绝经期泌尿生殖系综合征（genitourinary syndrome of menopause, GSM）是绝经期女性低雌激素状态造成的外阴阴道和膀胱-尿道改变。包含一系列与雌激素和其他性类固醇激素水平减少相关的症状和体征，包括大阴唇/小阴唇、阴蒂、阴道前庭/阴道口、阴道、尿道和膀胱的改变。其症状可能包括但不局限于：生殖道症状（干涩、烧灼感和刺激感）；性行为方面的症状（缺乏阴道润滑作用、性交不适或疼痛，以及性功能受损）；泌尿道症状（尿急、排尿困难和复发性泌尿道感染）。

由于GSM可导致一系列不良结局，长期治疗对多数患者很有必要，治疗不仅可缓解症状，还可预防可能发生的性功能障碍、性交后出血及反复泌尿道感染等更麻烦的问题。那么，都有哪些方法可以用于绝经期泌尿生殖系综合征（GSM）的治疗呢？

 三、其他药物治疗 

其他激素类药物也可治疗GSM，包括阴道普拉睾酮（dehydroepiandrosterone, DHEA）或睾酮，以及口服奥培米芬。这些药物较少使用，但应告知患者所有疗法，一些患者可能更愿意使用其他药物。也有其他疗法可供选择，包括补充疗法或激光手术，但它们的其安全性和效果尚不明确。

阴道DHEA可以减少雌激素暴露，但即使如此，血清雌激素水平似乎依然在用药时略有增加。一些数据表明，阴道DHEA可以改善性欲，但相关数据很少，而且该药最多只能产生微弱的性欲改善作用。如果患者无法置入阴道药物或更倾向于使用口服药物，那也可以选择口服奥培米芬，这是选择性雌激素受体调节剂。一些医生会超适应证使用阴道睾酮治疗GSM。这通常也是为了治疗性欲低下。

1、脱氢表雄酮（普拉睾酮）阴道DHEA（也称为普拉睾酮）可用于治疗GSM相关性交痛。一项随机试验发现普拉睾酮可有效治疗性交痛，其将有性交痛的绝经后女性（n=482）分配至普拉睾酮组或安慰剂组治疗12周，结果发现普拉睾酮组的FSFI总评分提高，性交疼痛和满意度的评分也有改善。12周时，阴道DHEA治疗使血清DHEA、睾酮和雌酮的水平显著高于基线，但雌二醇的水平未显著增加，不过DHEA、雌二醇、雌酮和睾酮水平仍处于绝经后女性的平均范围内。

如果阴道润滑剂和保湿剂无法改善外阴阴道萎缩症状，且患者适合接受激素治疗，那一般建议使用低剂量阴道雌激素治疗，而非阴道DHEA。有关阴道雌激素治疗的资料和临床经验更多，并且对于大多数患者来说，一周2次的用药方式可能比DHEA的每日用药方式更方便。如果患者没有明显的雌激素禁忌证，但比起用药方便更希望避免雌激素治疗，那也可以选择阴道DHEA。

普拉睾酮使用者的雌酮水平小幅升高，使人们担心其不利于存在雌激素敏感性恶性肿瘤或有此风险的女性，尤其是接受芳香酶抑制剂治疗的乳腺癌女性。已有研究探讨过DHEA能否为绝经后女性增加性欲，但效果还不确定，使用该剂量阴道普拉睾酮时的血清DHEA水平不太可能影响性欲。充分治疗性交痛通常也可改善性欲。 

2、奥培米芬奥培米芬是一种选择性雌激素受体调节剂，在阴道发挥雌激素受体激动剂的作用，对子宫内膜或乳房似乎不产生具有临床意义的雌激素效应。美国FDA于2013年批准奥培米芬用于治疗绝经期女性的外阴阴道萎缩所致中至重度性交痛。

与安慰剂相比，奥培米芬可有效治疗外阴阴道萎缩绝经女性的性交痛和阴道干涩；还没有研究直接比较过奥培米芬与阴道雌激素治疗。2项随机试验发现，与安慰剂相比，奥培米芬改善性交痛显著更有效，但大于安慰剂的获益很小。此外，一项试验发现30mg或60mg奥培米芬均可显著减轻阴道干涩症状。另一项随机试验发现（n=919），奥培米芬（60mg/d，治疗12周）使FSFI中的性交痛、性唤起及性欲评分改善，FSFI是经过验证的女性性功能测量工具。

