二十多年前，全球范围内慢性肾脏病的患病率增加了87%，病死率增加了98%，因此如何减慢慢性肾脏病的进展及降低慢性肾脏病患者的病死率，越来越受到关注。越来越多的研究发现维生素D与慢性肾脏病的进展和预后是密切相关的，在慢性肾脏病患者中维生素D不仅可以调节钙磷甲状旁腺激素水平，而且高水平的维生素D可以减少蛋白尿，抑制炎症反应，抑制肾系膜细胞增殖分化，降低慢性肾脏病患者的心血管疾病、感染、肾性贫血的发生率，从而延缓慢性肾脏病的进展，减少继发相关疾病的发生。

（1）那么，肾脏病患者会问维生素D是什么？在人体发挥怎样的作用？

维生素D是一种脂溶性维生素，它具有不同的化学形式，包括植物源性维生素D2和动物源性维生素D3。因此，维生素D2和维生素D3被统称为维生素D，并且具有相同的生理效果。维生素D对骨骼肌肉的健康至关重要，因为它能促进钙、磷在肠道的吸收，促进新骨形成，并且在肌肉系统中起到重要作用。维生素D缺乏症的时候，在成人中表现为软骨病，在儿童中表现为佝偻病;维生素D缺乏不严重时称为维生素D不足，可能会导致中老年继发性甲状旁腺功能亢进症、骨质流失、四肢肌肉乏力、容易跌倒，甚至骨折。

（2）慢性肾脏病患者为什么要服用维生素D？

我国慢性肾病约有1.2亿人，和健康人相比，高达9成的慢性肾脏病患者都存在维生素D不足或缺乏，主要与以下三个方面有关：

1.长时间室内休息，缺少户外阳光照射。

2.肾病患者都有饮食限制，同时也限制了维生素D的摄入。

3.维生素D随大量蛋白尿从尿中流失。

维生素D在体内活化的过程需要一种酶，而这个酶主要在肾脏产生，随着肾功能的逐渐减退，肾脏生成活性维生素D能力降低，导致患者特别是透析患者体内活性维生素D严重缺乏，引起低钙、高磷、继发性甲状旁腺功能亢进、肾性骨病等。所以，慢性肾脏病患者需要充足的活性维生素D治疗甲状旁腺亢进、肾性骨病。

（3）维生素D有哪些肾脏保护作用呢？

慢性肾病患者维生素D水平与肾功能改变之间相互影响。维生素D主要通过抑制肾素-血管紧张素系统(rennin angiotensin system，RAS)、抗炎症反应、抑制足细胞凋亡、抑制系膜细胞增殖及抑制肾小管纤维化起到肾保护作用，延缓慢性肾病的进展。

（4）为什么说维生素D与慢性肾病继发相关疾病有关？

慢性肾病继发相关疾病很多，主要有继发性甲状旁腺功能亢进，骨质疏松、心血管疾病、感染、肾性贫血等。

1.继发性甲状旁腺功能亢进

维生素D和PTH之间的相互作用主要依靠钙/磷代谢的影响。肾是25-OH-D 3羟基化为1,25-(OH)2-D3的主要脏器，肾功能损害时，此阶段代谢过程受到影响，导致活性维生素D缺乏，血清中钙离子的吸收和利用受到影响，使血钙降低、血磷升高，出现钙磷代谢失衡，并且1α-羟化酶可受高磷血症的影响致其活性降低，又拮抗了活性维生素D对PTH的抑制作用，因此继发性甲状旁腺功能亢进是活性维生素D缺乏的主要并发症。

2.骨质疏松

维生素D水平降低也可引起骨矿物质代谢疾病。维生素D水平影响骨骼的合成和分解代谢。活性维生素D具有控制成骨细胞和破骨细胞的分化和成熟、骨吸收和骨矿化的能力。维生素D水平与髋部骨密度之间存在关系。25-OHD3≤30 nmol/L时，补充维生素D对脊柱和髋部骨质均有明显治疗效果。

3.心血管疾病

心血管疾病的发病率和病死率在CKD患者中处于较高水平。补充维生素可降低CKD患者心血管疾病风险。VDR广泛分布在心肌细胞、成纤维细胞，血管平滑肌和内皮细胞中，活性维生素D可作用于相应的VDR，在心血管功能方面发挥相应作用。维生素的D水平可影响细胞外钙稳态，间接改变细胞内钙水平，从而影响心肌细胞收缩力。活性维生素D可通过调节组织基质的表达，阻止动脉粥样硬化的发展。高水平维生素D对血压的控制、心脏结构及功能均有益处。

