吃出来的结石，可以再吃回去吗？

俗话说“病从口入”，对于泌尿系统结石来讲这句俗语再恰当不过了。因为形成结石的成分均来源于人体的代谢产物，而某些食物会明显增加尿中此类物质的含量，高浓度的溶质容易析出晶体，晶体聚集则形成实际意义上的尿路结石。结石病最令患者和医生头疼的地方是其高复发率，最常见的草酸钙结石其5年的复发率可以接近50%。因此结石病的治疗不仅仅是针对已经存在的结石，更重要的工作在于预防结石病既然可以“吃出来”，当然也可以“吃回去”，即通过饮食控制降低结石的复发率。

人们已认识到尿石的形成与饮食有较大的关系。上世纪90年代以来的流行病学数据表明高钙饮食能降低尿结石的患病率和发病率。高钙饮食可以减少草酸从尿中排泄。一项研究对比了高钙饮食组和低钙饮食组结石的复发风险。高钙饮食组（30mmol或1200mg）同时限制食盐、动物蛋白和草酸盐的摄入，低钙饮食组（10mmol或400mg）同时限制草酸的摄入。相比于低钙饮食组，高钙饮食组的结石复发风险要低51%。著名学者Hosking研究了摄入大量水和避免过量饮食在预防结石方面的积极作用。事实上，前瞻性多中心随机试验在首次结石病的患者人群中比较了给予特殊饮食的同时全面的代谢评估和严密随访，发现其结石复发率远低于对照组。许多饮食因素被认为与钙结石形成有关，包括摄入水量过少，高钙和低钙饮食，过多的动物蛋白的摄入，过多摄入食盐和富含草酸的食物。

1．摄入液体量

大量液体的摄入对结石形成的抑制作用归因于对形成结石的盐类结晶的稀释作用。研究显示，液体摄入量最高的20%（男性平均每天2167毫升，女性平均2312毫升）的人群与最低的20%（男性平均每天1789毫升，女性平均1802毫升）相比，结石相关风险男性人群为0.71（95%可信区间0.52-0.97），而女性人群中为0.61（95%可信区间0.48-0.78）。

唯一的研究液体摄入量对结石复发的影响的前瞻的随机临床研究将199位首次患结石病的患者随机分成液体高摄入量组（足以是尿量超过2升）和正常液体摄入量组。经过5年的研究，发现液体高摄入量组的尿量为正常组的2.5倍，而结石复发率小于正常组的一半（分别为12%和27%，p=0.008），而且液体高摄入量组较正常液体摄入量组复发间期更长（平均时间分别为39个月和25个月）。某些特殊饮料预防结石的能力比水还强，但是这仍有争论。咖啡、茶酒精性饮料能减低结石的发生，而碳酸饮料则能增加结石的发生。然而当控制其它饮食因子时，观察研究未发现饮用大量的软饮料后结石的发生的风险有所增加。桔汁被认为能降低结石的发生风险，因为其中富含钙结石抑制因子——枸橼酸。尽管代谢研究发现饮用桔汁不仅减少尿石风险因子而且减低草酸盐钙的饱和状态。而饮用葡萄柚汁后结石发生风险增加40%。

柠檬汁的预防结石的作用亦是充满争议。一项对11位低枸橼酸的患者采用柠檬汁治疗（每天2升）的回顾性研究发现：患者每天的尿枸橼酸含量平均增加了383mg，结石形成率从原来的每年一位病人下降到44个月后的每年0.13位。代谢研究发现：12位病人中的11位的每天的尿枸橼酸含量平均增加了204mg，这与回顾研究的结果一致。然而，最近的3期代谢研究13位正常人和结石患者，给予其代谢控制饮食，发现桔汁能提高尿枸橼酸含量。可信的文献表明：1b级证据支持液体高摄入量能预防结石的发生。桔汁可减少结石的复发率。

2、摄入钙

饮食中的钙预防结石发生的作用仍在争论。传统认为高钙饮食增加尿中钙的含量和钙盐的饱和度。但是高钙饮食通过钙在肠道中与草酸结合，使草酸吸收减少，从而是尿中草酸盐含量减少，则草酸钙在尿中的饱和度下降。而截然相反的结果依赖于肠道对钙的吸收和草酸摄入量的情况。

比如，控制草酸摄入的代谢研究比较了低钙饮食和高钙饮食的尿液，发现两者的草酸盐含量未有明显不同，这表明草酸摄入的限制，避免了低钙饮食所引起的尿中草酸盐含量增高。同样，针对28位高钙尿症的钙结石患者，进行了长达3.7年的回顾性研究，发现限制草酸摄入量，同时给予噻嗪类利尿剂和枸橼酸钾，改变钙的摄入量时尿中草酸盐含量未有明显变化。

然而一些大型观察研究发现高钙饮食能预防结石的发生。无论是男性还是女性人群，即使在很多因子校正后，饮食中钙含量最高的20%的结石形成率最低。然而在60岁及60岁以上的老年男性人群中，高钙饮食却并不能减少结石的发生。这可能是因为摄入含钙食物时，同时摄入了结石形成的促进因子。

尽管钙在结石形成中所起的作用非常特别，但是到目前为止仅有一项随机临床试验，Borhi和其同事随机将120例高钙尿症的草酸钙结石患者分为两组，一组为低钙饮食组（每天400mg），另一组为正常含钙量饮食，（每天1200mg），同时限制钠和动物蛋白的摄入。经过5年的研究，低钙饮食组的结石复发率为38%，高于后组的20%，尽管两组的尿钙排泄量无明显差异。作者认为复发率的不同是因为尿草酸盐排泄量的不同（前组较试验前增加，而后组则减少）。尽管该实验的结果很重要，但是钙的在结石形成中的独立作用仍未说明，因为该实验未能将钙作为独立的因素。

