缺血性肢体疼痛de应对策略

武汉协和医院主院区血管外科：德富、云飞、传奇、Lyu（吕平）.

缺血肢体疼痛(ILP)是一种危险的情况，最常见的原因是组织灌注减少。常表现为劳累引起的下肢远端疼痛，随休息而消退，称为间歇性跛行(IC)；或作为肢体缺血的较严重形式持续>2周时间，导致无法愈合的溃疡或坏疽-称为严重肢体缺血(CLI)。

虽然其他疾病如血管炎或深静脉血栓形成也可导致ILP，但外周动脉疾病(PAD)是ILP最常见的原因。PAD通常不是一个孤立的血管问题。相反，它往往是系统性血管疾病的先兆。因此，外周动脉疾病常与冠状动脉疾病、慢性肾病、谵妄、血管性痴呆等慢性疾病相关。ILP通常是进行性的：20%的IC患者发展为CLI, 20%的CLI患者在6个月内死亡，50%的患者在5年内死亡。

诊断

踝肱指数(ABI)在0.4到0.9之间可确认IC的诊断。CLI与ABI≤0.4相关联。对于糖尿病、肾病或高龄患者，由于血管可压缩性受损，ABI结果可能不那么准确。对于这些患者，踝部收缩压≤50-70 mmHg或足趾压≤30-50可替代诊断CLI。

对于截肢后仍有渐进性局部缺血的病人，应考虑临终关怀；重大合并症(充血性心力衰竭、血沉异常、癌症或慢性阻塞性肺疾病)；和无法治愈的感染。

血运重建

血管医学界有一个共识：改善血管向缺血组织的血流供应通常会改善疼痛。“血管科普新区”每期内容后面也有一句：“Clear Blockage, Inspire Life.”（清除堵塞，激发人生）。因此，如果有合适的血管靶点，即使对于预后有限的患者，血运重建也是值得追求的。研究表明，血运重建可以通过快速改善难治性疼痛，预防肢体丧失，促进创面愈合，提高生活质量。

药物洗脱支架和球囊血管成形术是两个微创血运重建手术的例子，对于预期寿命为2年内的患者可能是一种选择。血管旁路移植手术需要更长的愈合时间，因此仅在预期寿命> 2年的患者中考虑。另外，最近开发出的LimFlow经皮深静脉动脉化系统对改善远端缺血肢体的血供取得了令人印象深刻的进展。

截肢

不适合进行血运重建或组织坏死的CLI患者可以通过截肢作为姑息干预措施而受益。截肢不仅可以改善功能结局，而且还需要权衡取舍，包括幻肢痛、围手术期相对较高的死亡率以及后续截肢的可能性。在决定推荐哪些干预措施时，基于价值的共享决策是必要的。

镇痛策略

最初，ILP被经典地描述为一种与IC相一致的活动性疼痛。随着时间的推移，疼痛的强度通常会加重，并可在休息或睡眠时发生（静息痛），当肢体位置的微小变化时，疼痛就会突然爆发。通常需要一种多模式镇痛方法，包括上述疾病导向的干预措施和以下基于症状的干预措施。

有监督的锻炼：每周三次，每次30-45分钟的锻炼与止痛效果的改善以及步行距离的提高有关。

间歇气动压缩疗法：小型研究发现，这些装置通常包裹整条腿直到大腿，可以改善伤口愈合和疼痛控制。

依赖于腿部所处的位置：当下肢远端抬高或平放时，ILP通常会恶化。力争将下肢远端始终保持在低于近端肢体的位置可以促进血液流动并减轻远端肢体的疼痛。 

局部镇痛药

如吗啡、硝酸盐、α-2受体拮抗剂或血管舒张药是CLI镇痛的潜在药物。然而，这种疗法通常需要专业药剂师的指导，缺乏可靠的临床试验数据。

加巴喷丁可能对灼烧样或神经性疼痛有帮助。因为伴随肾病的发病率很高，通畅需要根据肾功能情况调整药物剂量。其他神经性制剂也可能有效，但支持的证据很少。

阿片类药物：可能需要通过患者自控镇痛装置快速起效经静脉注射或皮下阿片类药物，如芬太尼，以一种有效的方式解决CLI发生的疼痛。对于IC，临床医生可能会尽量减少阿片类药物的使用。对于CLI，鉴于其复杂的性质和严重程度，长期使用阿片类药物不应作为唯一的止痛剂，而应与佐剂和非药物疗法联合使用。

在一项临床试验中，单剂量氯胺酮静脉输注显示了CLI镇痛的有效性。

西洛他唑和己酮可可碱经FDA批准用于IC的治疗。每天两次西洛他唑100 mg可能比己酮可可碱在减轻疼痛和最大步行距离方面更有效；然而，西洛他唑可能会带来一些副作用，例如头痛、腹泻和心悸。

区域麻醉：虽然阻滞适当的神经或神经束的介入性镇痛策略似乎是CLI的一种重点的镇痛机制，但即使是致密的神经阻滞也可能不适用于这类疼痛。然而，到目前为止，还没有大规模的研究证明它的有效性，在难治性病例中，介入止痛服务的配合可能是必要的。

其他疗法：初步研究显示，血管生成生长因子、高压氧、L-精氨酸和脊髓刺激对缓解肢体缺血有好处。对于积极的多模式镇痛方法，尽管预后短，CLI疼痛不减轻的患者，可能需要考虑姑息性镇静作用。