4.感染

近年来，维生素D与感染的关系逐渐受到关注。维生素D是Toll样受体激活、白细胞积聚、局部炎症和先天免疫的抗菌反应之间的重要联系，并且维生素D缺乏是重症患者脓毒症的重要预测指标。活性维生素D可抑制T细胞增殖，减少促炎细胞因子和增加抗炎细胞因子释放，发挥抗感染作用。

5.肾性贫血

熟知的肾性贫血原因包括促红细胞生成素(EPO)产生不足，铁、叶酸、维生素B12缺乏及尿毒症毒素干扰红细胞的生成和代谢。近年来研究发现：维生素D与肾性贫血也具有相关性。活性维生素D可促进前体红细胞的增殖，增加红细胞对EPO的敏感性，增加细胞内钙离子浓度，从而对红细胞的增殖产生影响。活性维生素D可干扰巨噬细胞的铁调素与细胞膜的膜铁转运蛋白结合，促进铁的利用，间接促进红细胞的生成。维生素D缺乏可引起CKD患者对EPO治疗的低反应性。

（5）哪些肾脏病患者需要服用维生素D制剂？

维生素D及其类似物（骨化三醇、阿法骨化醇、帕立骨化醇）是目前治疗继发性甲旁亢的常用药物。其作用机制为抑制甲状旁腺细胞的增生。对于合并严重、进行性甲状旁腺功能亢进的慢性肾脏病患者，可使用骨化三醇和维生素D类似物治疗继发性甲旁亢（甚至间断使用较大剂量治疗）。

这里再简单介绍一下维生素D、阿法骨化醇、骨化三醇之间的关系：维生素D本身无活性，只有在肝脏和肾脏先后经过两次羟化变成具有活性的维生素D3，也就是骨化三醇，才会发挥作用。阿法骨化醇不需要在肾脏内转化，但需在肝脏转化成骨化三醇而起作用。骨化三醇即活性维生素D，无需肝脏或肾脏的转换就能发挥作用。

（6）肾脏病患者如何确保能获得足够的维生素D呢？

在生活措施上，要增加日照时间，多吃富含维生素D食物等。然而，现代城市居民日照的时间越来越少，即使有日照机会，许多人还要涂膜防晒霜，这都影响了皮肤维生素D的产生。此外，富含维D的食物也很少，动物性食物中只有含脂肪高的海鱼和蛋黄中有相对含量较多的维生素D3。植物性食物蔬菜、谷物和水果中几乎不含维生素D2，仅靠日常的饮食很难得到足够维生素D。

（7）应用维生素D及其类似物适应范围

既然食物中富含维生素D较少，就要临床服用维生素D了。维生素D使用范围包括：

普通维生素D，主要用于补充CKD患者的维生素D缺乏，以及1~3期CKD患者合并低钙血症、低磷血症、骨软化症、轻中度SHPT、骨质疏松、手足抽搐症等疾病。

la-(0H)D2.活性维生素D及其类似物适用于3~5期(包括5D期)CKD患者合并严重或进行性PTH升髙、中重度低钙血症和骨质疏松。

也用于减少蛋白尿、延缓肾功能进展及降低终末期肾病患者的病死率。

（8）维生素D及其类似物的不良反应与使用注意事项

1.维生素D及其类似物的不良反应：

维生素D中毒

高钙血症

软组织钙化

高钙尿症和肾结石

便秘、腹泻、持续性头痛等常见不良反应，部分患者可出现骨痛、高血压、心律失常等，偶有精神异常、皮肤瘙痒、肌痛、夜间多尿等。

2.CKD患者维生素D及其类似物的使用注意事项

大量蛋白尿可引起血清VDBP低浓度和低蛋白血症，影响维生素D水平评估及其疗效。

活性维生素D过度抑制PTH分泌,可能加重骨质流失及导致低转运性骨病。

应尽可能控制血钙水平正常或接近正常水平，再给予维生素D治疗。

维生素D用量应依据患者治疗后临床反应作个体化调整。

合并动脉硬化、心功能不全、高胆固醇血症、高磷血症以及对维生素D高度敏感的患者应慎用。

肾脏病患者大概清楚了补充维生素D对慢性肾病治疗的重要性。请注意，肾脏病患者要补充的不是普通维生素D，也不是单羟活性维生素D，而是双羟活性维生素D，只有双羟活性维生素D可以直接起效，不需经肝肾加工活化，是维生素D在体内发挥作用的主要形式，被称为“活性维生素D”，患有慢性肾病的人更是要补充活性维生素D。及时、规范、合理应用维生素D及其类似物，有利于提高CKD控制水平及防治CKD患者CKD-MBD，心血管等并发症，提高患者的生活质量，改善远期预后。