.5MΩ。自解剖靶点上10mm开始进行记录，沿GPi的背侧向腹后部推进，记录不同区域细胞放电，电信号经放大后，通过示波器显示和音频系统监听。6例患者在微电极记录的同时，应用表面EMG电极对对侧肢体的肌肉电活动进行记录，包括桡侧屈肌、伸肌和胫骨前肌。电信号由PolyView软件采集。最终用射频法加热制造毁损灶，毁损电极直径1.1mm，尖端暴露2mm，毁损温度60-80℃，毁损时间30-60秒。三、疗效评估评估工作由独立于手术组之外的同一评定员完成。采用国际通用的YGTSS评分量表对运动抽动、发声抽动、总体损害程度和综合抽动严重程度评分进行评估，分别于术前，术后1周、6个月、1年、2年进行疗效评估。由于手术全部是在运动抽动症状最为严重的一侧肢体的对侧苍白球进行，因而只对治疗侧运动抽动评分进行了比较。术后症状的改善率按如下公式计算:改善率=(术前YGTSS评分-术后YGTSS评分) /术前YGTSS评分×100%。四、统计学处理：应用配对t检验进行统计学分析，采用spss10.0统计软件。结        果一、PVP的治疗作用所有22例TS患者均完成6个月随访，16例完成1年随访，6例完成2年随访。（一）一般疗效术后1周及6、12个月随访发现，运动抽动、发声抽动、总体损害程度和综合抽动严重程度均有不同程度的减轻，除手术对侧肢体抽动的症状改善明显外，同侧亦有一定程度改善。（二）定量评估1、术后一周评价结果表明，手术可全面降低对侧肢体的YGTSS各项评分，与术前相比分数变化有显著的统计学意义（p<0.01），其中运动抽动的改善率最高，总体损害程度次之，各项指标的平均改善率约在25-40%之间。见表1。2、随访结果术后6个月和12个月随访表明，YGTSS的各项指标评分与术前比较均显著下降，有统计学意义；改善率虽然有所降低，但仍可维持在20-35%之间。其中运动抽动改善率在33-35%之间，维持在较高水平。总体损害程度的改善率在30%左右。术后6个月与12个月的随访结果相比，YGTSS的各项指标评分无统计学差异，特别是综合严重程度评分变化很小；改善率虽然有所下降，但维持在一个相对平稳的水平。见表2。3、远期疗效本组6例随访2年以上，3例随访3年以上。随访时发现YGTSS各项评估指标稳定，反映了持续改善的手术效果，进一步随访尚在进行中。二、TS患者GPi电生理信号的特点术中共记录了6例TS患者GPi的电生理信号，测得GPi单细胞或多细胞放电频率介于20-156Hz之间，明显低于帕金森病（45-232Hz）和正常猴GPi放电频率；放电模式不规律，有多种放电模式包括规则的紧张性放电、不规则的爆发样和簇状放电，见图1。另外，由同期记录的手术对侧肢体肌电图（EMG）可以看到，TS的GPi神经元放电与肢体抽动有同步性，见图2。三、手术不良反应和并发症：术后5例患者出现一过性并发症：包括嗜睡、颅内积气、尿失禁、视物模糊、复视、轻度面瘫；其中嗜睡、颅内积气和尿失禁于术后一周内恢复，一例患者出现的视物模糊、复视、轻面瘫术后一个月消失；无死亡、颅内血肿、偏瘫和视野缺损等其他严重并发症。讨        论本病确切的发病机理尚不清楚。遗传学、生物化学、神经生理学、神经影像学研究表明，TS可能是一种由于遗传或神经突触传导异常导致CSTC环路功能障碍的遗传、发育异常性疾病[2]。CSTC环路中的基底节是复杂的神经输出通道，这些通道的异常会导致运动和认知障碍。基底节异常与多种运动障碍病有关，如帕金森病、肌张力障碍、亨廷顿舞蹈病，也是抽动秽语综合症、强迫症和注意缺陷多动障碍发生的病理解剖基础[3]，TS患者基底节正常的运动控制功能失常，可能导致了不自主运动发生。所有内科药物治疗和外科手术治疗都是通过影响CSTC环路而发挥作用。一、疗效分析TS的治疗通常包括药物治疗，心理行为治疗和神经外科手术治疗。药物治疗有一定的局限性，常因疗效不佳和严重的副作用导致治疗失败。即使经过系统的药物和心理行为治疗，仍有部分病人症状迁延不愈，造成辍学、失业、自我封闭，严重影响患者的身心健康，最终需要求助于外科治疗。外科治疗TS始于二十世纪五十年代，曾尝试过多种手术方法，但总例数较少，迄今只有60余例见于文献报道。国际上曾用于治疗TS的术式有：额叶手术 、边缘系统手术 、多靶点联合手术 [4]、丘脑毁损手术 [5]、小脑齿状核切除术和丘脑深部电刺激术（DBS）[6]。大量文献报道苍白球切开术能够有效地治疗不自主运动增多的运动障碍病，如震颤、肌张力障碍、异动症、舞蹈症、手足徐动等[7]。本研究在充分考虑了TS可能的病理生理基础后，结合手术治疗运动增多症的经验，采用苍白球切开术治疗TS。有关手术治疗TS的文献报道很少，其中Babel TB[5]等以及Leckman JF[8]等报道的丘脑下和丘脑（ZI和/或VL/LM）毁损的研究中，虽然手术疗效较好，但68%的患者出现一过性并发症，少部分患者术后有语言、吞咽、步态障碍等严重的永久并发症。丘脑DBS远期疗效高达72.2%~90.1%，但可引起明显的性功能障碍[6]，且昂贵的费用和术后长期专业化的检测和调试，使国内TS患者难以承受。PVP手术的安全性已被许多学者所证实。由于目前外科治疗TS的例数较少，且疗效判定标准不完全一致，无法进行各研究之间的比较，那么若仅就并发症发生情况而言，苍白球切开术似乎是更可取的术式。本文以YGTSS评分作为客观评定标准，结果显示：PVP能够显著降低YGTSS量表中的各项评分。术前运动抽动、发声抽动、总体损害程度和综合抽动严重程度评分均较术前明显降低。在6、12月随访时发现病情明显好转，疗效巩固。因此认为对于内科治疗失败的TS患者，应考虑接受手术治疗。二、PVP治疗TS的机理探讨本组研究发现，TS病人的GPi单细胞或多细胞放电频率，明显低于PD和正常猴GPi放电频率。与正常动物的GPi紧张性放电模式不同，TS的GPi自发性放电模式很不规律，有多种放电模式。经文献检索，未见有关TS患者Gpi神经元放电特点的报道。研究表明，在其他运动增多症中如肌张力障碍、异动症和偏身投掷症等，均存在着GPi不同形式的异常放电模式。最近，有学者报道降低STN的活性后出现GPi神经元放电频率的下降和放电模式的改变，并导致异动症的发生。认为平均放电频率下降的同时，放电模式的改变可能是异动症发生的必备条件。Hayase[9]报道，应用STN-DBS治疗PD，当症状改善且无异动症发生时，GPi神经元放电频率明显下降，且使放电模式正常化。另外，由同期纪录手术对侧肢体的肌电图可以看到，TS的GPi神经元放电与肢体抽动运动的存在同步性。文献报道，神经元的同步性是进行一个主动运动的必需条件，但这种同步性过度增加会干扰基底节对自主运动的控制，并导致不自主运动发生[10]。本研究观察到TS患者GPi神经元具有低频放电、异常的放电模式和存在抽动同步化神经元的特点，认为上述特点可能是TS的神经病理基础。PVP治疗TS的机理是通过毁损GPi的具有异常特性的神经元，从而降低了丘脑对大脑皮层异常增多的兴奋性谷氨酸能输出，减少CSTC环路的异常功能活动，可能是PVP治疗TS的病理生理基础。由于TS的病因不明，发病机制异常复杂，除基底节多巴胺功能紊乱外，尚有遗传、自身免疫、围产期因素、生化、环境等多种复杂因素。因此，基底节运动通路的异常只能部分解释TS的发病机制，其他可能的机理有待进一步研究。                 参 考 文 献1 李勇杰，庄平，赵国光，等.内苍白球震颤细胞的电活动与帕金森性震颤. 中华神经外科杂志, 2002, 18(1):18~21.2 Singer HS. Current issues in Tourette syndrome. Mov Disord, 2000, 15: 1051-1063.3 Berardelli A, Curra A, Fabbrini G. Pathophysiology of tics and Tourette syndrome. J Neurol, 2003 Jul, 250(7):781-787.4 Rauch SL, Baer L, Cosgrove GR, et al. Neurosurgical treatment of Tourette’s syndrome: a critical review. Compr Psychiatry, 1995, 36: 141-156.5 Babel TB, Warnke PC, Ostertag CB. Immediate and long term outcome after infrathalamic and thalamic lesioning for intractable Tourette\\"s syndrome. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2001, 70(5): 666-671.6 Visser-Vandewalle V, Temel Y, Boon P, et al. Chronic bilateral thalamic stimulation: a new therapeutic approach in intractable Tourette syndrome. Report of three cases. J Neurosurg, 2003 Dec, 99(6):1094-1000.7李勇杰. 动障碍病1135例手术治疗报告. 中华神经外科杂志, 2001, 17(6):350-353.8 Leckman JF, de-Lotbiniere AJ, et al. Severe disturbances in speech, swallowing, and gait following stereotactic infrathalamic lesions in Gilles de la Tourette\\"s syndrome. Neurology, 1993, 43(5): 890-894.9 Hayase N, Filion M, Richard H, et al. Electrical stimulation of the subthalamic nucleus in fully Parkinsonian (MPTP) monkeys: effects on clinical signs and pallidal activity. In: Ohye C, Kimura M, McKenzie JS,eds. Advances in behavioral biology:the basal ganglia V. New York: Plenum Press, 1996.241–248.10 Vitek JL. Pathophysiology of Dystonia: A Neuronal Model. Movement Disorders. 2002, 17(Suppl.3):S49-S62.                  表1  YGTSS术前后评分和改善率 术前1周术后1周t值改善率（%）运动抽动评分发声抽动评分总体损害程度评分综合抽动严重程度21.71±1.4219.66±1.5239.37±3.1581.03±2.5912.92±3.0714.67±3.5825.38±4.0252.97±3.118.45**10.37**7.08**9.8**40.4925.3835.5334.63注：**:p<0.01，t：配对t检验的t值。 表2  术后6个月和12个月的随访结果 术前评分随访术后6月改善率t术后12月改善率tMotor21.71±1.4214.02±2.16**35.4017.2914.36±1.98**33.8615.79Phonic19.66±1.0115.13±4.58**23.046.0515.85±3.56**19.3810.31Impair39.37±3.1527.17±4.02**30.985.3328.36±2.69**27.976.51Global81.03±2.5957.05±5.31**29.3912.5258.57±3.75**27.7210.84注：**:p<0.01，t：配对t检验的t值。 规则性紧张放电爆发样放电簇状放电    GPi cellExtensorFlexorTibialisGPi cellExtensorFlexorTibialis400 ms图2 箭头所示为一个抽动动作       当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

抑郁症是常见的精神疾病之一，每年人群患病率约为4%，大约15%的人群在一生中曾有抑郁发作。约20%左右的抑郁症患者正规抗抑郁治疗后仍不能缓解，称为难治性抑郁症(Treatment-Resistant Depression, TRD)。对于TRD除了药物治疗外，还有经颅磁刺激、迷走神经刺激、深部脑刺激(Deep brain stimulation, DBS)等方法。本文总结DBS治疗TRD的常用靶点。1、扣带回膝下部Subgenual                 cingulate gyrus（SCG）目前，DBS治疗TRD最大数量的研究靶点，是神经解剖学定位在扣带回膝下部（SCG），Brodmann Area 25 (BA25)。Mayberg等人进行了6例TRD患者的DBS开放式研究。刺激部位为毗邻BA25的白质纤维束。6个月随访时，4位（67%）TRD患者抗抑郁治疗有效，达到缓解的标准(HDRS-17，分数<8)。Lozano等人报道了20例TRD患者的疗效，结果显示DBS治疗1个月时，HRSD-17的平均分数显著性减，6月时疗效进一步明显，其中35%的患者达到缓解，55%的患者显效。12月随访时症状改善情况稳定。研究表明，随着时间推移DBS显现缓慢的抗抑郁效果，类似BDS治疗肌张力障碍和抽动秽语综合症。2、腹侧内囊/腹侧纹状体Ventral                 Capsule/ventral striatum（VC/VS）Malone等报道了15例多中心VC/VS-DBS的治疗结果。DBS治疗1个月时3/15的患者达到显效的标准，3个月时8/15的患者显效，6个月时7/15的患者治疗保持显效，至最后的随访期（6-51个月）8/15的患者维持显效的状态。大多数TRD 患者对VC/VS-DBS治疗能够良好的耐受，2例在治疗后出现轻躁狂症状，通过时间限制和调整DBS参数症状消失。Rauch报道VC/VS DBS治疗后，PET研究发现患者眶额皮质、扣带回膝下前部、壳核、左侧苍白球腹侧区活性增高。这些发现补充了此区域的急慢性治疗能够影响到涉及抑郁的神经环路的改变。3、伏隔核Nucleus                 accumbens（NAcc）研究表明刺激包括伏隔核在内的腹侧纹状体，对TRD患者和难治性焦虑障碍患者具有治疗效果。Aouizerate等首先报道了一例腹侧尾状核DBS改善抑郁症状的效果。刺激靶点选为伏隔核和尾状核，6个月的持续性DBS治疗后症状达到了缓解的标准。4、其他靶点有学者应用丘脑下脚（inferior                 thalamic peduncle，ITP）作为刺激靶点治疗TRD，能达到缓解标准，疗效稳定12月以上。目前的研究结果说明，大脑中多个位置的DBS治疗都能够改善抑郁症状。但对DBS治疗TRD的最佳靶点尚未达成共识。根据不同抑郁症状的异质性，选择不同的靶点进行治疗，是目前研究的热点。 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