过度限钙对所有人都是不适用的，因为这会导致骨吸收。适度的限钙对高尿钙结石患者是适用的，因为高尿钙结石患者一旦增加钙的摄入量，尿钙排泄量会迅速增加。而对于正常人或是肠道吸收钙功能正常的结石患者，钙摄入增加会引起一过性尿钙排泄量增加，但是随后反馈抑制1，25（OH）2Vd的合成，使肠道吸收钙减少，最终尿钙排泄量恢复正常。对后两种人群正常或者高钙饮食不会增加尿钙排泄增多，亦不会增加结石的发生率，因此对于他们限钙是不正确的。

事实上，尿钙排泄量正常的结石患者食用限钙饮食，并不能减少尿钙排泄量和尿中草酸盐的饱和度。相反，中重度高尿钙和肠道对钙高吸收的患者，限钙饮食能减少尿钙排泄量和尿中草酸盐的饱和度,且不增加尿草酸盐排泄量。

不仅是补钙的途径（食物或是添加剂）而且补钙的时间（饮食时补或是两餐间补）亦能影响尿钙和尿草酸盐的排泄。Curhan和其同事发现患有结石的老年女性的钙的消耗量，比未患结石的老年女性多20%，但这未发生在青年女性人群和男性人群中。与此相反，短期对照代谢研究发现，未患结石的绝经后的妇女服用枸橼酸钙，其尿中钙和枸橼酸的含量增加，但是尿中草酸盐和磷酸盐的含量下降，而尿中草酸钙和磷酸氢钙的饱和度未有改变。这表明健康的绝经后的妇女服用枸橼酸钙后结石形成风险不会增加。

虽然对于正常人或是肠道吸收钙功能正常的结石患者，高钙饮食能影响甚至减少结石形成风险，但是这仍未有足够的证据来证明。而对高尿钙的结石患者，应限钙，同时服用噻嗪类利尿剂仍是必要的。而日常钙摄入量可以根据尿钙排泄量和骨矿物密度来调整。

3．草酸盐摄入

尿草酸盐能促进草酸钙形成，使其在尿中的饱和度增加。饮食中的草酸和内生草酸对尿中草酸的影响仍在争论，但是Holmes和其同事发现24-50%的尿草酸依赖于饮食中的草酸和钙。在低钙饮食的前提下，限制草酸的摄入能使防止尿中草酸盐的增加。尽管缺乏确切的证据，但是仍然建议草酸钙结石患者，尤其是伴高尿草酸症的，减少坚食用坚果、巧克力、酿造茶和深色菜如菠菜、绿色椰菜等。

因为在机体内维生素C被氧化为草酸，因此食用抗坏血酸有增加结石形成风险。虽然不同文献的观点不尽相同，但是最近2项代谢研究发现每天摄入1-2g的维生素C的结石患者，其尿中草酸盐含量增加了34-41%。同样，研究者Taylor和其同事最近发表的观察研究表明：每天食用1000mg维生素C的人较每天食用90mg的人，尿中草酸含量增加了40%。因此草酸钙患者应限制维生素C的摄入，每天少于1g。

4．蛋白摄入

富含动物蛋白的饮食被认为能增加结石的形成，因为动物蛋白中富含含硫氨基酸，它是机体发生酸负荷，这尿PH和枸橼酸含量下降，同时促进肾脏排钙。另外，动物蛋白中富含嘌呤，嘌呤作为酶的底物分解为尿酸。一项研究评估了高蛋白、低碳水化合物饮食的效应，以Atkin’sDiets为代表，证实了在该饮食的急性诱导期和缓解维持期，尿PH和枸橼酸含量下降，而尿中钙含量增加。

此外一项针对男性人群的大型流行病学调查发现，在男性人群中动物蛋白与结石形成是相关的，而在女性人群中不相关。研究者Hiatt和其同事给予102例首患草酸钙结石的病者采用低蛋白，高纤维素饮食，同时增加液体摄入量，但是结果未表明该饮食能减少结石的发生发展。经过四年的研究，发现低蛋白组的结石复发率是对照组的6倍（24%和4%，相关风险为5.6，95%可信区间1.2-26.1）；而在2/3的随访病人中对照组的尿量多于饮食干预组，这可能影响预后。

研究者Borghi和其同事的随机试验比较了低钙饮食和正常钙量、低蛋白、低盐饮食，结果表明后者的结石复发率较低，但是该实验仍不能得出低蛋白摄入的独立作用。虽然现今仍缺乏一级证据和充足的代谢研究支持，但是对多数钙结石患者适当的限制动物蛋白的摄入是必要的。（限制肉类摄入——红色的肉类、鱼肉、和家禽肉）

5．食用盐的摄入

大量盐的摄入可通过多个途径来增加结石形成风险：

①减少钙的重吸收，增加钙的排泄；②减少尿中枸橼酸含量，使抑制形成结石的钙盐结晶的作用减弱；③增加尿酸钠的形成，促进草酸钙结晶。

研究者Curhan和其同事证实在女性人群中盐消耗量与首次结石形成的风险有关，但在男性人群中无关。尽管目前仍未有前瞻性的临床研究能证明盐的限制是结石形成风险下降的独立因素，但是Borghi的试验发现：男性人群中给予正常量的钙、低钠（每天50mmol）及低动物蛋白饮食的人，结石复发率较低钙饮食的人要低。钙结石患者应避免食物中加盐，并限制每天钠的摄入量在2000-3000mg。对于高钙尿结石患者，服用噻嗪类利尿剂和限制钠的摄入尤为重要，因为尿中钠含量过高会减低这些药物的减低尿钙的作用。