谢冬

磨玻璃结节上海市肺科医院门诊就医指南，CT预约流程 一．门诊挂号与服务 多数专家号是通过网上预约的，可以网上挂号。早晨去排队，一般挂不上号，没有必要去找黄*牛票，专家与黄*牛之间也没有任何联系。目前门诊的病历都采用电子打印，完成医生处的诊治后，请到所在楼层的服务台打印门诊病历。预约CT等检查的流程，一般医生会在电脑里开好预约单，但医生不知道预约时段，您可以在付费完成后（付费窗口或者自助付费机），去所在楼层的服务台，预约检查的时间。总院或延庆路门诊，一般预约平扫CT，当天可以约到，延庆路的门诊（没有增强CT），早晨8点-9点，有可能可以约到当天上午的CT，如果是上午就诊一定要早去，请医生提前开一张CT单，卡住点到的，就来不及做CT。 登记住院的患者会打印一张住院预约登记单，入住时，凭登记单办理住院手续。也可以凭这个单子回当地办理转院手续，或作为单位请假凭证。关于转诊，可以至当地医保中心，直接办理转诊备案，办理后，部分患者可以直接持当地医保卡办理住院手续。最近转诊，可以在微*信或者支付宝上搜索“异地就医”，然后提前在网上办理异地就医备案，就能在上海使用当地医保卡。 二．CT检查相关 CT检查在总院和分院都有，分院（延庆路）人少一点，做CT比较快，医院目前开展胸部CT一日清行动，每天预约的CT，都尽量当天完成，当天早晨有机会预约到当天上午的CT（延庆路只做平扫CT，多数肺结节只用做薄层平扫），如果来晚了，可能要下午或者晚上才能做到CT。CT的质量和清晰度，两边都是一样的，在任何一边做的CT，两边都能看到片子（我院所有的CT片子都是薄层的，至少1毫米一层）。三维重建只是收费标准，开单子的时候包不包括三维重建，不影响判断。三维重建都是可以后期处理的。 在网络比较畅通的情况下，一般做完CT，10-30分钟后，可以在网上看到片子，不必等待报告或拿到片子再就诊。因此，如果你希望找某位专家面诊，可以把CT预约在门诊时间之前1-2小时，做好CT专家就能看到你的片子了。 一般而言，最近我院9-10年做的片子都会在网上保存，就诊后，如果有比较明确的结论，不必等待拿片子或拿报告。将来复查时，老的片子也都可以从网上调出来。 CT预约单没有必要找专家开，可以先挂便民门诊或普通门诊开单子，约好CT，做好CT，再去看专家门诊，目前医院没有提供电子版刻盘服务。 我院目前提供网上查询CT报告以及CT图片服务。方法：微*信中，搜索sph-1933，或者上海市肺科医院，公*众*号里面找到，然后关注，然后注册，注册后可以查询我院的CT报告，并可以看到CT图片，看到CT片子后，可以点击分享，会有一个二*维*码，把这个二*维*码上传，别人就能看到您的片子，或者CT报告出来后，提供您的身份证号，以及登记时用的手机号码，医生可以网上查到您的片子。如果希望看到比较清楚的片子，可以使用电脑版微*信，然后在电脑里打开CT图片就比较清楚。 还有一种方式，就是微*信关注上海市互联网总医院，然后，可以在那个公*众*号里面查到你的CT报告和图片。我院和上海市部分医院的CT图片，能够网上查到。 三．大病医保的办理 大病医保是看门诊用的，住院期间报销比例与大病医保一致。一般是手术后，如果确诊是恶性肿瘤，可以在出院时，凭出院小结到我院门诊办理大病医保，具体咨询门诊的服务台。 四．病理及病历资料的复印 患者出院时，很多病理资料还没有完整的出来。建议患者在第一次复查时（一般出院三周左右），请到11号楼底楼复印病理资料以及肿瘤基因检测结果。根据病理报告才能明确是否需要后续治疗。病历资料最近可以在上海市肺科医院公*众*号上进行办理病历的复印邮寄到家。病理报告，目前还不能网上查询到，只能选择复印寄回家。 五.复查的注意事项 1.首次复查，一般首次复查是出院后三周左右，主要是拍一张胸片，和拆线。如果路途遥远，可以当地医院拆线。当地拍个胸部平片，通过微医发给原手术组医生。如果需要复印相关材料，可以尝试网上委托跑腿办理。 2.术后第二次复查，通常是术后第三个月，一般做好平扫CT，再至主刀医生治疗组门诊就诊。

