一、美国、欧洲、中国关于妊娠期间抗病素治疗的主要观点摘要：

㈠2008年AASLD（美国肝病年会）：

1.尽管LAM（拉米夫定）在用于HIV感染时也被列为妊娠B类药物，但用于治疗CHB时只有LDT（替比夫定）、TDV（替诺福韦）被列为妊娠B类。

 2.LAM、ETV（恩替卡韦）、ADV（阿德福韦）均为C类药，因此应当遵循标准C类药建议使用。

3.所有药物均可在妊娠期间继续使用。

4.LAM在妊娠期间安全使用以治疗HIV感染已经拥有丰富经验。在妊娠最后一个月使用LAM可防止HBV-DNA高水平的母亲向婴儿垂直传播HBV感染。鉴于上述经验，LAM是CHB女性患者妊娠期间最常用的抗病毒药物。

⒌决定孕妇是否开始或继续抗病毒治疗应该依据其肝病所处的阶段，并且应权衡对孕母的潜在益处和对胎儿较小风险的利弊。对治疗最担忧的是那些仅患有轻度肝病的年轻女性，若将治疗推迟到妊娠之后，则需要慎重考虑。

⒍临床研究数据提示：由于HBV-DNA＞107copies/mL、ALT水平升高，或已经生育1名HBsAg阳性儿童的CHB女性患者将HBV传染给新生儿的风险升高，因此这类女性应该接受抗病毒治疗。

⒎此类患者，建议在妊娠晚期使用LAM、LDT或TDV抗病毒治疗。尽管孕妇可选用LAM和LDT治疗，但由于耐药的风险较高，对需要长期治疗的患者建议慎用LAM。

⒏对在接受抗病毒治疗的同时发生妊娠的CHB女性患者，可在妊娠后继续治疗，或暂停治疗并在妊娠结束后重新开始治疗。此举可能令胎儿面临轻微风险，应与孕母的肝病病期、治疗的潜在获益，以及突然停止治疗后HBV再活动的风险相权衡。

如有可能，建议在妊娠期间使用妊娠期B类药（LDT、TDV）或已知安全的抗病毒药物（即LAM、TDV）代替治疗，分娩后可恢复原来的治疗方案。

㈡2009年EASL（欧洲肝病年会）：

妊娠女性-

⒈LAM、ADV和ETV被FDA列为妊娠用药C类，LDT和TDV为B类。这些分类是基于药物致畸危险的临床前评估。

⒉有大量的 HIV阳性妊娠妇女服用TDV和（或）LAM或恩曲他滨的安全性数据。

⒊最近有研究表明，妊娠终末期HBsAg阳性，病毒水平高的妊娠妇女，采用LAM联合HBIg和乙肝疫苗被动和主动免疫，可降低宫内和围产期HBV的感染。也可考虑应用TDV或TDV加恩曲他滨混合片剂或恩替卡韦。这些

方案的安全性须进一步证实。

⒋HBV感染妇女分娩后须密切观察，因为其可能出现慢性乙肝病情恶化。

㈢2010年中国CHB防治指南：

⒈育龄期女性CHB患者，若有治疗适应症，未妊娠者可应用干扰素或核苷（酸）类似物治疗，并且在治疗期间应采取可靠措施避孕。

⒉在口服抗病毒药物治疗过程中发生妊娠的患者，若应用的是LAM或其它妊娠B级药物（LDT或TDV），在充分告知风险、权衡利弊、患者签署知情同意书的情况下，治疗可继续。

⒊妊娠中出现乙型肝炎发作者，视病情程度决定是否给予抗病毒治疗，在充分告知风险，权衡利弊，患者签署知情同意书的情况下，可以使用LAM，LDT或TDV治疗。

二、关于HBV携带者、CHB妊娠和抗病毒治疗之观点和原则建议

㈠慢性HBV感染者，尤其是携带者遵循优先考虑妊娠，再考虑CHB抗病毒治疗的原则（年龄因素也因是决策之一）。

㈡男性患者，可以在应用核苷（酸）类似物治疗过程中生育，鉴于安全起见，可以更换为LDT（或LAM),不必一定停药（实践）。

㈢孕妇妊娠期间抗病毒与否根据的主要原则：只有当抗病毒的利益大于风险时使用抗病毒治疗-个体化商谈。

   具体情况可参考下表1、表2：

表1.慢性乙型肝炎育龄妇女妊娠和抗病毒策略

肝病类型

病毒载量

策略选择推荐

轻度肝病

低病毒血症

可先受孕，妊娠后抗病毒治疗

轻度肝病

高病毒血症高

于受孕后期（后3个月）接受抗病毒药物（首选LDT，次选LAM）

中度肝病，无肝硬化

DNA定量阳性

可先治疗，达到治疗目标后再受孕（年轻患者）；先妊娠，必要时妊末期抗病毒（年龄偏高者）；抗病毒治疗中妊娠

进展性肝病（相当于慢性肝炎重度，或已有早期肝硬化，甚至失代偿期肝硬化）

DNA定量阳性

于受孕前、孕期、分娩后进行全程抗病毒治疗

表2. 慢性乙型肝炎轻、中、重分度实验室参考指标

项目

轻度

中度

重度

ALT和/或

≤正常3倍

＞正常3倍＞

＞正常3倍

胆红素（mol/L）

≤正常2倍

正常~5倍

＞正常5倍

白蛋白（A）g/L)

≥35

32~35

≤32

A/G

≥1.4

1.0~1.4

≤1.0

电泳γ球蛋白

≤21

22~26

≥26

PTA

PTA＞70

70~60

＜60＞40

CHE（U/L）

＞5400

4500~5400

＜4500

㈣关于达到E阳性慢乙肝治疗目标者，疗程符合最低要求/未达最低要求或未达治疗目标要求停药的最早妊娠期限问题的思考：

⒈应用α干扰素、利巴韦林治疗者男、女任何一方均必须停药半年以上方可妊娠。

⒉ 对于应用核苷（酸）类似物者此问题没有明确观点。

 ⑴根据目前四种核苷（酸）类似物抗病毒治疗药物药态动力学资料分析，经6~7个半衰期药物在体内可以基本清除（累计排泄率为98.5%和99.3%。终末清除率最长的为ETV,为149小时，6~7个半衰期为37天。故育龄妇女停止用药2个月后可以妊娠。

⑵达到治疗目标者，停药后复发时间长于未达治疗目标者；女性应尽早实现妊娠。

⑶未达目标者，停药时间越短，HBV-DNA再次转阳的可能性越小，也应尽早早妊娠。

⑷男方可以在治疗中生育，如一定停药，原则同上。

    根据目前乙型病毒性肝炎治疗的长足进步，男、女任何一方不幸患有HBV感染，均可以在医生的指导下，生育一个健康的新生儿，各位HBV携带者，大可不必伤心，忧虑，顾虑重重，在医生的指导下，给自己一个有孩子的完美、完整家庭吧！