罗露露

不吃海鲜不喝浓汤，为什么也会尿酸高 老王去年体检发现自己尿酸值比较高，就积极进行饮食控制，不吃海鲜了，也不喝汤了，但是仍然无法较好的控制尿酸水平，甚至可能出现尿酸值变高的时候。那么为什么在不吃海鲜不喝浓汤的情况下会出现这种情况？这是因为，体内的尿酸大约20%来自食物，剩下的80%是身体自己产生的。尿酸是嘌呤在体内氧化分解后的最后产物，嘌呤是在物质代谢过程中的代谢产物。人体中的尿酸有两种来源途径，一种是内源性尿酸，另一种是外源性尿酸(食物摄取)。内源性尿酸 （1）体内尿酸主要来源于内源性尿酸，占80%左右。 （2）内源性尿酸主要是通过核酸代谢转化为嘌呤，最终形成尿酸，这是它的主要来源途径。尿嘌呤是嘌呤的最终代谢物，它的大部分经肾与尿液排出体外，其余的经肠与粪便排出。 （3）例如锻炼过度，有某些疾病状况(如恶性肿瘤，白血病，糖尿病)，还会使嘌呤代谢异常，导致尿酸升高。有些药物还可以影响体内的尿酸水平，通过影响尿酸的排泄，从而引起尿酸的增加。 （4）身体新陈代谢能力减弱，如不能及时排出尿酸时，也会导致体内尿酸水平升高。 外源性尿酸（1）外源性尿酸主要通过食物摄取产生尿酸，约占20%。 （2）进食后，经消化吸收，再经代谢，蛋白质会产生氮源，作为合成重要的含氮化合物，嘌呤、嘧啶最终转化为尿酸，因此，嘌呤食物及高蛋白饮食是应该注意的。 （3）严格控制饮食，限制嘌呤含量高的食物，如动物内脏，海鲜(沙丁鱼、干贝、带鱼、蛤)，啤酒，蘑菇，紫菜等，不要长时间熬煮浓汤。如果生活干预不能有效降低尿酸值，可以在医生的指导下服用苯溴马隆等降尿酸药物进行治疗，此类药物属于尿酸重吸收抑制剂，能够抑制肾小管对尿酸的重吸收，从而排出体内多余的尿酸，降低血尿酸水平。

【脾经用药歌】脾气不足参术山，导滞枳实厚朴添。温脾干姜吴茱萸，中阳衰微姜附安。升清升麻与荷叶，清泻大黄与黄连。湿盛苍术薏苡苓，醒脾藿蔻与佩兰。​​​​

仝小林教授治疗糖尿病经验        1.演变规律        ①"郁"的阶段  相当于消渴病的前期。因饮食不节,或过食肥甘,多滞中焦之气,形成脾气郁结;或情志不舒导致肝气郁结。糖尿病发病初期以气、血、痰、火、湿、食六郁为主,病位多在肝脾(胃)。        ②"热"的阶段  郁久化热,饮食不节生胃热,情志不遂生肝热,热盛伤津生肺热,大便秘结生肠热。此阶段以肝胃郁热证最为常见,患者多有形体肥胖、面红、口苦口干、大便干结、舌红苔黄等表现。在这一阶段虽有热盛伤阴耗气的情况,但并非主要表现。        ③"虚“的阶段  这一时期是临床最常见的阶段,病机也最为复杂。前一阶段燥、热未除,壮火食气,燥热伤阴,气阴两伤,阴损及阳,阴阳两虚,表现为肺胃津伤、肺脾气虚、气阴两虚、肝肾阴虛、脾肾阳虚等多种证型,但多虚实夹杂,可夹热、夹痰、夹湿、夹瘀等。        ④"损"的阶段  这一阶段相当于糖尿病的慢性并发症。或因虚极而脏腑受损,或因久病入络,络瘀脉损而使脏腑器官功能失调,机体正气更虚,体内各种代谢失调,从而促进糖尿病各种并发症的发生发展。        ⑤瘀血贯穿始终  瘀血贯穿于糖尿病的全程,并随着病情发展,致瘀因素越来越多,瘀血越来越重。如气郁气滞可以致瘀,燥热内灼可以致瘀,津亏可以致瘀,阴虚可以致瘀,气虚可以致瘀,阳虚寒凝亦可致瘀,临床患者多首先表现为舌下络脉的瘀滞,甚至瘀点、瘀斑,根据络脉损伤的程度分为络滞、络郁、络瘀、络闭、经伤。        2.辨证分型及选方        ①痰(湿)热互结证:临床表现多为形体肥胖,口干口渴,喜冷饮,饮水量多,易饥多食,心烦口苦,大便干结,小便色黄,舌质淡红,苔黄腻,脉弦滑等。仝教授常用小陷胸汤、黄连温胆汤加减以清热化痰。        ②热盛伤津证:临床表现多为口干咽燥,渴喜冷饮,易饥多食,心烦易怒,口苦,溲赤便秘,舌干红,苔黄燥,脉细数等。这一证型包含肝胃郁热、胃热、肺热、肠热等。仝教授常用黄连阿胶汤、大柴胡汤、三黄汤、白虎汤、增液承气汤等加减,注重有热必清。        ③气阴两虚证:临床多表现为咽干口燥,口渴多饮,神疲乏力,气短懒言,自汗盜汗,五心烦热,舌红少津,苔薄白干或少苔,脉弦细数等。仝教授常用玉泉丸等加减益气养阴。        3.分阶段治疗        早期(郁、热阶段)以开郁清热,苦酸制甜法;晚期(虛、损阶段)以清热活血,益气养阴法。        ①"苦酸制甜"治其标,直接针对高血糖,苦用三黄汤为基础,还可酌加龙胆草、苦参、栀子等,酸用乌梅、石榴皮、白芍、酸枣仁、山萸肉等。        ②"釜底抽薪"清热源,此法基于阴由热耗,气由热损,分别用玉女煎之石膏、黄连配青黛、连翘泻胃热;泻肺散、清气化痰丸之黄芩配石膏、桑白皮清肺热;当归芦荟丸配夏枯草、黄芩清肝热;增液承气汤清肠热;大柴胡汤清肝胃肠热并存。        ③"辛开苦降"畅气机,苦味主降,配以辛味可使升降同调,气机宜畅,用半夏泻心汤、陷胸汤、连朴饮等。        ④"活血通络"贯全程,早期应用活血通络药预防并发症,如用抵当汤、抵当丸或水蛭、桃仁、三七粉、蛰虫等。        ⑤"扶正补虚"适当用,在糖尿病中晚期患者治疗中,根据具体情況适当应用扶正补虚之法,不能妄补。        4.对中药降低血糖作用的理解        目前研究认为中药降低血糖的机制主要有以下几个方面:①修复和刺激胰岛细胞释放胰岛素②使胰岛素受体数目增加或提高其亲和力,改善胰岛素抵抗③抑异生异生,增强周围组织及靶器官对胰岛素的利用④减少胰岛素拮抗激素的分泌⑤抑制α-葡萄糖苷酶,延缓葡萄糖在肠道的吸收。      仝师认为中药降糖主要通过3个途径:①直接降糖,现有研究显示有60余种中药具有降低血糖的作用,包括黄连、大黄、黄芩、葛根、山茱萸、枸杞等②治疗血糖难控因素。血糖难控因素是指除了饮食、运动、药物外引起血糖升高或持续不降的原因,主要包括失眠、便秘、情绪波动、过劳、急慢性感染、月经不调、疼痛。血糖难控因素通过血糖浓度生物调节系统影响血糖,即这些因素多通过神经、内分泌的反馈调节升高胰岛素拮抗激素的水平,从而使血糖升高。因此,消除这些因素后,胰岛素拮抗激素也随之下降,高血糖从而得以改善。③辅助降血糖。通过中药调理改善体质,提高机体对降糖药物的敏感性,消除药物的继发失效。最终,通过上述这些方式达到降低血糖,减少降糖西药的种类和剂量的作用。        一一仝小林，男，1956年1月出生，吉林长春人。中国中医科学院广安门医院科研副院长，国家中医药管理局内分泌重点学科学科带头人，中国中医科学院首席研究员。擅长糖尿病及其并发症、内科疑难杂症。

首先要先确诊是不是得了糖尿病,这个可能是废话,废话也得说,因为很多人只会查空腹血糖,空腹血糖正常了,认为就没事了。其实,有相当一批糖尿病人,空腹血糖是正常的,而餐后两个小时的血糖不是正常的,超过了正常值,那么也是得了糖尿病。到时医生会告诉你正常值。如果医生宣布你确诊为糖尿病了,那么你也不要害怕,好好的控制血糖,就不会发生问题,和健康人一样长寿。怎么控制血糖呢?首先是控制饮食,以你的劳动强度来控制主食总量。如果你的劳动强度不大,每餐以二到三两为宜。主食量经过你多次测试,量就不要浮动了,不要多吃两口少吃两口。要是菜里有块土豆,你想吃掉,那就把饭去掉相当的大小,对于淀粉食物都要如此减扣,每餐最好不要吃的过饱,最好是两餐间少加点食品或少量水果。青菜以一斤量吃为好,实在吃不下,也不用非逼着自己吃,肉类可以按照自己喜好吃点,不能说活着没质量就没意思了,最好不要吃肉过多,发胖就不好了,还得加控糖药物。接下来说控糖药物。有条件的最好直接打胰岛素,胰岛素是糖尿病人的首选,因为你本身胰岛素分泌的不足才得了糖尿病,现在医学这样发达,给你弄出来了帮你忙的胰岛素,你不用真的对不起这医学。胰岛素也有较好的,有条件的当然用好的,没条件的用一般的也不错,肯定比口服药要好。这个有条件,不单单是说经济条件,还有时间条件等等。你的工作条件没办法拿个胰岛素针到处走,那你也是没条件打针不是。那么就必须吃口服药。吃口服药医生也会按照你的自身条件,给你配备相应的药物,你一定不要拒绝或抗拒吃药,不管是打针吃药,能降到医生给你的标准,就是对糖尿病防止得其它并发症最好的保护治疗。不管你是打针还是吃药,外出时候,记得在兜里揣两块糖,或者小包装饼干等等食品,当你感觉有饿迹象时候吃点,防止低血糖,因为低血糖的时候,也是很难受很遭罪的,甚至有生命危险。当你有了糖尿病的时候,切忌不要找偏方治疗控糖,也不要寻求中医药治疗控糖,因为现在的医学技术,还是不能治愈糖尿病的。好好的打胰岛素或者吃药,是你的唯一最好选择。做好了这些,得了糖尿病一点也不可怕,你的人生照样丰富多彩的。