随着靶向、免疫治疗的崛起，肿瘤治疗的发展日新月异，传统的化疗方法也在不断演进，肿瘤治疗进入精准医疗时代。那么化疗、靶向治疗、免疫治疗有什么区别，临床上是如何选择的呢？ 化疗、靶向、免疫治疗的区别1.化疗化疗是通过使用化学药物来杀死癌细胞的治疗方法。这些药物可以通过静脉注射或口服给药的方式输入体内，然后通过血液循环到达全身各处。化疗药物会干扰癌细胞的生长和分裂过程，从而阻止它们继续扩散和繁殖。肿瘤是机体内正常细胞在内因和外因作用下过度增殖而产生的，化疗药是一类能直接杀死肿瘤细胞或抑制肿瘤细胞生长增殖的药物，它针对的是生长增殖快的细胞，但是除了肿瘤细胞，人体内正常的骨髓造血细胞、胃肠道黏膜细胞、头发等也是生长增殖快的细胞，它在攻击肿瘤细胞的同时，也会对机体的正常细胞产生影响，因此化疗药物都会有副作用，比如铂类药物有消化道反应，恶心、呕吐、食欲下降、腹泻，血液学毒性，肝肾功能损伤，神经毒性等。由于它是直接攻击肿瘤细胞，所以起效快，但是因为肿瘤的异质性和进化，化疗药物可能在一段时间后出现耐药，需要更换其他药物尽管化疗对癌细胞起到杀灭作用。2.靶向治疗靶向治疗是一种针对特定癌症细胞的治疗方法。它通过使用特定的药物来抑制或阻断癌细胞生长所需的特定分子或信号途径。靶向治疗，顾名思义，针对的是癌细胞上特定的靶点，比如某个特有的基因突变，与化疗不同的是因为有特点的靶点，可以精准破坏肿瘤细胞生长所必须的基因通路或营养供应，所以理论上靶向药物只会抑制癌细胞，而不会对正常细胞造成伤害，因此不良反应较化疗明显降低，大部分不良反应可耐受。因为靶向治疗只针对癌细胞上的特定靶点，所以靶向治疗有特定人群，需要进行基因检测才能明确靶向治疗的获益人群。靶向药物也是直接攻击肿瘤细胞，因此起效也快，但是由于肿瘤的异质性和进化，靶向药物也可能在一段时间后出现耐药。根据不同的肺癌亚型，可能会选择不同的靶向治疗药物，如EGFR抑制剂、ALK抑制剂等。靶向治疗药物的研发通常需要对肿瘤样本进行基因检测，以确定是否存在与特定药物靶点相关的基因突变。3.免疫治疗正常情况下，正常细胞可能变成异常细胞，只是免疫细胞会及时识别并清除，而癌细胞也会通过各种逃逸免疫识别的方法让免疫细胞无法识别癌细胞，从而在体内迅速增殖，最终形成肿瘤。免疫治疗利用激活或增强患者自身免疫系统来对抗癌症。肺癌细胞有时可以通过抑制免疫应答来逃避身体的免疫攻击，免疫治疗的目标就是通过激活免疫系统来对抗这些癌细胞。免疫治疗是通过一些方法调动自身免疫系统的力量，发现和杀死免疫逃逸的肿瘤细胞。免疫治疗的作用对象不是癌细胞，而是免疫细胞，这类药物自己不能直接杀死癌细胞，而是激活针对癌细胞的免疫系统，然后让大量活跃的免疫细胞成为抗癌武器，抑制癌细胞生长。一种常见的免疫治疗方法是使用检查点抑制剂，它们可以阻止癌细胞对免疫攻击的保护机制。这使得免疫系统能够更好地识别和攻击癌细胞。免疫治疗药物通常通过静脉注射给予。不过，被激活的免疫细胞除了攻击癌细胞，也有可能攻击自身正常细胞，产生暂时的自身免疫疾病，比如皮疹、肠炎、腹泻、肝损害等。