痛风是一种慢性晶体性关节炎，其生理基础为血尿酸水平升高。痛风和高尿酸血症不仅造成关节毁损，还与多种心脑血管疾病密切相关。广东省中医院内分泌科罗露露

风湿病结局评估( Outcome Measurement inRheumatology，OMERACT) 9 在2009 年正式提出了痛风急性期和慢性期治疗的结局指标; 然而对于痛风诊断，虽然具有明确的诊断金标准———尿酸钠( monosodiumurate，MSU) 晶体阳性，但由于关节穿刺( 特别是小关节) 、标本制备及偏振光显微镜应用的难度较高，大部分情况下( 特别是基层医院和非风湿科) 临床上还是依赖分类标准进行痛风的临床诊断。

目前，应用最广泛的是1977年美国风湿病学会(American College of Rheumatology，ACR) 的分类标准。然而，这一标准主要应用于急性痛风关节炎，并不适用于间歇期和慢性痛风患者分类诊断。该标准的敏感度为57%-100%，特异度为34.3%-86.4%；因此，这些标准的敏感性和特异性并不令人满意。2015年9月，ACR和EULAR 在线发布了2015年ACR/EULAR 痛风分类标准（以下简称“2015 年标准”）， 这是继2012年ACR发布痛风治疗指南之后又一具有里程碑意义的重要文献。

一、1977年美国风湿病学会(ACR)急性痛风性关节炎分类标准

1．关节液中有特异性尿酸盐结晶。

2．用化学方法或偏振光显微镜证实痛风石中含尿酸盐结晶。

3.具备以下12项(临床、实验室、x线表现)中6项：(1)急性关节炎发作>1次；(2)炎症反应在1 d内达高峰；(3)单膝关节炎发作；(4)可见关节发红；(5)第一跖趾关节疼痛或肿胀；(6)单侧第一跖趾关节受累；(7)单侧跗骨关节受累；(8)可疑痛风石；(9)高尿酸血症；(10)不对称关节内肿胀(X线证实)；(11)无骨侵蚀的骨皮质下囊肿(X线证实)；(12)关节炎发作时关节液微生物培养阴性。

符合以上3项中的任何1项即可分类为痛风。

二、痛风(1977)分类标准的优缺点

随着时代的变迁，痛风(1977)分类标准已不能适应痛风领域发展的需求，如人群流行病学调查对诊断标准敏感性的要求，遗传学研究及新药的药物临床试验对诊断特异性的要求等。因此，自2000年以来，荷兰全科医师学会、日本痛风和核酸代谢学会、欧洲抗风湿联盟(EULAR) 、ACR、亚洲太平洋地区风湿病学学会联盟(Asia Pacific League of Associations of Rheumotology，APLAR) 等先后颁布了多项痛风诊断和治疗相关指南。然而，Taylor等的研究结果表明，这些痛风分类标准的敏感性虽为57.6%～100%，但特异性仅为34.6%～86.4%。同时，这些标准主要适用于鉴别急性发作的痛风性关节炎，而对慢性痛风性关节炎的诊断效力大多不足。因此，ACR、EULAR成立国际痛风协作组，研究制定出了新的痛风分类标准(2015) 。

三、痛风（2015）制定的过程

同以往标准制定相同，2015年标准的制定汇集了美国、欧洲、澳洲的多位痛风研究专家，同时还纳入了2名社区医生。

通过以下3个阶段最终形成本标准：

第1阶段：通过Delphi法，确定对诊断和鉴别诊断有帮助的“要素”，并且通过一个横断面研究（study for updated gout classification criteria，SUGAR）确定新的痛风分类标准中需要考虑的条目，同时对影像学诊断的价值进行文献复习；

第2阶段：由于标准制定中可能存在选择性偏倚， 纳入的病例大多为单钠尿酸盐（monosodium urate monohydrate，MSU）晶体检查阳性的患者，或者到风湿病专科就诊的患者，通过这一阶段的研究进一步的甄别、分析。主要通过对纸质病例的分析、专家会议等形式最终确定诊断“要素”；

第3阶段：通过与以往标准的比较，确定分类标准的“阈值”，并且在另外一组病例中进行验证；进一步分析新标准的敏感度和特异度， 最终形成2015 年分类标准（下表）。

四、2015年ACR／欧洲抗风湿病联盟(EULAR)提出的ACR／EULAR痛风分类标准

适用标准：至少一次外周关节或滑囊肿胀、疼痛、压痛

确定标准：证实关节或滑囊存在单钠尿酸盐晶体或痛风石

分类标准：累计≥8分可诊断

名词解释备注：

1、急性症状发作: 外周关节或滑囊发作肿胀、疼痛和( 或) 触痛。

2、双边征: 透明软骨表面的不规则强回声，且与超声探头角度无关，如在改变超声探头角度后“双轨征”消失则为假阳性。

3、双能CT尿酸钠晶体沉积: 通过80kV和140kV两个能量进行扫描，采用特定软件进行物质分解算法，将关节及关节周围的MSU 晶体标上绿色伪色，需鉴别甲床、亚毫米、皮肤，运动、射线硬化和血管伪影与尿酸钠沉积的区别。