糖尿病患者出现腿脚麻木时，要警惕是否有糖尿病神经病变等并发症，要及时就医。糖尿病神经病变是由于人体长期处于高血糖状态，损害了人体的神经系统，出现感觉、运动等功能障碍。糖尿病神经病变的主要表现有腿脚麻木、疼痛、感觉减退、肢体无力、动作不灵活、行走不稳、腹胀、恶心、呕吐等。糖尿病神经病变严重时可导致肢端缺血、缺氧甚至坏死截肢等。

眼睛是心灵的窗户，糖尿病患者容易发生糖尿病视网膜并发症，为保护眼睛，向大家推荐一款决明子桑叶茶。方法：焦决明10克、桑叶3克、茶叶适量，用开水冲泡，每天饮用，既可明目，又能调血脂，一举两得。糖尿病患者日常生活中不妨一试。

患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）：患者35岁，男性。从2011年10月左右开始出现左足趾关节红肿热痛，查血尿酸652mmol/L，诊断为痛风性关节炎。在区人民医院不规律复诊，约2-3个月就诊一次，有减轻，但未取得明显效果。治疗期间，服用苯溴马隆100mg/d，尿酸降至正常后停药，之后又有多次关节疼痛发作，先是左足趾关节，然后蔓延到右足趾关节，双足踝，左膝关节、右膝关节均有发作，经常是两到三个关节同时发作，苦不堪言。平素患者忌口严格，为什么痛风还是反复发作，希望罗大夫能给一些治疗建议，主要是有什么方法能让痛风不发作。广东省中医院内分泌罗大夫答：一、忌口还反复发作的常见原因：1、痛风发作的核心是高尿酸血症，尿酸过高超过血液中的饱和度是其最直接的病因。对于尿酸高的而，最常见的原因是饮食摄入过多和肾脏排泄减少，而绝大部分的患者（约80%）的原因是肾脏排泄减少，而不是饮食摄入过多。即使你不吃不喝，尿酸还是会高。血尿酸不达标，单靠忌口无法预防复发，美国风湿病学会痛风指南指出，单独饮食控制和生活方式的改变降尿酸和预防痛风发作的作用是有限的。2、虽在治疗，但没有监测，治疗未达标，正常值一般并不是目标值。这里要强调的问题是，降血尿酸不能满足于降到正常值，因为尿酸在血液中的饱和值是400umol/L左右，而男性血尿酸的正常值上限是420umol/L，已经高于饱和值。所以控制痛风，要求血尿酸降到并长期保持在目标值以下，才可以防止痛风的反复发作，并促使痛风石缩小。注意：尿酸控制目标（个体化）：在总结大量临床研究结果的基础上，建议对于有痛风发作的患者，则需将血尿酸长期控制在300umol／L以下，以防止反复发作。强调同时进行生活方式转换及药物降尿酸治疗，对于无痛风发作或只发作过一两次的患者，使SUA长期控制在<360umol／L。3、很多患者痛风治疗不规范，血尿酸一达标，甚至一不痛了就自行停药了。如：血尿酸检查一次到了300uol/L以下，而其他多次都是高于300umol/L就停药。血尿酸不达标或没有维持达标，单单靠忌口是无法预防复发的。实际上，即使血尿酸值达标了，也是不能立刻停药，最好是先减药。因为高尿酸血症是人体的代谢出了问题，是自身代谢障碍产生过多的尿酸，如果立刻停药，血尿酸肯定又会升上去。如果血尿酸总是反复在“一时升一时降”的状态，也很容易诱发痛风的发作。4、还有一种情况要在这里提醒一下，有些患者为了尽快降下血尿酸，一上来就服用大剂量药物或者同时用两种药物，这可能会带来血尿酸降低过快，尿酸水平下降过快也会诱发痛风急性发作。二、至于下一步的治疗，建议：1、一定要坚持服药，本病的疗程较长。达到目标值以后也不能立刻停药，而是逐渐把药物剂量减少到能够维持血尿酸在目标值以下的最小剂量，并长期维持着。这个“最小剂量”因人而异，有些人可以减到隔日1粒药，甚至只需要每周吃两次药。因此，千万不要在症状改善后停药，要想停药一定要复查尿酸后由医生决定。2、降尿酸不宜过急过快，用药需循序渐进。3、在降尿酸治疗过程中并强调多喝水，以免尿液中尿酸浓度过高，析出结晶损伤肾小管或形成肾结石。4、关于饮食，不需要牺牲身体的营养需要和降低自身的生活质量，对于高中嘌呤食物，医生只是要求痛风患者适当控制，而不是完全禁止食用。痛风患者可以想吃什么就吃什么，但不能胡吃海喝，只是吃的量少一点就可以了，生活也能照样过得有滋有味。

广东省中医院内分泌科罗露露

高泌（催）乳素血症发病率近年来有明显增多的趋势，多数患者原因不明（特发性），少数患者有垂体微腺瘤（直径<1cm），垂体大腺瘤（直径>1cm）很少见，颅内其他肿瘤更是非常少见。高催乳素血症常见的的危害有三个方面，其一，闭经或月经稀少等引起的不孕，包括孕期催乳素明显增高引起的流产；其二，卵巢功能受抑制而出现生殖器萎缩、性欲减低、性生活困难；其三，长期闭经引起的子宫内膜病变（癌前病变、甚至癌变）。所以对高催乳素血要积极治疗。目前多采用多巴胺受体激动剂治疗。常用的药物有溴隐亭、卡麦角林、喹高利特。广东省中医院内分泌科罗露露一、溴隐亭：是第一个在临床应用的多胺受体激动剂，也是目前国内的首选药物。1、特点：对功能性或肿瘤所引起的PRL水平升高均可抑制。使正常排卵、月经恢复；副作用甚少（如恶心、眩晕）；缺点为停药后或妊娠结束后又出现复发现象，再用药仍然有效。2、效果：PRL恢复正常占82％；90％的患者可恢复月经；5％的患者不能耐受甲磺酸溴隐亭；10％患者应用甲磺酸溴隐亭无效。3、用法用量：（1）起始用量：从小剂量开始渐次增加，1.25mg/日开始，每3天递增1.25mg，并定期测定PRL值，个体化调整治疗剂量，递增到需要的治疗剂量。（2）剂量范围：常用剂量为每天2.5mg~10mg，分2~3次服用。（3）常用量：大多数病例每天5~7.5mg已显效。（3）维持量：达到疗效并维持一段时间后可分次减量到维持量通常每天1.25mg~2.5mg。有报道一般用药两周PRL即可下降，用药2月内约有70%患者血PRL水平正常，溢乳停止，闭经者月经恢复；服药4个月内90%患者排卵恢复。4、如何维持用量？何时减量？在初始治疗血PRL水平正常、月经恢复后，原剂量可维持不变3~6个月：（1）微腺瘤患者即可开始减量；（2）大腺瘤患者此时复查MRI，确认PRL肿瘤已明显缩小（通常肿瘤越大，缩小越明显），PRL正常后也可开始减量；5、减量的方法？减量应缓慢分次（2个月左右一次）进行，通常每次1.25mg，用保持血PRL水平正常的最小剂量为维持量；每年随诊至少2次血PRL以确认血PRL正常。6、何时可以停药？甲磺酸溴隐亭治疗PRL腺瘤是使肿瘤可逆性地萎缩，并不能消除肿瘤细胞，需长期维持。大量的文献报道都认为难以避免终生用药，是否能够停药的问题文献不多。但经多年追踪调查，现在比较主张在血泌乳素恢复正常后继续维持用药平稳2年后，再逐渐停用溴隐亭可以有效减少复发率。（1）推荐停药时机为小剂量溴隐亭维持PRL水平正常、MRI检查肿瘤消失或呈空泡蝶鞍，疗程达2年以后。（2）若停药后血PRL水平又升高，仍需长期最小有效剂量维持用药。（3）停药后第一年复发率最高，所以要定期复查。停药第一年，每3个月复查一次PRL，之后每半年或1年复查一次。一旦发现泌乳素再次升高，需要再开始服要治疗，必要时做垂体磁共振检查。停药后再次治疗时仍应从小剂量开始服用，不断调整剂量。7、药物副作用：常见有恶心、呕吐、头晕，进餐时服用可减少恶心、头痛等副反应；直立性低血压通常只发生于治疗初期；当剂量大于每日7.5mg时，偶有手指血管痉挛、鼻充血和抑郁。当对副反应严重不能耐受的患者，也可将溴隐亭放入阴道治疗。8、在服药期间要注意复查：每月复查一次PRL水平，医生会根据情况对药物剂量进行调整。连续复查3次PRL水平控制理想，可改为每半年复查一次；若有垂体大腺瘤者定期性垂体MRI和视野检查。9、特殊人群用药：（1）妊娠：FDA（美国食品药品管理局）药物妊娠期分级溴隐亭是B级（即研究中未见到对胎儿的不良影响，青霉素就是B级的），这也为大量临床观察所证实，所以怀孕期间应用溴隐亭对胚胎没有不利影响或不会引起胎儿畸形。动物的生殖研究未显示对子代有危险性，但至今尚未在妊娠妇女中进行对照研究。欲怀孕的患者，一旦证实怀孕时，除非医疗需要继续治疗外，溴隐亭与其它药物一样，应停止使用。在此情况下停用溴隐亭并不会增加流产发生率。临床经验显示妊娠期服用溴隐亭对妊娠过程或结果无不良影响。垂体腺瘤患者怀孕并停用溴隐亭时，应在妊娠全程进行严密的监测。有泌乳素瘤明显增大的症状时（如头痛或视野缺损），应考虑恢复溴隐亭治疗或进行外科手术。（2）哺乳：溴隐亭可抑制泌乳。因此，除非医疗所必需，溴隐亭不应用于正在哺乳的妇女。（3）儿童（11-17岁）用药：溴隐亭治疗11-17岁泌乳素瘤儿科患者的安全性和有效性得到了成年良好对照临床试验和11-17岁年龄段儿科患者有限临床数据的支持。包括上市后不良事件报到在内的其它临床经验报告都没有发现成人和青少年或儿童之间存在耐受性差异。但不能排除一些年轻的个体对该药有更大的敏感性，因此建议儿科患者在服药剂量的递增期应特别谨慎。二、卡麦角林和喹高利特：两者均是具有高度选择性的多巴胺D2受体激动剂，是溴隐亭的换代药物，抑制催乳素的作用更强大而不良反应相对减少，作用时间更长。对溴隐亭抵抗(每天15 mg溴隐亭效果不满意)或不耐受溴隐亭治疗的催乳素腺瘤患者改用这些新型多巴胺激动剂仍有50％以上有效。喹高利特每天服用1次，75-300ug；卡麦角林每周只需服用1-2次，常用剂量0.5-2.0mg，患者顺应性较溴隐亭更好。上述两药只在国外有卖；但在国内均未上市，同时也没有正在进行的上市前新药临床试验。