不良反应发生率和严重不良反应发生率较低，大部分为轻度不良反应，可耐受。由于免疫治疗是通过激活免疫系统而间接杀死癌细胞，因此起效时间比较长，不过因为免疫细胞具有记忆功能，免疫治疗一旦患者出现响应，可能会长期受益，存在生存曲线的拖尾现象。如何选择免疫治疗和靶向治疗呢？免疫治疗和靶向治疗就好像选择出行工具一样，动车和飞机哪个更好？如果想从上海去江苏，肯定会选择动车，而不会选择飞机；如果从上海去新疆，肯定会选择飞机，不会选择动车，因为路途太远。道理就是这么简单，不是说哪个更好，只有哪个更合适，这要根据患者的肺癌类型、身体状态、基因突变、治疗目标等多方面来决定。比如，有个肺癌患者检测出来EGFR基因突变，那么肯定首选靶向治疗，耐药后可能会选择化疗，也不会选择免疫治疗。因为就目前公布的临床证据来看，EGFR或者ALK基因突变的肺癌患者，无法从免疫治疗中获益。一般而言，“有靶打靶，无靶化免”。

肺癌基因检测的作用与意义？需要做哪些项目？做几项最合适？费用是多少？能报销吗？ 上海市肺科医院 胸外科 谢冬 一、 什么是肺癌基因检测，肺癌基因检测的作用与意义？是不是所有肺癌患者都需要做肺癌基因检测？ 什么是肺癌基因检测肺癌基因检测是针对肺癌癌组织中发生突变的癌基因进行检测，不是正常细胞的基因检测。经常有患者搞不清楚，是不是我做了基因检测，就能知道，我得肺癌的风险是多少啊？实际上，不是那么回事，肺癌基因检测，是针对肺癌组织的。肺癌细胞一旦有了基因突变，它的增殖速度以及繁衍速度就犹如登上了快车道，发展迅猛，但这也是它的弱点，一旦被我们发现它有基因突变，我们可以应用相应的靶向药物克制它的突变。2，肺癌基因检测的作用与意义？肺癌实际上一大类癌症的统称，各种不同基因突变的肺癌具有不同的生物学行为与特性。分析基因状态即可预判出，患者对于各种抗癌靶向药物的有效概率，从而判断药物治疗的疗效。肺癌基因检测是靶向治疗的前提。既往没有靶向治疗的时代，对于晚期肺癌，传统的化疗只能维持10个月左右的寿命（即使是初始治疗，也只有50-60%的肺癌患者，化疗有效），而靶向治疗可以把这个时间提高到平均2-3年左右的程度。可想而知，靶向治疗在肺癌领域的颠覆性作用。因此，目前所有规范的肺癌药物治疗，都会把基因突变检测作为治疗的前提。在肺癌中，常见的基因突变有EGFR、RET、MET、BRAF、ROS1和ALK等。只要查出其中一个，就建议患者接受相应的靶向治疗。如果患者的癌细胞表面有PD-L1蛋白高表达，则可考虑将PD-1/PD-L1免疫检查点抑制剂作为首选治疗措施。由于这些新疗法更精准，所以与化疗相比，这些治疗通常有效率更高，而且对正常组织的影响更小，患者遭遇的副作用也比化疗更小。（1）可以判断能否使用靶向药物（2）可以用于指导肺癌术后的辅助治疗，包括肺癌靶向治疗以及肺癌免疫治疗（3）辅助判断肺癌的预后3.是不是所有肺癌患者都需要做肺癌基因检测？并不是的，浸润性肺腺癌、鳞癌以及其他非小细胞肺癌的患者，常规推荐做基因检测，小细胞肺癌一般没有明确的靶点，一般不常规推荐做基因检测。还有就是原位腺癌，微浸润腺癌，术后多数不需要靶向治疗，因此，也不是常规推荐基因突变检测。二、 肺癌基因检测要把病人带过来吗？肺癌基因检测的标本是什么？听说抽血就可以做基因检测，为什么还要做组织穿刺？1.肺癌基因检测要把病人带过来吗？开完刀了，患者需要做肺癌基因检测，需要把病人带过来吗？其实，这是不需要的，因为手术后，患者的手术标本保存在病理科，一般只需要在病理科切几张白片，就可以开展基因突变检测。