杨斌

在中华医学会泌尿外科学分会(CUA)的2018年会，由九大联盟主办的2018年度“九九归一·中国泌尿外科手术及男科手术视频大赛”中，我院前列腺癌多学科团队杨斌医生完成的两例前列腺癌手术视频分别荣获二等奖和三等奖。获奖视频名称及证书如下：1. 中国前列腺癌联盟 二等奖: 高危前列腺癌开放根治术中的超扩大淋巴结清扫2. 中国男性健康联盟 三等奖：保留性神经的3D腹腔镜前列腺癌根治术九九归一视频大赛介绍：在2018 CUA年会，为充分展示九大联盟的技术和进展，同时激励更多的泌尿外科医生“精益求精”，学会通过九大联盟统一部署、组织了本年度“九九归一·泌尿外科及男科手术视频大赛”，借此为我国泌尿男科医生搭建个人风采展示平台，传播精湛、创新的手术技艺，提高我国泌尿外科及男科手术整体水平。本次视频大赛共收到382个参赛视频，经过各联盟专家评审团的匿名盲审，产生一、二、三等奖，其中每个联盟一等奖1名，二等奖3名，三等奖5名。然后在以上优秀视频中，由网络投票产生每个联盟最佳人气奖3名。九大联盟包括：中国前列腺癌联盟 ,中国泌尿系结石联盟 ,中国膀胱癌联盟,中国肾癌联盟,中国泌尿系修复重建联盟,中国膀胱过度活动症诊断治疗促进联盟,中国男性健康联盟,女性下尿路疾病及盆底功能障碍性疾病专家联盟。术者介绍：杨斌医生

本文由泌尿外科杨斌医生原创,欢迎转载分享。摘要高危前列腺癌具有较高的淋巴结转移风险。淋巴结清扫在高危前列腺癌的诊断和治疗中具有重要的价值。但是，淋巴结清扫具有一定的手术风险；且会延长手术时间，因此需要有经验的团队耐心且仔细地实施，并注意术后并发症的防治。扩大淋巴结清扫是上海十院泌尿外科姚旭东教授团队的优势技术。本文分享的是该团队为高危前列腺癌病例实施的超扩大淋巴结清扫病例。在本病例的手术中清扫了双侧闭孔、髂内、髂外、髂总以及骶前淋巴结。一共清扫了45枚淋巴结，在最隐蔽的骶前区域发现1枚淋巴结转移(1/45)。1.病例介绍2.术前诊断: 前列腺癌,高危,局部进展性,cT3N0M03.治疗方案:根治性前列腺切除术+超扩大淋巴结清扫术4.术后观察与随访   本病例采用小切口开放手术(切口长约12cm)，采用腹膜外途径，没有打开腹膜进入腹腔，没有离断精索。手术中清扫了双侧闭孔、髂内、髂外、髂总以及骶前淋巴结。一共清扫了45枚淋巴结，整个淋巴结清扫的时间约为1.5小时。在最隐蔽的骶前区域发现1枚淋巴结转移(1/45)。在淋巴结清扫完成后，进行了根治性前列腺切除术。术中几乎没有出血，没有输血。麻醉和手术都很平稳。术前术中和术后均采用ERAS路径管理，患者术后恢复顺利。5.超扩大淋巴结清扫及其临床意义

泌尿系统主要包括肾脏、输尿管、膀胱、前列腺、尿道、睾丸附睾等。通过认识泌尿系统疾病的常见症状，有利于疾病的早期发现与早期诊断。1.血尿血尿是泌尿系统疾病的常见症状。血尿轻症者肉眼观尿色正常，仅显微镜下红细胞增多，称为镜下血尿；出血量多者尿色常呈洗肉水样、浓茶色或鲜红色，称为肉眼血尿。血尿首先需排除月经、阴道、直肠出血污染或者剧烈运动所引起的假性血尿。引起血尿的原因很多，绝大多数由泌尿系统本身疾病引起。最常见的引起血尿的疾病泌尿包括：泌尿系统肿瘤(如肾癌、输尿管癌、膀胱癌、前列腺癌)，泌尿系统结石(如肾结石、输尿管结石、膀胱结石、尿道结石)，尿路感染如肾结核、膀胱结核、肾盂肾炎、膀胱炎、尿道炎、前列腺炎)以及一些肾小球疾病。另外，一些全身性疾病及泌尿系临近器官疾病也可能引起血尿。2.疼痛泌尿系统的梗阻与炎症常可致疼痛。当泌尿系结石引起上尿路梗阻时，可出现绞痛性质的剧烈疼痛。泌尿系统的炎症也可引起剧烈的疼痛如急性肾盂肾炎、前列腺炎和附睾炎)。急性尿潴留，膀胱过度膨胀也可引起严重的疼痛。相反，肾盂内的鹿角形结石和膀胱内的大结石常常无剧烈疼痛；泌尿系统肿瘤在出现梗阻和侵犯受累脏器周围的神经之前，通常不会引起疼痛。肿瘤伴有疼痛，往往预示病程已进入晚期。3.排尿困难排尿困难是指排尿费力，尿不易排出，表现为排尿开始迟缓，射程缩短，射力减弱，尿流中断，尿线变细，滴沥不尽，尿时延长，甚至出现尿潴留。引起排尿困难的常见疾病有：前列腺增生、前列腺癌、膀胱颈纤维化、尿道狭窄、膀胱结石、尿道结石、神经源性膀胱、尿路感染等。4.尿频、尿急、尿痛正常成年人日间排尿次数4-5次，夜尿次数0-1次，每次尿量约为200-400ml。排尿次数增多成为尿频。尿急是指突然出现的强烈的、不可抑制的排尿愿望；常常由于无法控制而出现尿失禁。尿急的特点是每次尿量均较正常排尿减少，甚至仅有尿意而无尿液排出。尿痛是指排尿时由于病变部位受到刺激而产生的尿道及会阴部不适感，主要为刺痛或灼痛。尿频、尿急和尿痛通常同时出现，提示前列腺增生、膀胱结石、尿路感染的可能。

近日，前中央军委原副主席徐才厚因罹患“膀胱癌”终末期，全身多发转移，多器官功能衰竭，医治无效在医院死亡”的新闻充斥着各大网站与社交网络。这让“膀胱癌”这一泌尿外科常见的恶性肿瘤再次进入公众视野。那么，膀胱癌离我们寻常百姓到底有多近呢？膀胱癌是泌尿外科临床上最常见的恶性肿瘤之一，是一种直接威胁患者生存寿命与生活质量的严重疾病。膀胱癌最常见的类型是尿路上皮癌，其占膀胱癌病理类型的90%以上。徐才厚所罹患的正是恶性程度很高的高级别尿路上皮癌。1.膀胱癌在美国美国癌症学会每年都会发布全美恶性肿瘤的统计数据，这一数据每年都发表在著名的杂志CA:A Cancer Journal for Clinicians上，供全世界的临床医生与研究人员查阅。近日，2015年的数据(Cancer statistics, 2015.)也已发表(CA Cancer J Clin. 2015Jan-Feb;65(1):5-29)，笔者也查阅了相关数据。全美约3.2亿人口。在男性，Cancerstatistics预计，2015年全美的膀胱癌新发病例将达到56320例，占男性恶性肿瘤新发病例数第4位；2015年全美的膀胱癌死亡病例将达到11510例，占男性恶性肿瘤新发病例数第8位。在女性，Cancerstatistics预计，2015年全美的膀胱癌新发病例将达到17680例；死亡病例将达到4490例。2.膀胱癌在英国英国人口约6400万。2011年，英国的统计数据表明，膀胱癌占全部恶性肿瘤的第7位，占新发恶性肿瘤病例的3%;膀胱癌占男性恶性肿瘤的第4位，占女性恶性肿瘤的第13位。2011年，英国膀胱癌的新发病例达10399例，占新发恶性肿瘤的3%；其中男性患者为7452例，女性患者为2947例；英国膀胱癌的发病率达到24/100000(男性)和9/100000(女性)。2012年，全英国有5242例膀胱癌患者死亡，占恶性肿瘤死亡患者的3%.3.膀胱癌在中国在中国，男性膀胱癌发病率居全身恶性肿瘤的第7位，女性排在第十位以后。2009年，全国肿瘤登记地区膀胱癌的发病率为6.61/100000;按性别统计，男女发病率分别为11.41/100000和3.51/100000。2009年，全国肿瘤登记地区膀胱癌的死亡率为2.60/100000;按性别统计，男女发病率分别为3.75/100000和1.24/100000。2009年，城市地区的膀胱癌发病率为农村地区的2.4倍；死亡率为农村地区的1.9倍。中国近14亿人口。4.近10年来，中国中国的膀胱癌发病率呈逐年迅猛增长的趋势，需引起重视。随着年龄增长，膀胱癌发病率和死亡率逐渐升高。膀胱癌的发病率在45岁以前处于较低水平，自45岁开始逐渐升高。膀胱癌的死亡率在60岁以前处于较低水平，自60岁开始逐渐升高。注: 数据参考自 American Cancer Society， Cancer Research UK以及中国泌尿外科疾病诊断治疗指南。

