原文由泌尿外科杨斌医生原创，首次发表于《泌尿外科杂志电子版》，转载请注明来源。

【AUA2016热点时讯】转移性前列腺癌的原发灶减瘤性治疗

杨斌 上海市第十人民医院泌尿外科 上海 200072

转移性恶性肿瘤的原发灶减瘤性治疗是近年的热点话题。来自肾细胞癌、卵巢癌、乳腺癌、结肠癌等的研究表明，通过原发灶减瘤性治疗，降低肿瘤负荷，能明显延长这些转移性恶性肿瘤患者的生存期。近两年，转移性前列腺癌(metastatic prostate cancer, mPCa)的原发灶治疗是探讨的热点话题。在2016年美国泌尿外科学会年会(AUA2016)上，有两篇研究报告了mPCa患者的原发灶减瘤性治疗的价值。

一篇来自日本的回顾性研究报告了原发灶放疗对mPCa的价值(PD28-08: Radiotherapyfor prostate in men with metastatic prostate cancer: a propensity-scorematching analysis)。该研究一共回顾性分析了2004-2014年间的249例mPCa患者。其中，146例患者仅接受了内分泌治疗；另外相匹配的103例患者不仅接受了内分泌治疗，还接受了原发灶放疗(radiotherapy, RT)。两组患者的基线水平(如年龄、Gleason评分，血红蛋白，碱性磷酸酶和乳酸脱氢酶)无显著性差异。研究者分析了患者的总体生存率(overall survival, OS)以及肿瘤特异性存活率(cancer-specific survival, CSS)。结果发现，在接受了内分泌治疗联合原发灶放疗的患者，其3年总体存活率为91.3%，显著高于仅接受了内分泌治疗的mPCa患者(其3年总体存活率为50.3%)。同样地，在接受了内分泌治疗联合原发灶放疗的患者，其3年肿瘤特异性存活率为93.3%，显著高于仅接受了内分泌治疗的mPCa患者(其3年总体存活率为59.6%，P = 0.0082)。该研究结论表明，转移性前列腺癌的原发灶放疗，能明显改善患者的预后。

另一篇来自美国的报告 (MP50-12: The impact of local treatment on overall mortality in patientsdiagnosed with primary metastatic prostate cancer) 中，研究者结合患者总体健康状况以及肿瘤特征，探讨了原发灶减瘤性治疗对mPCa患者总体死亡率(overall mortality, OM)的影响，进而期望筛选出可能获益的mPCa患者。在该研究着眼于2004-2011年间的NCDB 数据库中的16274例mPCa患者。其中，719例患者(占4.4%)接受了原发灶减瘤性治疗(根治性前列腺切除术，前列腺放疗)。其余的病例未接受原发灶治疗。中位随访时间23.9月。3年的存活率(OM-free survival)为42.9%；其中，接受了原发灶减瘤性治疗的mPCa患者的3年存活率则高达70.0%，其显著高于未接受原发灶治疗患者的41.7%. 研究者进一步通过多元回归分析，探讨了患者的总体健康状况以及肿瘤特征对OM的影响。结果发现，年龄、Charlson Comorbidity Index (CCI)指数，PSA水平，穿刺活检病理的Gleason评分，临床T与M分期是未接受原发灶治疗的mPCa患者的死亡风险的独立预测因子。研究者用这些变量对mPCa患者的3年死亡率风险进行预测，其预测得到的风险值再与3年存活率进行分析，进而构建了预测mPCa患者从原发灶减瘤性治疗中获益的模型。结果发现，患者总体健康状况以及肿瘤特征会影响原发灶减瘤性治疗对mPCa患者总体死亡率的效果。也就是说，肿瘤负荷风险低，总体健康状况良好的mPCa患者可能能从原发灶减瘤性治疗中获益。通过预测模型发现，3年OM风险低于70%的mPCa患者可能能从原发灶减瘤性治疗中获益；而当3年OM风险大于70%时，原发灶减瘤性治疗可能不利于mPCa患者。

临床意义述评：

1.2014-2015年间已经有一些回顾性的研究表明对部分mPCa患者的原发灶进行减瘤性治疗(根治性前列腺切除术或放疗)，能明显延长患者总体生存期，提高存活率。本次AUA2016年会报道的上述两项回顾性研究进一步证实了原发灶减瘤性治疗对mPCa综合治疗的价值。自从直肠指检以及PSA筛查后，欧美的mPCa患者的比例已经明显下降,在5%左右；而在中国的前列腺癌患者中，mPCa患者的比例仍较高，超过了30%；尤其重要的是上述一篇来自亚洲的报到，对中国的mPCa患者的治疗可能更具有参考意义。

2.目前的难点是如何对一个具体的mPCa患者进行原发灶减瘤性治疗获益的预测和评估。内分泌治疗仍然是mPCa患者的一线治疗方案。最新的EAU2016以及NCCN2016指南还推荐在激素敏感期就进行多西他赛方案的化疗。目前，mPCa患者多联合采用多种治疗方案，因此研究原发灶减瘤性治疗对患者获益的贡献仍然是一个难题。

3.目前，原发灶减瘤性治疗对mPCa患者获益的证据都来自回顾性的研究，还没有前瞻性大样本的证据的支持。尽管目前在欧美等国已经启动了多项前瞻性的研究探索mPCa患者原发灶减瘤性治疗的价值。但是就目前而言，在临床工作中，针对mPCa的原发灶减瘤性治疗仍然属于尝试性的，需要慎重对待。在今后的研究中，还需要进一步明确治疗的时机。在原发灶治疗后，还需要考虑针对转移灶的治疗。

4.目前，原发灶减瘤性治疗多针对寡转移的前列腺癌患者。所谓的寡转移是从肿瘤转移数目上讲。研究者最早提出寡转移(oligometastasis)概念时是指转移灶数目小于等于5个。而在mPCa中，一些文献是选择骨转移数目小于等于3个作为原发灶治疗病例选择的依据。在上述的第二篇报道中，研究者利用包括患者健康状况以及肿瘤特征的多项指标，构建预测模型，以此作为原发灶减瘤性治疗的选择依据。这对临床的启发意义在于我们不仅要关注mPCa患者的骨转移灶数目，可能还需要关注肿瘤的Gleason评分，PSA水平，T分期以及综合考虑患者的年龄和总体健康状况。