肺癌基因检测的标本，包括大体标本（就是手术切下来的肿瘤），穿刺标本（气管镜、经皮肺穿刺，或者EBUS，或者电磁导航支气管镜下获取的标本），或者体液标本（血液、胸水、心包积液等）都可以作为检测标本。癌组织是最好的检测标本，大体标本优于穿刺标本，体液标本中，恶性胸水，恶性心包积液的阳性率高于血液。当然，如果癌组织穿刺获取不到的话，血液也不失一种较好的选择。2.听说抽血就可以做基因检测，为什么还要做组织穿刺？      明明抽血可以做基因检测，为什么还要做穿刺或者活检，让病人受苦还要承担风险？很多老年病人，特别是基础病较多的病人，都会感到疑惑。利用手术或穿刺取得的组织进行基因检测准确度最高，也是业内公认的金标准。基因检测的前提是要有肿瘤细胞，但并不是所有癌症患者都可以在血液、痰液和尿液中检出肿瘤细胞，特别是在肿瘤早期阶段检出率更低，没有肿瘤细胞就做不了基因检测。所以说，仅仅靠抽血做基因检测还不够“靠谱”，抽血做基因检测的准确性只有肿瘤组织做基因检测准确性的30-40%左右。临床上，通常对于那些癌症晚期无法进行组织活检的患者，才会优先考虑用血液检测代替组织检测。3.何时做基因突变检测合适？对于一些I期肺癌患者，术后不需要辅助治疗，这些患者经常有疑问，我们是立刻做基因突变检测呢？还是将来万一复发了，再做基因突变检测呢？面对这些疑惑，实际上组织标本用作基因突变检测，也是有时效性的，过去研究表明，如果基因突变检测延误到术后3-5年左右，再进行的话，检测的阳性率会下降到40-50%左右，这就会导致本来能够发现阳性突变的患者因为组织长期保存而丧失了检测阳性以及靶向治疗的机会。一般而言，术后患者，建议可以早期进行基因突变检测。三、 肺癌基因检测要做哪些项目？做几项最合适？肺癌基因检测一般一定要检测的项目包括：EGFR, ALK, ROS1, KRAS，MET, BRAF，NTRK，以及HER2等检测，因为这些经典的突变往往是有对应的靶向药物，有机会接受靶向治疗。还有一种称之为NGS，第二代测序，是用最新的测序方式，可以检测一个大panel，评估很多可疑的基因位点。费用贵，检测更全面。四、 为什么有些患者需要做第2次基因检测有些患者在使用靶向药物的过程中，有可能会出现靶向耐药，而靶向耐药的机制很多，有很多不同方向的耐药机制，只有再次检测明确耐药原因，才能对症下药，有效克服靶向耐药。因此这部分病人就特别需要二次基因检测评估。五、 肺癌基因检测应该术前做，还是术后做？如果患者能够直接手术，那么可以考虑术后做基因突变检测，如果患者病灶比较晚期，不能直接手术，应该先做检测，有了靶向位点，再进行进一步治疗，治疗后，如果病灶缩小，降期，那么才有可能进行进一步的手术治疗。六、 肺癌基因检测的费用是多少？能报销吗？目前多数医院的基因检测费用没有纳入医保，不能报销，费用还是比较昂贵的，在7000-2万不等。这些基因突变检测费用昂贵，大大影响了，患者应用的积极性，希望能够早日实现检测费用的降低以及纳入医保报销范畴。七、肺癌基因检测多久出结果如果一切顺利的话，一般3天--2周左右可以出结果。对刚确诊肺癌的人有什么建议？不要急于开始治疗。一次化疗可能会改变你的靶向治疗选择——有时会使你失去参加某些临床试验的资格。所以，一定要清楚，做分子检测的那点时间并不会耽误治疗。