本文由泌尿外科杨斌医生原创摘编,  转载请注明来源。1.摘要高级别的T1期膀胱癌(High-GradeT1, HGT1 )是非肌层浸润性膀胱癌(Non–Muscle-InvasiveBladder Cancer, NMIBC)。HGT1膀胱癌具有浸润性癌的生物学特点，具有高危的进展风险。对这类患者，是否需要尽早施行根治性全膀胱切除术(Early Radical Cystectomy)，目前还有较大的争议。本研究首次进行了大样本的meta分析，研究结果于2015年2月20日发表在美国临床肿瘤学会的官方杂志Journal of clinical oncology上(J Clin Oncol. 2015 Feb 20;33(6):643-650. Epub 2015 Jan 5)。本研究的结论为T1b/c期高级别膀胱癌患者选择尽早施行根治性全膀胱切除术提供了循证医学证据。2.研究背景高级别的T1期膀胱癌(High-Grade T1, HGT1 )是具有高危进展风险的非肌层浸润性膀胱癌(Non–Muscle-Invasive Bladder Cancer, NMIBC)。截止目前，对其进展的风险因子还知之甚少。目前，还没有一个准确的模型，可以用来预测HIG1膀胱癌的复发、进展以及长期生存情况。HGT1膀胱癌患者的预后差异较大。目前，不少的HGT1膀胱癌患者接受了保膀胱治疗；然而，也有许多HGT1膀胱癌表现为浸润性癌的生物学特点。此外，对于HGT1的膀胱癌，临床上还存在低估临床分期的可能。对于尽早根治性全膀胱切除术 (Early Radical Cystectomy)对这类患者的意义还存在较大的争论。目前，还缺乏大样本高质量的数据分析来评估尽早施行根治性全膀胱切除术对HGT1膀胱癌患者的价值。3.研究方法本文中，研究人员搜索了各类医学数据库，共纳入了73项研究的数据进行HGT1膀胱癌的复发、进展以及生存分析。4.研究结果<1>在56项研究中，共计纳入了15215例的膀胱癌患者，其5年复发率为42%，肿瘤进展率为21%，<!--HAODF:8:zhongliu-->肿瘤特异存活率为87%.<2>研究人员进一步从33项研究，共计8880例患者进行了预后危险因子分析，结果发现，T1b/c（根据癌细胞侵润粘膜下固有层结缔组织的深度进行T1期膀胱癌的亚分期）是HG膀胱癌最强有效的肿瘤进展的风险因子(hazard ratio [HR], 3.34; P<.001), 其相应的肿瘤特异性存活的HR为 2.02(P<.001).<3>研究进一步证实了，肿瘤侵犯淋巴血管，合并原位癌，卡介苗灌注失败，肿瘤大于75px，高龄仍为肿瘤进展和肿瘤特异性存活的的风险预测因子，其肿瘤进展的HR值波动在1.31-2.88之间，其肿瘤特异性存活的HR值波动在1.28至2.08之间.<4>研究人员分析了8项研究，共计4237例患者的数据，结果表明，女性患者肿瘤进展的风险比男性高出40%，其HR为1.4<5>另外与，分析15项研究的数据表明，多发的HGT1肿瘤，其肿瘤进展的风险高出40%,其HR为1.45.临床意义述评临床上，对HGT1的膀胱癌>患者施行根治性全膀胱切除术往往需要考虑多方面。不仅需要权衡肿瘤进展的风险，对患者生存的影响，还需要权衡手术的风险与给患者生活质量带来的变化。本研究首次进行了大样本的meta分析。研究表明，HGT1膀胱癌患者的5年肿瘤进展率为21%. 肿瘤浸润固有层结缔组织的深度是最强的肿瘤进展风险预测因子。因此，在临床上，对于亚分期为T1b/c的HGT1膀胱癌，尤其是在合并有其它危险因子(肿瘤侵犯淋巴血管，合并原位癌，卡介苗灌注失败，肿瘤大于3cm，高龄,多发肿瘤)的时候，应该按照肌层浸润性膀胱癌的标准进行治疗，推荐尽早施行根治性全膀胱切除术(Early Radical Cystectomy)。本研究进一步支持在临床上应该根据肿瘤浸润固有层结缔组织的深度对T1其膀胱癌进行亚分期，并作为危险度分层的依据。本研究为高级别T1b/c期膀胱癌患者选择尽早施行根治性全膀胱切除术提供了循证医学证据(Ia级证据，最高级别证据)。论文原文Martin-DoyleW, Leow JJ, Orsola A, Chang SL, Bellmunt J. Improving Selection Criteria forEarly Cystectomy in High-Grade T1 Bladder Cancer: A Meta-Analysis of 15,215Patients. Journal of clinical oncology : official journal of the AmericanSociety of Clinical Oncology, 2015;33(6):643-650.原文网址https://jco.ascopubs.org/content/early/2015/01/05/JCO.2014.57.6967.short?rss=1

膀胱癌是泌尿生殖系统的高发性恶性肿瘤，据已发表的统计数据表明，发病率高居男性肿瘤病变第4位，女性肿瘤第9位。临床上把膀胱癌分为非肌层浸润性膀胱癌(Ta-1及原位癌Tis，Non-Muscle invasive bladder cancer, NMIBC)和肌层浸润性膀胱癌(Muscle invasive bladder cancer, MIBC)两大类。肌层浸润性膀胱癌是肿瘤浸润肌层的T2、T3、T4期肿瘤,其中多数开始即为浸润性肿瘤,也有相当部分从表浅膀胱癌进展,约占表浅癌20%左右。目前根治性全膀胱切除术仍是肌层浸润性膀胱癌和难治性非肌层浸润性膀胱癌的金标准治疗术式。根治性全膀胱切除术后的尿道改道方式可以分为腹壁造口、尿粪合流和原位新膀胱术三类。经腹壁造口引流尿液给患者带来不便，严重影响生活质量；尿粪合流则有导致上尿路重症感染的风险。因患者对术后生活质量的更高要求,在过去的10余年里非原位膀胱逐渐被原位膀胱术所取代。原位新膀胱术则逐渐成为浸润性膀胱癌患者在根治性全膀胱切除术后尿流改道的一种理想的选择。理想的原位新膀胱术应满足以下条件:大容量( 400-500 ml)、低压贮尿、可靠的抗返流机制、高顺应性、良好的排空能力、手术简单、手术并发症率和再手术率低、无远期代谢并发症等。目前应用的回肠、回结肠或结肠代膀胱术大多可达到上述要求, 但每种术式均存在各自的缺陷, 如Hautmann 回肠代膀胱术的高并发症率, 半Kock pouch的输入乳头瓣结构复杂, 失败率高, T 形膀胱的昼夜控尿率差等。而Studer 原位回肠新膀胱术设计合理, 应用的回肠段<60 cm, 具有低压、抗返流、技术简单、术后排尿功能良好、输入襻长, 适用于输尿管长段缺损者等优点。我们通过对膀胱癌全膀胱切除Bricker 术、Studer原位膀胱术的长期随访和评价得出：Bricker 术式能够保护肾功能、并发症发生率低, 适应症相对较广, 仍然是临床尿流改道的一种常用方法。相对Bricker术, Studer原位回肠新膀胱术对患者认知、尿道扩约肌等有一定要求。原位回肠新膀胱尿路重建术不影响肿瘤预后，还能实现患者的自主控尿，体外无需挂尿袋，是一种相对较高生活质量、并发症发生率低的术式, 已成为膀胱癌患者首选的膀胱重建术式。

本文为泌尿外科杨斌医生原创，同步发表于:泌外杨斌博士，欢迎传播转载，转载请注明来源。摘要：在中国，前列腺癌的发病率正逐年迅猛升高，已成为泌尿外科发病率最高的恶性肿瘤，列男性恶性肿瘤发病率的第6位。目前，前列腺穿刺活检是确诊前列腺癌的最重要的标准手段。在中国，接受前列腺穿刺活检的患者有哪些临床特征呢？来自中国人前列腺穿刺患者临床特征研究的数据发现：与欧美等发达国家相比，在中国接受前列腺穿刺活检的患者年龄更大，PSA更高，确诊前列腺癌的Gleason评分更高。中国人群中，同一PSA值的前列腺癌的检出率也显著低于欧美人群。          点击此处添加图片说明文字在中国人前列腺穿刺患者临床特征研究中，回顾性收集了2010年1月1日至2013年12月31日在中国22家医院的17296例接受前列腺穿刺活检的患者，排除了影响PSA检测的因素后，共计纳入了13904例患者的数据（包括前列腺癌患者的年龄、PSA、穿刺针数、确诊时的Gleason评分等信息）进行分析。得到结果如下(CUA2014济南年会报道)：1.本研究中，前列腺穿刺活检确诊前列腺癌的患者比例为44.1%2.中国前列腺穿刺患者的年龄更大：前列腺穿刺活检确诊为前列腺癌患者的中位年龄为72岁；而穿刺结果为阴性的人群的中位年龄为68岁。3.中国前列腺穿刺患者的PSA更高：前列腺穿刺活检确诊为前列腺癌患者的PSA中位数为26.1ng/ml(四分位数间距11.5-88.0)；而穿刺结果为阴性的人群的中位PSA为10.4ng/ml(四分位数间距6.8-16.9)；此数值均比欧美国家高。4.中国患者确诊为前列腺癌的评分更高：在中国，Gleason评分＜7的患者仅占21%，而欧美国家的筛查和临床队列中，Gleason评分＜7的患者分别占70%和49%5.中国人群中同一PSA值的前列腺癌检出率较低：例如，在PSA=4ng/ml时，本研究队列的中国人群前列腺癌检出率为21%；在PSA=10ng/ml时，本研究队列的中国人群前列腺癌检出率为30%；在PSA=20ng/ml时，本研究队列的中国人群前列腺癌检出率为42%；都相应低于欧美的数据。在此中国人群中，PSA在4-10ng/ml时，前列腺穿刺活检的阳性率为25.5%；PSA在10-20ng/ml时，前列腺穿刺活检的阳性率为34.9%6.年龄超过60岁中国人群中，当PSA在4-10ng/ml时，fPSA/总PSA的比值对预测前列腺穿刺活检阳性的意义更大。尽管随着公众对前列腺癌的认识的进步，随着医疗诊断技术的进步，近年来，越来越多的早期前列腺癌得到了及时的发现；但是从上述这些数据可以看出，仍然有大部分的高危前列腺癌(PSA>20ng/ml, Gleason评分>7)没有得到早期诊断与治疗。PSA作为前列腺癌早期诊断的重要标志物，中国的专家共识认为：对50岁以上，有下尿路症状(尿频、尿急、夜尿增多、排尿困难等)的男性常规进行PSA检查，对于有前列腺癌家族史的男性，应该在45岁开始进行定期的PSA检查。