甲状腺功能减退症（hypothyroidism,简称甲减，也有人习惯称为甲低）是由于甲状腺激素合成和分泌减少或组织利用不足导致的全身代谢减低综合征。普通人群约1.0%（女性较男性多见），随年龄增加而上升。造成甲减的原因很多，放射性碘治疗后可出现甲减。131I治疗甲亢后出现甲减可分为早发减与晚发甲减。任何治疗方法都不可避免产生一定比例的甲减，现在能方便、敏感地早期诊断甲减和进行生理性替代，所以世界上部分地区（以北美地区为代表）的临床医师治疗甲亢使用131I的剂量偏大，以确保能获得较高的治愈率。广东省中医院内分泌科罗露露一、早发甲减：指治疗后一年内发生的甲减，国内报道约10%。早发甲减发生的原因是射线对甲状腺细胞的直接破坏，与给予的131I剂量、个体对射线的敏感性等因素有关。目前对早发甲减的发生无法预测和无法避免，即使采用较低的治疗甲亢的131I剂量也不能保证绝对不发生甲减。如通过降低131I剂量来降低早发甲减的发生率，则必然使治愈率降低。采用131I治疗的主要目的和主要优点是尽快控制甲亢，而不是避免甲减的发生。发生甲减后及时给予甲状腺激素替代治疗，患者可正常的生长发育和生育，保持正常的生活质量。部分早发甲减患者甲状腺功能可自行恢复。二、晚发甲减：指接受131I治疗一年以后发生的甲减，以每年2%-3%的比例递增。晚发甲减发生的原因尚不明确，可能与自身免疫功能紊乱有关，与131I剂量的大小无关。晚发甲减并非131I治疗所特有，内科药物治疗和外科手术治疗后也可发生甲减，甚至不采用任何治疗措施GD自发性甲减发生率可高达16%-20%。所以甲减可能是GD病程发展的自然转归之一。处理原则是早期发现，及时替代治疗。

硒元素是人体必需的微量元素，它是瑞典化学家Berzelius于1817年首次发现的，自美国科学家Schwarz和Foltz于1957年发现硒有防止肝脏坏死的作用后,人们才认识到硒是动物生命必需的微量元素。此后越来越多的研究证明,硒对人体健康起着重要作用,硒是维护人类健康必不可少的重要微量元素。人体的很多重要细胞活动过程均有硒的参与,主要通过含硒蛋白发挥生物学作用。例如，DNA的合成过程需要含硒蛋白的参与。体内适宜的硒营养状况有利于维持正常的免疫防御功能、甲状腺功能、生殖功能等。广东省中医院内分泌科罗露露一、硒对人体的作用及机理硒能中和或转化自由基的物质，抗氧化，从而祛除自由基对人体的损害，有延缓衰老的作用。硒具有和胰岛素相同的作用，可以不依赖胰岛素来调节体内糖份，可以延缓、减轻、防止糖尿病并发症的产生。硒是癌细胞的杀伤剂，能减轻放、化疗的毒副作用，降低抗癌药物对肾、骨髓和肠胃的毒性，缓解患者的病痛。硒与污染食物、蓄积体内的铅、汞、镉等重金属有很强的亲和力，与其结合形成硒-金属-蛋白质复合物，直接排出体外，起到解毒和排毒的作用。硒对人类健康产生影响是硒作为硒代半胱氨酸的构成成分整合到多肽链中形成蛋白一起发挥作用。GSH-Px催化过氧化氢和有机过氧化物的还原,从而保护细胞免受氧化损伤,该酶中硒代半胱氨酸位于蛋白的催化部位,所以把硒认为是一个抗氧化剂。体内主要的硒蛋白主要有6类：谷胱甘肽过氧化物酶家族(GSH-Px)、硒蛋白W、硒蛋白P、碘甲腺原氨酸脱碘酶(ID)家族、硫氧还蛋白还原酶(TR)和硒代磷酸合成酶(SPS)。谷胱甘肽过氧化物酶、硫氧还原蛋白还原酶及甲腺原氨酸脱碘酶等。它们具有合成并调节三碘甲状腺原氨酸，并具有抗氧化作用，参与DNA的合成，并调节DNA的表达；具有保护内皮细胞和肌肉组织的正常功能，促进生殖发育等广泛生理作用。二、缺硒后会发生什么？研究发现硒的缺乏与心血管疾病、中风、克山病、阿尔茨海默病、癌症、糖尿病、甲状腺疾病、不育症、听力受损、切口愈合不良、痴呆和帕金森病相关。三、硒对甲状腺的影响甲状腺对硒的代谢也有其特殊性。甲状腺不仅是体内含硒量最多的器官,单位体积硒含量也高于体内其他器官。在体内硒不足的情况下甲状腺还具有优先利用硒的特性。1.抗氧化作用：甲状腺在合成甲状腺激素过程中甲状腺滤泡持续产生大量的过氧化物质H2O2，而大量的过氧化物质堆积在甲状腺组织内可造成甲状腺滤泡上皮的损伤，引起诸如桥本甲状腺炎等疾病，需要一个强有力的抗氧化系统抵御H2O2及活性氧中间产物对甲状腺细胞的损害。硒是人体组织中最好的抗氧化剂，可以清除甲状腺激素合成过程中产生的过多过氧化物质，从而维持甲状腺组织氧化与抗氧化的平衡，保护甲状腺细胞免受氧化应激损伤。2.参与甲状腺激素合成：甲状腺激素主要分为甲状腺素（T4）和三碘甲状腺原氨酸（T3），其中T4不具有激素活性，只有通过脱碘酶的作用形成T3，而T3具有很高的激素活性，是发挥甲状腺激素作用的最主要的激素。体内的脱碘酶均为硒蛋白,而脱碘酶对甲状腺激素的产生及代谢起着重要作用。甲腺原氨酸脱碘酶（1、2、3）构成了甲腺原氨酸脱碘酶家系,脱碘酶（1、2）催化T4转为T3,脱碘酶3催化T4转化为rT3。缺硒可导致脱碘酶的活性降低，T4转化为T3减少，血中T4增高，T3降低，影响甲状腺功能发挥。3.硒与甲状腺自身免疫：硒在免疫系统中具有特殊的地位，硒对免疫系统的调节及抗炎症作用对自身免疫性甲状腺病这一经典的器官特异性自身免疫性疾病有一定的保护作用，硒能有效地提高机体的免疫功能。当低硒引起的免疫紊乱，以细胞因子介导的体液免疫为主时，产生大量甲状腺刺激性抗体，促进甲状腺激素合成，导致甲亢发生，而当以细胞因子介导的细胞免疫为主时，引起甲状腺组织淋巴细胞浸润，释放细胞因子并产生大量氧自由基，破坏甲状腺滤泡细胞，表现为甲状腺功能减退。临床亦证实，硒缺乏可导致许多甲状腺疾病，主要有地方性甲状腺肿、小儿先天性甲状腺功能低下、桥本甲状腺肿、甲状腺功能亢进等。有学者研究发现，正常人群的甲状腺组织中含硒量最高，而甲状腺癌患者的甲状腺组织中硒含量较低，甚至低于其他甲状腺疾病患者。四、硒对哪些甲状腺疾病有益？现有的证据显示硒对自身免疫性甲状腺炎、甲状腺功能减退及轻中度甲状腺相关性眼病等有有益的影响。对Graves甲亢的影响尚不确定,有一项前瞻性的临床试验正在进行之中。五、硒对TPOAb的疗效国内一项研究，将自身免疫性甲状腺炎(AIT)患者机分为补硒组和安慰剂组，补硒组(亚临床组49例，临床甲减组28例)患者每天服用200ug硒酵母，安慰剂组(亚临床组40例，临床甲减组17例)患者每天服用安慰剂，均服6个月。结果亚临床组AIT患者补硒3、6个月时TPOAb分别较服药前降低了4.3％和12.6％(均P<0.05)，临床甲减组患者分别较服药前降低了21.9％和20.4％(均P<0.05)。我们可以看到硒干预治疗无论对亚临床AIT患者还是临床甲减患者都是有益的。从迄今为止的大部分研究中可以看出,补充硒有助于预防和治疗自身免疫性甲状腺病及甲状腺功能减退。但并不是硒越多越好,硒过多可引起硒中毒,我国湖北省的恩施州和陕西省的紫阳县均是因食物中硒过多引起硒中毒方被发现为高硒地区。六、每日补硒的剂量美国推荐的补硒为55μg/d,英国推荐的补硒量为75μg/d。中国营养学会提出的补硒推荐剂量为50-250μg/d。推荐的依据是以体内谷胱甘肽过氧化物酶活性达到理想为标准的。后来发现硒蛋白P的充分表达需要摄入更多的硒,所以现在认为硒蛋白P是衡量硒营养状况的更好指标。硒不同于维生素、蛋白质可以在体内自行合成，硒只能靠外部补充。人体对硒的需要从食物中获取，而食物中的硒含量决定于动、植物中的硒含量，后者又决定于土壤。而中国是缺硒大国，有72%的地区外于缺硒或贫硒地带，这是缺硒的最根本原因。严重缺硒的地区：黑龙江、吉林、辽宁、河北、河南、山东、山西、四川、重庆、云南、新疆、西藏、内蒙古；缺硒的地区：北京、江苏、浙江、安徽、湖南、江西北部、福建、广东、甘肃、宁夏等；相对不缺硒的地区：广西、海南、台湾、贵州大部、湖北东部、江西南部、新疆东部、甘肃西部等；少数几个富硒县市：湖北恩施、陕西紫阳、广西巴马、江苏如皋、安徽石台等。七、如何补硒？补硒的方法有哪些？硒在自然界的存在方式分为两种：无机硒和有机硒。无机硒一般指亚硒酸钠和硒酸钠，从金属矿藏的副产品中获得，无机硒强化剂的吸收和利用不是很理想，其生物有效性低，毒性较大，中毒量与需要量之间范围小，因而被严格限制其使用量。有机硒是硒通过生物转化与氨基酸结合而成，一般以硒蛋氨酸的形式存在。补充选择有机硒是最好的，它最大特点是利于人体吸收利用，安全无副作用。有机硒常常以菌、藻、蛋白质等作为载体，在吸收有机硒同时，还可以吸收载体的营养成分，一举两得。目前的补硒产品发展到麦芽硒阶段，比原来的蘑菇硒、酵母硒的活性好、利用率高、没有积蓄毒性，可长期服用。如硒维康口嚼片等，主要成分硒麦芽、维生素E、β胡萝卜素，硒与维生素E的结合，更效的促进了人体更好的吸收。生物利用率高、无毒性、效果好、安全无副作用。一、食物补硒食物是摄取硒的主要途径。通过食疗的办法补充硒是一条主要途径。食物中硒含量的多少大致按以下顺序递减：动物内脏、海产品、鱼类、蛋类、肉类、油料、豆类、粮食、蔬菜、水果。含硒较高的食物有：蛏干、淡菜干、中国鲎、猪肾、墨鱼干、海蟹、蛤蜊、牡蛎、蚶子……。一般而言：一般植物谷类的硒含量范围可在<0.1-0.8μg/g；肉类会提供0.1-0.4μg/g；动物制品的硒含量（约0.4-1.5μg/g）比植物体高；乳制品的硒含量则为<0.3μg/g。（一）食物补硒存在的问题1.海洋生物中硒类的含量也比海洋植物多，如海鱼、海虾、牡蛎等，但由于鱼类（尤其是体内含汞的鱼类）会形成汞─硒复合体，造成对硒的生物利用性极低，故虽然硒在鱼类的含量多但对于鱼类本身的利用性极低。其次，海产品多为高碘、高嘌呤食物，并不适合所有人，特别是痛风和甲亢患者。2.含硒量其次是动物内脏，如肝、肾、肺等组织，但其高胆固酸、高嘌呤不利于某些人群健康，难以作为每日补硒的食物。3.植物类如粮食、豆类、油料、蔬菜等，由于我国土壤缺硒，以致这些植物中含硒量低，人们不可能从这些植物中获取足够的硒。4.粮物的过度精细加工。在粮食精制过程中可以损失50-75%的硒，一般在粗粮和粮食皮壳中矿物质含量较高，加工后的米中硒仅为18.9ug/kg，麸皮中硒为71.2ug/kg，精白面粉中硒为28.6ug/kg。5.中国传统的热烫、炖煮、煎炒等烹调方法可使食物中的硒损失10%-30%左右。因此，通过食物补硒难以达到预期的目标。（二）甲状腺疾病通过食物补硒存在的问题1.自身免疫性甲状腺疾病多要求低碘或无碘饮食，而含量较高的海产品为高碘食物，这类食物不适合服用。2.即使是高硒饮食，通过食物中硒含量想要达到膳食硒供给量范围（50-250μg/日）可以讲是无法实现的。3.食物中硒的含量变化很大，饮食摄入并不稳定。二、药物补硒唯一可靠的方法是服用已知剂量的补硒剂药物；能起到事半功倍、相辅相成的效果。目前常用的含硒药物有：1.硒酵母片，每片规格为50ug，一次2-4片（含硒量计100-200ug），每日一次。2.硒酵母胶囊，每片规格为100ug，一次1-2片（含硒量计100-200ug），每日1-2次。总之，鉴于大多数研究都发现，甲状腺疾病患者血清硒水平显著低于健康人群，因此，甲状腺疾病患者可在医生指导下适量补硒。

