文章转载自： Clinic門诊腔内血管 原创 《门诊》杂志

专家简介：胡佳，博士，教授，博士生导师，华西医院心脏大血管外科副主任。主要从事心脏大血管外科临床医疗工作，诊治各类复杂重症成人心脏外科疾病经验较为丰富，并致力于新技术的探索和实施，在心脏瓣膜外科，房颤外科治疗和冠心病外科治疗方面颇有建树，擅长微创胸腔镜瓣膜手术。

升主动脉近端手术后，弓部、远端新发病变再次手术风险依旧存在。2021年1月10日，第十二届阜外主动脉病变治疗研讨会上，来自四川大学华西医院心脏大血管外科胡佳教授针对这一问题，结合文献与病例深入解析。

概　述

A型夹层近端置换术后，约有20％～30％患者主动脉弓部出现瘤样扩张[1]。不过，国外以升主动脉或半弓置换为主，而国内以全弓或象鼻支架为主。就我院治疗情况来看，术后瘤样扩张的发生率在5％～10％，远低于国外的发生率。相关Meta分析[2]也显示，升主动脉置换术后，主动脉再手术率约为2.4／人年。另外，既往心脏开胸手术是发生各类主动脉夹层的重要危险因素[3]。

对于升主动脉近端手术后新发弓部病变的治疗方式，主要包括：传统开胸手术、杂交手术以及全腔内治疗。下文就从这几方面，进行深入探讨。

传统开胸手术

传统开放手术后，再次手术会发现心包粘连分界不清。而且再次开胸手术，术中血管损失风险较大。总之，升主动脉置换术后新发弓部病变传统开放手术风险极大。

复合主动脉弓修复（Hybrid Aortio Repair, HAR）

现如今，较热门的杂交手术（开放手术+介入治疗）可以避免低温停循环／减少体外循环时间；有助于降低脏器、凝血系统功能障碍的风险；主动脉弓部重建更简便；有利于主动脉远端良性重塑。

2020年发表的《杂交技术治疗累及弓部主动脉病变中国专家共识》[4]，细化了Hybrid技术分型。其中，Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ型杂交同样需要再次开胸。对于二次手术患者，不能降低开胸带来的风险。Ⅳa型还是需要开胸；Ⅳb型可采用杂交手术，避免再次开胸。

图1. Hybird技术分型

全腔内修复

采用全腔内技术重建弓上分支，可采用烟囱支架技术、原位开窗技术或者体外开窗／开槽技术。但这样，可能由于自身升主动脉直径、质量问题，缺乏耐久性稳定的近端锚定区，支架近端也存在逆撕风险。而在升主动脉置换术后，人工血管充当近端稳定，成为可靠的支架近端锚定区。

所以，全腔内修复的优势在于：避免体外循环及神低温停循环；手术创伤小，术中出血少；手术操作简单，手术时间短；近端置换人工血管后安全的锚定区。同样，也存在一定的风险：弹性回直力；弓上分支重建方式，包括：预开窗、原位开窗、烟囱支架，各有缺点和技术难点。

病例分享

病例1（男性，67岁）

主诉：眩晕1月余，胸闷加重10天余。

既往史：高血压、糖尿病。

手术史：28年前行“胰腺坏死组织清除术”；19年前因“升主动脉瘤+AI（重度）”行Wheat手术；10年前行冠状动脉支架植入术。

查体及实验室检查：无特殊。

心脏彩超：（-）。

手术策略：弓上三分支原位开窗+主动脉腔内修复术。

手术步骤：股-颈动脉转流；释放远端限制性支架+近端主体支架；无名动脉原位开窗+支架植入；左颈总动脉原位开窗+支架植入；左锁骨下动脉原位开窗+支架植入。

手术要点：注意支架直径的选择与人工血管直径及预计锚定位置的关系；近端锚定区位置判断及预估裸支架位置与人工血管皱褶、冠脉开口的关系；术中超硬导丝的走行，支架输送鞘tip头长度、右冠吻合口及人工瓣膜的保护。

病例2（男性，66岁）

主诉：急性胸背痛1天余。

既往史：高血压。

手术史：5年前因Debakey Ⅱ型夹层行升主动脉置换术。

查体及实验室检查：血肌酐196 umol/L。

心脏彩超：（-）。

手术关注点：弓部动脉瘤原位开窗操作难度大，术中存在较大风险；而如果使用烟囱支架，则内漏风险大。所以，决定行预开窗+体外缝制内分支，增加重建弓上分支成功率，降低术中缺血风险、内漏风险。

手术方法：弓上三分支预开窗+内分支+主动脉腔内修复术。

手术步骤：弓上分支体外预开窗+内分支缝合；释放远端限制支架+近端主体支架；弓上分支支架植入。

病例3（男性，70岁）

主诉：发现主动脉弓部瘤1天。

既往史：高血压。

手术史：16年前因“升主动脉瘤+AI（重度）”行Bentall手术；6月前行白内障手术。

查体及实验室检查：无特殊。

心脏彩超：（-）。

手术关注点：病变部位邻近LCCA，单纯覆盖LSA锚定区不足。IA、LCCA共干，如何重建？避免远期裸支架损失升主动脉壁的风险。

手术方法：IA、LCCA预开窗+LSA原位开窗+主动脉腔内修复术（锚定于升主动脉人工血管内）。

手术步骤：无名动脉、左颈总动脉体外预开窗；释放远端限制支架+近端主体支架；LSA原位开窗+支架植入。

病例4（男性，33岁）

主诉：急性胸背痛3小时。

既往史：高血压、糖尿病、马凡综合征。

手术史：3年前因“升主动脉瘤+AI（重度）”行Bentall手术。

查体：无明确灌注缺血综合征。

实验室检查：无特殊。

心脏彩超：（-）。

手术方法：IA烟囱+LCCA三明治+LSA封堵+LCCA-LSA搭桥+主动脉腔内修复术。

手术步骤：左颈总动脉-左锁骨下动脉搭桥；胸降主动脉支架（Ⅱ）释放到位；无名动脉“烟囱”支架+左颈总动脉支架放置到位，不释放；近心端主动脉支架（Ⅰ）近段+无名动脉“烟囱”支架释放；升主动脉支架（Ⅰ）远端+左颈总动脉“三明治”支架释放；左锁骨下动脉起始部封堵。

术后：全腔内&平行支架技术是否适用于马凡综合征患者的主动脉弓部病变，目前远期效果仍存疑。术后5年随访显示弓部形态良好，远端胸降主动脉&腹主动脉存在扩张趋势。

后期问题

对于这类马凡综合征患者，近端开放／腔内修复术后，术后远端残余夹层率65.2％～77.8％。术后患者主动脉直径及长度逐年增加，原发夹层部位主动脉增速加剧（1～7 mm／年）。10年内再次手术干预率为15％～35.5％。所以，对于这类患者后期，处理好弓部之后，还需要密切关注远端是否发生瘤样扩张，一旦发生积极干预。目前，新的技术还可实现从弓部到胸主动脉远端一体修复（全腔内主动脉修复一体化支架植入）。

结　论

升主动脉近端手术后，弓部、远端新发病变需要再次手术的风险依旧存在。再次开胸手术风险较高，如：心包粘连、血管损失等。已置换的人工血管为全腔内修复提供了理想的近端锚定条件，灵活合理利用现有器械各自特点选用不同技术重建弓上分支。同时，新器械的开发应用使得近远端主动脉一体化治疗成为可能。