本文由泌尿外科杨斌医生原创摘录，转载请注明来源。1.摘要:既往，以多西他赛为基础的化疗方案都在前列腺癌进展到CRPC阶段才被推荐。本研究评估了同步ADT联合化疗对转移性激素敏感性前列腺癌的治疗作用。结果发现，在ADT治疗时同步应用6个周期的多西他赛化疗，能明显延长转移性激素敏感性前列腺癌患者的总体生存期。2.研究背景早在19世纪40年代，雄激素剥夺(androgen-deprivation therapy,ADT)治疗就开始被用于转移性前列腺癌的治疗。超过半个世界，ADT都是转移性前列腺癌的一线治疗方案。但是，雄激素剥夺治疗后，前列腺癌会由雄激素敏感而进展到去势抵抗性前列腺癌(CRPC)阶段。对CRPC的患者，目前多以多西他赛化疗为主要治疗方案。既往，化疗都在前列腺癌进展到CRPC阶段才进行。本研究评估同步ADT联合化疗对转移性激素敏感性前列腺癌的治疗作用。本研究的发现，将进一步明确化疗对前列腺癌的价值。3.研究结果<1>.本研究总计纳入了790例转移性激素敏感性前列腺癌，中位年龄63岁，中位随访时间28.9个月。患者分为两组，一组397例患者在ADT治疗时同步接受6个周期的多西他赛为基础的化疗；另一组393例患者仅接受ADT治疗。<2>.同步ADT联合化疗，能延长转移性激素敏感性前列腺癌13.6个月，其中仅接受ADT治疗的患者，中位OS为44.0月，而同步ADT联合化疗的中位OS为57.6月。<3>.同步ADT联合化疗组中，患者PSA进展，症状进展或者影像学进展的中位时间20.2月；而仅接受ADT治疗的患者，上述进展的中位时间是11.7月。<4>.同步ADT联合化疗组中，治疗12个月后， PSA降至0.2ng/ml以下的患者达27.7%；而在接受ADT治疗的患者中，只有16.8%的患者的PSA降至0.2ng/ml以下。<5>.进一步分析发现，在高负荷转移性前列腺癌患者中，同步ADT联合化疗获益更明显，其能延长中位OS 17.0月，其中仅接受ADT治疗的高负荷转移患者，中位OS为32.2月，而同步ADT联合化疗的中位OS为49.2月。          5.临床意义述评本研究发现，在ADT治疗时同步应用6个周期的多西他赛化疗，能明显延长转移性激素敏感性前列腺癌患者的总体生存期。本研究结果将彻底改变目前的转移性激素敏感性前列腺癌的治疗指南。2015年的美国NCCN前列腺癌诊疗指南中，已经推荐对高负荷转移性雄激素敏感性前列腺癌行以多西他赛为基础的化疗。既往，化疗都是在前列腺癌进展到CRPC阶段才进行。本研究的结论支持将化疗提前到初诊的转移前列腺癌患者。论文原文：Sweeney CJ, Chen YH, Carducci M, Liu G, Jarrard DF, Eisenberger M, Wong YN, Hahn N, Kohli M, Cooney MM, Dreicer R, Vogelzang NJ, Picus J, Shevrin D, Hussain M, Garcia JA, DiPaola RS. Chemohormonal Therapy in Metastatic Hormone-Sensitive Prostate Cancer. N Engl J Med, 2015.          

本文由泌尿外科杨斌医生原创，转载请注明出处。膀胱是人体储尿和排尿的中空肌性囊性器官。膀胱有很大的弹性，其位置、形状、大小、膀胱壁的厚度会随着尿液的充盈程度的不同而有所变化。1.膀胱的毗邻关系膀胱的毗邻关系极为复杂。在男性，膀胱的上方为腹腔内肠管，中间隔有腹膜，膀胱底部的后方为直肠，其外下方为精囊和输尿管。女性的膀胱底部后方后方在直肠的前面还有子宫和阴道前壁。膀胱颈部与尿道连接。在男性的膀胱颈部，还有前列腺组织。因此，经尿道进行膀胱的检查和治疗是泌尿外科的主要方式。常见的经尿道膀胱微创操作以及手术有：膀胱镜检查，经尿道膀胱肿瘤切除术，经尿道膀胱碎石取石术等。通过这一天然的腔道，还可以实现更多的泌尿外科微创手术。膀胱有着丰富的血液供应，其周围还有复杂的血管系统。对于泌尿外科医生，了解膀胱毗邻的精细解剖结构，对膀胱手术时准确识别各个解剖标记尤为重要。2.膀胱壁的结构膀胱壁可分为三层结构，即膀胱粘膜、逼尿肌层和外膜。膀胱的粘膜由尿路上皮组成。尿路上皮通过细胞间的连接形成防水层(water-proof),其能隔绝尿液内化学物质对粘膜下结构的侵蚀。当膀胱粘膜出现病变时(如膀胱炎症时)，尿路上皮细胞脱落，这种隔绝作用被破坏，尿液的化学物质侵蚀粘膜下结构，可以产生尿路刺激症状，而通过尿液检查，可以查到尿液中含有上皮细胞。膀胱黏膜微血管丰富，在出现膀胱疾病时，黏膜血管破裂时，可以出现血尿。因此，血尿是膀胱疾病的一个常见表现。膀胱粘膜下含结缔组织，为固有层，内含丰富的微血管结构。在膀胱癌时，明确癌细胞有无浸润至固有层，对判断膀胱癌的分期尤为重要。膀胱肌层较厚，其由多层肌纤维交织构成。膀胱肌层可分为浅肌层和深肌层。在膀胱癌患者，明确癌细胞有无肌层浸润以及肌层浸润的深度，对判断膀胱癌的预后以及选择治疗方案具有重要的意义。增强CT检查，可以帮助医生了解膀胱癌有无肌层浸润。3.膀胱的神经支配膀胱有丰富的传出神经支配，起收缩和舒张膀胱肌层的作用。膀胱壁有丰富的传入感觉神经纤维，在膀胱过度充盈、膀胱结石、炎症、恶性肿瘤等疾病时，可以引起下腹部的疼痛，还可以导致膀胱的感觉传入增多，导致尿频尿急以及急迫性尿失禁。4.膀胱的功能正常情况下，输尿管引流肾脏产生的尿液进入膀胱内。正常的膀胱具有良好的弹性，能保证其在储尿时具有一个较低的内压。正常成年人膀胱的容量约为350-500ml。当膀胱充盈时，膀胱内压力升高，使膀胱壁内牵张感受器受到刺激，将感觉传入至排尿中枢，可产生尿意。在环境条件允许时，膀胱逼尿肌收缩，尿道内外括约肌舒张后排尿。当环境条件不允许排尿时，大脑高级中枢，可以有意识的抑制这种尿意，即所谓的憋尿。在急性尿潴留时，膀胱过度充盈时，会产生痛觉，此时膀胱逼尿肌的收缩力也会有所下降。空虚时膀胱为锥形，在耻骨联合以下，位于盆腔内。充盈后，膀胱为卵圆形，可以高出耻骨联合。一般情况下，医生可以通过简单的触诊和叩诊了解膀胱的充盈状态，从而对膀胱的大小与形状进行初步的判断。膀胱充盈时，可以通过超声、CT以及核磁共振等影像学检查，明确有无膀胱憩室、结石以及肿瘤，了解膀胱壁的光滑程度。排尿时，可以通过测量尿流率，了解排尿的快慢，明确有无排尿的梗阻。排尿后，可以通过超声检查，测量膀胱内残余尿，进而了解排尿困难的严重程度。通过尿流动力学检查，还可以了解膀胱容量与膀胱压力的变化关系，了解膀胱的顺应性(弹性)；在排尿时，通过记录尿道内压力的变化，明确膀胱逼尿肌与尿道括约肌的协调能力。排尿后，可以收集尿液进行尿常规检查，了解有无尿路感染；进行尿脱落细胞学检查，了解有无脱落的癌细胞。5.膀胱疾病与膀胱相关的疾病常见于: 膀胱癌，膀胱炎，膀胱结石，尿失禁，膀胱过度活动症，血尿，排尿困难，尿潴留等。这些疾病，往往提示膀胱结构或者功能的异常。当患者出现泌尿系统症状(如血尿、尿频、尿急、尿痛、排尿困难)时，需要及时到泌尿外科就诊，在泌尿专科医生的指导下，完善检查，明确是否有患膀胱疾病，以避免延误或加重这些疾病对膀胱结构和功能的进一步损害。