痛风是一种慢性晶体性关节炎，其生理基础为血尿酸水平升高。痛风和高尿酸血症不仅造成关节毁损，还与多种心脑血管疾病密切相关。广东省中医院内分泌科罗露露风湿病结局评估( Outcome Measurement inRheumatology，OMERACT) 9 在2009 年正式提出了痛风急性期和慢性期治疗的结局指标; 然而对于痛风诊断，虽然具有明确的诊断金标准———尿酸钠( monosodiumurate，MSU) 晶体阳性，但由于关节穿刺( 特别是小关节) 、标本制备及偏振光显微镜应用的难度较高，大部分情况下( 特别是基层医院和非风湿科) 临床上还是依赖分类标准进行痛风的临床诊断。目前，应用最广泛的是1977年美国风湿病学会(American College of Rheumatology，ACR) 的分类标准。然而，这一标准主要应用于急性痛风关节炎，并不适用于间歇期和慢性痛风患者分类诊断。该标准的敏感度为57%-100%，特异度为34.3%-86.4%；因此，这些标准的敏感性和特异性并不令人满意。2015年9月，ACR和EULAR 在线发布了2015年ACR/EULAR 痛风分类标准（以下简称“2015 年标准”）， 这是继2012年ACR发布痛风治疗指南之后又一具有里程碑意义的重要文献。一、1977年美国风湿病学会(ACR)急性痛风性关节炎分类标准1．关节液中有特异性尿酸盐结晶。2．用化学方法或偏振光显微镜证实痛风石中含尿酸盐结晶。3.具备以下12项(临床、实验室、x线表现)中6项：(1)急性关节炎发作>1次；(2)炎症反应在1 d内达高峰；(3)单膝关节炎发作；(4)可见关节发红；(5)第一跖趾关节疼痛或肿胀；(6)单侧第一跖趾关节受累；(7)单侧跗骨关节受累；(8)可疑痛风石；(9)高尿酸血症；(10)不对称关节内肿胀(X线证实)；(11)无骨侵蚀的骨皮质下囊肿(X线证实)；(12)关节炎发作时关节液微生物培养阴性。符合以上3项中的任何1项即可分类为痛风。二、痛风(1977)分类标准的优缺点随着时代的变迁，痛风(1977)分类标准已不能适应痛风领域发展的需求，如人群流行病学调查对诊断标准敏感性的要求，遗传学研究及新药的药物临床试验对诊断特异性的要求等。因此，自2000年以来，荷兰全科医师学会、日本痛风和核酸代谢学会、欧洲抗风湿联盟(EULAR) 、ACR、亚洲太平洋地区风湿病学学会联盟(Asia Pacific League of Associations of Rheumotology，APLAR) 等先后颁布了多项痛风诊断和治疗相关指南。然而，Taylor等的研究结果表明，这些痛风分类标准的敏感性虽为57.6%～100%，但特异性仅为34.6%～86.4%。同时，这些标准主要适用于鉴别急性发作的痛风性关节炎，而对慢性痛风性关节炎的诊断效力大多不足。因此，ACR、EULAR成立国际痛风协作组，研究制定出了新的痛风分类标准(2015) 。三、痛风（2015）制定的过程同以往标准制定相同，2015年标准的制定汇集了美国、欧洲、澳洲的多位痛风研究专家，同时还纳入了2名社区医生。通过以下3个阶段最终形成本标准：第1阶段：通过Delphi法，确定对诊断和鉴别诊断有帮助的“要素”，并且通过一个横断面研究（study for updated gout classification criteria，SUGAR）确定新的痛风分类标准中需要考虑的条目，同时对影像学诊断的价值进行文献复习；第2阶段：由于标准制定中可能存在选择性偏倚， 纳入的病例大多为单钠尿酸盐（monosodium urate monohydrate，MSU）晶体检查阳性的患者，或者到风湿病专科就诊的患者，通过这一阶段的研究进一步的甄别、分析。主要通过对纸质病例的分析、专家会议等形式最终确定诊断“要素”；第3阶段：通过与以往标准的比较，确定分类标准的“阈值”，并且在另外一组病例中进行验证；进一步分析新标准的敏感度和特异度， 最终形成2015 年分类标准（下表）。四、2015年ACR／欧洲抗风湿病联盟(EULAR)提出的ACR／EULAR痛风分类标准适用标准：至少一次外周关节或滑囊肿胀、疼痛、压痛确定标准：证实关节或滑囊存在单钠尿酸盐晶体或痛风石分类标准：累计≥8分可诊断名词解释备注：1、急性症状发作: 外周关节或滑囊发作肿胀、疼痛和( 或) 触痛。2、双边征: 透明软骨表面的不规则强回声，且与超声探头角度无关，如在改变超声探头角度后“双轨征”消失则为假阳性。3、双能CT尿酸钠晶体沉积: 通过80kV和140kV两个能量进行扫描，采用特定软件进行物质分解算法，将关节及关节周围的MSU 晶体标上绿色伪色，需鉴别甲床、亚毫米、皮肤，运动、射线硬化和血管伪影与尿酸钠沉积的区别。4、骨侵蚀定义为除外远端趾间关节侵蚀和“鸥翼征”后，骨皮质破坏并伴有边缘硬化及突出。五、新标准的使用效度如何？2015年ACR和EULAR制定的痛风分类标准显示，当满足临床表现、实验室检查、影像学检查三个方面时，诊断痛风的敏感度为0.92，特异度为0.89，AUC为0.95；若仅考虑临床表现，其敏感度为0.85，特异度为0.78，AUC为0.89。在SUGAR研究的验证（330例）结果提示：完整版新分类标准敏感度为0.92，特异度为0.89。而仅采用“临床参数”进行验证，即不考虑实验室参数（尿酸、MSU 晶体）和影像学参数（X 线，超声或双能CT 影像）的情况下，敏感度和特异度分别为0.85和0.78。与既往的痛风分类标准比较，2015年ACR/EULAR 痛风分类标准（完整版和临床参数版）均具有较好的表现。六、如何用新标准来诊断痛风？新标准选用来自世界各国痛风患者人群，结合痛风专业医生的临床经验，采用决策分析的模式，纳入了最新的影像学资料。新标准包含一个适用标准( inclusion criteria) ，一个确定( 诊断) 标准( sufficientcriteria) 和一个分类( 诊断) 标准( classification criteria) ，分类诊断标准中包含3个项目，8个条目，共计23分，当得分≥8分即可诊断痛风。新标准的诊断效力较高，敏感性和特异性分别为92% 和89%; 且同时适用于急性期和慢性期痛风的评估。七、新标准适用人群: 存在外周关节或滑囊肿痛的患者需要特别指出的是，新标准中的第一条适用标准强调，只有存在外周关节或滑囊肿痛的患者才可以用此标准进行进一步分类，限定了该分类标准只适用于有或曾有痛风发作症状的患者，而将无症状的高尿酸血症患者和有MSU 晶体沉积但无临床症状的患者排除在外。对于已经在发作关节、滑囊或痛风结节中找到尿酸盐结晶者不适用此标准，但可直接诊断为痛风。协作组反复强调，制定新标准的初衷并不在于涵盖所有痛风患者，而在于为临床试验甄选出一组诊断明确、临床表现一致的患者。八、分值越高，痛风越严重？分值的高低只能反映患者与典型痛风的符合程度，而不能直接用于评述痛风的严重程度。这些都从侧面反映了痛风患者的临床异质性，对于那些不满足新标准的痛风患者，仍需要临床医生参考既往的分类标准个体化评估判断。九、金标准: 在有关节症状的部位穿刺发现尿酸钠晶体纵观历年来痛风的分类标准，金标准———即在有关节症状的部位穿刺发现MSU晶体，始终被列于首要位置，新标准亦将其列为确定标准，符合确定标准则无需进一步分类; 虽然为了招募有明确关节炎的患者而将金标准列在适用标准之后，但新标准规定，若MSU 晶体阴性，则要被扣去2 分，从而反映出新标准仍强调对存在外周关节或滑囊肿痛患者进行MSU晶体检测的重要意义。新标准特别指出，关节穿刺和偏振光显微镜检查均需由有经验的医生操作且需考虑穿刺部位及穿刺本身阳性率的情况。随着国内同行对痛风认识的普遍提高，笔者仍建议，风湿科医生对怀疑痛风的患者应首先考虑受累关节或部位的穿刺和偏振光显微镜检查，特别是对于早期患者或急性发作患者; 而对于一些特殊的关节炎患者，如假性痛风、合并感染等，也需要进行关节液检查以帮助明确诊断。十、分类标准: 强调临床综合诊断和评估理念，特别对慢性痛风患者新分类标准明确提出了临床特点、实验室检查和影像学特征3个项目，从而强调了临床综合诊断和评估的理念。每个项目下又包括多个条目，这些条目的设立反映了OMERACT 9中对急性和慢性痛风性关节炎的评估要点，体现了制定新标准的初衷。与近年来其他痛风诊断建议相比，新标准去除了代谢危险因素、并发症和家族史。文中指出，去除这部分项目是为了避免后期应用此分类标准进行危险因素分析研究结果时带来混淆。但在临床工作中，医生仍需注意评估这些代谢危险因素和并发症，包括高血压、糖尿病、高脂血症、心脑血管事件、慢性肾脏疾病和肾功能不全等; 而痛风家族史对早期诊断特殊类型的痛风和个体化评估具有重要意义。十一、急性痛风性关节炎评估OMERACT 9 对急性痛风性关节炎的评估主要包括关节疼痛、肿胀、整体评估和关节受限程度，新标准对这方面的评估主要为关节的临床表现和体格检查。与既往分类标准相比，新标准的临床部分相对简化，但仍包含急性痛风性关节炎的核心表现，如第一跖趾关节受累，关节炎性反应显著，疼痛可自发完全缓解等。然而，临床表现的分值均相对较低，对于急性痛风性关节炎的鉴别仍依赖于关节穿刺和关节液检查。十二、慢性痛风性关节炎评估新标准与既往标准最大的不同在于新标准对慢性痛风性关节炎的评估，评估内容也与OMERACT 9相符，主要包括痛风发生的生理基础，痛风石负荷和生活质量等; 依赖查体发现痛风石，实验室检测尿酸水平和影像学检查对MSU晶体沉积的评估。新标准中痛风石的评估为体格检查，对于典型的痛风石临床上容易判断，但对于不典型的包块，仍需进行穿刺和镜检。实验室检测血尿酸水平可从一定程度上代表对慢性期的评估。尽管既往分类标准均含有尿酸水平检测的项目，但均较粗略; 新标准将血尿酸水平进行分层赋分，特别是当血尿酸水平高达一定程度时(600μmol/L) 不需要进行复查，反映了高尿酸血症对痛风发病的重要性。同时，新标准将低尿酸水平(＜240 μmol/L) 赋予－4分，意在提示临床医生应积极寻找其他诊断依据，特别是注意鉴别诊断; 而若尿酸水平为240～360μmol/L，则赋予0分，因为临床观察到有些痛风患者急性期血尿酸水平可能偏低。因此，新标准强调，对于有疼痛发作的患者，需进行动态观察，在发作间期复查血尿的水平，同时评估其他危险因素( 如肥胖、药物等) 的影响。十三、影像学检查的应用对于影像学检查的阐述，可谓新标准中最需要引起重视的部分。近年来，影像学方法在痛风的应用取得了突破性的进展，超声、X线、CT、MRI、双能CT(dual-energy CT，DECT) 均被用于痛风的诊断和评估。然而，新标准对影像学的应用仅在于评估MSU晶体沉积和骨质破坏。MSU晶体检测可通过超声的“双轮廓征”(“双轨征”)和DECT 上的伪色标示反映骨质破坏则主要通过X线的皮质破坏等特征显示。其他影像学方法和影像学特征可用于检测其他病变，例如关节水肿，肌腱破坏等，因此同样具有临床实践意义。需要特别指出的是，任何一种影像学方法均有优势和劣势，而且每一种影像学方法都存在假阴性和假阳性结果。尽管DECT检测MSU晶体的敏感性和特异性均较高，但由于DECT的设备特性，其在检测小晶体(＜3mm)、密度较低的晶体(尿酸含量小于15%～20%)及软骨表面的MSU晶体时假阴性率大大提高，因此对于极早期、病程较短(＜6周) 及一些特殊类型( 如合并感染、皮下弥漫分布的痛风石)的痛风患者，DECT的敏感性仅为50%，对于这些患者则更强调关节穿刺和MSU晶体检测。因此，尽管新标准将DECT纳入其中，笔者仍需提醒临床医生，这些影像学方法更适用于关节穿刺阴性而临床高度怀疑痛风，小关节或特殊关节(如脊柱) 不易进行穿刺，以及用于降尿酸治疗效果随访患者; 不能滥用DECT在内的影像学方法，更不能因为影像学的进步而忽视关节穿刺及MSU晶体金标准检查。十四、小结：2015年ACR和EULAR更新的痛风分类标准较其他标准更加科学、系统与全面。该标准适用于至少发作过1次外周关节肿胀、疼痛或压痛的痛风疑似患者。对已在发作关节液、滑囊或痛风石中找到尿酸盐结晶者，可直接诊断痛风。该标准包含3个方面，8个条目，共计23分，当得分≥8分，可诊断痛风。与以往标准不同，新标准不仅可用于痛风急性发作期的诊断分类，同时也可应用于间歇期痛风患者的分类，能够真正有效的将痛风从其他疾病中区分出来，从而更好地进行临床研究和药物临床试验。而临床参数版的痛风分类标准具有足够的灵活性，在没有MSU、尿酸水平及影像学结果的情况下能够有效地进行痛风分类。在新标准中，作者也提出了：分类标准不同于临床中的诊断标准，在临床诊断中，关节滑液检查或痛风石穿刺检查发现MSU 仍然是诊断痛风的重要原则。在新标准中，超声及双能CT（DECT）首次被包含在内，但目前仍缺乏痛风影像学的相应数据和临床经验，希望通过进一步研究积累资料。最后值得强调的是，新标准主要基于北美、欧洲患者的相关资料制定，未纳入亚洲人群的资料，亚洲尤其是中国作为近年来痛风发病率明显增加的区域，因遗传、环境及生活习惯的差异，该标准纳入的受试对象与我国人群存在种族差异，是否对我国痛风患者有完全一致的敏感度和特异度，应进一步开展相关研究。