目的：探讨应用立体定向技术行双侧内囊前肢射频毁损术治疗难治性抽动秽语综合征（de la Tourette’s Syndrome，TS）合并强迫障碍的临床疗效，并分析的可行性和安全性。方法：2007年5月～2010年8月我科共收治了18例难治性TS合并OCD患者，年龄16～35岁，发病年龄为7～13岁，病程6～21年。所有病例均符合ICD-10及DSM-IV中TS的诊断标准，为复杂性运动抽动伴发声抽动，即抽动秽语综合征。术前均经过系统的精神科药物及心理行为治疗，仍不能控制症状,且在手术时绝大部分已过了青春期，症状表现严重，均为难治性TS，同时均合并强迫行为。术前经CT或MRI检查除外神经系统器质性病变。所有患者采用CT引导立体定向下双侧内囊前肢射频毁损术。术前、术后6个月、1年由精神科医师采用国际通用的耶鲁综合抽动严重程度量表（Yale global tic severity scale,YGTSS）对TS各项症状加以量化，应用Yale-Brown量表对强迫症状进行评定。结果：18例TS患者在术后6个月、12个月随访时发现，运动抽动和发声抽动表现均有不同程度的改善，强迫症状减轻。定量评估：手术后YGTSS评分中运动抽动分数、发声抽动分数、总抽动严重程度分数均明显降低，与术前相比有统计学意义（P<0.01）。Yale-Brown评分明显下降。中远期疗效及手术并发症：所有18例难治性TS合并OCD患者均完成12个月随访，5例完成24个月随访，最后观察时间为36个月。随访时发现YGTSS各项评估指标及Yale-Brown评分稳定，反映了持续改善的手术效果。术后早期一侧肢体轻度偏瘫1例，保守治疗后恢复；其余患者无死亡、颅内出血等严重并发症。结论：双侧内囊前肢射频毁损术治疗难治性TS合并OCD疗效可靠，安全性高，无近远期严重并发症。 关键词：抽动-秽语综合征;立体定向;射频毁损；内囊前肢当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

Original article Dorsal root entry zone coagulation for Treatment of Deafferentation Pain Syndromes ZHANG Xiao-hua, LI Yong-jie, HU Yong-sheng, TAO Wei and ZHENG Zhe Keywords: deafferentation pain; DREZ coagulation; effectiveness Background  Deafferentation pain is a kind of chronic pain syndrome and hard to manipulate. To study the effectiveness and safety of junctional dorsal root entry zone (DREZ) coagulation, 23 consecutive patients with intractable deafferentation pain syndromes were followed.Methods  Twenty-three patients underwent junctional DREZ coagulation (C5-T1 for upper extremities and L2-S1 for lower extremities) under general anesthesia. The pain severity was evaluated by the short McGill pain questionnaire (MPQ) and the visual analog scale (VAS), and the depression and anxiety of patients were assessed by Hamilton Rating Scale for Depression (HRSD), Hamilton Anxiety Scale (HAMA), Self-rating Anxiety Scale (SAS) and Self-rating Depression Scale (SDS).Results  All patients experienced significant pain reduction immediately after surgery. The scales of short MPQ and VAS at pre-operation, 6-month and 12-month follow-up were 31.5±3.4 and 8.8±1.5, 6.5±1.9 and 2.5±2.2, 7.1±2.1 and 2.9±1.9, respectively. The postoperative scores comparing to pre-operative scores showed a statistically significant difference (P <0.01). The depression and anxiety state was also significantly relieved. At 12-month follow-up 6 patients had complete pain relief, 11 had excellent results with more than 75% pain relief, 17 had good results with more than 50% pain relief (73.9%). The main postoperative complications were transient slight hemiplegia (8), hypesthesia and paresthesia (15), a bearing down feeling of affected extremity (6), and deep sensory disability in the lower limbs (4) on the operated side. Because of the long time and prone position of the operation, 13 cases had a transient hyperalgesia in the upper chest.Conclusion  DREZ coagulation is a safe and effective procedure in the treatment of deafferentation pain syndromes.Chin Med J 2008;121():                 Deafferentation pain is a common chronic pain syndrome. Pain after brachial plexus root avulsion and phantom limb pain are likely to become intractable. After sustaining brachial plexus injury about 20% to 30% of patients experience long-term chronic pain in the upper limbs, and the incidence of phantom limb pain in traumatic amputated extremities is as high as 65% to 85%. Deafferentation pain can appear immediately after trauma, or months and years after trauma or amputation. Besides severe physical injury of the extremities, pain is also a main disability factor. Drug therapy and routine surgical operation cannot mitigate the pain effectively. Recently, an increasing number of researches have proven that deafferent pain is derived from the dorsal horn, mediated by second level neurons and that junctional DREZ coagulation can relieve the pain effectively. The aim of this study was to evaluate the effectiveness and safety of junctional DREZ microcoagulation, in deafferentation pain.   Beijing Institute of Functional Neurosurgery, Xuanwu Hospital, Capital Medical University, Beijing, 100053, China (Zhang XH, Li YJ, Hu YS, Tao W and Zheng Z)Correspondence to: Prof. Li Yong-jie, Beijing Institute of Functional Neurosurgery, Xuanwu Hospital, Capital Medical University, Beijing, 100053, China (Tel: 86-10-83198899 ext 8484. Fax: 86-10-83163174. Email: functionsurg@sina.com) METHODS MaterialsFrom November 2002 to December 2005 twenty-three patients with deafferentation pain syndrome underwent DREZ coagulation. There were 22 males and 1 female, aged 34 to 68 years (mean 52±8 years). The pain history extended from 12 months to 30 years. Pain appeared in all the cases after trauma, some cases immediately, and the longest interval between pain initiation and trauma was 16 years. Of the patients, 10 had phantom limb pain, 12 had pain after brachial plexus avulsion, 1 had stump pain; 21 had pain in the upper limb and 2 in the lower limb. The pain was described as persistent, electrical, burning, cutting, pulling or pressing, with unexpected aggravations. Nerve transplantation, such as intercostal, phrenic or accessory nerves (12 cases), neurofibroma resection (6) and transcranial magnetic stimulation (1) usually resulted in little pain reduction (12). MRI examination of cervical or lumbar cord indicated atrophy of cervical or lumbar enlargement, laterocrypt cyst formation and absence of a spinal space-occupying lesion. MethodsAll 23 patients underwent C5-T1 (upper limb) or L2-S1 (lower limb) junctional DREZ coagulation under general anesthesia (Figure). The operation was carried out in the prone position; a hemilaminectomy