本文由泌尿外科杨斌医生原创，转载请注明来源。          点击此处添加图片说明文字统计数据表明，美国的2015年新发的前列腺患者达到22万余人，占新发恶性肿瘤病例的26%，而死亡的前列腺癌患者不到3万人，占死亡恶性肿瘤患者的9%；反观中国的数据，2013年，我国前列腺癌患者占新发肿瘤病例的2.74%，而死亡的患者也占2.26%.该数据表明，我国中晚期前列癌患者的比例明显高于欧美国家。这对我国前列腺癌患者的治疗效果及长期生存产生直接影响。早期的前列腺癌通常没有典型症状，但当出现尿潴留，血尿，骨痛，贫血等症状时，往往提示癌症已经进入晚期。那么如何早期发现前列腺癌呢？目前医学界较为公认的前列腺癌早期临床诊断模式为"三阶梯"法:(1).通过血清前列腺特异抗原(Prostate Specific Antigen, PSA)等肿瘤标志物检测和直肠指检(DigitalRectal Examination, DRE)发现可疑病例；(2).视具体情况，选择经直肠超声(TRUS)和多参数核磁共振(MRI)等影像学检查完成可疑病灶的定位诊断；(3).通过TRUS引导下的前列腺系统穿刺活检获得病理诊断。          点击此处添加图片说明文字1.直肠指间(DRE)前列腺紧邻直肠，可以通过直肠指检扪及。前列腺直肠指检一般需由泌尿外科专科医生操作完成。该检查简便易行，受检患者无痛苦，是早期发现前列腺癌的重要检查手段。大多数前列腺癌都起源于前列腺的外周带，当肿瘤体积超过0.2ml时容易被直肠指检扪及。据报道，约18%的前列腺患者是单独经由DRE发现的，而且DRE异常的患者往往具有更高评分的前列腺癌。因此，如果DRE发现可疑病变的话，就需要进一步行前列腺穿刺活检以排除是否患有前列腺癌。          点击此处添加图片说明文字2.血清PSA检查血清PSA是前列腺癌的特异性标志物，它对早期发现没有症状的前列腺癌具有重要价值。血清中总的PSA含量又称为tPSA。PSA作为一种蛋白质在血液中可以与血浆蛋白结合而存在，也可以不与血浆蛋白结合而游离存在。这部分游离的存在的PSA即游离PSA，又称为fPSA。一般地，常规同时进行tPSA和fPSA的检测。当前列腺发生癌变时，癌组织分泌的PSA增多了，致使PSA直接进入血内。癌的恶性程度越高，血清中PSA往往也就越高。我国的前列腺癌诊疗指南建议：(1).对于50岁以上伴有下尿路症状(如尿频，尿急，夜尿增多，排尿等待，尿流不畅，排尿末滴沥不尽等)需行PSA检查；(2).有前列腺癌家族史的男性，PSA检查的时间宜提前到45岁。tPSA作为单一检测指标，与DRE相比，对于早期发现前列腺癌更有价值。一般认为，血清tPSA小于4.0 ng/ml为正常，tPSA大于4ng/ml即为异常。当血清tPSA大于10ng/ml 则患前腺癌的危险性明显增加。当血清tPSA介于4-10ng/ml之间时，需要结合fPSA与tPSA的比值，PSA密度，PSA速率进行综合分析。来自中国人群前列腺癌穿刺活检的资料表明，在此中国人群中，tPSA在4-10ng/ml时，前列腺穿刺活检的阳性率为25.5%。还有统计资料表明，当tPSA介于4-10ng/ml之间时,fPSA/tPSA的比值如果小于0.1，则患前列腺癌的可能性高达56%.需要注意的是，一些因素会影响到血清tPSA水平，比如直肠指检前列腺按摩，尿潴留，导尿，膀胱镜检查，尿路感染，射精，前列腺穿刺活检等。因此，检测PSA应该在排除了这些因素的影响之后才进行。同时，在检测PSA时，还需要同时行尿常规检测以排除血尿和尿路感染的可能。参考文献1.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南2014版2.中国前列腺癌早期诊断专家共识，中华泌尿外科杂志2015,36(8):561-5643.图片来自网络.

本文为泌尿外科杨斌医生原创，欢迎传播转载，转载请注明来源。摘要:从已故的美国里根总统，法国密特朗总统，委内瑞拉查韦斯总统，南非国父曼德拉；到健在的股神巴菲特，传媒大亨默多克，前国务卿鲍威尔，作家李敖；再到刚接受手术的新加坡总理李显龙；这些名人效应已让前列腺癌为公众所熟知。老年男性应密切关注这一恶性肿瘤。1.前列腺癌的发病率逐年升高前列腺癌已成为泌尿外科发病率最高的恶性肿瘤，是老年男性最重要的健康杀手之一。世界范围内，前列腺癌发病率在男性所有恶性肿瘤中居第2位，死亡率占第5位。统计数据表明，2012年，全球前列腺癌的新发病例达到1111000，死亡病例达到307000。在将来，前列腺癌的发病率还会逐年上升。预计在2030年，全球的前列腺癌年新发病例将达到170万，而年死亡病例将达到50万。在美国，前列腺癌的发病率居第1位，据美国癌症协会预测<数据发表于Cancer statistics 2015)：2015年，全美的前列腺癌发病人数将达到220800例，占所有恶性肿瘤发病率的26%；而2015年，全美死于前列腺癌的患者将达到27540例，占所有恶性肿瘤死亡病例的9%.与欧美等发达国家相比，中国的前列腺癌发病率较低，却在快速上升中；且增长比欧美发达国家更为迅速。近20年间，中国前列腺癌发病率的增长超过了10倍。据统计，1988-1994>年期间，中国每年前列腺癌发病率的增长率为2.1%；而到了1994-2002年期间，发病率的年增长率达到了13.4%. 2009年的统计数据显示，我国肿瘤登记地区前列腺癌发病率为9.92/10万，已成为泌尿外科发病率最高的恶性肿瘤，列男性恶性肿瘤发病率的第6位；城市地区的发病率比农村地区高4倍以上。其中，上海的发病率居全国之首，达到了32.23/10万；北京和广州的发病率也分别达到19.3/10万和17.57/10万。2.年龄是前列腺癌的明确的危险因素前列腺癌主要发生在老年男性。随着年龄的增长，前列腺癌的发病率也逐渐增长。新诊断患者中位年龄为72岁，高峰年龄为75-79岁。在美国，超过70%的前列腺癌患者发病年龄都大于65岁；在中国，小于60岁的男性前列腺癌发病率较低，超过60岁其发病率则明显增长。3.中国的前列腺癌防治还任重道远在欧美发达国家，越累越多的前列腺癌患者是在体检中发现，进而得到早期诊断和早期治疗。因此，欧美的前列腺癌5年生存率已经达到了90%.尽管中国的前列腺癌发病率迅猛增加，但是与欧美等发达国家相比，中国的前列腺癌防治水平还较低，早期筛查与体检并未得到足够的重视。早期前列腺癌通常没有症状，若不进行定期体检，则无从得知已经发病。当前列腺癌进入晚期，出现尿频、尿急、血尿、排尿困难、骨骼疼痛等症状时，则提示癌症已经进入晚期，患者往往错过了最佳的治疗时机，这也是中国的前列腺癌患者5年生存率不足50%的主要原因。因此，老年男性应重视定期体检，关注前列腺癌这一健康杀手中国。下一期，笔者将进一步讲述如何早期发现前列腺癌。笔者希望通过健康知识的传播，能给我们的老年男性带来一定的获益。

本文由泌尿外科杨斌医生原创摘录，转载请注明来源。          点击此处添加图片说明文字1.摘要: 尽管有不少新的药物出现，但是转移性前列腺癌患者的OS在过去二十年中并没有得到实质性的显著延长。近年来，对于转移性前列腺癌患者进行原发灶的手术治疗愈发受到关注，一些回顾性的研究表明，经过严格筛选的病人，由水平高超的外科医生进行减瘤性的根治性前列腺切除术，能明显延长患者的OS与PFS。2.研究背景尽管转移性前列腺癌的内分泌治疗、化疗以及免疫治疗取得了重要的进展，但是在过去的20年间，转移性前列腺癌的5年总体生存率并没有得到显著性的提高。统计数据表明，晚期转移性前列腺癌的五年总体生存率也就在30%左右。来自肾细胞癌的研究表明，对于转移性肾癌患者，减瘤性根治性肾切除术联合干扰素治疗，与单纯使用干扰素治疗相比，能提高1年期存活率13%；同时，来自卵巢癌的研究表明，减瘤性手术切除75%以上肿瘤组织的卵巢癌患者，与减瘤性手术切除25%以下肿瘤组织的患者比，能延长中位存活时间11个月。这些研究表明，对某些转移性癌症患者进行原发灶的减瘤性手术，可能也会让患者获益。事实上，在欧美等国家，也有不少的转移性前列腺癌患者接受了原发灶的根治切除术。因此，需要评估对转移性前列腺癌患者施行根治性前列腺切除术的安全性。本研究中，回顾性地分析了来自美国、德国、意大利以及瑞典6家医疗中心的于2007年-2014年接受了根治性前列腺切除术的106例转移性前列腺癌患者的数据。3.研究结果<1>.手术方式为根治性前列腺切除术+扩大盆腔淋巴结清扫术，其中开放手术97例，机器人手术9例。<2>,中位手术时间为2.5小时，79.2%的患者无手术并发症。<3>.手术并发症方面，主要的手术并发症有：切缘阳性(53.8%)，淋巴瘘(8.5%)，切口感染(4.7%)。<4>.术后控尿恢复方面，术后3个月，64.4%的患者控尿恢复，不需要使用尿垫，仅有18.6%的患者需要使用大于3块的尿垫。<5>.术后中位随访时间22.8月，88.7%的患者仍存活。4.研究结论与临床意义述评本研究发现：对于原发灶可切除术的转移性前列腺癌患者，选择合适的病例，由手术技术高超的泌尿外科医生施行减瘤性的根治性前列腺切除术，具有安全性，其手术并发症比不比非转移性前列腺癌患者高。该研究属于回顾性的研究，同既往一些回顾性的分析一样，进一步发现原发灶减瘤性根治性切除术使转移性前列腺癌患者获益。然而，其结论尚未获得欧美诊疗指南的推荐。目前，已经有多项前瞻性研究正在探索对转移性前列腺癌患者的原发灶进行治疗(放疗或根治性前列腺切除术)的价值。对其研究结论，我们都拭目以待！论文原文：Sooriakumaran P, Karnes J, Stief C, Copsey B, Montorsi F, Hammerer P, Beyer B, Moschini M, Gratzke C, Steuber T, Suardi N, Briganti A, Manka L, Nyberg T, Dutton SJ, Wiklund P, Graefen M. A Multi-institutional Analysis of Perioperative Outcomes in 106 Men Who Underwent Radical Prostatectomy for Distant Metastatic Prostate Cancer at Presentation. Eur Urol, 2015. May 30. pii: S0302-2838(15)00425-X. doi: 10.1016/j.eururo.2015.05.023.          点击此处添加图片说明文字