文献中常用的胰岛β细胞功能指数包括某些金指标并不能完美解释糖负荷试验后血糖水平的变化。按照下述方式应用现行的β细胞功能指数可能更为合理：(1)多个(反映不同时相胰岛素分泌)指数的联合应用可能更为合理。(2)使用原始胰岛素分泌指数的联合(3)基于糖负荷刺激试验提出新的指数不仅能更好地解释血糖水平的变化，而且在高危人群预测糖尿病的发生方面更有效。广东省中医院内分泌科罗露露和胰岛素抵抗一样，胰岛β细胞功能受损是众所周知的决定血糖水平变化最为重要的病理生理学因素。胰岛β细胞功能受损对糖尿病及其大、小血管并发症的发生有着重要的影响。对其功能作定量评估对糖尿病的分类和预后的估计有重要价值。一、评估现状的尴尬合理的胰岛素敏感性和β细胞功能指数应可解释绝大部分血糖水平的变化。然而不少研究结果确实让我们失望。2002年Albarrak以最小模型(32个血标本，调整胰岛素)评估的胰岛素敏感性指数与静脉葡萄糖耐量试验(IVGTT)测定的第一时相胰岛素分泌(AIR)指数两者合并在一起也不能解释新诊糖尿病患者标准餐餐后血糖水平的变化。2002年又有报告高糖钳技术测定的AIR仅能解释糖负荷后30～120 min血糖变化的4％～9％，第二时相胰岛素分泌仅能解释糖负荷后30～120min血糖变化的2％～4％。2003年本文作者的研究也发现，高胰岛素正常血糖钳技术测定的胰岛素敏感性分别与AIR、糖负荷后30min时胰岛素增值(△I30)／葡萄糖增值(△G30)组合仅能解释糖耐量减低(IGT)人群糖负荷后2 h血糖水平变化的32％和30％。其中AIR、△I30／△G30仅能解释血糖水平变化的15％和19％。这些结果令人大惑不解，但确实也并非偶然。它提醒我们，在研究β细胞的胰岛素分泌功能对血糖水平影响这一领域中，还有许多我们尚未了解或尚未彻底了解的东西。二、问题出在哪里?糖钳技术在非生理状态下测定的胰岛素敏感性可能并不能代表生理状态下的胰岛素敏感性，这是它只能解释很少一部分血糖变化的原因。AIR只能解释少部分血糖水平的变化，是它对控制餐后血糖不重要，还是因所用的AIR指数设计失当，不能反映正常进餐情况下的胰岛素分泌情况?三、如何改进?（一）更合理地应用现行的β细胞功能指数1、筛选合理的胰岛素敏感性指数评估β细胞功能时如不调整胰岛素敏感性的影响，β细胞功能会被高估，故筛选出合理的胰岛素敏感性指数十分重要。本文作者对4OO余例皮马印第安人的研究资料分析显示，胰岛素钳测定的胰岛素敏感性的M值[mg／(kg·min)]与空腹胰岛素水平(FINS)、稳态模型胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)、1/(G0×I0))的相关系数分别为-0.676、-0.687和0.687；与1/(G30×I30)、1/(G60×I60)、1/(G120×I120)、1/(GI80×I180)的相关系数分别为0.458、0.584、0.621和0.613；与血糖曲线下面积(AUC)(0+30+60)、AUC(0+30+60+l20)、AUC(0+30+60+120+l80)的相关系数分别为-0.656、-0.661和-0.693；与DeFISI3、DeFISI4、DeFISI5的相关系数分别为0.731、0.727和0.715；(ISI=10 000/【(G0×I0)(GMEAN×IMEAN)]。1/(G0×I0)与DeFISI3、DeFISI4、DeFISI5问的相关系数分别为0.91、0.924、0.929。可见相对简单的胰岛素敏感性指数并不比复杂的指数逊色。2、多个(反映不同时相胰岛素分泌)指数的联合应用调整M值影响后，单个β细胞功能指数能解释血糖变化<15％，两个(三个)β细胞功能指数能解释血糖变化约20％(25％)。调整IAI=1／(Go×Io)影响后，一个β细胞功能指数能解释血糖变化约<20％，两个(三个)β细胞功能指数能解释血糖变化25％(约35％)。调整DeFISI影响后一个β细胞功能指数能解释血糖变化约20％，两个指数能解释血糖变化30％，三个能解释血糖变化约50％。多个胰岛素分泌指数联合应用时，所能解释血糖AUC的变化略有增加，表明上述单个胰岛素分泌指数不能反映β细胞功能全貌，多个(反映不同时相胰岛素分泌)指数的联合应用可能更为合理。（二）引入更有效的指数1、原始胰岛素分泌指数的联合若调整胰岛素敏感性，用从口服葡萄糖耐量试验(OGTT)引出的指数——胰岛素分泌指数(ISI)、I30、I60、Il20、Il80能解释血糖AUC的28％，加上FINS后能解释血糖AUC的48％；I30、I6o能解释负荷后2 h血糖的40％，加上FINS后能解释负荷后2 h血糖的53％。而AIR+稳态模型细胞功能指数(HOMA-β)+△I30／△G30这几个代表胰岛素分泌的变量加在一起也只能解释血糖AUC变化的42％。这一结果表明只要使用合理，简单的指数完全可以取得很好的结果。餐后血糖控制是人们最为关心的，因为它与糖化血红蛋白Alc(HbAlc)水平及糖尿病大、小血管并发症密切相关。我们的研究结果显示，FINS、I30、I60对糖负荷后2 h血糖水平变化的总影响为43％。2、提出新的指数由于HOMAβ是从空腹血糖(FPG)和FINS计算而来，而只有激发或负荷实验才能发现潜在的内分泌腺体功能低下，故它可能低估β细胞功能。因此，我们设想源于糖负荷试验的β细胞功能指数能更有效地反映人体真正的β细胞功能。我们新的β细胞功能计算公式的推导基于公认的生理学概念：即胰岛素是最重要的降血糖激素，其降血糖作用的发挥依赖于机体的胰岛素敏感性。细胞功能越好，胰岛素敏感性越好，血糖水平越低。即血糖水平与f3细胞胰岛素分泌功能呈负相关，与机体胰岛素敏感性也呈负相关。在空腹状态下FPG、HNS、胰岛素敏感性(公式中缩写为SEN)达稳态平衡，即FPG=K／(HNS×SEN)，故SEN=K／(FINS×FPG)。这一胰岛素敏感性指数已被证实与胰岛素钳技术测定的胰岛素介导的葡萄糖代谢率密切相关(r=0．8)。在糖负荷后，血糖水平的升高应与细胞胰岛素分泌功能呈负相关，和机体胰岛素敏感性也呈负相关，即β细胞功能越好，胰岛素敏感性越好，糖负荷后血糖水平升高幅度越小，即△G1／(SEN×β)，式中△G为糖负荷后血糖升高幅度，β为β细胞胰岛素分泌功能。将比例式改为等式则△G=K／(SEN×β)，由此可得β值计算公式：β=K／(SEN×△G)，其中SEN=K／(FINS×FPG)：本研究决定选用△G=PG2h+PGlh-2FPG(式中PG2h、PGlh分别表示负荷后2 h、1 h血糖，注：曾做过多种尝试，即使选用5个点血糖也无进一步改善)，故β=(FINS×FPG)／(PG2h+PGlh一2FPG)，即MBCI(Modified Beta Cell-Function Index)，如将FPG设定为3．5 mmol／L，则β=(FINS×FPG)／(PG2h+PGlh-7)。这一新指数是否比已有的指数优越?如果它设计得较为合理，那么它就应该能解释更多的血糖水平变化，并且应该能在前瞻性的研究中比某些旧指数更能有效地预测糖尿病的发生我们的资料表明，新指数确实表现了上述功能：M值能解释约20％的血糖AUC的变化；M与AIR、HOMA-β、AI30／△G30、△I60／△G60之中任意一个胰岛素分泌指数结合后，能解释血糖AUC的变化约30％；而新的胰岛素分泌指数MBCI对血糖水平的贡献与AIR、HOMA取AI30／△G3o、△I60／△GH)等诸多胰岛素分泌指数对血糖变化贡献的总和相当。前瞻性研究资料显示在皮马印第安IGT人群中，AIR和MBCI能预测糖尿病的发生，但HOMA-β不能有效地预测糖尿病的发生。在我国大庆糖尿病研究资料分析中，HOMA-β预测糖尿病发生的能力也不如MBCI。上述结果提示，在前瞻性研究中如仅用HOMA-β评估胰岛素抵抗程度则对其结果的解释要十分慎重。本研究提出的新的β细胞功能指数MBCI已在上海市重大科研课题胰岛素抵抗合并高血压治疗研究中应用。四、临床应用血糖水平不同的糖尿病人群中胰岛素抵抗(DeFISI)、胰岛素缺乏(0～120min时实际胰岛素水平)对血糖水平贡献度的演变对治疗方案的选择有重要参考价值。我们这方面的研究结果提示，在非糖尿病人群胰岛素抵抗、胰岛素分泌(基础、餐时)对血糖水平控制的影响可能有一个“50双25”切割原则(‘50／double 25’cut principa1)。五、小结1、任何单一的(不论是简单的还是复合的)胰岛素分泌指数都未能恰当的反应8细胞功能对血糖控制的重要影响。2、含有反映基础胰岛素分泌及早期胰岛素分泌的至少两个变量的胰岛素分泌指数才能较好地体现胰岛素分泌对血糖的真实影响。3、空腹、负荷后30 min，60 min的胰岛素测定原始值并不比复合的胰岛素分泌指数逊色，完全可以在研究中使用。4、糖钳技术在非生理状态下测定的胰岛素敏感性可能并不能代表生理状态下的胰岛素敏感性，它只能解释很少一部分血糖变化的原因c且这种测定昂贵、费时，在绝大多数单位难以操作，以与之高度相关的简单指数取代是现实而有益的。资料来源于李光伟《对胰岛β细胞功能评估的再认识》