of the cervical or lumbar spine was performed and an incision of the dura and arachnoid maters was made. The exposed spinal cord usually revealed atrophy and adherence, as well as rotation or displacement when there was severe adherence, and absence of the dorsal roots/anterior roots in the C4-T2 segment and remnant foveola. Under a microscope, the dorsolateral sulcus of the spinal cord where the dorsal roots entered the spine were identified, and the pia mater was incised along the dorsolateral sulcus, and separated with the durodissector. A junctional coagulation was performed with a bipolar forceps at an angle of 45 degrees with the midline sagittal plane and to a depth of 3 mm, extending to the head of the poster horn. After operation, the patient lay in bed for 3 weeks, and then began to walk with neck support.1  Figure. A: Performed a junctional coagulation was with the bipolar forceps along the dorsolateral sulcus. B: DREZ in C5-T1. Effectiveness assessmentThe pain severity was evaluated by the short McGill pain questionnaire (MPQ) and the visual analog scale (VAS). The results were classified as complete pain relief (scale 0 point), excellent (more than 75% pain relief), good (more than 50% pain relief), fair (more than 25% pain relief) and bad (less than 50% pain relief). The depression and anxiety of the patients were assessed by Hamilton Rating Scale for Depression (HRSD), Hamilton Anxiety Scale (HAMA), Self-rating Anxiety Scale (SAS) and Self-rating Depression Scale (SDS). Follow-upFollow-up data were obtained at the clinic or by telephone at 6 and 12 months after operation.Statistical analysisAll data were expressed as the mean and standard deviation (Mean±SD) and analyzed by paired-sample t test. A P value less than 0.05 was considered statistically different. RESULTS Pain level evaluationWhen completely wake from general anesthesia, all the patients felt significant pain relief, and 11 cases had obtained complete pain relief. At 6-month follow-up the short MPQ and VAS scores were all decreased significantly, i.e., in both the short MPQ and VAS scores decreased more than 50% in 19 cases (82.6%), the short MPQ and VAS scores decreased by more than 75% in 12 cases (52.2%) and 13 cases (56.5%), respectively; and 6 cases obtained completed pain relief (39.1%). In comparison with pre-operation pain scores, there was a significant difference (P <0.01). At 12-month follow-up MPQ and VAS scores rose slightly, but were clearly still less than pre-operation scores (P <0.01), i.e., 17 cases had more than a 50% decrease in short MPQ and VAS scores, short MPQ and VAS scores decreased by 75% in 11 cases and 12 cases, respectively; and 6 cases were still completely pain-free. Comparison between data obtained at 6- and 12-month follow-up revealed no difference (Table). At 24-month follow-up, 8 cases still maintained the good effect. Amelioration of anxiety and depressionAll patients were in a state of severe anxiety and depression. Scores of HAMA, HRSD, SAS and SDS before operation were 43.75, 64.8, 62.5 and 77.6, respectively. After DREZ coagulation these scores were significantly decreased (P<0.01), approaching the normal range, especially the anxiety scores; the scores did not change appreciably during the 12-month follow-up. Table. Scores of pain, depression and anxiety (Mean±SD) short-MPQVASHAMAHRSDSASSDSpre-operation31.5±3.48.8±1.543.7±4.264.8±5.662.5±4.477.6±4.36 months after operation6.5±1.9*2.5±2.2*6.0±2.4*15.5±3.3*29.4±3.5*37.1±4.3*12 months after operation7.1±2.1*2.9±1.9*5.4±2.6*14.6±4.1*28.9±4.1*37.8±4.7*MPQ: McGill pain questionnaire; VAS: visual analog scale; HRSD: Hamilton Rating Scale for Depression; HAMA: Hamilton Anxiety Scale; SAS: Self-rating Anxiety Scale; SDS: Self-rating Depression Scale. *P <0.01 vs pre-operation. ComplicationsThe main postoperative complications were transient slight hemiplegia (8 cases), hypesthesia and paresthesia (15), slight deep sensory disability in the lower limbs (4), and a bearing down feeling of the affected extremity (6) on the operative side. Thirteen cases had a transient hyperalgesia in the upper chest. Muscle strength recovered and hypesthesia and paresthesia disappeared in most patients by 3 weeks after DREZ coagulation. At 6-month follow-up, slight numbness occurred in the dermatomes of the T2-4 spinal segment (2 cases), palm (2) and toes on operation side. The bearing down feeling in 6 cases had not changed. At 12-month follow-up, only 1 case had toe numbness, but the bearing down feeling in 6 cases still remained. One patient died from pulmonary infection 2 months after operation. DISCUSSION The injury of spinal dorsal roots is commonly seen in traumatic neural root damage, avulsion and vertebral fractures. Some patients experience intractable pain in the dermatomes of damaged spinal dorsal roots, the mechanism of which is still unclear at present. Several studies2 show that loss of inhibition of large-caliber sensory fibers after dorsal root damage may result in the deafferentation of nociception-transmitting neurons in the dorsal horn, and thus produce neuronal hyperactivity and hypersensitivity. The deafferented neurons produce abnormal spontaneous discharges and retrograde discharges with intermittent bursts of high-frequency activities. The properties of those discharges are consistent with the characteristics of deafferentation pain, which usually is a continuous pain accompanied by episodes of sharp exacerbation. In addition, scars in the dorsal horn from rootlet rupture and gliosis in the substantia gelatinosa also cause pain. Some researchers propose that deafferentation pain is related to biochemical processes taking place in the dorsal horn,3 i.e., substance P receptors, N-methyl-d-aspartate receptor activity, slow calcium channels and β-endorphin- like substances.4 In 1952, Rexed described 10 separate layers in the spinal gray matter, and that the superficial layers 1-5 were related to the outcome of the DREZ operation.5 Neurons in layers 1, 2 and 5 receive major nociceptive inputs and send out fibers known as the