免疫治疗可以给部分不可切除的肺癌带来手术机会

上海市肺科医院 胸外科  谢冬

一、什么是免疫治疗

正常情况下，人体免疫系统(警察系统)可以识别并清除癌细胞（坏蛋分子），但狡猾的癌细胞，能够通过各种隐蔽的方式，蒙混过关，其中，非常重要的一种方式就是PD-1,以及PDL1系统，在这个过程中，机体的免疫系统就像是警察系统，负责抓机体内部的坏蛋（癌细胞 ），癌细胞虽然也有种种表面特征，比如它的身上的纹身（基因突变），但它们身上还有一张良民证 （PDL1蛋白），它们总是能靠着这张良民证来蒙混过关，欺骗机体的免疫系统（警察），因此PDL1免疫治疗就是阻断癌细胞的良民证，从而动员机体自身的免疫系统（警察）来杀死癌细胞。

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二、哪些患者能从免疫治疗中获益

不伴有EGFR突变、ALK突变或ROS1突变的患者，能够从免疫治疗中获益，伴有EGFR突变的患者，直接应用免疫治疗，效果不佳。因此，一般开展免疫治疗之前，常规建议行基因突变检测。

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三、哪些不可切除的肺癌能通过免疫治疗获得手术机会

最常见的就是吸烟引起的肺鳞癌，肺腺癌患者基因突变（EGFR\ALK等）的概率比较高，有机会进行靶向治疗，而吸烟的鳞癌患者90%-95%的患者无法接受靶向治疗。抽烟导致的肺癌基因突变更多，更为混乱。通过基因测序表明，吸烟的肺癌病人基因突变的数目是不吸烟者的10倍还多。免疫治疗是通过激活人体内的免疫细胞，杀伤癌细胞。基因突变越多，免疫细胞越能识别出肿瘤细胞，杀伤效果越好。这就是为什么免疫治疗对吸烟诱发的肺鳞癌效果好的原因。

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过去这些中晚期鳞癌患者，由于长期抽烟，导致自身体质比较弱，合并肺气肿或间质性肺炎，肺功能低下，直接手术，要么无法直接根治，要么，由于切除范围过大，肺功能低下原因，而无法接受手术切除。既往的化疗和靶向治疗，疗效有限。 目前，有些患者的化疗联合免疫治疗后，病灶可以明显缩小，甚至消失，从而给这部分患者提供了手术的机会。

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四、目前常见的免疫治疗药物有哪些？

1.帕博利珠单抗（K药，可瑞达，Keytruda）

2.纳武利尤单抗（商品名：欧狄沃，Opdivo，俗称O药）

3.特瑞普利单抗（拓益）

4.德瓦鲁单抗（durvalumab）

5.替雷利珠单抗（商品名：百泽安）

6.阿替利珠单抗

7.卡瑞利珠单抗(艾瑞卡)

8.信迪利单抗注射液

五、免疫治疗有哪些副作用？

免疫性肺炎，免疫性甲状腺炎，免疫性心肌炎等。  免疫治疗也是有风险的，因此，免疫治疗之前，最好进行一下基础免疫水平的评估。当然获益与风险并存，每一种药物都是双刃剑。

六、免疫治疗应该什么时候用？

一般主张早期应用免疫治疗，因为免疫治疗是通过动员机体自身的免疫力来攻击癌细胞，早期患者免疫力，体质比较好，整体的免疫力高，攻击能力强。而晚期肺癌患者，往往经历过多次治疗，体质虚弱，免疫治疗的疗效相对也比较差。因此，如果有机会，还是建议早期应用免疫治疗。

七、为什么要早用免疫治疗药物？

      确诊肺癌后的，首次治疗尤为重要，与癌细胞的短兵相接。 因为免疫治疗一般也要跟化疗联合，如果早期单用化疗，没有应用免疫治疗，化疗2-4个疗程后，很多患者已经出现严重化疗后副反应，或者已经被化疗打趴下，但疗效不佳，而无法耐受后续更多的化疗联合免疫治疗。

八、既然免疫治疗那么好，我们可不可以只用免疫治疗，而不手术？

有不少患者，在免疫治疗之后，甚至出现了癌细胞完全消失的情况，那么是不是就不用再手术了？肺癌是一类癌细胞的混合体，其中有不同的肺癌亚型，有些亚型可能对于免疫治疗比较敏感，如果治疗后，有可能不敏感的肺癌，反而复制扩增的更严重，从而导致疾病的复发，因此，对于免疫治疗后明显退缩的病灶，还要斩草除根，彻底切除肺癌的根源。

九、具体病例

病例1  患者，男，69岁，确诊左肺下叶鳞癌，化疗联合免疫治疗2个疗程后，病灶明显缩小。遂予以微创胸腔镜下行左肺下叶切除。

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病例2 患者，男，54岁，确诊右肺中叶鳞癌，行化疗联合免疫治疗2个疗程，病灶明显缩小，右肺下叶及右肺中叶静脉根部出现间隙，手术可切除概率升高。予以行右肺中下叶切除术。

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病例3   患者，男，60岁，确诊右肺NSCLC，予以化疗联合免疫治疗，治疗后，纵隔淋巴结明显缩小，降期，

遂予以右肺下叶切除术。

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病例4   患者，女，57岁，确诊NSCLC2个月，予以化疗联合免疫治疗2个月后，病灶从4.4cm缩小到1cm左右。明显降低了手术难度与风险。遂予以胸腔镜下微创手术切除肿瘤。

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病例5   患者，男，66岁，右肺下叶腺癌，予以化疗联合免疫治疗后，病灶明显缩小，2.5cm左右缩小到1cm左右。再予以手术切除。

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病例6   患者，女，64岁 化疗联合免疫治疗2个疗程，病灶明显缩小，肺不张改善，予以右肺中下叶切除。

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病例7  患者，男，65岁，左肺下叶鳞癌，化疗联合免疫治疗后，左肺下叶病灶逐步缩小，予以左肺下叶切除术。

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目前肺癌免疫治疗已覆盖肺癌治疗的全线（包括一线治疗，二线治疗，新辅助治疗，辅助治疗，维持治疗等），给晚期患者走向慢性病的进程带来了希望，同时也增加了早期患者治愈的可能。免疫治疗使晚期肺癌的治愈率由3%提高到30%左右。而早期肺癌，特别是小于1cm的病灶，手术治疗的治愈率也达到了90%~95%。但是，我们还是建议大家特别关注健康体检，定期（1~2年）进行胸部CT筛查，在肺癌的最早期发现病灶，在肺癌的最早期进行手术治疗，才能达到以最少的花费、最短的时间、最小的精神创伤治愈肺癌。