“黎明现象”、“黄昏现象”、“苏木吉现象”是经常发生在糖尿病患者身上的三种现象，尽管最终均表现为患者血糖升高，但高血糖背后的原因及临床处理均不一样，一旦诊治不当，反而会使病情加重。下面，我们就来谈谈糖尿病“三种现象”的发生机制、诊断以及处理。广东省中医院内分泌科罗露露一、“三种现象”的发生机制1.“黎明现象”和“黄昏现象”之所以把这两种现象并列放在一起，是因为这两种现象的发生机制、血糖变化特点以及处理原则大致相同。体内的糖调节激素分为两大类：1）降糖激素：主要是胰岛素。2）升糖激素：包括胰高血糖素、糖皮质激素、生长激素、儿茶酚胺（肾上腺素、去甲肾上腺素）、甲状腺激素等。正常生理状态下，当体内升糖激素分泌增加时，降糖激素（即胰岛素）的分泌随之增加；当升糖激素分泌下降时，胰岛素的分泌相应减少，以保持血糖稳定。换句话说，正常人的血糖之所以能够维持正常，就是升糖激素与降糖激素双方力量协调平衡的结果。人体激素的分泌并非固定不变，而是有节律变化的。就拿升糖激素来说，全天有两个分泌高峰，第一个分泌高峰（主高峰）从凌晨3：00开始分泌增加，到6：00～8：00达到分泌高峰，释放全天所需激素的2/3；第二个分泌高峰（次高峰）从16：00开始分泌增加，到19：00左右达到分泌高峰，释放全天所需激素的1/3。正常人能够按需分泌足够的胰岛素来抵消升糖激素分泌增加对血糖的影响，从而使血糖保持平稳正常；糖尿病患者由于缺乏足够的胰岛素来对抗黎明及黄昏这两个时段升糖激素的升高，从而使患者出现早晨空腹血糖及午后黄昏血糖升高的现象，这就是我们所说的“黎明现象”和“黄昏现象”。无论是“黎明现象”还是“黄昏现象”，其血糖变化都有“高后高”的特点，也就是说，其血糖变化是一路逐渐升高，之前未曾有低血糖发生，这与我们后面将要介绍的苏木吉现象（也叫“苏木吉反应”）完全不同。2.苏木吉现象国外学者Somogyi（苏木吉）于20世纪30年代发现：胰岛素用量过大可导致糖尿病患者血糖不稳定甚至不降反升，此时适当减少胰岛素用量，反而能使患者血糖下降，于是他把这种低血糖后血糖反跳升高的现象称为“苏木吉反应”（又叫“苏木杰现象”）。“苏木吉现象”常常表现为夜间低血糖，而清晨空腹血糖明显升高，其血糖变化具有“低后高”的特点（与我们前面介绍的“黎明现象”和“黄昏现象”不同），它主要是由于降糖药物（包括胰岛素）使用过量、晚餐进食量不足或晚饭后活动量过大而导致夜间发生低血糖后，机体为了自身保护，通过负反馈调节机制，使具有升高血糖作用的激素（如胰高糖素、生长激素、皮质醇等）分泌增加，血糖出现反跳性升高。广义地讲，一天当中任何时间发生的低血糖后反跳性高血糖，都属于“苏木吉现象”，而不仅仅局限于凌晨低血糖后引起早晨反跳性高血糖。二、如何区分“三种现象”？“黎明现象”和“苏木吉反应”在临床上都表现为早晨空腹血糖升高，但两者病因不同，处理迥异，故需仔细鉴别。为了鉴别清晨空腹高血糖的原因，可以采取半夜多次测定血糖的方法。具体做法是，患者可从夜间0点开始，每隔2小时测1次血糖，直至第二天早晨。如果夜间未曾有低血糖发生（血糖＞3.9mmol/L），血糖在凌晨后逐渐升高，则为“黎明现象”；如果在黎明前后曾经发生过低血糖（≤3.9mmol/L），继而血糖反跳升高，则为“苏木吉反应”。由于午后升糖激素分泌增加导致黄昏前后（下午四五点钟）血糖升高的现象，称之为“黄昏现象”。鉴于饮食、运动及情绪变化也会导致黄昏血糖升高，故在诊断“黄昏现象”时，不仅要排除午后低血糖，还要排除上述因素的影响。三、这三种现象的处理方法1.黎明现象的处理方法(1)采取口服降糖药治疗的糖友，可以选择在睡前口服二甲双胍缓释片（0.5～1.0g），也可以睡前口服赛庚啶，后者可抑制生长激素和糖皮质激素分泌；当然，也可以将上述两种药物联用。（2）采取胰岛素治疗的糖友，有两种方法选择：一种方法是在睡前加用中、长效胰岛素，中效胰岛素效果似乎最好，因为它的药效高峰恰好能覆盖黎明前后这段时间；另一种方法是，适当增加晚餐前预混胰岛素（如诺和灵30R）的用量，但一定要在睡前少量加餐。(3)应用胰岛素泵治疗，通过适当调高黎明前后胰岛素的基础输注率，可有效控制黎明后血糖升高，这也是目前控制黎明现象最理想的方法。2.黄昏现象的处理方法(1)调整生活方式：饮食上可将午餐分两次吃，避免一次用餐引起血糖过高；下午3点左右适当运动30～60分钟，辅助降低血糖；此外，午间睡眠不好也可引起“黄昏现象”，应注意调整。(2)可在原来药物治疗的基础上，午餐时加服一片（0.5g）二甲双胍（或二甲双胍缓释片）；也可以根据“黄昏现象”出现的早、晚，在午餐前注射短效或中效胰岛素。(3)采用胰岛素泵治疗，通过适当上调午后时段胰岛素基础率是解决“黄昏现象”最佳方法。(4)根据血糖情况，将晚餐前的短效胰岛素提前1～2小时注射。3.苏木吉现象的处理方法(1)睡前适当加餐。(2)减少晚餐前口服降糖药或胰岛素的用量。

