摘要 [目的] 探讨研究使用小切口兼Twinfix（双固定螺钉系统）治疗NeerⅡ型锁骨远端骨折（或同时合并锁骨远端关节面骨折）的临床疗效。 [方法] 回顾性分析2007年5月-2011年9月对锁骨远端骨折NeerⅡ型的8例患者的临床资料，其中2例同时合并锁骨远端关节面骨折，采用小切口兼Twinfix重建喙锁韧带术式为主治疗NeerⅡ型锁骨远端骨折，术后进行随访，依据Lazzcano评分系统进行肩关节功能评估。 [结果] 所有患者均顺利完成手术，手术时间平均为55±5分钟，8例患者术后皆获得随访, 随访时间6-24个月, 平均12.5个月。骨折内固定的6例骨折愈合；远端切除的2例无复位丢失。肩关节活动范围正常, 按照Lazzcano标准评定肩关节功能：优7例，良1例，无1例并发症, 优良率达100%。 [结论] 小切口兼Twinfix重建喙锁韧带为主治疗NeerⅡ型或合并锁骨远端关节面骨折，是一种“弹性”固定技术，具有操作简便，微创，固定牢靠，无需二次手术取钉等优点，临床疗效满意。

锁骨远端骨折是常见的肩部损伤之一，占锁骨骨折的10%-15%，主要为交通伤、坠落伤、直接打击伤等直接暴力所致，常伴有肩锁韧带、喙锁韧带损伤，其中按照Neer分型，Ⅱ型骨折最为多见，该型为不稳定性骨折，多数需要切开复位内固定治疗。我院自2007年5月-2011年9月对8例NeerⅡ型锁骨远端骨折患者，采用Twinfix“弹性”固定技术治疗，获得了满意的临床效果。

1        临床资料

1.1 一般资料

本组共8例,男5例,女3例,年龄18-80岁,平均53岁。左侧4例, 右侧4例。致伤原因:交通伤3例,跌落滑倒伤4例,直接打击伤1例；所有骨折均为Neer分型中的Ⅱ型新鲜损伤[1],其中同时合并锁骨远端关节面骨折的有2例；X线片：简单骨折(横断及短斜形)3例,粉碎骨折5例。

1.2 手术方法:

患者取沙滩椅体位，头部抬高50°-70°，采用颈丛麻醉或全身麻醉，头部转向健侧，患肩背侧稍垫高。皮肤切口以骨折断端为中心，自肩锁关节偏内侧前至喙突做一长约3.5-5cm纵弧形切口(图a)，切开皮肤及皮下组织，达到远侧锁骨、剥离骨膜，显露骨折端，清除骨折断端血肿，如果单纯II型骨折，不必暴露肩锁关节，保持肩锁关节的完整性；如果合并锁骨远端关节面骨折的患者，需要做锁骨远端切除，切口需要稍向肩锁关节延长1.5CM左右。于锁骨近折端同一水平线用1.2MM克氏针或1.5MM钻头，从锁骨上面（锁骨上平面之前1/3处）钻2个孔，进入锁骨骨折近端，两侧透过双皮质，两孔距近折端分别约为0.8、1.8cm，并且2孔之间的距离不小于1cm，钻孔备用。分离并显露喙突，将3.5或5MM的Twinfix螺钉固定并完全埋入喙突内，定位深入喙突表面约2MM，螺钉的尾线经肌肉下隧道分别穿出近折断两孔备用。

如果单纯Neer II型骨折,断端骨折用钢丝或强力线捆绑固定骨折块；NeerII型同时合并锁骨远端关节面骨折的病例同时行锁骨远端切除术，切除长度1.3-1.5CM；锁骨远端切除术在行切除时，最好使用微型摆锯，注意微型摆锯的方向由前向后倾斜，并且由外上向内下倾斜约15度左右，然后再进行Twinfix固定 (图c，d) 。锁骨近端复位后Twinfix螺钉线两束线分别穿过近端2骨孔，在锁骨表面打结固定（图b），打结时线结不要突出皮肤过高，以免今后皮肤产生不适感，甚至出现线结反应。最后用1号可吸收线修复肩锁韧带、斜方肌、三角肌止点及骨膜等处。检查肩关节活动度正常，冲洗，逐层缝合伤口，纱布包扎。