本文由泌尿外科杨斌医生原创，转载请注明来源。前列腺癌的早期诊断患者，男性，65岁，因“体检发现前列腺特异性抗原(PSA)升高5日”来诊。门诊复查tPSA=10.9ng/ml。直肠指检(DRE)示: 前列腺轻度增大，质中，中央沟消失，未及结节，无压痛，指套无血染。经直肠前列腺超声检查(TRUS)示: 前列腺增大，46*32*43mm，体积31ml，前列腺内部回声不均匀。前列腺MRI平扫+增强示: 前列腺增生，1-3点可疑结节患者在我院行超声引导下经会阴前列腺穿刺活检，共穿刺10针(左右叶：尖部1针，体部2针，底部1针，移行部1针)。前列腺穿刺活检病理示：左侧移行部前列腺腺癌，Gleason评分4+3=7；左侧体部，左侧底部，右侧底部前列腺腺癌，Gleason评分3+3=6；余穿刺标本示前列腺增生。       ECT骨扫描：未见骨转移。术前诊断患者诊断为：前列腺腺癌，临床分期cT2cN0M0，中危，无手术禁忌。术前检查：前列腺MRI平扫+增强          点击此处添加图片说明文字手术方案: 3D腹腔镜前列腺癌根治术          腹腔镜前列腺癌根治术示意图患者在全麻下行3D腹腔镜下前列腺癌根治术，我们做了一些改良，术中采用四孔法(4 Trocars)，行闭孔淋巴结活检，缝扎阴茎背深静脉复合体，保留膀胱颈部，前列腺筋膜外完整切除前列腺与精囊，保留足够长度的功能尿道，连续缝合吻合膀胱颈口与尿道，术中测漏示吻合满意。术后观察与随访患者术后恢复顺利，无围手术期并发症。术后病理: 前列腺腺癌，Gleason评分4+3=7；术后病理分期 pT2cN0M0，切缘阴性。        术后2周行膀胱逆行造影示膀胱颈口尿道吻合口愈合满意，无造影剂外漏，予以拔除导尿管。拔除导尿管有轻度尿失禁，嘱患者盆底肌锻炼。       术后6周控尿恢复，无需安全纸尿裤；复查tPSA=0.011ng/ml。目前定期门诊随访。术者点评目前医学界较为公认的前列腺癌早期临床诊断模式为"三阶梯"法: PSA检查，直肠指检发现可疑病例；经直肠超声(TRUS)和多参数核磁共振(MRI)检查对可疑病灶进行定位；通过TRUS引导下的前列腺系统穿刺活检获得病理诊断。局限性前列腺癌绝大部分可以通过根治术而治愈。3D腹腔镜微创根治术治疗前列腺癌具有极大的优越性。由于腹腔镜的放大作用，借助高清晰的3D成像显示系统，可以很清晰地真实地显示前列腺周围的筋膜，血管，神经和括约肌等解剖结构，实现精准地前列腺根治性切除术，降低了手术难度。腹腔镜微创根治术治疗前列腺癌还具有手术创伤小，手术后恢复快的优势。我们的经验表明，患者术后第一天即可进食，下床活动。

原文由泌尿外科杨斌医生原创，首次发表于《肿瘤瞭望》，版权归《肿瘤瞭望》所有，转载请注明来源。摘要: 2016年，对前列腺癌这一疾病来讲将是意义非凡的新开始。2014、2015年间，多篇回顾性的研究都表明，对部分转移性前列腺癌（M1PCa）的原发灶进行治疗（前列腺根治性切除术或放疗）能明显延长患者总体生存期。2015年，初诊激素敏感的M1PCa化疗的Chartted研究和Stampede研究均得以正式发表。这些研究结论将对2016年以后的M1PCa的治疗又提供一些新的方案。1.初诊转移性前列腺癌的原发灶治疗</p><p>对于盆腔淋巴结转移（N1）的中高危前列腺癌患者，结论已经比较明确。前列腺根治性切除术联合扩大盆腔淋巴结清扫术（eLND）能明显延长患者总体生存期。对于淋巴结转移超出盆腔以及骨转移的M1PCa患者而言，有多项回顾性研究在2014~2015年间发表。这些研究结论表明对部分转移性前列腺癌（M1PCa）的原发灶进行治疗（前列腺根治性切除术或放疗），能明显延长患者总体生存期，提高存活率。在此基础上，欧洲泌尿外科协会（EAU）2016年前列腺癌指南增加了对初诊转移性前列腺癌的原发灶治疗（6.6.6 Prostate targeted therapy in newly diagnosed metastatic disease）。          点击此处添加图片说明文字EAU2016年前列腺癌指南表明，目前的多项回顾性研究得到的结论支持对部分M1PCa患者的原发灶进行治疗（证据Level 3，GR=A）。2016EAU前列腺癌指南也申明，目前对于M1PCa患者原发灶的治疗仍然属于实验性的。在没有前瞻性大样本的证据支持下，EAU指南还不能给出具体的官方推荐。就目前而言，在临床工作中，面对一个具体的患者，可能需要结合患者情况，多方利弊权衡后方可制定具体的诊疗计划。目前，在欧美等国已经启动了多项前瞻性研究，其目的就在于探索M1PCa患者原发灶治疗的价值。在今后的研究中，可能需要明确的是何种患者在何种时机下选择何种治疗手段，能让患者获益最大，并避免治疗的不良反应（The Right Treatment for the Right Patient at the Right Time）。          点击此处添加图片说明文字2.初诊转移性前列腺癌的内分泌治疗联合多西他赛化疗超过半个世纪以来，雄激素剥夺治疗（ADT）一直是初诊转移性前列腺癌（M1PCa）的一线治疗方案。2015年，著名的Chartted研究和Stampede研究均得以正式发表，这两项大样本RCT都表明，对于初诊激素敏感的M1PCa，在ADT治疗的基础上，联合多西他赛化疗，能明显延长患者的总体生存期（OS）。其中，在Chartted研究中，高转移负荷M1PCa患者中位OS获益更显著。基于这些研究，2016EAU更新了前列腺癌指南，推荐ADT联合多西他赛化疗作为M1PCa新的标准治疗方案，推荐级别为A级（GR=A）。2015NCCN前列腺癌指南仅对高转移负荷的M1PCa患者推荐ADT联合多西他赛化疗。2016年，NCCN也已经更新了前列腺癌指南，其与2015年指南的变化之一就是对于去除了对M1PCa患者的高转移负荷和低转移负荷的分层。2016NCCN前列腺癌指南推荐对初诊激素敏感的M1PCa进行ADT联合多西他赛的治疗。与NCCN指南相应，2016EAU前列腺癌指南中对化疗的推荐也并没有涉及到转移负荷的条件。从这两大指南可以看出：2016年，M1PCa患者的一线治疗将由过去的单纯ADT进入到ADT+化疗的新时代。

本文由泌尿外科杨斌医生原创,转载请注明来源。1.病例介绍患者男性，77岁，因“确诊前列腺腺癌3月”入我院。患者入院3月前因体检发现PSA升高(tPSA=27)在当地医院行前列腺MRI平扫+增强示前列腺左侧叶肿物，后行经直肠前列腺穿刺活检，病理示前列腺腺癌，GS=4+5，12针均阳性；当时ECT骨扫描未见骨转移。患者接受3个月的内分泌治疗，复查tPSA明显持续性下降。直肠指检(DRE)示: 前列腺左叶结节质硬，无压痛，与直肠无粘连，指套无血染。进一步检查前列腺MRI平扫+增强示：前列腺体积较前明显缩小，左侧叶可见强化结节(如下图)。          前列腺MRI平扫+增强2.术前诊断患者术前诊断为：前列腺腺癌，临床分期cT2cN0M0，高危，无手术禁忌。3.手术方案:腹腔镜下前列腺根治性切除术患者在全麻下行腹腔镜下前列腺根治性切除术，我们做了一些改良，术中采用四孔法(4 Trocars)，行盆腔淋巴结清扫，完整切除前列腺与精囊，保留足够长度的功能尿道，连续缝合吻合膀胱颈口与尿道，术中测漏示吻合满意。          腹腔镜下前列腺根治性切除术示意图          前列腺膀胱颈口部          前列腺尖部4.术后观察与随访患者术后恢复顺利，无围手术期并发症。术后病理: 前列腺腺癌，Gleason评分4+5=9；术后病理分期 pT3aN0M0，尖部与膀胱颈部切缘均阴性。术后2周行膀胱逆行造影示膀胱颈口尿道吻合口愈合满意，无造影剂外漏，予以拔除导尿管。拔除导尿管有轻度尿失禁，予以盆底肌锻炼。目前定期门诊随访。5.术者点评对于高危局部进展性的前列腺癌，单纯内分泌治疗几乎已经被摒弃。目前的指南都推荐进行局部治疗，如前列腺放疗，前列腺根治性切除。前列腺根治性切除术在高危局部进展性前列腺癌的多模式治疗中具有非常重要的地位。<br />       前列腺根治性切除，盆腔淋巴结清扫不仅能准确提供T，N分期情况，从而为进一步治疗及预后判断提供依据。随着技术的进步，腹腔镜下前列腺根治性切除+盆腔淋巴结清扫在实现肿瘤控制的同时，且并不增加手术并发症的发生率。<br />    需要说明的是，对于局部进展性前列腺癌，术后可能需要采用辅助治疗。