一、筛查前准备：1、鼓励患者不限盐饮食，维持正常钠盐摄入。广东省中医院内分泌科罗露露2、停用影响ARR较大的药物至少4周：螺内酯、依普利酮、阿米洛利、氨苯蝶啶，排钾利尿剂（氢氯噻嗪、呋塞米），甘草提取物。3、停用以下药物至少2周：β-受体阻滞剂、AECI、ARB、CCB、NSAIDS等。4、若必须应用降压药：可选用非二氢吡啶类CCB或α-受体阻滞剂等降压药物，包括维拉帕米缓释片、特拉唑嗪、多沙唑嗪等。5、此外年龄、性别、月经周期、妊娠期、日内日间变化 、体位、不同的抽血时间都可影响结果。6、特别要注意的是：有低血钾患者试验前补钾至血钾正常或接近正常。7、口服避孕药及人工激素替代治疗可能会降低直接肾素浓度(DRC),一般无需停服避孕药物,除非有更好更安全的避孕措施。二、采血条件：1、清晨起床后保持非卧位状态(可以坐位,站立或者行走)至少2 h,静坐5 -15 min 后采血。2、采血需小心,尽量避免溶血。3、送血过程需保持室温(不要将采血管置于冰上,这样会使无活性肾素转换为活性肾素),离心后即刻将血浆冷冻保存。三、药物对醛固酮检查的影响：1、ACEI、ARB、CCB类等药物可升高肾素活性,降低醛固酮,导致ARR 假阴性,因此ARR 阴性不能排除原醛症;但如服药时肾素活性<1ng·ml-1·h-1或低于正常检测下限同时合并ARR 升高,考虑原醛症可能大,可维持原有药物治疗。2、由于β受体阻滞剂、中枢a2受体阻滞剂（可乐定或甲基多巴）、非甾体类抗炎药等可降低肾素活性,导致ARR 假阳性,如患者因冠心病或心律失常等原因长期服用β受体阻滞剂,临床医师根据患者情况决定是否停药。

1、为什么很多糖尿病患者得了高血压？在一般人群里，我国18岁及以上成人高血压的患病率大概在23%，患病人数达2.4亿；而在糖尿病人群中，大概有30-80%的人都会伴有高血压。这主要是因为一些导致糖尿病的病因如老龄、肥胖、胰岛素抵抗等，也是引起高血压的“帮凶”。另外，糖尿病患者随着病情的发展，出现肾脏损害、动脉硬化等问题，也会引起高血压。广东省中医院内分泌科罗露露2、糖尿病合并高血压有哪些危害？大约有60%~80%的糖尿病患者最后死于心脑血管疾病，而合并了高血压会使糖尿病患者发生心脑血管疾病（比如动脉硬化、脑梗、心梗）的概率大大增加。 另外，糖尿病患者得了高血压后，也更容易得微血管病变，比如糖尿病肾病、糖尿病眼底病等。所以，我们称糖尿病合并高血压为“二重杀手”，不仅危害健康，甚至可能威胁生命。

1、不论在男孩还是女孩中，青春期生长高峰都大约持续6年。2、女孩在青春期早期就经历到最大的生长速度，这大约出现在乳房发育的一年之后。男孩直至青春期中期，睾丸容积达10-12cm时，才获得最大的生长速度。这样一来，使得12.5岁的儿童中，女孩比男孩平均高2.5cm。广东省中医院内分泌科罗露露3、男孩在儿童期拥有更长的生长时间，而且在青春期男孩拥有更高的最大生长速度，在男孩中9.8cm/年，在女孩中8.1cm/年。综上，以上两个原因使男性的最终身高比女性平均高出13cm。