1.3 功能锻炼

术后立即将患侧上肢悬吊制动。术后第1天即可进行肘关节、腕关节及手指的指间关节主、被动屈伸功能锻炼；术后第5天可进行肩关节主动的20度左右的小幅度活动；悬吊制动3周，然后开始主动和辅助性主动活动度练习；作远端切除者第4周加大肩关节各方向的活动度，骨折行内固定者功能活动幅度稍小；术后第6周待X线片检查有明显的骨折愈合征象之后开始肩关节的肌力训练；12周后进行无负重的正常幅度的肩关节活动。

1.4 术后评价

根据Lazzcano标准[2]评定肩关节功能：优：肩部无疼痛，上肢有力，肩关节活动度正常，恢复工作；良：肩关节活动有轻微疼痛，患肢比较有力，肩关节活动度接近正常，外展、上举＜180°；差：活动时有疼痛，肩关节活动时明显障碍，力量减弱。

2 结 果

􀀁  8例患者均顺利完成手术，手术时间平均为55±5分钟，术中出血量40±10ml,切口平均长度4.2±0.5cm;全部切口甲级/I期愈合；术后皆获得了随访, 随访时间6-24个月, 平均12.5个月。骨折全部一期愈合, 肩关节活动范围正常, 按照Lazzcano标准评定肩关节功能：优7例, 良1例, 无1例并发症, 优良率达100%。

3 讨 论

锁骨远端骨折常累及肩锁关节，合并肩锁韧带、喙锁韧带损伤，韧带损伤之后易导致肌肉疲劳，胸锁乳突肌持续向上的牵拉力得不到平衡，易导致骨折近端向后上方移位和肩锁关节分离,造成锁骨不稳定。生物力学研究[3]显示，当韧带未修复而断端存在间隙时，其瘢痕连接的张力强度仅为正常韧带的35%。因此，合并有韧带断裂的锁骨远端骨折，任何内固定只起暂时性的作用，而韧带的修复重建是保持肩关节长期稳定的关键。同时肩锁关节属于微动关节，因此，在治疗NeerⅡ型锁骨远端骨折时，需要保持肩锁关节间的微动，亦即“弹性”固定，达到其生物力学方面的要求，恢复解剖复位的效果，保证韧带在愈合过程中有良好的生物力学环境。故喙锁韧带的重建是治疗NeerⅡ型锁骨远端骨折的关键。

所谓喙锁间“弹性”固定, 亦“非坚强”固定, 就是用上述Ultrabraid缝线进行捆扎固定,它的弹性模量更接近于正常的喙锁韧带。

Twinfix（双固定螺钉系统），属于钛制品材料，由3.5/5mm钛合金螺钉，两根2号Ultrabraid缝线和插入器组成。该产品用于针对软组织从骨性结构撕脱或撕裂的修复手术，可靠地将软组织与骨性结构固定在一起,具有以下特点：1高低双重螺纹，即便是最疏松的骨质，也能牢固地固定。2降低螺钉植入时的扭矩。3减少疲劳破坏。4减少螺纹损伤（图e）。ULTRA-Braid缝线是编织的超高分子聚乙烯线,满足了理想缝线的三大特点,缝线牵拉后不磨损、打结时不会断、手感好。操作简便，效果可靠，安全有效，给韧带的修复带来了很大的方便。

