跖痛症是指发生于跖骨头下方的前足痛，可由解剖结构异常、病理性或医源性因素诱发。目前认为，跖痛症主要由步行过程中前足集中的局部应力负荷反复作用所造成。因此，认识前足的生物力学及跖痛症类型，根据病人不同的病因及个体需要选择适宜的手术方法[1]。我们应用跖骨颈短缩截骨术治疗经保守治疗失败后的跖痛症及跖趾关节脱位共2例，取得较好的效果，现报告如下。

1 临床资料

病例一，患者女性，63岁，因“双足骑跨趾畸形3年”为主诉入院。患者双足骑跨趾畸形3年，行走时右前足足底疼痛，疼痛以第二、三跖趾关节为甚，局部足底皮肤变硬，压痛明显。双足X线提示：双足第二跖趾关节半脱位（图1）。患者入院后完善术前检查，接受手术治疗。手术入路因要考虑一个切口同时松解第一跖趾外侧关节囊及内收肌的原因，以第二跖骨颈为中心稍偏内侧，切口长度约3cm，注意保护局部血运。沿骨膜剥离完成松解第一跖趾关节外侧关节囊及松解内收肌附着点，第二跖趾关节内侧关节囊后，第二跖骨颈短缩截骨5mm，应用1.5mm微型AO T形钢板螺钉固定，冲洗术口，放置胶片引流，分层缝合，加压包扎，包扎时使第一、二趾分开，保持关节复位关系；术后第二天拔引流。术后３天穿硬底鞋用足跟部负重行走。患者在术后第13天拆线，术口裂开，立即重新全层缝合，术后4周术口愈合，8周后可以全足负重行走。患者随访14个月，术前患者VAS疼痛评分7分，术后1分；（AOFAS）评分从术前45分提高至术后87分。

病例二，患者，女性，43岁，因“双侧前足行走疼痛2年”为主诉入院。患者入院后自述右足疼痛为重，右侧第二、三跖趾关节疼痛为甚，压痛明显。右足第二趾抽屉试验阳性（背伸及趾曲），无复位感觉。右足第二趾垂状趾畸形，足底摒底（图2）。患者同时行右侧第二、三跖骨颈短缩截骨术，手术入路选择在第二、三跖趾关节之间，以第二跖骨颈为中心偏外侧，切口长度约3.5cm，注意保护局部血运。因为第二跖骨较长，跖骨颈短缩截骨长度为6.5mm，第三跖骨颈截骨长度为5.3mm；患者行关节囊松解后，可见第二跖趾关节由于长期脱位，局部骨赘增生明显，头臼关系极不匹配，修整后相对关系不良，使用克氏针贯穿第二、三跖趾关节，暂时固定跖趾关节。术后3天穿硬底鞋用足跟部负重行走，术后第21天拆线，术后7周拆除克氏针。8周后穿硬底鞋全足负重行走，3个月后术侧患足无限制行走。患者末次随访为术后9个月，术前VAS疼痛评分7.5分，术后1.5分；（AOFAS）评分从术前47分提高至术后84分。

图1，患者，女性，63岁  1a、1b：双足X线片示，双足第二跖趾关节半脱位 1c：手术切口  1d：术中截骨短缩及AO微钢板固定

1e：术后X片 1f：术后1年站立位双足外观像

＊通讯

图2，患者，女性，43岁；2a、2b：右足垂状趾畸形明显，手术入路选择第二、三跖趾关节之间 2c：右足X片可见第二、三跖趾关节全脱位，第二、三跖骨过长，跖跗关节骨性关节炎，关节间隙毛糙 2d：跖骨弧线（Maestro弧线）的最佳解剖构型图  2e：术后X片，手术截骨短缩及术后AO微钢板固定+克氏针暂时外固定维持跖趾关节稳定

2 讨论

      前足底疼痛多位于跖骨头、跖趾关节及其周围组织，故又称为跖骨痛。先天性解剖结构异常导致相应跖骨头超应力负荷引起的原发性跖痛症其疼痛局限于突出的跖骨头下方。足底软组织可发生肿胀及炎症。严重者，可发展为难治性足底角化病。保守治疗对于尚不严重的跖痛症疗效较佳，包括伸展练习、跖骨头近端放置特殊的鞋内垫、特殊矫形鞋治疗、胼胝体剔除、局部封闭术及口服止痛药物等。有学者认为85%左右跖痛症，采用保守治疗即可取得较好的疗效［2］。

     跖痛症手术治疗方法多样，效果不一，如跖骨远端斜形截骨术(Weil截骨术)、跖骨颈截骨短缩术，跖骨干截骨术、跖骨头切除术等。Weil截骨术可有效维持第二至五跖骨列线，以提供纵行减压，恢复跖骨相对长度及跖列，纠正跖趾关节脱位或半脱位，从而使前足应力均衡再分布。该术式对第二至五跖骨过长引起的跖痛症特别有效，广泛应用于跖痛患者［2，3］。有学者报道应用Weil截骨术治疗外侧跖骨头转移性跖痛，以往治疗该种疾患常用方法是跖骨头切除跖趾关节成行术，该手术对跖痛症状疗效确切，但是由于切除了跖骨头破坏了跖趾关节，会造成跖趾关节的不稳定以及跖趾关节无力，在部分患者还会出现跖趾关节纤维化[4]。而将跖骨颈短缩截骨术应用于跖骨过长所致跖痛症稍少见。该种术式可通过一个手术切口同时完内收肌松解、内外侧关节囊松解和短缩截骨术，最大可能保留了跖趾关节，对患者的损伤相对较小,手术简便易掌握, 并且截骨位于干骺端松质骨区域容易达到愈合。

     第二跖骨过长的定义没有明确。Mcgarvey等推荐判断的方法是在第一跖骨头的顶部处画一水平线，如果第二跖骨头的髁部超过这一水平线，就说明第二趾过长（见图2d）。确定是否第二、三跖骨过长，可以参照跖骨弧线（Maestro弧线）最佳解剖构型确定［5］。生物力学显示站立相时中央跖骨跖屈造成跖骨头应力集中引起前足疼痛；行走相由于跖骨长度差异造成跖骨头应力集中引起疼痛。国内丁文义研究了正常无足病的体检志愿者100只足，测定其各跖骨的长度并与疼痛性胼胝20只足进行比较, 探讨跖骨长度、长度比与跖痛症的关系。发现跖痛症组各跖骨长度均值大于正常组，正常足跖骨长度有相对固定的比例，跖痛症足胼胝体对应跖骨长度值均大于正常组跖骨长度比值[6]。Mcgarvey等推荐行跖骨颈部短缩截骨术。手术时通常短缩4-6mm，并用微型钢板螺钉固定截骨部位［5］。

      我们采用跖骨颈截骨短缩术及关节囊松解术等治疗经保守治疗失败的跖痛症及跖趾关节脱位2例，我们认为术口不能拆线时间太早，建议此种手术术后约21天左右拆线较为安全。病例二患者由于长期跖趾关节脱位，跖趾关节极不匹配，对跖趾关节作了广泛的骨赘切除、关节囊松解及关节成形术，即使这样仍不能维持相对位置，故辅助克氏针暂时固定跖趾关节，6周后待关节囊重新修复及固定后拔除克氏针。该２例手术均都达到了分散前足应力的目的，通过截骨术重置跖骨头，纠正跖趾关节脱位，以缓解病人疼痛症状，改善步行功能。