我的肺磨玻璃结节突然增大1-2毫米要紧吗？ 上海市肺科医院胸外科 谢冬大夫 肺部磨玻璃结节或肺部结节患者在随访过程中，经常会遇到一些困惑，谢大夫，我的结节上个月第一次发现才6毫米，这次复查就已经8毫米了，这个要不要紧，我的结节怎么长的那么快？不是说，磨玻璃结节都是惰性结节吗？为什么别人的长的那么慢，我的长得那么快？是不是要赶紧给它手术切掉？ 肺部磨玻璃结节近期内突然增大的原因 1.测量误差 （1）同一位医生的测量误差 磨玻璃结节，临床工作中直径的测量一般都是手工测量的，手工测量 本身就存在测量误差，同一个人，同一个结节，隔一段时间让他去测量，就会产生差异，这就是最基本的测量误差。 （2）不同医生的测量误差 这个结节往往有多个层面，不规则的形状导致测量的角度也不同，因此不同层面或者不同角度去测量，也会存在一定差异，1-2毫米的测量差异都是正常的。 （3）不同医院，不同条件下做的CT检测，存在差异 厚层的CT往往会导致肺部结节偏小，如果第二次检测做的是薄层CT，有可能就会测出来的结节更大，有时差异甚至能达到2-4mm。 2.不同测量条件下的差异 肺部CT一般是嘱咐患者深吸气，屏住气，然后做CT扫描，但每次由于配合的原因，每次做CT实际上肺内充气的程度不同，这也导致肺部结节的位置与大小存在细微差异。或者由于做CT时没有屏住气，导致形成大量伪影，而导致图片看不清楚。 3.肺部磨玻璃结节真正长大 这种情况的概率不高，很多短期内快速增大的结节，反而是炎症性病变概率高，真正是肿瘤性病变的磨玻璃结节，一般不会1-2个月内快速增大。 最后，谢冬医生那么博学，去哪里能找他看病呢？ 元芳，谢冬医生每周三上午总院门诊、周四下午总院专家门诊 周三下午延庆路门诊 总院：上海市杨浦区政民路507号(靠近五角场)上海市肺科医院门诊4楼 延庆路门诊：上海市徐汇区延庆路130号

磨玻璃结节手术切除的时机？上海市肺科医院 胸外科 谢冬大夫肺部磨玻璃结节的患者经常会有些困惑，谢大夫，为什么，您已经诊断我是早期原位腺癌，为什么还让我随访，而不是让我直接手术切除呢？我的结节直径也很大，为什么不让我手术呢？我们需要平衡四个方面，第一个方面是肿瘤的恶性程度（肿瘤是否有转移能力以及未来增大的概率），第二个方面是手术的创伤程度（对于患者肺功能损伤的程度），第三个方面是患者本身体质的好坏，以及手术的时机。1.肿瘤的恶性程度，（1.）如果肿瘤是浸润性肺癌，那么这种是要人命的类型（比如CT值在-200Hu或-300Hu，能够发生远处转移），这种情况下，只要体质能够耐受，不管是肺叶切除、肺段切除，甚至双叶切除，都是值得的，付出多大的代价，我们都是值得的。（2）如果肿瘤是怀疑原位腺癌（通常CT值在-600~-500Hu），如果病灶位置比较深，位于几个肺段交界处，或者在肺的内侧1/3，根治性切除，需要做肺叶切除或者联合肺段切除，特别是密度不高的磨玻璃结节，那么这种情况下，做手术就不合算了，这样一个手术创伤相对比较大，这个肿瘤目前只是刷一下存在感，并不具备转移或复发的能力（同时短期内增大的概率也不高），这种情况下，可以先随访观察。（3）如果肿瘤是怀疑，介于原位腺癌到微浸润腺癌之间的（CT值在-500Hu左右，没有转移能力），也是可以考虑先随访观察的。（4）如果肿瘤是怀疑，介于微浸润腺癌到浸润性腺癌之间的（CT值在-350~-400Hu左右），肺叶切除可以接受。这个是恰当的时机。2.手术时机（1）如果还没有结婚，或者还没找好工作，如果病灶只是怀疑原位腺癌，或者原位腺癌到微浸润腺癌交界的程度，是可以考虑先随访观察的。以免影响将来婚恋过程。（2）如果准备生孩子，如果病灶怀疑是原位腺癌，可以考虑先生育，再来观察决定是否手术，孕期的雌孕激素对于磨玻璃结节，目前证据和经验显示，影响不大。（3）80岁以上的高龄患者，或者体质比较差的患者，如果是怀疑原位或微浸润腺癌，也是建议先随访观察。这2个结节就密度比较淡，可以随访观察。下面几个结节也可以随访观察这个结节也可以随访观察。这个左肺上叶纯磨玻璃结节，病灶位置比较深，密度不高，大约-600HU，考虑原位腺癌可能，可以考虑先随访观察。

