手术根治性切除侵犯下腔静脉的肝门部胆管癌一例分享

患者陆某，老年男性，69岁。因“皮肤巩膜黄染40余天”就诊。外院查肝功能示：总胆红素 289.9umol/L、直接胆红素208.5umol/L、谷丙转氨酶535U/L、谷草转氨酶263U/L、碱性磷酸酶426U/L，肿瘤标志物：CA199 105.3U/L、CA50 64.51U/L，腹部CT平扫示：肝内胆管明显扩张，肝门段胆道梗阻。经过PTCD引流后，总胆红素降低至 35.6umol/l，谷丙转氨酶恢复正常。该患者为行手术治疗求诊于多家著名三甲医院就诊，均被告知由于VI型肝门部胆管癌，合并侵犯下腔静脉，位置特殊，难以完成手术切除，建议内科治疗。

后患者慕名至谭蔚锋主任团队进一步就诊，谭蔚锋主任阅片后发现，该VI型肝门部胆管癌肿瘤向左尾叶方向生长，毗邻肝后下腔静脉、中肝静脉，伴肝门区腹主动脉旁淋巴结肿大，手术难度极大。由于关键血管受累，术中可能出现大出血、气栓等严重并发症，严重者危及生命；同时如果离断血管过多，切除范围过大，患者术后可能出现残肝体积不足----“小肝综合征”，乃至肝功能衰竭等严重并发症；患者手术时间较长，对患者一般状况要求高，患者近期营养不佳，进一步增加了手术风险。以上综合因素是导致外院对该患者实施手术存在顾虑的主要原因。然而，患者已经辗转多家医院，肝门部肿瘤已经较刚发现时明显增大，如果我们再不迎难而上，那么患者将彻底失去手术切除肿瘤的机会。

经过谭蔚锋专家团队讨论后认为，如果能保护好关键血管、并做到完整切除肿瘤，结合术后辅助治疗，患者仍可获益。因此最终给出了解决方案：迎难而上，实施根治性手术治疗，在围手术期给与营养支持。

术前检查： 术前我院复查CT可见左侧及右侧胆管内PTCD引流管在位，肝脏尾状叶低密度影，肝内胆管略扩张，胆道周围见散在片状楔形动脉期早期强化，增强后期密度与周围肝实质无明显差异，并导致门静脉左支起始部明显狭窄，胆囊管旁、肝门、腹主动脉旁多发增大淋巴结。

术前诊断：肝门部胆管癌侵犯尾状叶及下腔静脉 ；梗阻性黄疸；PTCD引流后；高血压 

手术情况：患者完善检查后，查无禁忌，在全麻下行扩大的左半肝切除术+肝尾状叶切除术+胆囊切除术+肝外胆管切除+肝、十二指肠韧带骨骼化清扫+后腹膜淋巴结清扫+右肝胆管-空肠Roux-en-Y吻合术。

术中见肝脏暗红色，无肝硬化表现，可见两根PTCD引流管，分别位于左肝外叶及右前叶，肝门部肿瘤向肝左尾叶方向生长，向上紧贴中肝静脉、累及左肝静脉、部分侵犯肝后下腔静脉，同时向左肝门处生长、累及门静脉左支及左肝管，左肝动脉、右肝管无明显受累。肝十二指肠韧带、胃小弯、腹膜后可见多发肿大淋巴结。

术中经过仔细分离保留了中肝静脉、腔静脉壁受累部分予以切除修补，第1、3、5、7、8、9、10、12、13、16组淋巴结予以整体骨骼化清扫。

 术后情况：患者ICU住院1天。术后患者术后有一过性感染，经过处理后好转，顺利出院。术后病理：肝门部胆管腺癌 II级，（最大径3cm），周围伴炎症细胞浸润及纤维组织反应，神经束见侵犯，脉管内见癌栓；“第12组淋巴结”（1/2）见癌转移。 “胆管上切、胆管下切”、“肾动脉旁淋巴结”（0/6）、“第5组淋巴结”（0/7）、“第8组淋巴结”（0/2）、“第3组淋巴结”示脂肪组织、“第7.9组淋巴结”（0/4）、“第13组淋巴结”（0/4）、“第16组淋巴结”（0/5），均阴性。 “左内叶子灶”示肝组织，伴胆管扩张，间质炎症细胞浸润； 慢性胆囊炎。

小结： 

  肝门部胆管癌，来源于肝门部胆管上皮细胞，该病恶性程度高，手术是治愈该恶性疾病的唯一可能方式。淋巴结转移是影响肝门部胆管癌患者预后的重要因素之一，区域淋巴结的彻底清扫对于改善该类患者的预后具重要价值。胆管癌若毗邻主要血供，往往难以分离，如果血管管腔完整，仍有一定机会将肿瘤与血管分离。即使侵犯大血管，若条件允许，也可行血管重建、修补等措施。灵活运用这些手段，将使许多“不可能手术”的患者变为可能。

作为医生，永不轻言放弃，IV肝门部胆管癌侵犯下腔静脉仍然有机会获得根治性切除。