本文由泌尿外科杨斌医生原创,转载请注明来源。摘要：随着微创技术的进步，腹腔镜以及机器人手术在局限性前列腺癌的治疗中的应用越来越广泛；然而，其仍无法取代 开放手术在治疗一些复杂T4期前列腺癌中的地位。本文分享的是姚旭东教授团队成功治疗的一例“超级复杂”(巨大前列腺癌，内分泌治疗失败，肿瘤恶性程度高，肿瘤侵犯膀胱，肿瘤侵犯大面积直肠乙状结肠前壁，前列腺癌放疗后，合并有糖尿病的T4期前列腺癌病例。病例介绍患者男性，55岁，因“排尿困难3年，大便困难伴急性尿潴留”于2015-05在当地医院就诊。当地医院留置导尿失败，予以急诊行耻骨上膀胱穿刺造瘘。2015-05发病时，患者查PSA明显升高(tPSA=39.75ng/ml)。查前列腺MRI前列腺体积明显增大，大小约7.5*6.7*8.3cm(>200ml)，前列腺压迫直肠乙状结肠前壁，膀胱壁广泛增厚(见图，患者前列腺MRI检查)。患者在当地医院行经前列腺穿刺活检，病理示：前列腺腺癌，5+4=9，伴大量坏死。当时行ECT骨扫描未见明确骨转移(见图，患者ECT骨扫描检查)。临床诊断为：前列腺腺癌，cT4NxM0，患者接受了3个月的全雄激素阻断内分泌治疗(MAB)。2015-08患者在接受3个月的MAB内分泌治疗后，tPSA降至29.5，并开始出现反弹，tPSA上升至31.49，fPSA=4.4，血清睾酮T=0.1nmol/L。此时患者复查骨扫描，未见骨转移(见图，患者ECT骨扫描检查)。2015-09，考虑患者内分泌治疗失败，疾病进入CRPC阶段。患者来我院就诊，经我院前列腺癌多学科诊疗团队会诊后，予以多西他赛化疗。患者化疗1周期后，出现发热以及胸闷等不适，遂停用多西他赛化疗。患者tPSA迅速上升至58.5，并进一步上升至77.2。患者大便困难、腹胀进一步加重，经我院前列腺癌多学科诊疗团队会诊后，予以姑息性放疗。2015-10，患者接受了9次，总计18Gy的前列腺癌放疗，查tPSA下降至55.36(见图，患者接受治疗后的tPSA变化趋势)，但是患者膀胱区疼痛不适明显加重，无法耐受进一步放疗，回到我院前列腺癌多学科诊疗团队会诊，转而寻求手术治疗。患者接受治疗后的tPSA变化趋势患者ECT骨扫描检查患者前列腺MRI检查患者术前再次进行了PET/CT检查(见图)，进一步明确了本例患者无远处转移。患者PET/CT检查2.术前诊断患者术前诊断为：前列腺腺癌，临床分期cT4NxM0，极高危。手术指征与意义:患者巨大T4期前列腺癌诊断明确，目前指南推荐的内分泌治疗、化疗和放疗均宣告失败或者不耐受，患者大便梗阻，膀胱穿刺造瘘膀胱区疼痛。手术的迫切目的在于解决大小便的梗阻问题，提高患者的生活质量；另一方面就是通过手术最大程度的切除肿瘤，可能能延长患者生存期。但是，本例T4期前列腺癌手术治疗的“超级复杂”性在于：巨大前列腺癌(>200ml)，内分泌治疗失败，肿瘤恶性程度高，肿瘤侵犯膀胱，肿瘤侵犯大面积直肠乙状结肠前壁，前列腺癌放疗后，患者合并有糖尿病。3.手术方案：患者在多方求治被拒绝的情形下已然明确了疾病的状态，患者再次来到我院寻求手术治疗的机会。经我院姚旭东教授领衔的前列腺癌多学科诊疗团队(胃肠外科、麻醉科、放射科、放疗科、病理科、输血科等)会诊后，仔细回顾了患者诊治的经过，并仔细阅读了患者的影像学检查资料(见图，患者前列腺MRI检查)，认为患者尚有手术的希望，并告知了患者及其家属手术的复杂、难度与风险。在积极、完善的术前准备后，在泌尿外科、胃肠外科、麻醉科、手术室等的通力配合下，患者于2015-10底接受了“根治性膀胱前列腺切除+双侧输尿管腹壁造口+直肠乙状结肠部分切除+乙状结肠直肠吻合+横结肠造口术。术中先由泌尿外科姚旭东教授主刀、杨斌医生协助进行了根治性膀胱前列腺切除，将双侧输尿管于右侧下腹壁造瘘。由于前列腺巨大，盆腔空间小，术中切除膀胱前列腺时出血明显，予以输血治疗。膀胱前列腺切除后，术野止血满意。然后由胃肠外科刘忠臣教授主刀、卢列盛医生协助进行了前列腺癌侵犯的直肠乙状结肠部分切除，进而游离残余的乙状结肠，将乙状结肠与直肠端端吻合；同时考虑患者前列腺癌放疗后，乙状结肠与直肠的肠壁均水肿增厚，有吻合口瘘的风险，术中还进行了横结肠造口术，以利于吻合口愈合，也便于术后早期恢复肠内营养。手术顺利，整个手术过程8小时余，术后患者回到泌尿外科普通病房观察与治疗。4.术后观察与随访患者术后予以肠外营养支持，抗生素以及对症支持治疗。患者术后恢复顺利，横结肠造瘘通畅，双侧输尿管腹壁造瘘引流通畅，未出现术后并发症，无肠梗阻以及肠瘘，无淋巴瘘，引流管顺利按期拔除，无切口感染。术后病理:前列腺腺癌，评分5+4=9；伴大片坏死；前列腺癌侵润双侧精囊；侵润膀胱壁全层；侵润直肠与乙状结肠浆膜层、肌层及粘膜下层；盆腔、肠周及腹膜后39枚淋巴结均阴性(0/39)；输尿管切缘、尿道切缘、肠壁切缘均阴性。术后病理分期 pT4N0M0。术后2周，查tPSA=0.424，fPSA<0.01，出院后予以辅助ADT(诺雷得治疗)。术后1月，查tPSA=0.007，fPSA，T=0.1。术后3月，食纳正常，横结肠造瘘通畅，双侧输尿管腹壁造瘘引流通畅；复查tPSA=0.003，fPSA<0.01; T=0.1；予以更换双侧输尿管内支架管。术后6月，食纳正常，横结肠造瘘通畅，双侧输尿管腹壁造瘘引流通畅；复查tPSA=0.003，fPSA<0.01; T=0.1；进一步行ECT骨扫描，胸腹部增强CT，盆腔增强MRI检查均未见肿瘤复发；予以更换双侧输尿管内支架管。目前继续随访，有望择期还纳横结肠造瘘。5.术者点评目前的诊疗指南推荐对T4期前列腺癌采用包括放疗、化疗、内分泌治疗以及外科手术在内的综合治疗。本例患者为巨大前列腺癌，广泛侵润膀胱、乙状结肠以及直肠，导致了大小便梗阻。在予以内分泌治疗后，患者PSA下降不明显，很快出现了耐药，进入到了CRPC阶段。我们分析，本例患者可能存在对ADT治疗的原发性耐药。一些报道表明，对于ADT治疗原发性耐药的转移性前列腺癌患者，其中位生存期不足1年。尽管阿比特龙是CRPC患者的一线治疗药物；但是，既往对ADT治疗不敏感或者原发性耐药的患者，其极有可能是对阿比特龙也是不敏感的。因此，在经我院前列腺癌多学科诊疗团队会诊讨论后，予以患者多西他赛化疗。但是患者在化疗后出现了发热以及胸闷等非特异性的不适。而且，患者大便困难、腹胀进一步加重，经我院前列腺癌多学科诊疗团队再次会诊后，考虑尽早解决患者大便梗阻问题更加迫切，遂予以姑息性放疗。患者在放疗9次，放疗剂量达18Gy后，我们评估见前列腺中央坏死区域增大，tPSA也从77.2下降至55.36，大便梗阻有所缓解。但是，患者因为前列腺梗阻而进行了耻骨上膀胱穿刺造瘘，从发病时的MRI检查可以看出，患者应该合并有长期的排尿困难，导致了膀胱壁的广泛增厚。放疗后患者膀胱区疼痛不适明显加重，无法耐受进一步放疗，转而寻求手术治疗。手术治疗在T4期前列腺癌综合治疗中的仍占有重要的地位。患者辗转于多家医院，均被告知手术难度太大，风险太高而无法进行手术治疗。患者再次回到我院前列腺癌多学科诊疗团队会诊，寻求手术治疗。对于这样的“超级复杂”病例(巨大前列腺癌(>200ml)，内分泌治疗后，肿瘤恶性程度高，肿瘤侵犯膀胱，肿瘤侵犯大面积直肠乙状结肠前壁，前列腺癌放疗后，患者合并有糖尿病)，进行手术治疗无疑是具有超高难度与风险的。我院前列腺癌多学科诊疗团队(胃肠外科、麻醉科、放射科、放疗科、病理科、输血科等)反复评估了患者的情况，认为患者尚有手术的希望，并告知了患者及其家属手术的复杂、难度与风险。尽管随着微创手术的进步，腹腔镜以及机器人手术在早期局限性前列腺癌的治疗中的应用越来越广泛；然而，其仍无法取代 开放手术在治疗一些复杂T4期前列腺癌中的地位。在患者及其家属的坚持、理解与信任下，在泌尿外科、胃肠外科、麻醉科、手术室等科室的通力配合下，在积极完善的术前准备后，主刀医生凭借着精湛的技术、勇气与毅力为患者进行了“根治性膀胱前列腺切除+双侧输尿管腹壁造口+直肠乙状结肠部分切除+乙状结肠直肠吻合+横结肠造口术”。患者术后恢复顺利，横结肠造瘘通畅，双侧输尿管腹壁造瘘引流通畅，未出现术后并发症，顺利出院。出院后辅助ADT治疗，随访至今，从生活质量与肿瘤控制两方面看，均取得了较满意的结果。患者食纳正常，大小便均通畅，未见肿瘤复发。回顾分析，在诊疗指南的指导原则下，本例患者先后接受了内分泌治疗，化疗以及放疗。然而，这些治疗措施都先后宣告失败了。本例“超级复杂”T4期前列腺癌的成功手术治疗再次体现了患者及其家属的坚持、理解与信任；体现了我院前列腺癌多学科诊疗团队救治复杂疑难病例的不放弃与不抛弃；体现了我院外科医生的精湛技艺、全力以赴的勇气与毅力。在过去2年中，姚旭东教授领导的我院前列腺癌多学科诊疗团队已先后为数十名复杂性前列腺癌患者进行了会诊，并提供了科学合理的诊疗意见，也取得了较为满意的效果。我们还将继续将此信念发扬下去--救治疑难复杂前列腺癌患者，我们“不抛弃，不放弃”。“你若性命相托，我定全力以赴”这是我们坚定不移的使命！