毁损肺是什么？能手术吗？应该如何治疗？上海市肺科医院 胸外科毁损肺是各种良性疾病引起肺部病变的一种终末期改变，毁损肺常见于结核病和支气管扩张症，也包括其它肺部疾病所导致的肺毁损。分类：结核性毁损肺， 非结核性毁损肺不伴心脏转位的毁损肺，伴有心脏转位的毁损肺支扩实变型毁损肺， 曲菌感染型毁损肺， 主支气管闭塞型毁损肺 图片描述 图片描述 图片描述 图片描述 图片描述 图片描述 图片描述 图片描述 图片描述 图片描述 图片描述 图片描述 图片描述 图片描述 图片描述 图片描述 图片描述 图片描述 图片描述总结一下：a.术前评估：患者具有较好的肺储备功能以及可接受的手术风险，以耐受肺切除手术，选择恰当的手术时机b.术前评估：支气管镜检查, 排除支气管内膜结核和恶性病变, 同时获得细菌学标本并做气道清理c.术前介入栓塞预处理减少术中失血d.术前准备：足够的二线药物治疗以保证术后恢复e.充分预估出血，充分备血f.选择恰当的手术切口，胸膜粘连严重时应采用胸膜外分离, 保持空洞壁完整, 减少胸膜腔污染。

根据CEA升高程度而定1.轻度升高，只是比正常值5略高一点，复查几次差不多，可以考虑做一下腹部CT或者胃肠镜排查一下有没有其他脏器的问题，以及妇科体检。常规随访胸部CT，头颅磁共振，骨扫描。2.中度升高，比如6-10左右，重复1的检查，或者可以考虑做一下MRD检测。3.严重升高，比如15-30，甚至更高，建议立刻做一下PET。如果PET阴性，做一下胃肠镜检查。CEA升高有三种情况1.无意义的略微升高，体内其他影像学检查都没问题，此类患者定期复查，每三个月左右复查一次CT。2.肺癌耐药复发引起的CEA升高，这是最常见原因，有些患者PET可以发现转移灶，有些患者看不到转移灶，可以考虑MRD检测。3.同期罹患其他原发肿瘤引起的CEA升高，胃肠道肿瘤，胃癌，结直肠癌，胰腺癌，以及妇科肿瘤，卵巢癌，子宫内膜癌等都可以引起CEA的升高，需要考虑到排除这些肿瘤的可能性。其他肿瘤标志物，要看它本身与肺癌的相关性。很多肿瘤标志物略微升高一点，不一定有问题，特别是神经化醇烯酶NSE（这个指标，只跟长期大量抽烟的小细胞肺癌有关）。

磨玻璃结节随访5年稳定，还要继续随访吗？在临床工作中，经常有患者咨询，谢大夫，我这个结节已经随访了5年了，目前没有改变，那么是不是以后可以不要随访了，是不是不会再长大了？不同于实性结节，我们临床工作中，如果是实性结节，如果随访2年没有改变，基本上可以宣告这个结节是个良性病变，可以不用随访了。磨玻璃结节随访5年，没有改变，也不能排除今后有继续增大的可能，有些患者甚至到8-10年以后，才会有增长。非常不幸，随访满了5年，还不能盲目乐观，还要继续随访观察。Long-Term Follow-Up of Ground-Glass Nodules After 5 Years of Stability这是一篇韩国学者报道的文章，发表在JTO杂志上，他们找了一批患者，随访了5年，稳定没有增大的GGN，然后继续随访，总共至少随访10年，在这些患者中，大约有13.6%的结节，有结节增大。我们临床工作中，确实有随访了8-10年，再增大的结节，具体原因不明确，因此 随访满5年不增大，并不是磨玻璃结节安全的保证。

