上海市关节外科临床医学中心

膝关节是人体最大最复杂的关节，日常生活中对行走、上下楼梯、坐位站起等都起着至关重要的作用。如果膝关节的关节面因各种原因发生磨损、缺损或破坏，导致关节间隙狭窄、行走疼痛及功能障碍，将严重影响生活质量。人工膝关节置换术是目前治疗晚期膝关节炎的最有效、最可靠的手段之一。国内外报道90%的患者在接受人工膝关节置换术后都能得到满意的疗效。上海交通大学医学院附属仁济医院骨关节外科岳冰

然而，对一个老年病人而言，人工膝关节置换术并不是诸如装假牙、或安装人工晶体一类的无创或微创手术，对人体全身状况的要求较高，术后注意事项也较多。是否要做人工膝关节置换术必须经过患者本身身体状况与病情的评估、患者及家庭成员和医院骨科医生共同协商后方可决定。做好充分的术前准备包括心理、家庭及身体等多方面准备是取得人工膝关节置换术良好疗效的前提和基础。

心理准备

据报道，人口近3亿的美国每年约有60万例膝关节置换手术，其中60岁以上老年人行膝关节置换手术的比例甚至超过了40%，他们把膝关节置换手术作为一种常规手段来治疗膝关节炎以提高生活质量。在我国，人们对膝关节置换手术的接受程度近年来虽有明显提高，但与西方发达国家比还普遍较低。老年病友往往会因对膝关节置换手术了解不够而拒绝手术,或者带有截然相反的态度,对膝关节置换手术的术后期望值过高。因此让患者在术前做好正确的心理准备及调节是非常必要的。

首先，老年患者应在心理上消除对人工膝关节置换的恐惧，我们近30年的临床实践显示，绝大部分患者经过手术后膝关节疼痛能够显著减轻，功能明显改善，日常活动能够自理，生活质量提高，一些患者甚至能从事打羽毛球、打高尔夫球、野外散步等低强度体育运动。其次，需要正确看待人工膝关节与自然关节的不同。人工膝关节并不能与正常人自然关节相媲美，多数病人不能使关节像年轻时那样做大于130度的极度屈曲，为此，仍存在完全下蹲困难等问题。并且，手术后不希望患者进行包括跑步或奔跑、接触性运动、跳跃运动等剧烈的有氧运动。再者，人工膝关节有一定的使用寿命。超过90%的病人能够使用15-20年，一些国外报道显示新型耐磨损假体的使用寿命甚至能够达到25-30年，但老年朋友在享受人工膝关节所带来的益处时，仍应尽可能爱护自己的关节，不要过度使用。我们建议患者在接受膝关节置换手术前做好以下几点：

l         自我询问是否准备好行膝关节置换手术,以放松心态对待手术。

l         告诉您的手术医生您对手术效果的期望值。

l         与您的手术医师沟通，了解手术过程、如何住院、麻醉方式、假体如何选择、住院天数、康复以及疼痛治疗等。

l         将工作、生活安排得当，安心等待手术。

l         戒烟、戒酒，练习深呼吸、股四头肌舒缩、踝泵运动；练习扶拐；练习床上大小便。

家庭准备

术前家庭准备与心理准备相辅相成，家庭准备包括如何合理选择假体、手术费用准备、人员照顾及居家活动安排等。人工关节假体的选择需考虑到患者对人工关节使用时期的期望值、对人工关节活动功能的期望值及家庭经济能力等多种因素。年龄是决定人工关节使用时期长短的关键因素。由于普通人工膝关节均可达到15-20年的使用寿命，70岁以上的老年患者选用价廉物美的普通假体即可。然而，对于年龄小于60岁的患者，选用价格略高、耐磨性能较好的人工关节（如旋转平台负重面假体、陶瓷化负重面假体），理论上可获得更长的使用寿命。

术后功能改善的期望值也是人工膝关节选择的重要因素。优良的术后功能不仅要有很好的关节稳定性，还应以具备良好的关节活动范围为基础。在手术技术和康复条件相同情况下，患者术后膝关节活动度大小主要与术前活动范围有关。简而言之，术前关节僵硬的病人术后关节最终活动度较小，术前关节活动良好的病人术后活动度也会相对更好。因此，对有可能达到较大活动范围的患者，选用安全、耐磨的高屈曲度人工膝关节（价格略高）较为合理，而对原来就比较僵硬的膝关节病人，选用普通假体即可。我们建议，患者及其家属与手术医生充分沟通，共同决定假体。