spinothalamic tract. The tract of Lissauer is located dorsolateral to the dorsal horn, and about one-third to one-half of the fibers in this tract compose the dorsal root afferent fibers. This tract plays an important role in the central conduction of pain and temperature sensation. The aim of DREZ coagulation is to destroy the Rexed layers 1, 2 and 5, and the medial part of Lissauer’s tract. The lateral nociceptive and central myotactic afferent fibers connecting the motor neurons are selectively cut, while the majority of medial fibers and inhibitive circuitry of Lissauer’s tract and dorsal horn are preserved in the DREZ operation. In the 1960s, it was revealed that the first level of modulation of nociceptive stimuli was at the DREZ and, based on this theory, the first DREZ coagulation was performed by Sindou in 1972.6 In 1976, this procedure was improved by Nashold et al.7 They destroyed the spinal dorsal horn by thermocoagulation. It was supposed that some types of pain arose from pathological lesions of secondary sensory neurons in the dorsal horn. Because these neurons do not conduct normal, peripheral, afferent impulses, their abnormal function may produce pain. Destruction of these hyperexcitatory neurons by thermocoagulation can eliminate the nociceptive sensation generated in the spinothalamic tract. Some researchers reported that about 58%–90% patients with deafferentation pain obtained relief from the operation.8-10 Friedman et al11 reported that 82% of the patients with brachial plexus avulsion gained long-term pain relief, while in our study 47.8% obtained complete pain relief immediately after DREZ operation. In our 12-month follow-up study, 26.1% of the cases still maintained complete pain relief, and the average decrease of MPQ and VAS scores in 17 cases was as high as 50% with about 50% of all cases decreased by 75% in MPQ and VAS scores. No patients in our study needed analgesics after surgery. Over half of the cases once had thoughts of, or behavior consistent with, suicide. After operation their anxiety and depression symptoms caused by pain clearly diminished and their quality of life was greatly improved. Equipment for applying thermo- coagulation, ultrasound or laser therapy have been used for the DREZ operation.12-14 However, we used bipolar forceps without recourse to special equipment, a method easy to manipulate for the neurosurgeon. The DREZ operation has been applied to the treatment of various pain syndromes, such as pain caused by brachial plexus avulsion, spinal cord and/or cauda equina lesions and peripheral nerve injuries and pain in the stump after limb amputation, phantom limb, postherpetic period, reflex sympathetic dystrophy and syringomyelia. Currently, the indications for the DREZ operation are very clear. The outcome is best in the treatment of deafferentation pain, but not as good as in cancer pain and peripheral nerve pain; such as pain after peripheral nerve injury or pain in the stump after limb amputation. The inclusion criteria in our study are phantom limb pain, pain after brachial plexus avulsion, pain after spinal cord and cauda equina injury (these materials are not discussed in this study). The exclusion criteria are thalamic pain caused by thalamic hemorrhage or infarct, pain caused by spinal tumor, pain after complete spinal transsection, pain covering the area beyond the spinal injury level. To guarantee a successful DREZ operation, the first important task is to identify the dorsolateral sulcus of the spinal cord correctly, which is easy in the normal spinal cord. Nonetheless, patients with pain usually had a history of severe trauma which could result in ischemia, atrophy, displacement and rotation of the spinal cord, and/or avulsion of dorsal roots. Therefore, identifying the dorsolateral sulcus becomes technically difficult in those conditions. In our experience, sufficient exposure of the normal dorsal roots on the same level of avulsed ones is necessary, and then the dorsolateral sulcus can be identified from normal spinal cord. Second, the angle of dorsolateral sulcus discission should be about 45º to the sagittal plane. Proper adjusting of the angle is particularly important in case of a rotated spinal cord. Usually 3 mm is enough for the depth of dorsolateral sulcus discission, but less depth should be applied in the case of atrophy spinal cord. The landmark for discission depth is the gray matter at the top of the posterior horn. Third, thermocoagulation is performed along the gray matter in discissed sulcus using a bipolar forceps with a slender tip (5 mm exposure of tip) using the lowest power to avoid the heat effect and postoperational edema. The DREZ operation should cover the spinal cord area whose upper/lower edges are one segment higher/lower than the pain level. In this study, most cases had transient postoperative complications including those observed in the ipsilateral limb; such as hypesthesia and paresthesia (15 cases), slight hemiplegia (8), bearing down feeling of affected extremity (6) and deep sensory disability in lower limbs (4) on the operated side. These complications were possibly due to the thermal effect of the bipolar forceps and edema around the coagulation lesion (confirmed by MRI after operation). Traction or damage of residual spinal vessels within the operating area may also result in decreased blood supply of the spinal tract such as corticospinal, spinothalamic tract, or fasciculus gracilis and cuneatus. At 12-month follow-up, 1 case still had slightly diminished sensation in the toes. The bearing-down feeling in the affected extremities in 6 cases had no change, which is supposedly related to partial damage of deep sensory fibers. One patient died of pulmonary infection and respiratory failure. He suffered from long-term chronic bronchitis and, postoperatively, prolonged mechanical ventilation for hypoxemia led to respiratory alkalosis. The DREZ coagulation of C5-T1 could also have affected his pulmonary function adversely. In conclusion, exact identification of the spinal dorsolateral sulcus, discission of the spinal cord strictly along the dorsolateral sulcus, discission depth of less than 3 mm, avoiding damage or traction of residual spinal vessels and using the lowest power of bipolar thermocoagulation are the keys to avoiding severe complications. Furthermore, intensive intra-operative monitoring of the spinal motor and sensory functions is beneficial for reducing complications.15,16 REFERENCES 1.          