世界范围内，前列腺癌发病率在男性所有恶性肿瘤中居第2位，死亡率占第5位。与欧美等发达国家相比，中国的前列腺癌发病率已经快速上升。近20年间，中国前列腺癌发病率的增长超过了10倍。前列腺癌已成为老年男性最具威胁的健康杀手之一。更为遗憾的是，我国多数地区新确诊的病例中，晚期患者比例明显高于欧美国家，这直接影响了中国前列腺癌患者的治疗效果和长期生存。目前，前列腺穿刺活检仍是确诊前列腺癌的金标准。在临床使用最为广泛的是超声引导下经直肠或会阴前列腺系统穿刺活检技术。但此项技术在全国许多医院尚未普及，仍有许多医院通过手指引导下的穿刺来确诊前列腺癌。因此，中华医学会泌尿外科学会与中国前列腺癌联盟在2016年4月的《中华泌尿外科杂志》上发表了《前列腺穿刺中国专家共识》，旨在通过普及知识，规范临床操作来提高我国前列腺癌早期诊断的整体水平。1.前列腺初次穿刺活检指征:(1)直肠指检(DRE)发现前列腺可疑结节，任何PSA值；(2)经直肠前列腺超声(TRUS)或MRI发现可疑病灶, 任何PSA值;(3)PSA>10 ng/ml;(4)PSA 4-10 ng/ml，f/t PSA 可疑或PSAD值可疑.2. 前列腺穿刺活检术的实施多数机构都采用经典的经直肠穿刺途径。上海市第十人民医院开展经会阴前列腺穿刺活检多年，目前已经积累了近2000例的经验。穿刺术前常规检血、尿常规、肝肾功能以及凝血功能；如需通过MRI评估临床分期则建议在穿刺前进行前列腺MRI检查；我们会综合评估患者心脑血管风险、支架植入病史患者的风险以及综合评估抗凝及抗血小板药物的风险；我们仍预防性使用抗生素；穿刺前排空大便，便于经直肠超声探头进行定位；经会阴途径皮肤的局部麻醉；一般选择超声引导下的10-12针系统穿刺法作为初次穿刺的标准操作；记录穿刺信息，应包括前列腺各径线长度、前列腺体积，超声异常信号的大小及位置、穿刺标本序号及对应的位置等；穿刺后观察有无精囊出血，排尿有无血尿，有无发热等。3. 前列腺穿刺活检相关并发症及处理一般地，前列腺穿刺活检的相关并发症都是比较轻微的。一些较为严重的并发症的发生率都是很低的，比如高烧、脓毒血症、感染性休克、严重的直肠出血、出血性休克以及血管迷走神经事件。经会阴前列腺穿刺活检的优势</strong>在于其出现严重并发症的概率还显著低于经直肠途径。最新发表的《前列腺穿刺中国专家共识》从我国前列腺穿刺活检面临的临床需求出发，以充分的循证医学证据为基石，经国内权威泌尿外科专家的讨论而形成一致的共识意见，对国内各级医院泌尿外科医师在进行前列腺穿刺活检时的操作均有相当的指导意义和规范作用。参考文献：前列腺穿刺中国专家共识，中华泌尿外科杂志2016年4月第37卷第4期图片来自网络。

原文由泌尿外科杨斌医生原创，首次发表于《肿瘤瞭望》，版权归《肿瘤瞭望》所有！经《肿瘤瞭望》同意，再次发表于我的微医健康号，转载请注明来源。目前，根治性前列腺切除术+盆腔淋巴结清扫术是中高危前列腺癌的主要治疗方式之一。术后病理报告发现淋巴结转移预示着术后肿瘤复发风险高而往往需要辅助治疗。常见的辅助治疗有辅助内分泌治疗(androgen deprivation therapy, ADT)，辅助盆腔放疗(external beam radiation therapy, EBRT)。但是，对于淋巴结转移的前列腺癌患者，术后的最佳辅助治疗方案尚有争议。          点击此处添加图片说明文字在2016年美国泌尿外科学会年会(AUA2016)上，一项来自美国和意大利的多家医学中心的的回顾性研究分析了不同辅助治疗方案对淋巴结转移性前列腺腺癌患者根治术后的生存期的影响（MP50-01: Survival Analysis of Patients with Node Positive Prostate Cancer after Radical Prostatectomy Comparing Observation vs. Adjuvant Androgen Deprivation Therapy Alone vs. Adjuvant Androgen Deprivation Plus External Beam Radiation Therapy）。该研究中，纳入了1988-2010年间共计1338例淋巴结转移性前列腺腺癌患者，其中387例(28%)在根治术后予以观察随访，676例(49%) 接受了辅助ADT治疗，325例 (23%)接受了辅助ADT联合辅助放疗。对存活病例的中位随访时间69 个月 (IQR 39-126月)，主要比较分析了患者的肿瘤特异性存活率(cancer-specific survival , CSS) 和总体生存率(overall survival, OS)。结果发现，根治术后辅助ADT治疗患者的肿瘤特异性存活率高于术后观察随访的患者，而根治术后辅助ADT治疗联合辅助放疗患者的肿瘤特异性存活率又高于单独辅助ADT治疗的患者。根治术后辅助ADT治疗联合辅助放疗患者的总体生存率高于单独辅助ADT治疗和观察随访的患者。进一步分析发现，肿瘤负荷较重的高危患者在联合辅助治疗中比低危患者获益更明显。对低危患者，辅助ADT治疗联合辅助放疗可以降低5%的10年死亡风险；而对高危患者，辅助ADT治疗联合辅助放疗降低10年死亡风险可达40%。          点击此处添加图片说明文字本研究的意义在于：①淋巴结转移性前列腺腺癌根治术后常有三种处理方案：观察随访、辅助ADT治疗和辅助盆腔放疗。这是第一篇“比较目前这三种常用处理方案对淋巴结转移性前列腺腺癌患者根治术后生存期的影响”的报道，也是病例数最大的一篇报道。结果发现，根治术后辅助ADT治疗联合辅助放疗能延长淋巴结转移性前列腺癌患者的存活。这项研究对临床工作的指导意义在于医生需要与患者探讨辅助放疗的意义。②目前，指南推荐“淋巴结转移性前列腺癌患者在根治术后行辅助ADT”。但是其辅助ADT的时机以及治疗持续时间尚有争议。一些文献支持即刻辅助ADT治疗，其能延长患者生存期，延缓疾病进展。但是，即刻辅助内分泌治疗也会增加其副作用。③本摘要报告中，研究者将患者分为高危和低危组。我们还需要等待全文正式发表，才能进一步对危险因素（Gleason评分、T分期、切缘情况、转移淋巴结数目）进行分析。④本研究是一项回顾性研究，还需要前瞻性的随机试验进行验证。同时在本回顾性研究中，也没有对比根治术后辅助ADT治疗联合辅助放疗与单纯接受辅助放疗的患者。因此，在前瞻性的随机试验中，还需要考虑到根治术后单纯接受辅助放疗的患者。