图a 手术入路，皮肤切口；图b Twinfix固定示意图,单纯单纯II型同时作钢丝或强力线捆绑固定骨折块；图c，d为男性患者，48岁，术前肩关节正位片：II型合并锁骨远端关节面骨折的混合型损伤；（c）；Twinfix螺钉固定并锁骨远端切除术后X线片，锁骨及喙突锚钉位置良好（d）；图e 高低双重螺纹Twinfix螺钉。

 f g

图f与g II型锁骨远端骨折术前，喙锁韧带重建及钢丝与强力线内固定术后片

    根据Neer分型，可将锁骨远端骨折分为3型：其中Ⅱ型锁骨远端骨折是指附着于骨折近端的喙锁韧带断裂。关于NeerⅡ型手术治疗方法有多种：钢板螺钉内固定，例如锁骨钩钢板固定技术；喙锁螺钉固定技术；缝线固定技术；Knowles针固定技术；克氏针内固定技术等，但以上方法都有其不足的地方[4,5,6]。

Twinfix重建喙锁韧带，结合捆绑固定骨折断端（单纯II型）或锁骨远端切除（合并锁骨远端关节面骨折）治疗NeerⅡ型锁骨远端骨折，则显示出极大的优越性：1高低双重螺纹与ULTRA-Braid缝线相结合，使固定更加牢固，避免骨折端的再次移位，为韧带的修复，骨的愈合提供良好的生物力学环境。2Twinfix螺钉术野暴露小，操作简单，失血量少，手术时间短，符合微创理念。3大部分病例无需二次手术取出，减少患者经济、身体、心理上的三重负担。

根据我们的经验，使用Twinfix治疗NeerⅡ型锁骨远端骨折，术中需要注意：1螺钉插入位置应该选择喙突光滑部分或者喙突最高点，避免喙突表面不平或有沟槽对尾线的磨损。2螺钉头需要全部埋入喙突内，以免发生对螺钉覆盖处软组织产生磨损和拔钉现象。3该手术的前提是喙突没有骨折发生，只有这样才能保持螺钉固定稳定。4术中如果需要进行锁骨远端切除时，微型摆锯切除时注意锯片的方向由前向后倾斜，并且由外上向内下倾斜15°左右。5如果用缝线或者钢丝进行骨折捆绑固定时，可以在骨折断端钻小孔以免缝线或钢丝滑动造成失败。

    总之，小切口兼Twinfix治疗NeerⅡ型锁骨远端骨折可以获得良好的临床效果，是一种 “微弹性”固定技术，通过Ultrabraid缝线与锁骨远端骨折近端固定，代替受损的喙锁韧带，维持喙锁间隙，复位与稳定骨折端，为喙锁韧带的修复，骨的愈合提供良好的生物力学环境。本组8例患者皆合并喙锁韧带损伤，采用上述术式，手术过程顺利，术后随访未见并发症发生，手术效果良好。该术式符合微创理念，操作简单（但需要多次过线技术），手术时间短，术后无不良并发症发生。配合正确、积极的功能锻炼，可以获得良好的肩关节功能恢复。另外今后大部分不必拆钉。Twinfix治疗NeerⅡ型锁骨远端骨折，虽然短期效果令人满意，但是由于病例相对较少，且缺乏长期随访资料，因此，对此技术的远期效果有待于进一步临床随访。

参考文献

[1] Neer,CS.Fractures of the distal third of the clavicle[J].Clin Orthop，1968,58:43-50.

[2]何双华，朱小光，丁亮华，等. Revo锚钉治疗锁骨肩峰端骨折的疗效[J].中华创伤骨科杂志，2011,13（12）：1187-1189.

[3]Lim YW，Sood A,Riet RP.Acromioclavicular joint reduction,repair and Complications[J].Tech Shoulder Elbow Surg,2007,8:213-221.

[4]许树柴，袁凯，林定坤，等.肩锁关节脱位治疗进展[J].中国矫形外科杂志，2010,18（14）：1180-1183.

[5]李洪秋,阿良.锁骨远端骨折治疗研究进展[J].中国骨与关节损伤杂志,2010,25(9):863-864.

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