4、骨侵蚀定义为除外远端趾间关节侵蚀和“鸥翼征”后，骨皮质破坏并伴有边缘硬化及突出。

五、新标准的使用效度如何？

2015年ACR和EULAR制定的痛风分类标准显示，当满足临床表现、实验室检查、影像学检查三个方面时，诊断痛风的敏感度为0.92，特异度为0.89，AUC为0.95；若仅考虑临床表现，其敏感度为0.85，特异度为0.78，AUC为0.89。

在SUGAR研究的验证（330例）结果提示：完整版新分类标准敏感度为0.92，特异度为0.89。而仅采用“临床参数”进行验证，即不考虑实验室参数（尿酸、MSU 晶体）和影像学参数（X 线，超声或双能CT 影像）的情况下，敏感度和特异度分别为0.85和0.78。与既往的痛风分类标准比较，2015年ACR/EULAR 痛风分类标准（完整版和临床参数版）均具有较好的表现。

六、如何用新标准来诊断痛风？

新标准选用来自世界各国痛风患者人群，结合痛风专业医生的临床经验，采用决策分析的模式，纳入了最新的影像学资料。新标准包含一个适用标准( inclusion criteria) ，一个确定( 诊断) 标准( sufficientcriteria) 和一个分类( 诊断) 标准( classification criteria) ，分类诊断标准中包含3个项目，8个条目，共计23分，当得分≥8分即可诊断痛风。新标准的诊断效力较高，敏感性和特异性分别为92% 和89%; 且同时适用于急性期和慢性期痛风的评估。

七、新标准适用人群: 存在外周关节或滑囊肿痛的患者

需要特别指出的是，新标准中的第一条适用标准强调，只有存在外周关节或滑囊肿痛的患者才可以用此标准进行进一步分类，限定了该分类标准只适用于有或曾有痛风发作症状的患者，而将无症状的高尿酸血症患者和有MSU 晶体沉积但无临床症状的患者排除在外。对于已经在发作关节、滑囊或痛风结节中找到尿酸盐结晶者不适用此标准，但可直接诊断为痛风。协作组反复强调，制定新标准的初衷并不在于涵盖所有痛风患者，而在于为临床试验甄选出一组诊断明确、临床表现一致的患者。

八、分值越高，痛风越严重？

分值的高低只能反映患者与典型痛风的符合程度，而不能直接用于评述痛风的严重程度。这些都从侧面反映了痛风患者的临床异质性，对于那些不满足新标准的痛风患者，仍需要临床医生参考既往的分类标准个体化评估判断。

九、金标准: 在有关节症状的部位穿刺发现尿酸钠晶体

纵观历年来痛风的分类标准，金标准———即在有关节症状的部位穿刺发现MSU晶体，始终被列于首要位置，新标准亦将其列为确定标准，符合确定标准则无需进一步分类; 虽然为了招募有明确关节炎的患者而将金标准列在适用标准之后，但新标准规定，若MSU 晶体阴性，则要被扣去2 分，从而反映出新标准仍强调对存在外周关节或滑囊肿痛患者进行MSU晶体检测的重要意义。新标准特别指出，关节穿刺和偏振光显微镜检查均需由有经验的医生操作且需考虑穿刺部位及穿刺本身阳性率的情况。随着国内同行对痛风认识的普遍提高，笔者仍建议，风湿科医生对怀疑痛风的患者应首先考虑受累关节或部位的穿刺和偏振光显微镜检查，特别是对于早期患者或急性发作患者; 而对于一些特殊的关节炎患者，如假性痛风、合并感染等，也需要进行关节液检查以帮助明确诊断。

十、分类标准: 强调临床综合诊断和评估理念，特别对慢性痛风患者

新分类标准明确提出了临床特点、实验室检查和影像学特征3个项目，从而强调了临床综合诊断和评估的理念。每个项目下又包括多个条目，这些条目的设立反映了OMERACT 9中对急性和慢性痛风性关节炎的评估要点，体现了制定新标准的初衷。与近年来其他痛风诊断建议相比，新标准去除了代谢危险因素、并发症和家族史。文中指出，去除这部分项目是为了避免后期应用此分类标准进行危险因素分析研究结果时带来混淆。但在临床工作中，医生仍需注意评估这些代谢危险因素和并发症，包括高血压、糖尿病、高脂血症、心脑血管事件、慢性肾脏疾病和肾功能不全等; 而痛风家族史对早期诊断特殊类型的痛风和个体化评估具有重要意义。