原文由泌尿外科杨斌医生原创，首次发表于《泌尿外科杂志电子版》，转载请注明来源。【AUA2016热点时讯】转移性前列腺癌的原发灶减瘤性治疗杨斌 上海市第十人民医院泌尿外科 上海 200072转移性恶性肿瘤的原发灶减瘤性治疗是近年的热点话题。来自肾细胞癌、卵巢癌、乳腺癌、结肠癌等的研究表明，通过原发灶减瘤性治疗，降低肿瘤负荷，能明显延长这些转移性恶性肿瘤患者的生存期。近两年，转移性前列腺癌(metastatic prostate cancer, mPCa)的原发灶治疗是探讨的热点话题。在2016年美国泌尿外科学会年会(AUA2016)上，有两篇研究报告了mPCa患者的原发灶减瘤性治疗的价值。一篇来自日本的回顾性研究报告了原发灶放疗对mPCa的价值(PD28-08: Radiotherapyfor prostate in men with metastatic prostate cancer: a propensity-scorematching analysis)。该研究一共回顾性分析了2004-2014年间的249例mPCa患者。其中，146例患者仅接受了内分泌治疗；另外相匹配的103例患者不仅接受了内分泌治疗，还接受了原发灶放疗(radiotherapy, RT)。两组患者的基线水平(如年龄、Gleason评分，血红蛋白，碱性磷酸酶和乳酸脱氢酶)无显著性差异。研究者分析了患者的总体生存率(overall survival, OS)以及肿瘤特异性存活率(cancer-specific survival, CSS)。结果发现，在接受了内分泌治疗联合原发灶放疗的患者，其3年总体存活率为91.3%，显著高于仅接受了内分泌治疗的mPCa患者(其3年总体存活率为50.3%)。同样地，在接受了内分泌治疗联合原发灶放疗的患者，其3年肿瘤特异性存活率为93.3%，显著高于仅接受了内分泌治疗的mPCa患者(其3年总体存活率为59.6%，P = 0.0082)。该研究结论表明，转移性前列腺癌的原发灶放疗，能明显改善患者的预后。另一篇来自美国的报告 (MP50-12: The impact of local treatment on overall mortality in patientsdiagnosed with primary metastatic prostate cancer) 中，研究者结合患者总体健康状况以及肿瘤特征，探讨了原发灶减瘤性治疗对mPCa患者总体死亡率(overall mortality, OM)的影响，进而期望筛选出可能获益的mPCa患者。在该研究着眼于2004-2011年间的NCDB 数据库中的16274例mPCa患者。其中，719例患者(占4.4%)接受了原发灶减瘤性治疗(根治性前列腺切除术，前列腺放疗)。其余的病例未接受原发灶治疗。中位随访时间23.9月。3年的存活率(OM-free survival)为42.9%；其中，接受了原发灶减瘤性治疗的mPCa患者的3年存活率则高达70.0%，其显著高于未接受原发灶治疗患者的41.7%. 研究者进一步通过多元回归分析，探讨了患者的总体健康状况以及肿瘤特征对OM的影响。结果发现，年龄、Charlson Comorbidity Index (CCI)指数，PSA水平，穿刺活检病理的Gleason评分，临床T与M分期是未接受原发灶治疗的mPCa患者的死亡风险的独立预测因子。研究者用这些变量对mPCa患者的3年死亡率风险进行预测，其预测得到的风险值再与3年存活率进行分析，进而构建了预测mPCa患者从原发灶减瘤性治疗中获益的模型。结果发现，患者总体健康状况以及肿瘤特征会影响原发灶减瘤性治疗对mPCa患者总体死亡率的效果。也就是说，肿瘤负荷风险低，总体健康状况良好的mPCa患者可能能从原发灶减瘤性治疗中获益。通过预测模型发现，3年OM风险低于70%的mPCa患者可能能从原发灶减瘤性治疗中获益；而当3年OM风险大于70%时，原发灶减瘤性治疗可能不利于mPCa患者。临床意义述评：1.2014-2015年间已经有一些回顾性的研究表明对部分mPCa患者的原发灶进行减瘤性治疗(根治性前列腺切除术或放疗)，能明显延长患者总体生存期，提高存活率。本次AUA2016年会报道的上述两项回顾性研究进一步证实了原发灶减瘤性治疗对mPCa综合治疗的价值。自从直肠指检以及PSA筛查后，欧美的mPCa患者的比例已经明显下降,在5%左右；而在中国的前列腺癌患者中，mPCa患者的比例仍较高，超过了30%；尤其重要的是上述一篇来自亚洲的报到，对中国的mPCa患者的治疗可能更具有参考意义。2.目前的难点是如何对一个具体的mPCa患者进行原发灶减瘤性治疗获益的预测和评估。内分泌治疗仍然是mPCa患者的一线治疗方案。最新的EAU2016以及NCCN2016指南还推荐在激素敏感期就进行多西他赛方案的化疗。目前，mPCa患者多联合采用多种治疗方案，因此研究原发灶减瘤性治疗对患者获益的贡献仍然是一个难题。3.目前，原发灶减瘤性治疗对mPCa患者获益的证据都来自回顾性的研究，还没有前瞻性大样本的证据的支持。尽管目前在欧美等国已经启动了多项前瞻性的研究探索mPCa患者原发灶减瘤性治疗的价值。但是就目前而言，在临床工作中，针对mPCa的原发灶减瘤性治疗仍然属于尝试性的，需要慎重对待。在今后的研究中，还需要进一步明确治疗的时机。在原发灶治疗后，还需要考虑针对转移灶的治疗。4.目前，原发灶减瘤性治疗多针对寡转移的前列腺癌患者。所谓的寡转移是从肿瘤转移数目上讲。研究者最早提出寡转移(oligometastasis)概念时是指转移灶数目小于等于5个。而在mPCa中，一些文献是选择骨转移数目小于等于3个作为原发灶治疗病例选择的依据。在上述的第二篇报道中，研究者利用包括患者健康状况以及肿瘤特征的多项指标，构建预测模型，以此作为原发灶减瘤性治疗的选择依据。这对临床的启发意义在于我们不仅要关注mPCa患者的骨转移灶数目，可能还需要关注肿瘤的Gleason评分，PSA水平，T分期以及综合考虑患者的年龄和总体健康状况。

本文由泌尿外科杨斌医生原创，转载请注明来源。上海市第十人民医院泌尿外科杨斌为患者行腹腔镜下前列腺癌根治术摘要：在腹腔镜下前列腺癌根治术中，前列腺尖部是发生切缘阳性的常见部位之一。同时，前列腺尖部处的膜部尿道的保留还与患者术后控尿功能的恢复密切相关。因此，前列腺尖部的处理是腹腔镜下前列腺癌根治术中最重要和最复杂的步骤之一，尤其是对于肿瘤位于尖部的前列腺癌病例。本文分享的是我们团队为一系列前列腺尖部肿瘤患者所施行的腹腔镜微创根治术。术中完整切除了前列腺尖部肿瘤，保留了足够长度的膜部尿道以及尿道周围支持结构，术后PSA下降非常满意，控尿功能也得以早期恢复。1.病例介绍患者男性，78岁，穿刺前tPSA=5.5，DRE扪及右叶尖部质硬肿物，直径约1.5cm，直肠无粘连。MRI示前列腺右叶尖部肿瘤，直径约1.5cm(见图，箭头所示)。经会阴前列腺穿刺活检，确诊前列腺腺癌，7(+)/10针(前列腺左右叶均有肿瘤，其中右叶肿瘤主要位于尖部)，GS=4+4，高危，骨扫描(-)。2.手术方案: 腹腔镜下前列腺癌根治术采用经腹膜外途径，术中完整切除了前列腺尖部肿瘤，保留了足够长度的膜部尿道以及尿道周围支持组织(见图 手术标本见前列腺右侧叶尖部肿瘤)。3.术后病理术后病理:前列腺腺癌，Gleason=5+4；pT3aN0M0，尖部、膀胱颈部及输精管切缘均阴性。4.术后随访:肿瘤控制及控尿恢复术后未进行辅助内分泌治疗，术后5周tPSA=0.005术后5周门诊复诊，控尿基本恢复。5.我们治疗的其它病例(1).患者男性，71岁，穿刺前tPSA=8.9，经会阴前列腺穿刺活检，确诊前列腺腺癌，1(+)/10针，GS=3+3，cT1cN0M0，低危，骨扫描(-)。手术方案: 腹腔镜下前列腺根治性切除术,经腹腔途径。术后病理: 前列腺腺癌，Gleason=3+4；pT2aN0M0，尖部、膀胱颈部及输精管切缘均阴性。拔除尿管后控尿即刻恢复。术后未进行辅助内分泌治疗，术后6周tPSA=0.003(2).患者男性，79岁，tPSA=1.20，超声检查见前列腺右叶结节，经会阴前列腺穿刺活检，确诊前列腺腺癌，1(+)/10针，GS=3+3，cT2aN0M0，低危，骨扫描(-)。手术方案: 腹腔镜下前列腺根治性切除术,经腹膜外途径。术后病理: 前列腺腺癌，Gleason=3+3；pT2aN0M0，尖部、膀胱颈部及输精管切缘均阴性。术后未进行辅助内分泌治疗，术后6周tPSA=0.003，轻度尿失禁。(3).患者男性，62岁，tPSA=5.21，MRI示前列腺右叶周围区异常信号。经会阴前列腺穿刺活检，确诊前列腺腺癌，1(+)/12针，GS=3+3，cT2aN0M0，低危，骨扫描(-)。手术方案: 腹腔镜下前列腺根治性切除术,经腹膜外途径。术后病理: 前列腺腺癌，Gleason=3+4；pT2aN0M0，尖部、膀胱颈部及输精管切缘均阴性。术后未进行辅助内分泌治疗，术后4周tPSA=0.003，轻度尿失禁。6.术者点评