Hu YS, Li YJ, Zhang XH. A study on meurosurgical treatment for phantom limb pain. Chin J Pain Med (Chin) 2005; 11: 201.2.          Ovelmen-Levitt J, Young JN, Rossitch E Jr, Nashold BS Jr. The expression of a deafferentation syndrome in the Sprague-Dawley rat: Effects of frontoparietal cortical lesions. Pain 1991; 47: 203-209.3.          Nichols ML, Allen BJ, Rogers SD, Ghilardi JR, Honore P, Luger NM, et al. Transmission of chronic nociception by spinal neurons expressing the substance P receptor. Science 1999; 286: 1558-1561.4.          Fujiwara N, Shimoji K, Kumagai Y, Endoh H, Fukuda S. Effects of dorsal root entry zone lesions on CSF and plasma neuropeptides and catecholamines. Acta Neurochir 1992; 117: 38-43.5.          Whitworth LA, Feler CA. Application of spinal ablative techniques for the treatment of benign chronic painful conditions. Spine 2002; 27: 2607-2612.6.          Sindou M. Microsurgical DREZotomy (MDT) for pain, spasticity, and hyperactive bladder: A 20-year experience. 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癫痫病的出现不仅给患者的身体带来了伤害，同时也让患者的心理承受很大痛苦，癫痫病不是传染病，因为社会上很多人对癫痫的认识比较少，所以大部分人都不愿意靠近癫痫病患者，这会对癫痫患者的心理造成很大的影响。那么，癫痫病的治疗该怎么做?引发癫痫病的原因是什么?癫痫病的治疗方法有什么?癫痫病会不会遗传癫痫病有的有遗传性，但是遗传的性质是不一样的。除了有从一出生就患有癫痫病的，继发性也是有遗传性的。其余大部分都是因为生活上的原因形成的，也就是继发性的癫痫。原发性和继发性是不一样的。据资料表示，遗传是癫痫病发作的主要原因。因为癫痫病发病时的类型不一样，所以遗传也是有很大的分别的。如果患者是属于特发性的，那么他的孩子就很有可能会患癫痫病。在儿童中患癫痫病的人也不少。其中愣神发作女孩比较多。但是从一些资料上看男孩患癫痫病的可能性比女孩大。癫痫的原因1、外伤成人闭合性脑外伤后约有百分之五发生癫痫病，重症及开放性脑外伤后约有百分之三十发生癫痫病。2、先天性疾病如染色体异常、遗传性代谢障碍、脑畸形、先天性脑积水、脑发育不全、脑萎缩等。3、颅内肿瘤30岁以后发生癫痫病的病人，脑肿瘤是常见病因，以缓慢性生长的少突胶质瘤、脑膜瘤、星形细胞瘤多见，是癫痫病的病因。4、胚胎内造成的原因羊水吸入、胎儿窒息、脐带绕颈、胎盘早剥、前置胎盘、脐带脱垂、剖腹产等，日后发病率明显增加。5、脑部疾病形成癫痫病的常见原因还有各种脑炎、脑膜炎、脑脓肿病人愈后部分人可有后遗证。6、产伤是婴幼儿期间症状性癫痫病的常见病因，造成产伤癫痫病的病因有产钳助产、胎头吸引器吸引、头盆不称、胎位异常、胎儿过大、产程过长、初产妇年龄过大、产道紧张、羊水早破等。当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

目的：探讨立体定向多靶点联合毁损治疗精神发育迟滞（mental retardation,MR）伴有的行为障碍（冲动、攻击、自伤、毁物）的临床长期疗效和安全性。方法：2007年9月～2010年6月收治的33例重度精神发育迟滞伴攻击、自伤行为患者，均由2名副主任医师职称以上精神科专科医生确诊的、符合ICD-10和DSM—Ⅳ，诊断为精神发育迟滞伴有行为障碍（每例患者所患有的行为障碍包括冲动、攻击、自伤、毁物中的两种以上）。术前均行头部核磁共振检查，测量双侧内囊前肢与矢状面所成的角度，并观察双侧杏仁核的大小变异情况。均应用Fischer Z-D型立体定向头架，CT定位。治疗靶点选择内囊前肢和杏仁核，均采用可视靶点直接定位。根据术前核磁共振扫描确定的内囊前肢毁损所需要的角度（AP 60o，LAT 35-40o）在两侧头皮上各做一切口，钻孔并切开硬脑膜，直径2.0mm毁损电极穿刺，记录针道的阻抗，毁损前行宏刺激确定非功能区后，采用Fischer                  Neuro  N50型射频毁损仪进行毁损灶的制作，首先应用60℃、30秒进行预毁损，如无异常情况则可以采用毁损参数80℃、60秒进行永久毁损灶的制作。术前、术后6、12、24个月由精神科医师采用魏克斯勒智力量表（Wechsler intelligence scale,WIS）评定智商，应用临床总评量表（Clinical global impression,CGI）对治疗效果进行评定。对术后效果评价不良的病例复查头部核磁共振，检查毁损灶情况，如果毁损灶没有完全覆盖靶结构则二次手术扩大原毁损灶，并且增加双侧内侧隔区毁损。结果：术后12个月33例患者总有效率为91.5%，其中优5例（15.1%），显著进步19例（57.6%），进步7例（21.2%），无变化2例（6.1%）。术前测定智商平均值为35.88±14.60，术后12个月为36.50±12.33。术后6个月两例评定为无效的患者经二次手术后评定治疗效果为显著进步。安全性评估：脑内血肿1例，经治疗完全康复；偏瘫1例经康复治疗明显好转；术后高热3例；性欲亢进2例；食欲亢进2例，经治疗均于两周内恢复。结论：立体定向多靶点联合毁损治疗精神发育迟滞伴有的行为障碍（冲动、攻击、自伤和毁物）是可行、有效的方法，并发症及副作用轻微。关键词：立体定向;精神发育迟滞;射频毁损; 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

 T0urette综合征(抽动秽语综合症，TS)为儿童期起病，多数患者在青春期前后症状减轻或消失。药物和心理行为治疗对大多患者有效，但仍对少数治疗无效。我们对5例药物难治性TS患者实施苍白球内侧部脑深部电刺激(deep brain stimulation，DBS)，其中2例随访1年以上，现报告如下。对象 均为本院200r7年9月至2008年7月收治的难治性，Is患者，共5例，均为男性；年龄18—31岁，平均(23±5)岁；病史(17±5)年；均符合中国精神障碍分类与诊断标准第3版的诊断标准。手术纳入标准⋯：(1)≥18岁；(2)严重的慢性抽动障碍，社会功能严重受损；(3)足量、足疗程的药物治疗无效；(4)进行过包括习惯逆转在内的心理行为治疗。排除标准：(1)其他类型的运动障碍；(2)严重的精神障碍或心理、认知缺陷；(3)手术绝对禁忌证。方法 采用cRw立体定向仪(美国Radionics公司)定位，行磁共振扫描(simens，1．5 T)，确定苍白球腹后部的三维坐标。局部麻醉下于冠状缝上旁开2．5 cm切开头皮，长约2．5 cm。颅骨钻孔，十字切开硬膜。用微电极行细胞外放电记录并功能确认，植入DBS(MednDnic，usA Inc)颅内电极，术中预刺激无不良反应。耳后及锁骨下切开皮肤，埋植连接线及程控仪。采用耶鲁综合抽动严重程度评分量表(Yale Global Tic Severity Scale，YGTSS)分别于术前、术后1周及6个月、1年进行疗效评估。症状改善率=(术前YGTSS评分一术后YGTSS评分)／术前YGTSS评分x100％。安全性评估采用韦氏成人智力量表。结果 (1)疗效评定：5例患者术前运动抽动、发声抽动、总体损害评分分别为(20．2±2．7)分、(14．0±5．O)分、(38．o±11)分，术后6个月分别为(12．8士2．4)分、(10．2±4．1)分和(18．0±11．O)分；症状改善率分别36．6％、27．1％和52．6％(因病例数较少，未做统计学分析)。5例中2例获得12个月随访，患者的疗效持续改善，抽动、发声抽动、总体损害的改善率分别为45．5％、50．O％和73．7％。        (2)安全性评估：术前韦氏成人智力量表的语言智商、操作智商、全智商评分分别为(94．6±10．3)分、(96．8±7．9)分和(96．4±10．4)分，术后6个月为(95．8±lO．2)分、(9r7．0±9．6)分和(95．4±9．2)分。5例中l例于术后6个月出现胸壁皮下积液(程控仪埋植处)，经穿刺抽吸后治愈；1例于术后6个月时诉轻度性功能减退，余3例无任何手术并发症。讨论 早期对难治性TS的手术方式多以核团毁损为主，因其严重的并发症(如吞咽困难、构音障碍、肢体偏瘫和人格障碍等)已被废弃。近年来，由于DBS具有安全、可逆、可调试的特点，逐渐受到学术界重视。DBS关机数小时即可回到术前状态，也为进行“假手术”的对照治疗提供了可能。DBs已成功用于治疗帕金森病和肌张力障碍，其疗效及安全性已获学术界认可。DBs治疗偈的靶点集中在3个区域，丘脑核团、苍白球、内囊前肢及伏膈核，其中以丘脑占大多数。大量研究显示，皮层一纹状体一丘脑一皮层环路功能异常是Ts重要的发病机制之一，应用DBs刺激该环路中的苍白球或丘脑能够双向调节纹状体和丘脑的异常冲动，使该异常趋于平衡而缓解症状。本研究显示，术后随访6个月时，5例患者的运动抽动、发声抽动和总体损害程度均明显改善，社会功能得到很大程度的恢复；其中3例术前有暴躁、易激惹等严重患者的情绪障碍明显减轻。5例中2例完成12个月随访，疗效持续改善；虽发生手术并发症(皮下积液、轻度性功能减退)，但与疾病的顽固、致残症状相比，是可以接受的。目前，世界范围内应用DBs治疗难治性TS总例数仍较少，且随访时间较短、评估标准不一致。所以尚不能明确最佳治疗靶点。因此，执行统一治疗标准及评估手段、完善随访资料，对明确合理靶点、提高手术疗效至关重要。脑深部电刺激术治疗难治性Tourette综合征的临床疗效观察 作者： 张晓华， 王刚， 李建宇， 张宇清， 刘建明， 胡永生， 李勇杰作者单位： 张晓华,李建宇,张宇清,刘建明,胡永生,李勇杰(首都医科大学宣武医院北京功能神经外科研究所,100053)， 王刚(首都医科大学附属北京安定医院)刊名：中华精神科杂志英文刊名： CHINESE JOURNAL OF PSYCHIATRY年，卷(期)： 2009，42(3)参考文献(3条)1.Visser-Vandewalle V,Ackermans L,van der Linden C,et al.Deep brain stimulation in Cilles de laTourette\"s syndrome.Neurosurg,2006,58:E590.2.Mink JW.Neurobiology of basal ganglia and Tourette syndrome:basal ganglia circuits andthalamocortical outputs.Adv Neurol,2006,9:89-98.3.Servello D,Porta M,Sassi M,et al.Deep brain stimulation in 18 patients with severe Gilles de laTourette syndrome refractory to treatment; the surgery and stimulation.J Neurol NeurosurgPsychiatry,2008,79:136-142.当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

