要正确区分慢性HBV携带者和处于免疫耐受期的患者

最近，我在年终整理医学文献归档时，无意在中华肝病杂志上看到2016年的一篇尤琴等人的署名文章，题目是“慢性乙型肝炎病毒携带者抗病毒治疗必要性的研究进展”，是一篇综述，很好！但阅读了这篇文章后，目前存在于患者，甚至医生中许多不确切的概念又涌上了我的心头，我只得再次提笔书写科普，因为牵扯内容较多，所以分小标题进行阐明。

第一个题目是：非常有必要分清什么是慢性HBV携带者，什么是非活动性

HBsAg携带者，什么是免疫耐受期等概念

一、慢性HBV携带者的定义及其病原学的特征：

1.2005年12月发表的“慢性乙型肝炎”防治指南之定义：

血清HBsAg和HBVDNA阳性，HBeAg 阳性或抗HBeAg阳性，但一年内连续随访3次以上，血清ALT和AST均在正常范围，肝组织学一般无明显异常。对血清HBVDNA阳性者，应动员其做肝活检检查，以便进一步确诊和进行相应治疗。

  其实，简单一句话，就是所谓慢性HBV携带者就是HBsAg阳性者。

  这里，其中有两点要引起我们注意：

1)      一年内要连续3次以上检查肝功能。因为早在二十世纪60年代，我院的

病人就总结出这样的顺口溜:“灵活机动的转氨酶，要命的黄（指黄疸），顽固的T”(T是指当时流行的化验室的检测指标-麝香草酚浊度试验，又称TTT实验，俗称3T试验，其可以标志肝脏受损程度，现已被更先进的蛋白电泳试验代替）。连我们的病人均知道，转氨酶的不稳定性。

   如果没有做到一年中3次检测，就难以证明患者的转氨酶没有升高，因为一般情况下，ALT升高，不出现黄疸，患者是不会有明显不适症状的！甚至一些已经是肝硬化早期的患者，也全然可以没有任何不适的感觉，这是因为肝脏的代偿能力是很强的！它是一个沉默的器官！

2)      对于HBVDNA阳性者，并不放心，需要做肝活检协助判断，以免遗漏疾

病正在进展的慢性肝炎甚至肝炎肝硬化者。

2.2015版的“慢性乙型肝炎防治指南”：

  在此版的术语中没有再罗列慢性HBV携带者的定义！我想，大概是这个概念很容易引起误解之故吧！而是在自然史及发病机制一栏中只讲了：婴幼儿期HBV感染的自然史一般可分为4个期，即免疫耐受期 、免疫清除期、非活动性或低（非））活动性复制期和再活动期。分述如下：

1)      免疫耐受期：血清HBsAg和HBeAg阳性，HBVDNA水平高（通常

  ＞200000IU/ml[注：1IU/ml=5copies-拷贝/ml）]，即＞10的6次方,ALT 正    常，肝组织学无明显异常或轻度炎症坏死，无或仅有缓慢肝纤维化的进展。

2)      免疫清除期：血清HBV载量＞2000IU/ml即＞10的4次方，ALT持续或间

歇升高，肝组织学中度或严重炎症坏死，肝纤维化可快速进展，部分可发展为肝硬化或肝衰竭。

3)      低（非）复制期：血清HBeAg阴性、抗-HBe阳性,HBVDNA水平低（＜

2000IU/ml）或检测不到,ALT正常，肝组织学无炎症或仅有轻微炎症。

4)      再活动期：大约5%-15%非活动期患者可出现一次或数次肝炎发作，表现为

HBeAg阴性，抗-HBe阳性,HBVDNA中到高水平复制（＞2000IU/ml），ALT持续或反复异常，成为HBeAg阴性慢性乙肝。也可再次出现HBeAg阳转。

对于以上四个分期，判断时更需要注意以下几点：

第一：需要区分慢性HBV携带者和免疫耐受期是完全不同的概念：如前所述，简单地说，只要患者乙肝表面抗原阳性，就是慢性HBV携带者（这其中有可能有DNA阴性者，那就成为了非复制期患者-第三种类型）。

对于免疫耐受期，绝对不是只观察ALT水平，还要看HBV DNA水平，如果一位大三阳的患者，其HBVDNA只有10的5次方甚至6次方；一个小三阳的患者，HBVDNA只要有10的次4方，甚至2次方，那他们一定没有处于免疫耐受期，而是机体曾经与疾病做过抗争，只是医生没有抓到ALT升高的时机罢了！免疫耐受期，最容易发生在母婴传播和幼年感染患者，因为在这个时期，机体还没有发育成熟，对来自体外的微生物不认识，也就不会和它打招呼！（也就是与之抗争），而是和平共处，此时，微生物（乙肝病毒）就会在肝脏里大量繁殖，我们称之为免疫耐受！日积月累病毒载量就会很高！

  第二：我们要明白：就诊当时，检测到ALT（或AST）正常，决不等于患者一定处于免疫耐受期！

  ALT的正常，有三种情况。

其一是：真正处于免疫耐受期，这些患者，一般年龄较轻，但也可达到30岁甚至40岁，其病毒载量很高，极个别者甚至达10的9次方，表面抗原定量非常高，甚至检测为大于×××以上，具体不给出数字！（大多为母婴传播或幼年感染者），但正是这部分人为高危人群，有时甚至需要创造条件抗病毒！

  其二是：如前面所述，ALT正常，大三阳患者，DNA载量在10的6次方以下，其ALT一定曾经升高过，发生肝脏炎症坏死后，肝细胞进行修复后，肝功能转为正常水平；其早就不处于免疫耐受期了！属于免疫清除期！

  其三是：ALT正常，小三阳患者居多，DNA在10的5次方、4次方甚至3次或2次方，年龄30或40岁、50以上，虽然，HBVDNA载量不算高，但此类患者也绝不是处于免疫耐受期的患者，因为如果没有机体和病毒的长期抗争，DNA的载量不会是这样的！我们经常会发现他们是名副其实的慢性肝炎患者，甚至已经是肝炎肝硬化甚至原发性肝癌了！

但也有部分女性患者经过几十年的自身免疫功能与疾病的抗争，病毒清除，表面抗原阴转甚至出现了表面抗体，获得了金牌，完全康复，但更有可能已经演变成了早期肝硬化了。

  各位患者，慢性乙型肝炎是有希望康复的疾病，和医生一起努力吧！

讨论之一，到此为止！

注解：此文是在某某医院电脑上闲暇时间书写，用的2007年之版本，患者要打开不知有否难度！

2018年2月6日下午2点50分开始

2018年2月15日上午10点25分修改毕