十一、急性痛风性关节炎评估OMERACT 9 对急性痛风性关节炎的评估主要包括关节疼痛、肿胀、整体评估和关节受限程度，新标准对这方面的评估主要为关节的临床表现和体格检查。与既往分类标准相比，新标准的临床部分相对简化，但仍包含急性痛风性关节炎的核心表现，如第一跖趾关节受累，关节炎性反应显著，疼痛可自发完全缓解等。然而，临床表现的分值均相对较低，对于急性痛风性关节炎的鉴别仍依赖于关节穿刺和关节液检查。

十二、慢性痛风性关节炎评估新标准与既往标准最大的不同在于新标准对慢性痛风性关节炎的评估，评估内容也与OMERACT 9相符，主要包括痛风发生的生理基础，痛风石负荷和生活质量等; 依赖查体发现痛风石，实验室检测尿酸水平和影像学检查对MSU晶体沉积的评估。

新标准中痛风石的评估为体格检查，对于典型的痛风石临床上容易判断，但对于不典型的包块，仍需进行穿刺和镜检。实验室检测血尿酸水平可从一定程度上代表对慢性期的评估。尽管既往分类标准均含有尿酸水平检测的项目，但均较粗略; 新标准将血尿酸水平进行分层赋分，特别是当血尿酸水平高达一定程度时(600μmol/L) 不需要进行复查，反映了高尿酸血症对痛风发病的重要性。同时，新标准将低尿酸水平(＜240 μmol/L) 赋予－4分，意在提示临床医生应积极寻找其他诊断依据，特别是注意鉴别诊断; 而若尿酸水平为240～360μmol/L，则赋予0分，因为临床观察到有些痛风患者急性期血尿酸水平可能偏低。因此，新标准强调，对于有疼痛发作的患者，需进行动态观察，在发作间期复查血尿的水平，同时评估其他危险因素( 如肥胖、药物等) 的影响。

十三、影像学检查的应用

对于影像学检查的阐述，可谓新标准中最需要引起重视的部分。近年来，影像学方法在痛风的应用取得了突破性的进展，超声、X线、CT、MRI、双能CT(dual-energy CT，DECT) 均被用于痛风的诊断和评估。

然而，新标准对影像学的应用仅在于评估MSU晶体沉积和骨质破坏。MSU晶体检测可通过超声的“双轮廓征”(“双轨征”)和DECT 上的伪色标示反映骨质破坏则主要通过X线的皮质破坏等特征显示。其他影像学方法和影像学特征可用于检测其他病变，例如关节水肿，肌腱破坏等，因此同样具有临床实践意义。需要特别指出的是，任何一种影像学方法均有优势和劣势，而且每一种影像学方法都存在假阴性和假阳性结果。尽管DECT检测MSU晶体的敏感性和特异性均较高，但由于DECT的设备特性，其在检测小晶体(＜3mm)、密度较低的晶体(尿酸含量小于15%～20%)及软骨表面的MSU晶体时假阴性率大大提高，因此对于极早期、病程较短(＜6周) 及一些特殊类型( 如合并感染、皮下弥漫分布的痛风石)的痛风患者，DECT的敏感性仅为50%，对于这些患者则更强调关节穿刺和MSU晶体检测。因此，尽管新标准将DECT纳入其中，笔者仍需提醒临床医生，这些影像学方法更适用于关节穿刺阴性而临床高度怀疑痛风，小关节或特殊关节(如脊柱) 不易进行穿刺，以及用于降尿酸治疗效果随访患者; 不能滥用DECT在内的影像学方法，更不能因为影像学的进步而忽视关节穿刺及MSU晶体金标准检查。

十四、小结：

2015年ACR和EULAR更新的痛风分类标准较其他标准更加科学、系统与全面。该标准适用于至少发作过1次外周关节肿胀、疼痛或压痛的痛风疑似患者。对已在发作关节液、滑囊或痛风石中找到尿酸盐结晶者，可直接诊断痛风。该标准包含3个方面，8个条目，共计23分，当得分≥8分，可诊断痛风。与以往标准不同，新标准不仅可用于痛风急性发作期的诊断分类，同时也可应用于间歇期痛风患者的分类，能够真正有效的将痛风从其他疾病中区分出来，从而更好地进行临床研究和药物临床试验。而临床参数版的痛风分类标准具有足够的灵活性，在没有MSU、尿酸水平及影像学结果的情况下能够有效地进行痛风分类。在新标准中，作者也提出了：分类标准不同于临床中的诊断标准，在临床诊断中，关节滑液检查或痛风石穿刺检查发现MSU 仍然是诊断痛风的重要原则。在新标准中，超声及双能CT（DECT）首次被包含在内，但目前仍缺乏痛风影像学的相应数据和临床经验，希望通过进一步研究积累资料。

最后值得强调的是，新标准主要基于北美、欧洲患者的相关资料制定，未纳入亚洲人群的资料，亚洲尤其是中国作为近年来痛风发病率明显增加的区域，因遗传、环境及生活习惯的差异，该标准纳入的受试对象与我国人群存在种族差异，是否对我国痛风患者有完全一致的敏感度和特异度，应进一步开展相关研究。