讨论问题1： 早期肺癌患者肿瘤大小，T分期中日友好医院放射肿瘤科谢桥生

早期肺癌患者，T分期越早，总生存越长。肿瘤大小1-3cm，病理诊断较临床诊断者，五年生存率高3%-6%；肿瘤小于1cm，两者相当。病理证实同期淋巴结阴性或者阳性患者，较临床诊断者，五年生存率高10%以上，其中N0-N2尤为明显，高出12-15%。可能和部分肿瘤伴有未检出转移性淋巴结有关，cN0患者，病理未检出淋巴结转移者约占20%，假阴性；cN1患者，病理检出吻合率不足50%，假阳性可能高达30%。

病理N0比临床N0生存获益要高出15%；意味着85%的患者是否行淋巴结活检，预后都相似，高效率挑选出15%的明确淋巴结转移患者是摆在面前的难题。SBRT治疗早期肺癌，因未行区域淋巴结活检及辐照，治疗后淋巴结转移复发是普遍关注的问题。原发肿瘤越小，越少出现淋巴结转移。

对于早期肺癌患者，理论上：病理N0比临床N0生存获益要高出15%；意味着85%的患者是否行淋巴结活检，预后都相似，活检也意味着风险，可能带来生存获益的下降。然而，如何在控制风险的前提下，高效率挑选出15%的明确淋巴结转移患者，将产生明显生存获益，是摆在面前的难题。

SBRT治疗早期肺癌，因未行区域淋巴结活检及辐照，治疗后淋巴结转移复发是普遍关注的问题。STARS、ROSEL 研究中，SBRT组31例，手术组27例，肿瘤复发方面，SBRT组1例局部复发，4例区域淋巴结复发，1例远处转移，手术组1例区域淋巴结复发，2例远处转移 。

早期NSCLC肿瘤大小和出现淋巴结转移的概率有相关性，原发肿瘤越小，越少出现淋巴结转移，因此挑选患者人群肿瘤大小是研究的关键。219例患者，行手术切除后验证，1cm以内淋巴结转移率为0，1-2cm，转移率为17%，2-3cm转移率为28%；大于1cm，pet-ct suv值大于2.0, 转移率为29%。PET-CT阴性预测准确率高达91%，可以作为N0临床分期的依据，指导SBRT治疗。

总结：早期非小细胞肺癌患者肿瘤大小，T分期是否可以限定为T1a-T1b，IA1-IA2 ，≤2cm或3cm或5cm？

 

讨论问题2： 可手术中等风险如何界定？

心肺功能

1、Clearly Operable：Both FEV1ppo and DLCOppo ＞ 40%预测值，或者FEV1 or DLCO < 40%预测值，CPET（cardiopulmonary exercise testing） VO2max > 20 mL/kg/min，或者VO2max > 15 mL/kg/min ；手术可行楔形切除、肺段、肺叶甚至肺切除。

2、 Marginal operable： FEV1 or DLCO < 40%预测值，CPET（cardiopulmonary exercise testing） 10＜VO2max ＜ 15 mL/kg/min。可考虑亚肺叶（sub-lobar）切除。

3、Medical inoperable： FEV1 or DLCO < 40%预测值，CPET（cardiopulmonary exercise testing） VO2max ＜ 10 mL/kg/min；不具备手术条件。

心肺功能是影响能否手术、手术切除方式的重要因素。

年龄

全球范围内，肺癌中位发病年龄67岁，大约45%的患者诊断肺癌时年龄＞70岁。患者行肺叶切除术后，年龄越大，总生存、肿瘤相关生存越差。分析美国SEER（Surveillance, Epidemiology, and End Results ）登记数据（14555例患者），发现：年龄≤71岁的早期肺癌患者，行肺叶切除术较亚肺叶切除术，总生存占优；在年龄≥72岁的早期肺癌患者群中，分别行两类手术后总生存无明显差异。配对分析高龄患者：＞75岁，回顾性分析，SBRT和手术相比，OS相当。