一、哪些原因会导致男性乳房发育？男性乳房肥大也叫男性乳房发育，根据致病原因大致可以分为三种类型：广东省中医院内分泌科罗露露1.特发性乳房发育：也就是找不到具体原因，可能跟环境因素有关，大约有50%的患者属于这种类型。2.生理性乳房发育：生理性的乳房发育，一般发生在三个时期——婴幼儿、青少年和老年期。婴幼儿时期的男孩乳房肥大，发生率将近60~90%，跟母体内的雌激素残留有关，大多数两到三个星期左右就会自行消退。老年男性乳房肥大，跟老年以后器官功能衰退，雄激素比例下降有关，发生率大约30%~50%。而青春期男孩的乳房发育，是在门诊看病中最为常见的，发生率在60%左右。大多数是13、14岁左右开始出现乳房肥大，只有少部分孩子在一年到一年半左右会自行消退，大多数无法自行消退，需要来院就诊。3.病理性乳房发育：很多疾病比如肝病、甲状腺、肾上腺疾病还有中枢系统疾病（垂体瘤、生殖细胞瘤、睾丸阴茎生殖细胞肿瘤）、性腺功能低下或染色体疾病都能导致激素的异常，引起乳房肥大，还有一些患者服用影响激素的药物也会导致这种现象。具体是什么原因导致的乳房肥大，还要去医院做相关检查。一般医生会先查体，看看患者的乳房肥大的程度以及乳房周围组织的情况，根据情况可能会抽血查激素，或者做乳房B超等全面检查，一步步明确诊断。二、男性乳房下有硬块，是乳腺癌吗？有的男性会在自己的乳房下面摸到硬块，有的摸起来还会疼痛，担心自己是不是得了乳腺癌？确实男性也会得乳腺癌，不过几率很小。绝大多数男性乳房下的硬块都是良性的，一般是腺体型或者混合型男性乳房肥大。还有一些其它的乳房良性肿瘤，包括乳房的纤维瘤、乳房的腺病或许旺氏细胞瘤，也会出现乳房下硬块，这些都是良性病变。如果是在四五十岁之后出现一侧乳房肥大，特别是出现单个的结节，摸起来比较坚硬而且不容易推动，甚至跟皮肤粘连，导致皮肤变得像橘皮一样，同时腋窝下能摸到有肿大的淋巴结，就要警惕乳腺癌了！当然，患者很难自行判断，所以如果乳房下出现了硬块，最好还是去医院做B超等相关检查，有的患者还需要对乳房进行穿刺活检，做病理检查看看是不是乳腺癌。三、肥胖的男性容易得乳房肥大吗？很多肥胖的男性会发现自己胸部也很“胖”，甚至比有些女性的乳房都大。这到底是胖，还是乳房肥大了？首先明确一点，肥胖的男性确实更容易得乳房肥大。原因之一是肥胖的男性身体中脂肪较多，乳房这里也容易出现脂肪堆积，造成乳房肥大；另一个原因是脂肪组织中有激素受体异常，导致这类人体内雌激素比例偏高，也容易患乳房肥大。那怎么界定“胖”还是“乳房肥大”？有客观的评估标准。对男性乳房肥大有很多专门分类和分级，以Simon分级和Rohrich分级较常用。目前，还有较先进的技术可以对乳房进行三维扫描，得到乳房的体积大小、质、量等数值。根据乳房的轻重可以大体分为轻度、中度、重度乳房肥大，轻度在250克以内，重度为250~500克，重度在500克以上。除了重量，还可以依据乳房的体积、皮肤冗余度以及内容物的成份等进行详细分级。比方说乳头乳晕有没有超过乳房下边的褶皱（下皱襞），就属于轻中度。如果乳头乳晕明显下垂超过了乳房下皱襞，一般就属于重度了。这种程度对外观的影响非常大，患者的心理负担也非常大，基本上只能通过手术得到治疗和改善。四、男性乳房肥大，吃药能好吗？很多男性乳房肥大患者不愿意做手术，想能过吃药治疗，这类患者首先要做一系列检查，判断一下自己是否适合吃药。临床上只有疾病导致的雄激素缺乏引起的乳房肥大，吃药才有效。另外，吃药前一定要做好全面的检查，在内分泌科专业医生的指导下用药。因为激素治疗一般都有副作用，吃药的时间不能太长久，停药或者减量也必须按医生说的做。五、男性乳房肥大，什么情况要做手术？乳房肥大的患者出现以下6种情况需要做手术治疗：1.如果乳房肥大超过一年到一年半没有好转，增生的腺体组织已经发生纤维化等不可逆转的病变，即使去除导致乳房肥大的病因，乳房也不会自己变小，这时就应该做手术治疗2.还有一些患者在青春期出现乳房肥大，成年以后乳房仍然没有缩小的迹象，这种情况也是不可逆转的，只能通过手术治疗。3.乳房特别大，有的甚至下垂到腹部，严重影响外观，需要做手术。4.特发性乳房肥大，也就是没有具体原因导致的乳房肥大，只能通过手术切除肥大的乳房组织。5.怀疑恶变的乳房肥大，即出现乳腺癌的早期表现，要尽早明确诊断手术切除。具体可参考《男性乳房下有硬块，是乳腺癌吗？》6.患者因乳房肥大而过分焦虑，严重影响社交，手术愿望强烈。可以通过手术治疗减轻患者负担，改善胸部外观。对于可以用药治疗的患者，如果用药一年到一年半以上还没有效果，可以应该考虑手术治疗。六、男性乳房肥大手术怎么做？男性乳房肥大做手术的目的是减小乳房体积，去除多余的皮肤。对于不同类型的患者手术的方式也有所不同：1.对于单纯脂肪型乳房肥大患者（乳房只有软软的脂肪，没有硬的腺体），可以通过脂肪抽吸，也就是把多余的脂肪抽出来，术后塑性包扎，乳房自然就能恢复正常的形态。2.对于单纯腺体型乳房肥大患者（乳房内都是硬的增生乳腺组织），可以做手术将增生的腺体切除，一般环绕乳晕做一个切口。3.对于混合型（脂肪型和腺体型都有）的患者，可以同时做脂肪抽吸和手术切除，现在这种手术技术很先进，切口小（5mm~10mm），出血少，恢复得非常快。一般住院1~2天就可以出院了，术后一般要胸部塑形包扎1~3个月，这对乳房的康复和定形有很大帮助。有一些患者担心手术后复发的问题，其实乳房肥大术后复发的几率很低，一般只有增生的腺体非常多，手术没法全部清理的情况下才有可能复发。

痛风在我国以前被叫做“帝王病”，但是上世纪90年代以来，我国的痛风发病率可以说是与日俱增。据统计，我国痛风患者约有1200万人，我国20岁以上人群中，2.4%～5.7%存在尿酸水平过高。在中国，高尿酸血症发病率从1998年的10.10%上升到2008年的17.90%，而痛风的发病率从1998年的0.34%上升到2008年的2.0%。目前中国高尿酸血症患者超过1.2亿，痛风患者超过1700万人。广东省中医院内分泌科罗露露高尿酸血症是是痛风的重要生化基础，根据美国第三次国家营养与健康调查结果显示，高尿酸血症和痛风患者更加容易发生心梗和心衰，并且高尿酸明显增加高血压、糖尿病、脑中风、心肌梗死和心衰等疾病的患病率。因此，痛风患者降尿酸治疗有助于痛风的防治和减少并发症的发生。目前常用于降尿酸的药物包括别嘌醇、苯溴马隆和非布司他，别嘌醇和非布司他属于黄嘌呤氧化酶抑制剂，是降尿酸的首选药物。但是对于中国汉族人，因为HLA－B5801阳性率比较高，使用别嘌醇可能会发生严重的过敏性药疹，甚至导致人死亡。因此，在使用别嘌醇前，应该进行HLA－B5801的检测。一、HLA-B5801基因HLA-B5801是人类庞大的基因组中的一个基因，根据目前的研究，它与药物过敏引起的严重皮肤不良反应高度相关，这其中就包括别嘌醇。在亚裔人群中（包括我国），HLA-B5801的阳性率较高，这也成为亚裔人群服用别嘌醇的重要顾虑之一。研究表现，HLA-B5801基因型与临床使用别嘌醇产生SJS-TEN综合征严重不良反应密切有关。SJS-TEN综合征包括史蒂芬强森症候群SJS或中毒性表皮坏死松解症TEN，严重时可导致永久性残废甚至致命。在中国人群中HLA-B5801基因任意一个亚型的携带率为6%-8%。有个案报道，HLA-B5801基因型与服用非布司他产生的不良反应密切相关，故建议阳性者谨慎服用非布司他，且从小开始服用，密切跟踪用药过程中可能发生的不良反应。同时HLA-B5801基因型有遗传性，家属中有阳性者应注意检测。二、指南建议：早在2008年，中国台湾地方行政部门就已经发布指令，在服用别嘌醇前必须进行HLA-B5801检测。美国风湿病学会在2012年的痛风诊治指南中也建议亚裔人群在服用别嘌醇前检测HLA-B5801基因。而在大陆，尚不能广泛开展相关检测，目前对于别嘌醇使用前的HLA-B5801检测也未强制要求。三、小结：为了提高别嘌醇使用的安全性，我科已经开展HLA-B5801的检测，应用于临床实践。我们建议痛风患者在服用别嘌醇前，进行该基因的检测，以提高用药的安全性。因此，别嘌醇并非不能用，只要我们小心用药，检测HLA-B5801，就能够大大增加别嘌醇用药安全性。建议：HLA-B5801阳性受检者不建议使用别嘌醇药物，阴性者可常规使用。

研发项目中单个方案和不同方案之间的低血糖定义应采用标准化的定义。一个推荐的标准化做法是使用被广为接受的严重程度分类，如ADA有关成人的分类和ISPAD有关儿童的分类：广东省中医院内分泌科罗露露一、严重低血糖需要他人帮助才能主动摄取碳水化合物，胰高血糖素，或进行其他复苏行动的事件。这些事件可能与神经性低血糖症足够低至诱发惊厥或昏迷有关。事件的过程中测量血浆葡萄糖是不可取的，但因认为只有在血浆葡萄糖恢复正常后神经功能残能恢复，这被认为足以能证明该事件是由血浆葡萄糖浓度降低引起的。二、被证实的症状性低血糖症事件期间发生典型的低血糖症状伴随有血浆葡萄糖浓度测量值小于或等于3.9mmol/L（70mg/dl）。三、无症状性低血糖无典型的低血糖症状，但测量的血浆葡萄糖浓度小于或等于3.9mmol/L（70 mg/dl）的一个事件。四、儿童低血糖ISPD建议采用如下分类在临床上没有重要理由需区分轻度和中度低血糖，较小儿童几乎总是需要父母或监护人进行处理治疗。因此，轻度和中度低血糖放在一起考虑。儿童或期父母知道并响应在证实BG水平≤3.9mmol/L（70mg/dl）后需口服降糖药。ADA建议对于这一类使用“被证实的症状性低血糖”的术语。孩子没有低血糖症状，但BG被证明是≤3.9mmol/L（70mg/dl）时，适用无症状性低血糖这一术语。无症状性低血糖（特别是如果<3.6mmol/L（65mg/dl）时）被提出来是因为它对识别未察觉到的低血糖的发生频率或识别会将患者置于发生未察觉到的低血糖的风险中的血糖值是很重要的。严重低血糖孩子的神志已经改变且不能协助对其的治疗，是半清醒状态或无意识状态，或昏迷抽搐，并且可能需要静脉给药治疗（胰高血糖素或静注葡萄糖）。为了能更好地进行研究，ADA建议采用3.9mmol/L（70 mg/dl）作为所有年龄组低血糖的定义，以保持在报告低血糖时的一致性。