随着功能神经外科特别是脑深部电刺激(DBS)治疗近年来的飞速发展,精神疾病的外科治疗正引起全球的关注。但在国内的精神外科临床实践中,各个中心在病人选择、手术方法、评估方法等存在很大差别,这直接导致精神科对于外科治疗效果的肯定。因此,中华医学会功能神经外科分会、中国医师学会功能神经外科专家委员会在广泛征求意见的基础上,形成了精神外科临床指南,希望以此全面规范国内的精神疾病的外科治疗,使这种治疗健康、有序的发展。本指南今年6月在加拿大多伦多举行的世界功能神经外科大会上作为大会特别报告,并在亚洲功能神经外科执委会通过将作为亚洲的精神外科指南。规范精神病的外科治疗已经成为全球的趋势,世界功能神经外科学会已成立精神外科专门委员会,也正在起草全球性的精神外科临床指南。首都医科大学宣武医院功能神经外科张晓华1　开展精神外科的准入标准①三级甲等医院或同等级别医院; ②神经外科床位不少于30张,开展普通神经外科手术每年在500例以上,有丰富的普通神经外科诊断、治疗经验及神经外科急救条件; ③医院或所在地区必须拥有磁共振、CT、正电子断层扫描( PET)等先进的神经影像及功能影像设备; ④必须拥有一支专门的精神外科治疗团队,包括精神科、神经外科、神经内科、神经影像、临床心理、神经电生理、医学伦理学专家,负责包括病人的选择、术前评估、手术方案的选择、手术治疗、术后随访的全过程,并能够提供手术后病人的后续治疗和关怀。团队中至少包括3名以上的精神科主任医师,2名以上的经过正规立体定向神经外科专科培训的高年资神经外科医师。⑤必须拥有可用于磁共振导向的立体定向系统、射频毁损系统、术中电生理检测系统; ⑥手术治疗必须上报并经过医院的医疗行政部门及医院医学伦理委员会批准,包括完善的病人知情与告知系统。2　术前评估精神病的诊断及评估由精神科专家独立完成,可根据具体病例选用以下数种评估量表,包括:一般健康问卷( GHQ) 、精神现状检查、神经精神病学评估表( SCAN) 、DSM-IV结构性临床晤谈( SCID) 、整体功能评估表(GAF) 、生活质量晤谈(QOL I) 、汉密尔顿抑郁评定量表(HAM-D) 、汉密尔顿焦虑评定量表(HARA) 、耶鲁- 布朗强迫量表(Y-BOCS) 、明尼苏达多项人格文件(MMPI) 、国际人格障碍检查( IPDE) 。除此之外,还应有认知功能及脑功能检查,可根据各个医院的具体情况选择下列量表:韦氏智能、韦氏记忆及其它认知功能量表。3　精神外科手术适应证与禁忌证手术目的是完全治愈或缓解患者之精神疾病的症状,恢复或改善精神功能,提高患者及家属的生活质量,适应社会工作和生活。手术病人必须是经过有资质的、经验丰富的精神科专科医生正规充分治疗后未能奏效的难治性病例。术前必须告知病人和家属手术的必要性、安全性、可能带来的效益,以及手术可能产生的并发症以及不可预测的风险。3. 1　适应证　进行精神外科手术的一些前提条件: ①手术病人符合ICD-10或DSM-IV的诊断标准; ②疾病必须是慢性的,经各种合理的非手术治疗仍属于难治性,包括心理、行为、药物、电休克等,其中使用至少3种以上的药物治疗,使用足够的剂量且维持足够的时间;除了那些延迟手术可能会产生严重后果的,一般要求疾病的病程在3年以上; ③疾病足够严重,给患者带来极大痛苦严重影响生活质量,具极高的致残性(DSM-IV轴V达到5～7) ; ④患者的现状如不进行手术干预将会产生严重后果; ⑤患者及家属充分理解手术可能带来的效果、手术风险以及手术可能产生的副作用及并发症,甚至可能带来的术前无法预测的后果,有些后果可能是严重的; ⑥患者及家属同意手术,并且承诺术后接受精神科的继续治疗和康复计划以及配合术后的长期随访。根据国内外数十年的精神外科实践和发表的文献资料,以下疾病可从精神外科治疗中获益: ①强迫性障碍及强迫谱系障碍;②恐怖性焦虑障碍及其他焦虑障碍; ③双项情感障碍,躁狂发作和抑郁发作; ④持续性心境(情感)障碍; ⑤进食障碍; ⑥抽动障碍; ⑦使用精神活性物质所致的精神和行为障碍; ⑧分裂情感性障碍; ⑨精神分裂症; ⑩特异性人格障碍; &#x7f;⑾习惯与冲动障碍; &#x7f;⑿其他不能归入ICD-9 /DSM-IV的特别精神症状,如各种神经精神疾病如癫痫、精神发育迟滞所伴随的攻击行为、各种原因产生的恶性疼痛等。3. 2　禁忌证　对症状性精神病、器质性精神病、伴有严重躯体疾病不能耐受手术、严重精神衰退、严重脑萎缩以及18岁以下(精神发育迟滞所致精神障碍除外)和70岁以上患者不宜手术治疗。4　疗效评估痊愈:精神症状完全缓解,神经精神功能正常,能完全适应社会及生活,不须任何相关治疗;显著进步:精神疾病量表改善及生活质量量表改善在50%以上,在少量药物治疗下能基本适应社会及生活; 进步:精神疾病量表改善及生活质量量表改善在30%以上,仍需药物或其他治疗,不能完全适应社会及生活; 无效:精神症状及生活质量与术前没有实质性变化;恶化:精神症状及生活质量比术前有实质性退步,并需要比术前更多地治疗或出现新的精神症状。5　手术方式的选择扣带回毁损或DBS、杏仁核毁损或DBS、内囊前肢毁损或DBS、尾状核下白质切断术或DBS、下丘脑毁损术或DBS、伏隔核毁损或DBS及边缘叶脑白质切断术或DBS等是目前最常用的精神外科手术方式。目前的文献及经验还不能够明确某种术式是治疗某种疾病的最佳选择,精神外科团队可根据患者具体诊断、症状及需求来选择具体手术方式,一般不主张1次选择多个手术部位,如第1次手术疗效不佳可在3 - 6个月后再次手术。                                                                                                    中华医学会神经外科分会　中国医师学会神经外科分会当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

1.按时服药。按时服药是头等大事，如有漏服，需要不需要补服呢？大家可以这样掌握：如果发现漏服时已经接近下一次服药时间了，就不需要补服了。2.生活规律，保证足够睡眠。坚决杜绝熬夜，按时就寝，成人要保证每天至少8小时睡眠。3.禁止酒、浓茶、可乐、咖啡、红牛等含兴奋性物质或者含咖啡因的饮料。脑细胞兴奋性过高会诱发癫痫。4.禁止应用名字中含有“西林”(青霉素类)或“沙星" (喹诺酮类)抗菌药。5.避免服用含有咖啡因、麻黄碱成分的药品(服用感冒药、止咳药等需要详细阅读说明书）6.通常每间隔3-6个月复查血常规、肝功能、凝血功能、血电解质。手术后的患者要在术后第1、3、6、12月复查。7.禁止驾车、游泳、攀岩等危险性运动，远离炉火，避免从事高空等危险作业。避免单独外出，尽量有家人陪同。总结：服对药、睡好觉、酒茶少、莫登高、远危险、多照管、勤复诊、家人陪。当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

现有证据显示大多数癫痫患者的长期预后与发病初期是否得到正规抗癫痫治疗有关。早期治疗者的发作控制率较高，停药后的复发率也较低。开始治疗的时间越迟以及治疗前的发作次数越多，转为药物难治性癫痫的可能性就越大，并且在停药后也越容易复发。在开始治疗之前应该充分地向患者本人或其监护人解释长期治疗的意义以及潜在的风险，以获得他们对治疗方案的认同，并保持良好的依从性。首都医科大学宣武医院功能神经外科张晓华一、开始治疗的指征（一）抗癫痫药物（AEDs）应该在癫痫的诊断明确之后开始使用，如果发作的性质难以确定，应该进行一段时期的观察，再做决定。（二）根据国际抗癫痫联盟的最新定义，至少有一次无固定诱因的癫痫发作是癫痫诊断的基本条件，单次或者单簇的癫痫发作如难以证实和确定在脑部存在慢性的功能障碍时，诊断必须谨慎。所以一般认为在出现第二次无诱因发作之后才应该开始抗癫痫药物（AEDs）治疗。但是针对以下一些特殊情况可以在首次发作后考虑开始抗癫痫药物（AEDs）治疗：1．并非真正的首次发作，在一次全面性强直-阵挛发作之前，患者有过被忽视的失神或肌阵挛等发作形式，此类患者再次发作的可能性很大，应该开始抗癫痫药物（AEDs）治疗。2．部分性发作、有明确的病因、影像学有局灶性的异常、睡眠中发作、脑电图有肯定的癫痫样放电以及有神经系统异常体征等。这些因素预示再次发作的风险增加，可以在首次发作后征得患者及家属同意后开始抗癫痫药物（AEDs）治疗。3．虽然为首次发作，但其典型的临床表现及脑电图特征符合癫痫综合征的诊断，如Lennox-Gastaut综合征、婴儿痉挛等，可以在首次发作后开始抗癫痫药物（AEDs）治疗。4．患者本人及监护人认为再次发作难以接受，可向其交待治疗的风险及益处，与其协商后开始抗癫痫药物（AEDs）治疗。（三）有部分患者虽然有两次以上的发作，但发作的间隔期在1年以上甚至更长，此类患者是否需要药物治疗值得商榷。由于发作间歇期太长，对于疗效的判断和适宜剂量的选择都比较困难，而且可能导致患者的依从性不好，所以在向患者及监护人说明情况后，可以暂时推迟药物治疗。（四）有明确促发因素的发作，如停服某种药物、酒精戒断、代谢紊乱、睡眠剥夺或者有特定促发因素的反射性癫痫等，可能随潜在的代谢性疾病的纠正或去除诱因而使发作消失，并不需要立刻开始抗癫痫药物（AEDs）治疗。当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

手术治疗精神发育迟滞伴攻击行为，现在病情平稳。视频见以下地址：她养了一个狼孩-走进科学https://vsearch.cctv.com/plgs_play.php?ref=cctv10prog_20070411_164160https://www.56.com/u50/v_MTM0Mjg5Mjc.html#openvref=spider56_20070423_23301329首都医科大学宣武医院功能神经外科张晓华https://discovery.cctv.com/20070414/101074.shtml当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

20世纪90年代以来，DBS技术成功用于治疗运动障碍病如帕金森病、肌张力障碍等，其可逆的慢性刺激产生的良好疗效能够达到甚至超过毁损术的疗效，这推动了人们对电刺激技术治疗精神疾病的兴趣。目前尝试应用DBS治疗的精神疾病包括难治性抑郁症、强迫症、抽动秽语综合症、神经性厌食症等疾病，上述疾病都曾经有过毁损手术成功治疗的历史。首都医科大学宣武医院功能神经外科张晓华一、脑深部电刺激治疗难治性抑郁症（Treatment Resistant Depression，TRD）1．DBS治疗抑郁症的可能机制在抑郁症的病因研究中，推测皮层-纹状体-丘脑-皮层（CSTC）环路功能异常与抑郁症有关。其中背侧环路参与了抑郁症的认知和运动功能，腹侧环路参与了抑郁症症状的躯体感觉和植物神经功能。调节环路通过抑制作用来协调腹侧和背侧环路的功能。调节环路的结构包括海马、杏仁核、嘴侧扣带回皮层等结构。扣带回膝下部与背侧扣带回在解剖上通过嘴侧扣带回相连接，而嘴侧扣带回正是平衡背侧环路和腹侧环路的重要结构。功能影像学研究发现，未经过治疗的抑郁症患者在扣带回膝下部、丘脑和尾状核的活动明显增高；而嘴侧扣带回、后扣带回、双侧额叶皮层中部和岛叶的活动明显降低。在抗抑郁治疗后，这些异常情况消失。因此认为，腹侧环路与背侧环路失衡，腹侧结构活性增高同时背侧结构活性降低在抑郁症发病中起到重要作用。推测目前DBS治疗抑郁症的靶点都是直接或间接通过CSTC环路起到治疗作用。2．手术适应证和禁忌证（1）手术适应证：1）符合DSM-IV诊断标准；2）抑郁发作持续1年以上；3）HAMD-17评分＞20；4）功能大体评定量表（Global Assessment of Function score， GAF）评分≤505）患者经过四种不同类型抗抑郁药物治疗和心理行为治疗后，证实为难治性的；（2）手术禁忌证：1）1年内有酒精或其他药物依赖；2）现存自杀观念或有自伤企图；3）1年内反复自杀史；4）身体其他部位植入刺激器，如心脏起搏器等；5）有严重的神经系统、内科疾患不能耐受手术；6）外科手术绝对禁忌证，如凝血功能障碍等。3．常用手术靶点及疗效迄今为止，文献报道共有6个不同的解剖位置作为DBS治疗抑郁症的治疗靶点：包括扣带回膝下部（Subgenual cingulate gyrus，SCG）或称Brodmann 25区（Brodmann area25，BA25），内囊/纹状体腹侧部（ventral capsule/ventral striatum， VC/VS），伏隔核（nucleus accumbens，NAcc），外侧缰核（lateral habenula），丘脑下脚（inferiorthalamic peduncle，ITP）和前脑内侧束（medial forebrain bundle，MFB）。（1）SCG或称BA251）手术要点：在MR重建的矢状位上，辨认胼胝体膝部腹侧的扣带回，在冠状位上刚刚可以看到侧脑室额角的前端。在中线旁开的矢状位图像上，选择SCG区灰质和白质交界的部位作为靶点。2）疗效：Mayberg等于2005年最早进行了6例患者随访6个月的SCG-DBS治疗TRD的开放式研究，4例抗抑郁治疗有效（HDRS -17评分下降>50%），其中3例患者缓解（HDRS -17评分<8-10分）；同时pet研究发现scg区代谢趋于正常活性。2008年lozano等报道了20例trd患者接受scg>40%者占62%（Lozano AM等，2012）。一项单盲研究中，应用相同的SCG为靶点治疗抑郁症和双相障碍患者得出了更好的结果，17例患者中，平均HDRS评分下降69%，高达92%的患者有效，58%缓解。（2）VC/VS1）手术要点：标准坐标为X ： 中线旁开6 - 7mm，Y：AC后缘前1-2mm，Z：AC-PC平面下3-4mm。在MRI冠状位上沿内囊前肢走行设计电极穿刺路径和头皮穿刺入点，最前端电极触点0在VC内，刚好位于轴位AC-PC平面之下；中间两个触点1和2位于内囊前肢中点的腹侧，最尾端触点在内囊的边缘。触点2和3位于VC内。2）疗效2009年Malone等率先报道了接受VC/VSDBS治疗的15例抑郁症的开放性研究结果。电极植入双侧VC/VS区，治疗6个月时7/15的患者达到有效的标准，最终随访时（6-48个月）8/15的患者有效。近期一项随机交叉对照试验中（Bergfeld等， 2016），25例患者接受VC/VS-DBS治疗，在进行了52周的开放式治疗后，40%的患者（10/25）有效。16例患者进入随机交叉对照研究，其中9例有效、7例无效。在伪刺激阶段，HDRS评分较刺激阶段明显增高。结果表明，随机交叉的试验结果证实VC/VS-DBS能有效减轻患者的症状，而不是安慰剂效应。与Dougherty等（2015）的随机对照研究结果不同，推测可能的原因是在本研究中埋置电极的位置更偏前，以及后期DBS参数设置策略不同。最近一项由Medtronic公司发起的VC/VS-DBS治疗抑郁症的前瞻性多中心、随机对照试验中，在治疗16周后发现治疗组与对照组相比症状改善没有显著性差异而终止了该项研究。（ 3 ） 伏隔核Nuc l eus a c cumbens（NAcc）1）手术要点：标准坐标为X: AC前1.5mm；Y：AC-PC平面下4mm；Z：中线旁开7-8mm。