年龄小于6月的婴儿先天性心脏病术后早期拔管策略

武汉儿童医院心胸外科  汪力

【摘要】 目的  探讨6月龄以内婴儿先天性心脏病(CHD )术后早期拔管策略。 方法  回顾性分析2006 年 1 月～2011 年 12 月间6月龄内婴儿先天性心脏病(CHD)213例临床资料，分为对照组（97例）和早期拔管组（116例），对照组年龄2-6个月，体重3.6-8Kg,早期拔管组年龄1.5-6个月，体重5.3-9.4Kg，两组病例年龄、体重、手术时间、体外循环时间、主动脉阻断时间差异无统计学意义，术后氧合指数、肺静态顺应性、正性肌力评分(IS)、尿量间差异无统计学意义。分析比较两组病例早期拔管成功率（12小时内）、24小时内成功拔管率、72小时内成功拔管率、再次插管率、机械通气时间、ICU治疗时间等数据。两组的计量数据用均数及标准差（±s）表示，计数资料采用率（%）表示，应用SPSS17.0统计软件包分析，数据经正态性分布检验,组间计量资料（正态性分布）比较采用z检验，组间非正态性分布计量资料采用非参数检验（中位数检验），计数资料比较采用X2检验,P<0.05(或P<0.01)差异有统计学意义。结果  两组病例均痊愈出院。早期拔管组成功早期拔管（12小时内）率与对照组间差异有统计学意义（X2=12.44 ；P=0.0004）；早期拔管组其他时间段（24小时内、72小时内）成功拔管率与对照组差异有统计学意义（X2=11.1，8.99 ；P=0.0008，0.002）。两组再次插管率间差异无统计学意义（X2=0.395 ；P=0.52）。早期拔管组机械通气时间、ICU时间与对照组间差异有统计学意义（X2=12.44，10.35；P=0.0004，0.001）。结论  建立了早期拔管计划及拔管指征，该策略可以提高早期拔管成功率，减少机械通气并发症,促进患儿恢复。

【关键词】快通道；先心病；婴幼儿

讨    论

随着外科、麻醉、心肌保护和体外循环技术的迅速发展，国外从经济和医疗等方面考虑，提出了“快车道”心脏外科（fast-track cardiac surgery，FTCS）的概念。FTCS最初1993年在华盛顿大学提出。目的是缩短住院时间，节约医疗费用，更重要的是提高医疗质量，降低并发症和死亡率[1]。自70年代Klineberg等报道在冠状动脉旁路移植术（CABG）实施选择性早期拔管以来，随着整个心脏外科技术的提高，大量研究表明了早期拔管的优点、可行性和安全性。欧洲80年代异丙酚在心脏麻醉和术后ICU的成熟应用，促进了早期拔管的研究。许多研究也表明，尽早停用正压通气和实施早期拔管，整个心脏功能尤其是心脏舒张顺应性得到改善。

术后早拔管既可以避免气管插管刺激引起的应激反应，还可避免长期机械通气相关并发症，是心脏手术快通道技术的核心。成人心脏快通道术后早期拔管的标准定义位术后3-12小时[2]，小儿的相关研究一直采用成人的标准，相关临床文献亦多以术后12小时内拔管作为早期拔管指标[3],本次研究中亦采用此指标.早期拔管技术已运用于小儿先天性心脏病例，但在婴儿先心病中尤其对于6个月以内低年龄低体重患儿中的使用报道并不多。对于婴儿先天性心脏病而言，绝大多数病例是左向右分流型，并合并肺动脉高压，此类病例术前往往存在心功能不全、反复肺炎以及内科治疗期间已使用较高级抗生素等情况，术前一般情况往往较大龄儿童及无肺动脉高压患儿欠佳，以往经验对于此类病例需待其术后心功能稳定、肺部无明显肺实变肺不张、肺血管高反应性缓解等各项指标完全改善后，方考虑撤离呼吸机可能。以往拔管指征大多数文献资料中均指出：循环功能稳定，FiO2＜0.4，PO2＞70mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，PCO2＜45mmHg,PEEP 0～2 cmH2O。以往对于此类病例，我们严格按照此类标准实施，虽然多数病例能够顺利撤机，但对于不少分病例而言，由于患儿术前已存在反复肺炎心衰，肺实变肺不张多已存在，术前抗生素使用较多，术后出现呼吸机相关性肺炎等机械通气并发症发生率明显增高，呼吸机依赖发生率随之增高，即使最终撤机成功，但ICU治疗时间、抗生素使用时间及使用级别、住院时间明显增加，增加病人发生反复感染、难治性感染的可能，亦增加治疗费用加重病人经济及精神负担。我们认为在此类病例中若能成功采用早期拔管策略，既能促进患儿回复，减少相关并发症，降低抗生素使用等级及时间，也能减轻医疗支出及病人经济负担[4,5,6]。

我院自2009年1月起对于6月以内患儿采用早期拔管技术，我们制定的拔管计划：术后待血流动力学稳定（正性肌力药物评分＜15；尿量>1ml· kg － 1·h － 1）,无明显神经系统并发症，无活动性出血。待患儿肌松作用消失，自主呼吸恢复，行呼吸机过渡，逐步下调参数。拔管指征：循环功能稳定， FiO2≤0.55，PO2≥60mmHg，PCO2≤55mmHg,PEEP 0～2cmH2O，自主呼吸频率30～40 bpm。我们制定拔管计划及拔管指征依据首要在于术后患儿心功能情况评估良好，其次对于氧合指标的评判由于术前此类患儿往往合并肺炎、术后肺组织水肿，氧分压指标很难达到较为理想标准，此外，由于气管插管往往口径较小，也不利于清理分泌物，导致二氧化碳潴留，考虑到一旦拔管后患儿呼吸恢复为生理状态，气道更易清理，且无相关机械通气相关并发症，拔管时氧分压及二氧化碳分压应根据具体情况而定。若患儿血流动力学稳定，意思清醒，自主呼吸频率及幅度可，均可拔管。对两组病例统计分析，早期拔管组术后12小时内时成功撤机率高于对照组（与对照组相比差异有统计学意义），且其他时间段成功撤机率也高于对照组（24小时内、72小时内与对照组相比差异有统计学意义），且两组病例再次插管率间差异无统计学意义，提示积极撤机的策略并未以提高再次插管率作为代价。相应的早期拔管组机械通气时间及ICU时间均少于对照组。提示早期拔管策略能有效减少住院时间[7,8,9]。

通过此项研究，我们认为积极主动的拔管策略，并结合所采用的拔管指征能明显提高早期拔管成功率，并将患儿机械通气时间整体水平降低，且并未增加患儿再次插管风险及危险系数，从而进一步减少机械通气相关并发症，同时能够更有效控制抗生素的使用时间、使用级别，缩短住院时间，减轻病人经济负担。