如果非药物治疗不能缓解外阴阴道萎缩症状，且患者不能（如存在严重关节炎、肥胖、外阴痛）或不愿使用阴道雌激素，可考虑使用奥培米芬。与阴道雌激素治疗相比，奥培米芬的缺点为需每日给药且具有全身性副作用（潮热、潜在的血栓栓塞风险）。对于有乳腺癌病史或乳腺癌风险增加的患者或血栓栓塞风险增加的女性，目前尚未证实奥培米芬的安全性。

3、睾酮已有数据部分支持如下结论，即阴道睾酮可能刺激阴道黏膜并改善阴道萎缩的症状。使用阴道睾酮治疗GSM的一个常见原因是，一些患者希望同时通过睾酮治疗性欲低下。为正在接受芳香酶抑制剂治疗的GSM女性使用阴道睾酮也是目前的研究热点，但安全性还不确定。

数项研究都发现睾酮对阴道上皮有效，包括：有研究显示，阴道组织内存在雄激素受体，且受体密度与年龄呈负相关。2项研究在接受AI的女性中评估了阴道雄激素对阴道成熟指标的影响。在这些研究中，通过阻断雄激素转化为雌激素，可得出如下结论，即这些效应是由雄激素介导的。一项纳入21例女性的研究显示，在阴道睾酮乳膏治疗后，阴道成熟指数增加，性交痛和阴道干涩情况改善。另一项研究显示，阴道睾酮组33例女性的阴道褶、瘀点、弹性和干燥评分在12周时有改善，但血清睾酮的平均水平从33ng/100mL增加至171ng/100mL。

 四、需要进一步评估的其他治疗方法 

1、激光或射频设备

市面上已出现治疗外阴阴道萎缩的激光设备和其他能量设备，但安全性和效果仍不明确。激光技术采用点阵式CO2激光能量，某些系统对阴道壁组织使用非消融性光热型Er:YAG激光。激光治疗通常在一定时期内进行3次（通常每4-6周1次）。

美国FDA尚未批准将激光设备或能量设备用于治疗外阴阴道萎缩。2018年7月，美国FDA发布了一条安全通讯，提醒女性警惕这些设备带来的风险：

“迄今为止，我们尚未许可或批准销售任何能量设备来治疗这类症状或疾病（阴道松弛；阴道萎缩、干涩或瘙痒；性交痛；排尿困难；性感觉减退），或治疗与绝经、尿失禁或性功能有关的任何症状。对阴道使用能量疗法来治疗这些症状或疾病可能导致严重的不良事件，包括阴道烧伤、瘢痕形成、性交痛，以及反复/慢性疼痛。”

美国妇产科医师学会（ACOG）指出：（1）虽然初步观察性数据表明此类疗法可能有用，但还需随机试验来进一步评估其治疗外阴阴道萎缩的有效性和安全性，尤其是远期获益；（2）妇产科医师应了解新方法的证据，要警惕因为广告或营销而采用新方法的行为。2018年8月，ACOG继续推荐医护人员不要采用激光技术来治疗这些症状或疾病。

一项系统评价/meta分析显示，虽然缺乏精心设计的对照研究，但激光治疗可能是安全有效的GSM非药物干预。一些研究资料显示：对绝经后女性进行激光治疗可减轻其外阴阴道症状的严重度并修复阴道黏膜，从而提高生活质量。另一回顾性研究发现，该技术有望用于治疗外阴阴道萎缩，但还要解决费用问题。目前其他大规模临床试验正在积极招募受试者。

（2）替代与补充疗法

有人提出采用口服维生素D及阴道用维生素E，但有效性数据有限和/或不一致。通过口服和阴道给予益生菌来改变阴道菌群可能对GSM症状有效，但还需综合性试验验证。使用其他或补充疗法的女性应与生产商核实产品中是否含雌激素或其他激素。