由于NAcc-DBS的上端刺激靶点是VC，而VC/VSDBS的远端刺激范围包含NAcc，因此不能将这两种术式完全孤立。2）疗效：2005年Aouizerate等首先报道了以NAcc和尾状核为靶点，治疗一例难治性强迫症伴抑郁症的患者，术后6个月症状达到了缓解的标准。一项NAcc -DBS的3例单相抑郁症患者的双盲实验中，当刺激器开启时，患者的症状立刻得到改善；当刺激器关闭时，症状重新出现。本组患者长期随访4年时，仍能维持大约50%的有效率。2012年，Bewernick对11例NAcc -DBS患者进行了超过12个月的长期随访，其中5例患者随访超过4年。疗效评估以HDRS-28评分降低大于50%为有效，不足50%为无效，HDRS-28评分≤10为缓解标准。术后1年时45.5%（5/11）的患者有效，其中1例患者达到缓解标准；在2年随访时有效患者的比例仍为45.5%，且患者均为1年随访时的有效患者；最终随访时也没有增加新的有效患者。本研究肯定了NAcc-DBS治疗抑郁症的长期疗效。（4）其它靶点：有个别报道将外侧缰核，ITP和MFB作为DBS治疗抑郁症的靶点，例数较少，仍在探索阶段。4．疗效的局限性及靶点的选择目前共有6个靶点用于治疗TRD，这些靶点的开放性研究虽然样本量较低，但几乎一致性地报道了DBS治疗TRD的良好疗效。由于缺少对照组以及情感障碍自身病程转归的特性，不能完全除外安慰剂效应。与大量开放性研究结果相反，两项关于VC/BS-DBS 和SCG-DBS治疗TRD的RCT研究却得出了相反的结论。其中可能的原因是开放性研究缺乏随机、双盲和对照研究的设计所致，当然也可能是上述RCT研究中病人选择、靶点位置、治疗时间短、刺激参数欠佳等原因造成的。2016年，Bergfeld在最新的RCT研究中报道了25例患者行VC/VS-DBS的良好疗效，在伪刺激阶段，HDRS评分较刺激阶段明显增高，肯定了该治疗能显著改善TRD患者的症状，可以除外安慰剂的效应。现有资料中尚没有足够的证据来支持DBS治疗TRD的有效性及提供最佳的治疗靶点，因此目前DBS治疗TRD仍是实验性治疗，随着对抑郁症病因中多个神经环路的功能障碍深入研究，针对不同病因、症状的抑郁症亚型，DBS的治疗靶点应该随之相对应，未来才有可能在疗效有所提升。5．DBS治疗抑郁症的副作用各靶点的副作用类型基本类似，包括外科手术相关不良反应（如眼睑水肿、疼痛出血、感染、癫痫发作等）、硬件设备相关副作用（如设备故障、电极断裂等）和刺激相关副作用（包括红斑、焦虑或紧张感增加、出汗、轻躁狂、感觉异常等）。其中外科手术相关副作用的发生率与DBS治疗其他疾病时无明显差异；与刺激治疗相关的副作用均为一过性，通过调试参数可消失，因此所有患者均没有永久的长期副作用。突然停药或拒绝DBS参数调整者有出现自杀企图的风险。二、脑深部电刺激治疗强迫症1. DBS治疗OCD的可能机制关于OCD的病理生理基础，学术界广为接受的是皮层-纹状体-丘脑-皮层（CSTC）环路功能异常是导致OCD的病理生理基础。也有学者认为基底节环路和Papez环路参与了OCD的发病机制。应用DBS治疗OCD的目的就是运用神经调控手段，来调节这些可能异常的环路，而不仅仅是作用于某一个特定的部位。依据现在所有的证据，提示DBS可能的作用机制是综合了对局部和远处大脑结构的兴奋和抑制作用。结合DBS的动物实验结果与人类DBS-EEG监测和影像学研究发现，DBS是通过降低自上而下的同步性和降低额叶的低频振荡，来使得额叶纹状体通路的高兴奋性降低，从而对OCD起到治疗作用。NAcc的壳区接受了来自边缘系统和运动区的大量纤维，其传出纤维分布在边缘系统和前额叶皮质。在NAcc-DBS治疗中观察到前额叶皮层代谢降低，同样在STN-DBS中观察到了相同的现象，STN与额叶皮层也有着紧密的联系。近年来的研究显示，STN在CSTC环路中具有核心的位置，在行动选择和实施决定中起着协调作用。在STN水平的信息处理功能障碍是导致强迫症的一些核心症状的原因。有直接证据表明STN参与了OCD的检查行为和其它症状。STN-DBS可能干扰了OCD患者异常信息处理过程，使CSTC环路功能正常化，从而减轻强迫症状。考虑到OCD患者由于重复的想法导致决定和动作的延迟，推测刺激STN可能修正决定延迟的过程，从而减轻症状。2．手术适应证和禁忌证2009年，美国食品药品管理局（FDA）正式批准DBS用于治疗难治性强迫症。（1）手术适应证：1）年龄18-60岁；2）符合DSM-IV中OCD诊断标准；3）病史超过5年；4）Yale-Brown强迫症量表（Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale，YBOCS）评分大于25（0-40）或量表中一项评分大于15（0-20）；功能大体评定量表（GAF）评分小于40（1-90）；临床疗效总评量表（ClinicalGlobal Impression，CGI）评分大于4（1-7）；5）至少三种5-HT再摄取抑郁剂足量治疗12周无效；同时应用增效剂至少超过1个月；6）认知行为治疗失败：至少持续1年或至少2个治疗师治疗20个疗程；7）正常认知状态：Mattis痴呆评分大于130（0-144）；8）神经系统无器质性病变；9）无外科手术和麻醉禁忌症。（2）禁忌证：1）精神分裂症；2）双相情感障碍；3）药物依赖或滥用；4）A或B类人格障碍（DSM-IV）；5）严重的抑郁发作；6）有严重自杀风险。3. 常用手术靶点及疗效目前治疗OCD的靶点包括内囊前肢-纹状体-伏隔核（ALIC-NAcc-VC/VS）区域、丘脑底核（STN）、ITP、MFB和终纹床核（bed nucleus of the stria terminalis）等。其中ALIC、NAcc和VC/VS在解剖结构上相毗邻或重叠，可称为纹状体区，是目前最常用的治疗靶点。1999年Nuttin等首次在Lancet上发表了ALIC-DBS治疗OCD的初步研究，并于2003年发表了长期随访结果。该研究共纳入6例患者，术后1例无效，1例有效患者在5个月后电池耗尽而拔除，余4例患者进行了单盲交叉对照研究都被确认为有效。该研究中需要多个触点作为负极进行刺激，刺激参数为4-10.5V，脉宽210-450μs，频率100Hz。2005年Abelson等报道了4例，与盲刺激阶段相比，1例患者的Y-BOCS评分降低67%，1例降低17%，余2例无效。刺激电压为7V、脉宽210μs、频率130Hz。行ALIC-DBS治疗OCD中，所需刺激参数很高，平均5-12个月需要更换电池，近年来随着可充电电池进入市场后，使这种治疗成为可能。2003年Sturm等报道4例以NAcc为靶点治疗难治性OCD的研究，第1例植入双侧电极，刺激双侧时无效果，刺激右侧时症状明显改善，随后的3例只植入右侧。其中前3例患者几乎痊愈，刺激后数天和数周后症状开始改善，随访24-30个月无明显副作用。第4例无效者发现是由于靶点偏移导致治疗失败。为了进一步研究右侧NAcc-DBS治疗OCD的疗效，HuffW等设计了一个10个病例的双盲对照研究，在3个月的有效刺激后，接着进行3个月的伪刺激，随后进行单盲刺激阶段。在治疗12月时5/10的患者评分下降超过25%，认为该方法至少有部分疗效。曾有学者发现右侧内囊前肢毁损能有效缓解强迫症状，与本研究结果有类似之处。Denys等报道了16例双侧Nacc-DBS的研究，在开放性治疗阶段，YBOCS平均评分下降46%（33.7下降至18），72%（9/16）患者有效。（Y-BOCS评分下降超过35%为有效。）在双盲刺激阶段，平均评分在刺激与伪刺激时相差8.3（25%），认为双侧Nacc-DBS治疗OCD安全有效。Aouizerate等观察到DBS刺激ALIC虽然能够改善OCD症状，但所需电压高刺激范围较大，不是精确靶点。同时一些研究表明，壳核区域包括NAcc和尾状核头的腹内侧区与OCD和抑郁症的病理生理机制有关。基于上述原因，对1例OCD合并抑郁症的患者进行了研究，将电极前2个触点置于NAcc内，后2个触点位于尾状核头的腹内侧部，最终选择位于尾状核头部的触点进行长期刺激，刺激参数为电压4V，脉宽120μs，频率130Hz。术后3个月随访，抑郁和焦虑症状首先明显减轻， 9个月时强迫症状开始减轻， 12个月时症状明显减轻，Y-BOCS评分下降至16分。2010年，Greenberg BD等报道了一项入选26例患者的协作研究，平均随访24个月以上。最终随访时Y-BOCS评分与术前相比平均下降12.5±1.4。术后1月时平均有效率是28%，最终随访时上升到61.5%（Y-BOCS评分减少35%以上为有效）。在强迫症状中，强迫思维和强迫检查改善100%，（6/6），强迫对称和强迫顺序改善55.6%（5/9），强迫洗涤改善45.5%（5/11）。本组研究发现在VC/VS刺激中，触点越靠近前联合和内囊前肢最底缘的交叉部位，效果越好。在此多中心研究中，采用了双盲、单盲和开放的研究设计（各中心采用不同的科研设计），虽然开放性的设计有安慰剂效应的可能，但超过3年的症状持续改善基本上能够否定安慰剂效应。由于纹状体区的DBS治疗OCD时通常需要很大刺激强度（电压2.5~8.5V，脉宽90~210us，频率130Hz），因此很难准确判定哪个结构是产生治疗效果的真正靶点。目前认为在此区域的刺激靶点通常是指VC/VS。以刺激内囊前肢为中心者包括了最远端触点达到的NAcc，以NAcc为靶点者其最上端触点位于内囊前肢或尾状核。应用STN治疗OCD是一些学者在治疗帕金森合并OCD时偶然发现的一个靶点。随后Mallet等采用了随机、交叉、双盲、多中心的设计，纳入16例患者，观察STN-DBS治疗难治性OCD的疗效和安全性。结果显示，在真刺激治疗阶段结束时70%患者的Y-BOCS评分降低超过30%；同时GAF评分由术前12%上升提高至62%。而在清洗阶段，Y-BOCS评分较基线评分变化不明显（P=0.71），说明第一阶段治疗效果没有遗留到第二阶段，认为STNDBS治疗OCD疗效确切。2013年Chabardès S等报道了4例患者的良好疗效，其中3例患者在6个月随访时症状改善70%以上。在OCD的病理生理假说中，不同亚型的OCD可能存在不同的神经环路异常。目前的DBS治疗主要是作用于CSTC环路，只可能改善部分亚型OCD的症状，而对其他不同发病机制的亚型疗效则较差。现有的所有研究中均没有将不同亚型的OCD作为入组或排除条件，这可能是每项研究中均存在疗效差或无效患者的原因之一。此外，缺乏规范的科研设计和评估方法，也不利于不同中心间对不同靶点的疗效和安全性相互比较。合适DBS靶点的选择是当今学术界治疗OCD的最大挑战，增加术中电生理记录（如局部场电位）的研究和完善手术前后的功能影像学检查（PET和fMRI），有助于进一步揭示OCD的病理生理机制、提供可能的新的治疗靶点。为了分析不同靶点的疗效，van WestenM等回顾了现有的临床资料，接受DBS治疗的患者超过100人。大多数研究为开放性研究，仅有4个研究是随机双盲对照设计（RCTs）。多数治疗靶点在纹状体区，其次是STN，平均随访时间3 -26个月。所有研究的平均YBOCS评分降低约47%，其中4个RCT研究为37.4%。平均有效率（YBOCS降低超过35%）为58.2，其中RCTs为43.8%。RCT的研究结果显示治疗组与对照阻的症状改善有显著性差异，安慰剂效应的作用很小。同时有证据表明，双侧VC/VS和NAcc的DBS治疗对OCD的症状改善明显好于STN。在DBS治疗OCD的过程中，探寻最佳刺激参数最具挑战性。在DBS治疗其他疾病的调试过程中，有客观明确的阳性症状（如震颤减轻或消失）。而在DBS治疗OCD的调试中，除改善急性出现的情绪变化和焦虑症状外，要尽量维持一组参数保持稳定，保持一个月以上，以便能够达到可能足够的治疗时间。与刺激治疗相关的副作用大多可通过调试参数得到改善，其中轻躁狂应引起重视，入睡困难较常见，需要辅以催眠药物或调整参数。当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

癫痫，又称“羊角风”或“羊癫疯”，在我国，癫痫病已经成为仅次于头痛的第二大神经系统常见病，目前全国约有900万左右的癫痫患者。虽然患癫痫的人数众多，但是人民对癫痫病的认识尚有不足，下面介绍一下常见的癫痫病的误区。首都医科大学宣武医院功能神经外科张晓华　　首先，不是所有的抽搐、口吐白沫、倒地不省人事都是癫痫病　　抽搐、口吐白沫、倒地不省人事这些只是癫痫的一种表现，其他的一些疾病也可能出现这样的症状，比如癔症和儿童的高热惊厥。　　第二，癫痫病不会传染　　有些人认为，癫痫病是传染的，其实癫痫病是不会传染的，癫痫病常见的病因包括脑发育障碍、中枢神经系统感染、脑血管疾病、寄生虫、外伤、中枢神经系统肿瘤、遗传及染色体功能障碍、神经变性疾病等。　　第三，癫痫患者可以参加工作　　癫痫病是一种发作性的疾病，除了在发作的时候会有行动上的不便，大多数患者在不发作的时候与常人无异，一般可以从事不会威胁周围人及自身的安全性工作。当然，一些危险性的工作，癫痫病患者最好不要参与，比如高空作业、接触水、电、火、危险品以及贵重物品的工作，以免工作期间发作发生危险。　　第四，癫痫患者可以生育　　虽然癫痫患者怀孕相队而言，风险要高一些，但绝大部分癫痫患者经过合理管理，是可以怀孕并安全生产的。　　第五，癫痫病不是精神病　　很多人把癫痫病跟精神病之间划等号，其实两者是不同的两种疾病，癫痫是大脑神经元异常放电，导致的短暂的大脑功能障碍的一种疾病，并非精神类疾病。　　第六，癫痫发作时不可往嘴里塞东西　　在关于癫痫急救时是否防止舌咬伤的问题上，中国和美国就有不一样的做法，中方认为需要立即塞入毛巾防止咬伤。而美国则认为没有必要，因为癫痫发作时可能会因强大的咬肌闭合而导致患者咬断塞入的东西，断裂物品而引发窒息，从而带来严重的后果。但综合多个国家的急救措施中，若没有专业急救人员在场，还是不建议往患者嘴里塞入任何东西，毕竟相对于舌咬伤，窒息的后果可就严重的多。　　以上几点是常见的在癫痫病认识方面的一些误区，癫痫病虽然是一种顽固性的疾病，但是只要规范治疗，绝大部分患者治疗效果还是比较理想的。当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