目前I期早期非小细胞肺癌的推荐治疗是手术切除+淋巴结切除及活检，不可手术者推荐立体定向放疗，参加临床研究者例外，如何让参加临床研究者有最大获益，选择患者人群很重要。早期肺癌患者，约15-20%不能或者拒绝行手术治疗。行肺叶切除术，30天、90天术后死亡率分别为2.8%、5.4%；I期患者5年总生存OS 60-80%。不能耐受肺叶切除术，行亚肺叶切除术（肺段切除、楔形切除）后5年生存率和复发率分别为59%、50%。医源性不可手术切除患者行SBRT，术后30天死亡率低于1%，IA、IB期五年生存率分别为72%、62%，和手术治疗效果相当。同等条件下，似乎是风险较高患者，行SBRT获益更大些。

总结---如何界定可手术中等风险（患者人群选择的标准）：

围手术期并发症/死亡风险因素；年龄≥75岁；FEV1 or DLCO < 40%预测值，CPET（cardiopulmonary exercise testing） 10＜VO2max ＜ 15 mL/kg/min。肺功能：1<FEV1<1.5

既往心脏手术病史及肺部手术病史。合并症：COPD；间质性肺病；冠心病；心功能≥3级。

血气分析：静息时PaO2 <55mHg；SPO2<88%；PaCO2>45mmHg。

 

讨论问题3： 立体定向放疗的实施

早期肺癌立体定向放疗:SBRT，外周型，50Gy/4f，中心型，60Gy/8f。

外周型定义为：肿瘤在各个方向距离下述重要结构至少2cm，气管，主支气管及叶支气管树，食道，心脏及心包，大血管，臂丛神经、脊髓。距离上述结构2cm以内为中心型肺癌。推荐立体定向放疗剂量和危及器官限量参照NCCN.2018.V2。

 

讨论问题4： SBRT治疗失败原因分析

治疗失败主要表现为局部区域复发和远处转移。有研究显示早期肺癌行SBRT治疗，肿瘤大小并不影响区域淋巴结的复发；肿瘤PET-CT代谢活性高低和SBRT治疗后局控率、远转率相关；病理高分险微乳头或实性腺癌，SBRT治疗后局部、区域和远处复发及转移率高；病理分型非鳞细胞癌、分化程度高患者预后好；有效的肺门淋巴结受照射剂量能降低区域淋巴结复发。

 

讨论问题5： 患者治疗随访指标

（1） 3、5年肿瘤局部控制率、区域控制率或局部复发率、区域复发率，远处转移率。

（2） 3、5年肿瘤患者总生存率，肿瘤无进展生存率。

（3） 30天、90天死亡率。

（4） 3级及以上治疗相关急性、慢性毒副反应。

（5）患者健康质量指数：3、5年，EQ-5D健康相关生命质量调查。

（6）呼吸功能变化情况：FEV1，DLCO。

 

讨论问题6： 患者人群选择

1、肺部原发恶性肿瘤，按位置分为外周型和中心型， T分期限定为T1a-T1bN0M0，IA1-IA2 ，≤2cm 。

2、明确（组织或细胞）诊断病理类型为非小细胞肺癌，包括鳞癌、腺癌、大细胞癌（合并或不合并神经内分泌特征）、或其它未特指的非小细胞肺癌。

3、体力状况，KPS评分≥70分，ECOG PS：0，1，2。

4、肿瘤临床分期必须有1月内影像学检查结果包括胸部CT平扫+增强、全身PET-CT检查、头颅增强MR；可选择项目有腹部增强CT、全身骨扫描、全身浅表淋巴结彩超。若肺门或纵隔淋巴结长径≤1cm，在PET-CT上没有放射性异常摄取代谢视为N0；若淋巴结长径大于1cm，或PET-CT上有放射性异常摄取，行组织活检排除恶性病变仍视为N0。不考虑肺内长径＜4mm的孤立结节。

5、可手术中等风险。

年龄≥75岁；

FEV1 or DLCO < 40%预测值，

CPET（cardiopulmonary exercise testing） 10＜VO2max ＜ 15 mL/kg/min。

肺功能：1<FEV1<1.5

既往心脏手术病史及肺部手术病史。

合并症：COPD；间质性肺病；冠心病；心功能≥3级。

血气分析：静息时PaO2 <55mHg；SPO2<88%；PaCO2>45mmHg。

ASA分级≥3。