目前，我国各种进口假体的价格各不相同，普通假体的费用在3万左右，一些耐磨性好的假体或高屈曲度假体的费用在4-5万左右，各地根据人工关节医保比例不同可酌情报销一部分费用。患者在术后3个月内仍需要有人照顾做饭、购物、洗澡及洗衣等。即使患者已可正常行走，建议也应在家属看护下做行走功能锻炼。居家活动安排方面虽然说都是一些细节，但对术后康复及手术的远期成败至关重要，根据国内外总结的一些经验，我们建议准备以下这些方面：

l         安装座位较高的座便器或座便架。

l         一个助行器或一副拐杖。

l         一个稳定的洗澡椅或凳子。

l         将日常用品比如电话机、电视遥控器、常用药物等放在更容易拿到的地方。

l         在冲澡或洗澡的地方，要牢固地装好扶手或安全椅。

l         家中不要摆放松动的地毯及电线。

l         一个牢固的椅子，其高度在坐位时能使双膝低于髋部，椅子应有硬背及二个扶手。

身体准备

当患者决定接受人工膝关节置换手术后，就应立即进行术前身体准备。这时患者需要进行一个全面的身体检查，排除任何可能影响手术及疗效的身体疾病。这些准备和检查包括以下这些方面：

l         常规检查：如血常规、凝血常规、心电图、X光片、下肢力线X光片等；类风湿关节炎患者常规应查C反应蛋白、血沉等指标；65岁以上老年患者应常规查心肺功能。以上检查可以在骨科门诊或住院后完成。

l         告诉医生有无全身内科疾病，有无各种药物过敏，有无睡觉打呼噜，以便在手术期间做相对处理。

l         有糖尿病者应将血糖控制在10mmol/L以下,并在术后长期血糖作有效控制。

l         保持皮肤清洁、没有感染。因为皮肤感染即使是轻微的痈、疖都容易造成术后关节葡萄球菌的感染。需要特别注意足癣的治疗。

l         注意泌尿系统感染，特别是女性，应养成良好个人卫生习惯，做到多喝水、勤清洗。

l         牙科疾病如牙周病、牙龈炎等，可使牙齿细菌进入血流，导致关节感染。故在人工膝关节置换术前3周，先对牙科疾病做适当处理(包括拔牙、牙周治疗)。人工膝关节置换术前后2星期内建议停止常规的洁齿治疗。

l         术前加强膝关节周围肌肉锻炼。即使关节有明显疼痛和畸形，也应鼓励患者在服用消炎止痛药和助行器保护下进行行走训练。实在不能行走者，需在床上做伸膝抬腿锻炼。

l         控制高血压，练习深呼吸，加强营养，戒烟戒酒。

正确的术前准备是确保获得满意手术疗效的前提和保障。我们相信，经过患者、家人及关节外科医生的共同努力，您一定能够找回您自信、精彩的人身！

岳冰，医学博士、副主任医师，副教授，硕士生导师，上海仁济医院骨关节外科行政副主任。
       2016年自上海九院人才引进至上海仁济医院工作，担任骨关节外科副主任。目前任中国医师协会骨科分会运动医学专业委员会全国委员，上海医师协会骨科分会运动医学组委员兼秘书长，国际矫形与创伤外科学会（SICOT）上海分会常委、关节镜与运动医学组副组长，国家自然科学基金评审专家。
      从事临床工作十余年，每年完成人工膝关节置换手术及复杂膝关节镜手术约400余台，主持院内外疑难病例讨论、会诊200余次。2008-2010年国家公派赴美国哈佛大学医学院附属麻省总医院骨科学习，主攻人工关节置换及关节镜技术，并先后赴美国匹兹堡大学运动医学中心、意大利、加拿大、日本、香港等国际著名关节外科中心交流学习。
      先后入选“上海市优秀医学人才培养计划”、“上海市科技启明星计划”、“上海交通大学医学院百人计划”，被评为“上海交通大学医学院青年岗位能手”、 “上海交通大学医学院优秀教师”，“上海交通大学医学院高峰高原学科-研究型医师”计划，获得“上海交通大学医学院青年十杰提名奖”。先后获得海市科技进步二等奖”等奖项3次，主持国家自然科学基金3项和上海市级基金3项，另参与“国家973计划”“国家十三五重大研发计划”等课题10余项，在国内外权威杂志发表论文30余篇，其中SCI论文20余篇，并参编《骨科学》、《现代关节外科学》等医学教材十余部。目前指导及参与指导博士及硕士研究生5名。