人脑自带电流，只是电压很低，自身没有感觉。正常情况下，脑组织各部位的“神经细胞”通过电流有序的冲动、传导，指挥人体协调正常活动。如果某种刺激使得脑内很多神经细胞异常兴奋、放电，则在脑内形成一场巨大的“电风暴”。反应出的症状就是癫痫发作。如果“电风暴”仅局限于脑内的某一区域，可导致部分性(局灶性)发作。当影响全脑时，则可导致全面性(全身性)发作。癫痫的病因很多，主要病因是脑部疾病，如脑发育异常、脑炎、脑脓肿、脑血管病、脑肿瘤、脑寄生虫、脑外伤等均可引起癫痫。另外，全身性疾病，如尿毒症、糖尿病以及金属、药物中毒等也可引起癫痫。也有不少患者经过各种检查后找不到病因，癫痫发作为唯一症状，这种情况可能与遗传因素有关。当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

深部脑刺激治疗难治性强迫症研究进展[摘要]　强迫症多具有慢性、严重性和高度致残性的特点,药物和心理行为治疗是常规的治疗手段,但药物治疗的整体疗效目前尚没有根本性的突破,部分患者虽经过正规治疗,却无效或仅获得部分疗效。20世纪90年代以来,随着现代脑深部电刺激(deep                 brain stimulation,DBS)技术成功用于治疗运动障碍病,很多中心在尝试应用DBS治疗强迫症,治疗靶点的选择是治疗强迫症的最大挑战,目前靶点的选择主要是基于以往的毁损术的经验,主要集中在内囊前肢-伏膈核区域(包括内囊前肢、伏膈核、腹侧内囊/腹侧纹状体),而STN是在治疗帕金森合并强迫症时偶然发现的一个新靶点。各靶点的有效率在25%~80%不等,各靶点无明显优势,在安全性方面两者也没有显著差异。在刺激参数方面,以内囊前肢为中心的靶点,需要在高电压刺激时患者方可获益;STN有明显的优势,电池寿命明显延长。首都医科大学宣武医院功能神经外科张晓华[关键词]　强迫症;深部脑刺激;治疗　　强迫症(obsessive - compulsive disorder,OCD)是一种常见的精神疾患,多具有慢性、严重性和高度致残性的特点。药物和心理行为治疗是常规的治疗手段,但药物治疗的整体疗效尚没有根本性的突破,这就导致部分患者虽经过正规治疗,却无效或仅获得部分疗效。应用立体定向毁损术(包括内囊前肢毁损术、扣带回毁损术等)曾被认为是治疗慢性、严重的、难治性OCD的“最后的手段”(last re-sort)。目前在世界上一定范围内仍在应用,其疗效在30%~75%左右[1、2]。随着长期疗效随访和安全性研究的不断深入,毁损术渐渐暴露出不可避免的局限性和副作用,如脑组织永久性破坏、注意和执行功能受损等。20世纪90年代以来,随着现代脑深部电刺激(deep brain stimulation, DBS)技术成功用于治疗运动障碍病(如帕金森病、肌张力障碍等),其可逆的慢性刺激产生的良好疗效能够达到甚至超过毁损术的疗效,这推动了人们对电刺激技术治疗精神疾病的兴趣。目前,尝试应用DBS治疗的精神疾病包括难治性抽动秽语综合症、强迫症、抑郁症,这三种疾病都曾经有过毁损手术成功治疗的历史。一、DBS治疗难治性OCD的纳入及排除标准2009年,美国食品药品管理局(FDA)正式批准应用DBS治疗难治性强迫症。其入选和排除标准如下:入选标准:①年龄18~60岁。②符合DSM-IV中OCD诊断标准。③病史超过5年。④Yale-Brown强迫症量表(YBOCS)评分大于25(量表评分0~40),或量表中一项评分大于15(0~20);功能大体评定量表(GAF)评分小于40(1~90);临床疗效总评量表(CGI)评分大于4(1~7)。⑤药物难治性:至少三种5-HT再摄取抑郁剂足量治疗12周无效,其中必须包括氯丙咪嗪;同时应用增效剂至少超过1个月,如利培酮、哌米清、锂剂、氯硝西泮、丁螺环酮或吲哚洛尔。⑥认知行为治疗失败:至少持续1年或至少2个治疗师治疗20个疗程。⑦正常认知状态:Mattis痴呆评分大于130(0~144)。⑧神经系统无器质性病变(MRI扫描正常)。⑨无手术和麻醉禁忌症。排除标准:①精神分裂症。②双相情感障碍。③药物依赖或滥用。④A或B类人格障碍(DSM~IV)。⑤严重的抑郁发作。⑥有严重自杀风险。二、DBS治疗难治性OCD的靶点DBS靶点的选择是治疗精神疾病的最大挑战。由于目前还没有成功地建立任何一个精神疾病的动物模型,故DBS治疗强迫症靶点的选择主要是基于以往的毁损术的经验,例如以内囊前肢-伏膈核区域作为治疗靶点。另外,功能影像学发现和治疗其他疾病时的偶然发现也导致了一些新靶点的发现, 　　1.内囊前肢及伏膈核区域为治疗靶点　在DBS治疗OCD的研究中,靶点主要集中在内囊前肢-伏膈核区域(包括内囊前肢、伏膈核、腹侧内囊/腹侧纹状体),其中伏膈核位于内囊的腹侧末端,前联合水平的嘴侧;腹侧内囊(VC)是指内囊的腹部;而腹侧纹状体(VS)是指纹状体腹侧,包括伏膈核在内的区域,也有些学者则认为VS就是指伏膈核。研究表明,该区域可能是DBS治疗三种精神疾病的靶点(强迫症、抽动症、抑郁症)。(1)内囊前肢为中心　1999年,Nuttin等[3]首次在Lancet上发表了以内囊前肢为靶点,应用DBS治疗OCD的初步研究,并于2003年发表了长期随访结果[4、5]。该研究中共纳入6例患者,DBS电极的中央2个触点置于内囊前肢切开术的区域。术后所有患者经过了数周至数月进行参数调整,以达到最佳疗效。1例患者虽有一定效果,但因刺激参数太高,发生器仅维持了5个月,随后拔除电极并实施了内囊前肢切开术。1例无效。余4例患者进行了单盲交叉对照研究都被确认为有效,Y-BOCS评分由32.3±3.9降至19.8±8.0,至少降低35%。该研究发现,要达到最好的疗效需要很高的电压,且多个触点作为负极进行刺激的疗效好于单个负极触点,说明这个靶点需要刺激的范围较大。刺激参数为4~10.5V(DBS最大的电压),脉宽同样需要很高(210~450μs),频率100Hz。进行交叉对照的4例患者平均5~12个月需要更换发生器。2005年,Abelson等[6]报道了一项应用内囊前肢作为刺激靶点的研究。该研究纳入4例难治性OCD患者,电极尖端位于内囊前肢底部、与伏膈核相邻的地方,电极最腹侧的触点作为负极。与盲刺激阶段相比,1例患者的Y-BOCS评分降低67%,1例降低17%,其余2例无效。刺激电压为7V、脉宽210微秒、频率130Hz。术后每10个月需要更换一次发生器。(2)伏膈核为中心　考虑到杏仁核复合体、基底节、丘脑背内侧核团和前额叶皮质与焦虑性疾病病理生理有密切关系,而伏膈核恰位于上述诸结构的中心位置,伏膈核的壳区接受了来自边缘系统和运动区的大量纤维,其传出纤维分布在边缘系统和前额叶皮质[7]。因此,有学者建议将电极植入强迫症患者的内囊前肢腹侧部和伏膈核的壳区。2003年,Sturm等[8]报道4例以伏膈核为靶点治疗难治性OCD的研究,第1例植入双侧电极,刺激双侧时无效果,刺激右侧时症状明显改善,刺激位于内囊前肢的触点无效,随后的3例只将电极植入右侧。其中前3例患者几乎痊愈,症状改善发生在开始刺激后数天和数周后,随访24~30个月,无明显副作用。第4例患者无任何效果,影像学检查发现是由于靶点偏移导致治疗失败。本研究刺激参数为:电压2~6.5V,脉宽90μs,频率130Hz。但文中没有说明应用的是什么评估方法。以前曾有学者发现右侧内囊前肢毁损能有效缓解强迫症状,与本研究结果有类似之处。(3)以腹侧内囊/腹侧纹状体(VC/VS)为中心　2004年,Aouizerate等[9]观察到DBS刺激内囊前肢虽然能够改善OCD症状,但所需电压较高(多为5V左右),刺激范围较大,不是精确靶点。同时一些研究表明,壳核区域包括伏膈核和尾状核头的腹内侧区与OCD和抑郁症的病理生理机制有关。基于上述原因,对1例OCD合并抑郁症的患者进行了研究,将电极尖端2个触点置于伏膈核内,中间的2个触点位于尾状核头的腹内侧部。对上述2个部位分别进行了刺激,最终选择位于尾状核头部的触点进行长期刺激,刺激参数为电压4V,脉宽120μs,频率130Hz。术后3个月随访,抑郁和焦虑症状明显减轻, 6个月以后稳定在汉密尔顿抑郁量表(HDRS)评分7分,汉密尔顿焦虑评定量表(HARS)评分10分。Y-BOCS评分在术后9个月开始下降,12个月时明显下降至16分。2006年,Greenberg等[10]报道了一项随访3年、靶点位于VC/VS(靶点包括内囊前肢的腹侧和邻近的纹状体腹侧,并把腹侧内囊和腹侧纹状体的结合部称为VC/VS)的研究,入选患者10例;并于2008年[11]又报道了四个研究中心在8年中进行的一项协作研究,共入选26例患者,包括前期的10例患者。该研究与2006年的报道采用的纳入标准和治疗靶点相同。长期随访结果表明,2/3的患者症状减轻、功能改善。该两项研究最初的靶点选择是基于内囊前肢毁损的靶点,因此,早期的手术电极在冠状位上沿着内囊前肢的走行向腹侧插入,最腹侧的触点至于内囊白质下。为了提高疗效,后期手术参照射频和伽玛刀内囊前肢切开术的经验———位置更偏后的毁损灶与更好的临床疗效相关,选择位置更偏后的内囊前肢接合处、前联合和腹侧纹状体后部作为靶点,具体为:使触点0位于纹状体腹部,在轴位上刚好位于前后联合之下,触点1和2位于内囊前肢的腹侧,触点3位于内囊背侧边缘。2008年的研究中,根据病人手术实施时间分为3组。结果显示,早期的第1组病人靶点偏前,后期的第2、3组偏后,靶点是内囊前肢和纹状体腹部的结合部,在前联合后缘1-2mm。这些病例中,末端的0触点通常位于伏膈核尾部,电极穿过了纹状体的嘴底部核团。修正后的VC/VS靶点位于内囊前肢、AC和腹侧纹状体后部的结合部。靶点更靠近内囊走行的内侧。从背-腹侧角度看,VC/VS刺激中,触点越靠近AC和内囊前肢最底缘的交叉部位,效果越好。所以都使用了0和1触点。随着靶点向后调整,平均刺激能量(电压、脉宽和刺激触点数)明显降低。平均电压由第1组的8~9V,降至第3组的5V左右;平均脉宽第1组300~330μs,降至第3组的200μs左右;频率维持在100~130Hz。由于靶点的调整,发生器寿命明显延长,由第1组的平均6个月延长至第2、3组的12~18月。在26例植入DBS患者中,17例随访24个月,12例达到36个月,平均24个月。术前平均Y-BOCS评分34.0±0.5,36月时评分20.9±2.4,与术前相比平均下降12.5±1.4。症状改善≥35%的患者,术后1个月时改善28%,到最后随访时改善61.5%。改善<25%的患者,从1个月时的68%下降至最后为27%。总之,73%的患者在最后随访时症状至少改善25%。由于靶点调整,三组病人的改善率不同,最终随访时,改善大于35%的分别是33.3%、77.8%和75%。在此多中心研究中,采用了双盲、单盲和开放的研究设计(各中心采用不同的科研设计),虽然开放性的设计有安慰剂效应的可能,但超过3年的症状持续改善基本上能够否定安慰剂效应。2.丘脑底核(STN)　STN是Mallet等[12]在2002年治疗帕金森合并强迫症时偶然发现的一个新靶点。2例患者经过STN-DBS治疗后,Y-BOCS评分均下降80%以上。2004年,Fontaine等[13]也发现1例合并OCD的帕金森患者,经STN刺激后Y-BOCS评分降低96.9%。临床疗效的改善可能来自刺激周围结构,也可能来自STN或位于其上方的未定带或Forel区。在上述发现的鼓励下,Mallet等[14]采用了随机、交叉、双盲、多中心的设计,纳入16例患者,观察STN-DBS治疗难治性OCD的疗效和安全性。该研究随机抽取8例患者先进行3个月STN-DBS的刺激治疗(DBS-on),中间间隔1个月作为清洗期(washout period)(DBS-off),然后再进行3个月的伪刺激治疗(DBS-off);另8例先进行伪刺激治疗(DBS-off),间隔1个月后(DBS-off),再行刺激治疗(DBS-on)。结果显示, 每组的刺激治疗阶段结束时的Y-BOCS评分均比伪刺激治疗阶段结束时的评分明显降低(19±8 vs 28±7;P=0.01)。而在清洗阶段,Y-BOCS评分较基线评分变化不明显(P=0.71),说明第一阶段治疗效果没有遗留到第二阶段。在先刺激后伪刺激组(on-off组)的治疗效果略好于先伪刺激后刺激组(off-on组)。术中除2例为双极刺激外,其余为单极刺激。刺激平均电压是(2.0±0.8)V,脉宽60μs,频率130Hz。该研究认为,STN前内侧部接受经过眶额-纹状体-苍白球-丘脑-皮质环路的边缘系统和相关皮质的信息,推测强迫症状的改善是由于STN内神经元的活性发生改变所致,这种理论与STN是运动、认知和行为(情感部分)的整合中心的概念相一致。而且考虑到OCD患者由于重复的想法导致决定和动作的延迟,推测刺激STN可能修正决定延迟的过程,从而减轻强迫症状。三、DBS治疗的不良反应在安全性方面,由于使用不同判定标准使得各研究中心的副作用发生率有一定差异,但不良反应类型基本类似,不同靶点无明显差异。主要集中在手术相关不良反应(如出血、感染、癫痫发作等)、设备相关副作用(如电极断裂)和治疗相关副作用(如强迫症状加重、轻躁狂、焦虑、抑郁、头痛、构音障碍等)方面,与治疗相关副作用多发生在由刺激转为非刺激阶段(研究设计需要)或电池耗尽时。与以内囊前肢-伏膈核区域为靶点的DBS治疗相比,以STN为靶点的研究设计更科学。虽然没有长期随访结果,但其3个月时的疗效与VC/VS刺激的3年长期疗效基本接近。在刺激参数方面,以内囊前肢为刺激靶点的研究中,需要在高电压刺激时患者方可获益;STN有明显的优势,电池寿命明显延长。在安全性即不良反应方面两者没有显著差异。由于不同亚型的OCD(不同症状优势)可能存在不同的神经环路,而作用于额叶-基底节环路的DBS治疗可能改善一些亚型的症状,而对其他亚型疗效较差。而上述所有研究中,没有将不同亚型的OCD作为入组或排除条件,这可能是每项研究中均存在疗效差或无效患者的原因之一。因此,研究不同症状优势OCD的DBS疗效应该是未来研究的重点。此外,加强在手术前后的功能影像学研究(PET和fMRI),不仅有助于修正靶点、提供可能的新靶点,而且能够进一步揭示OCD的病理生理机制。本文就应用DBS治疗OCD的一些研究进展进行综述,这些研究中均为个例报道或小样本研究,有的研究没有设置对照或对照设置不十分合理。虽然如此,但对DBS治疗OCD工作的开展仍然具有指导意义。参考文献：1　Greenberg 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