免疫治疗可以给部分不可切除的肺癌带来手术机会上海市肺科医院 胸外科  谢冬一、什么是免疫治疗 正常情况下，人体免疫系统(警察系统)可以识别并清除癌细胞（坏蛋分子），但狡猾的癌细胞，能够通过各种隐蔽的方式，蒙混过关，其中，非常重要的一种方式就是PD-1,以及PDL1系统，在这个过程中，机体的免疫系统就像是警察系统，负责抓机体内部的坏蛋（癌细胞 ），癌细胞虽然也有种种表面特征，比如它的身上的纹身（基因突变），但它们身上还有一张良民证 （PDL1蛋白），它们总是能靠着这张良民证来蒙混过关，欺骗机体的免疫系统（警察），因此PDL1免疫治疗就是阻断癌细胞的良民证，从而动员机体自身的免疫系统（警察）来杀死癌细胞。 图片描述二、哪些患者能从免疫治疗中获益不伴有EGFR突变、ALK突变或ROS1突变的患者，能够从免疫治疗中获益，伴有EGFR突变的患者，直接应用免疫治疗，效果不佳。因此，一般开展免疫治疗之前，常规建议行基因突变检测。 图片描述三、哪些不可切除的肺癌能通过免疫治疗获得手术机会最常见的就是吸烟引起的肺鳞癌，肺腺癌患者基因突变（EGFR\ALK等）的概率比较高，有机会进行靶向治疗，而吸烟的鳞癌患者90%-95%的患者无法接受靶向治疗。抽烟导致的肺癌基因突变更多，更为混乱。通过基因测序表明，吸烟的肺癌病人基因突变的数目是不吸烟者的10倍还多。免疫治疗是通过激活人体内的免疫细胞，杀伤癌细胞。基因突变越多，免疫细胞越能识别出肿瘤细胞，杀伤效果越好。这就是为什么免疫治疗对吸烟诱发的肺鳞癌效果好的原因。 图片描述过去这些中晚期鳞癌患者，由于长期抽烟，导致自身体质比较弱，合并肺气肿或间质性肺炎，肺功能低下，直接手术，要么无法直接根治，要么，由于切除范围过大，肺功能低下原因，而无法接受手术切除。既往的化疗和靶向治疗，疗效有限。 目前，有些患者的化疗联合免疫治疗后，病灶可以明显缩小，甚至消失，从而给这部分患者提供了手术的机会。 图片描述四、目前常见的免疫治疗药物有哪些？1.帕博利珠单抗（K药，可瑞达，Keytruda）2.纳武利尤单抗（商品名：欧狄沃，Opdivo，俗称O药）3.特瑞普利单抗（拓益）4.德瓦鲁单抗（durvalumab）5.替雷利珠单抗（商品名：百泽安）6.阿替利珠单抗7.卡瑞利珠单抗(艾瑞卡)8.信迪利单抗注射液五、免疫治疗有哪些副作用？免疫性肺炎，免疫性甲状腺炎，免疫性心肌炎等。  免疫治疗也是有风险的，因此，免疫治疗之前，最好进行一下基础免疫水平的评估。当然获益与风险并存，每一种药物都是双刃剑。六、免疫治疗应该什么时候用？一般主张早期应用免疫治疗，因为免疫治疗是通过动员机体自身的免疫力来攻击癌细胞，早期患者免疫力，体质比较好，整体的免疫力高，攻击能力强。而晚期肺癌患者，往往经历过多次治疗，体质虚弱，免疫治疗的疗效相对也比较差。因此，如果有机会，还是建议早期应用免疫治疗。七、为什么要早用免疫治疗药物？       确诊肺癌后的，首次治疗尤为重要，与癌细胞的短兵相接。 因为免疫治疗一般也要跟化疗联合，如果早期单用化疗，没有应用免疫治疗，化疗2-4个疗程后，很多患者已经出现严重化疗后副反应，或者已经被化疗打趴下，但疗效不佳，而无法耐受后续更多的化疗联合免疫治疗。八、既然免疫治疗那么好，我们可不可以只用免疫治疗，而不手术？有不少患者，在免疫治疗之后，甚至出现了癌细胞完全消失的情况，那么是不是就不用再手术了？肺癌是一类癌细胞的混合体，其中有不同的肺癌亚型，有些亚型可能对于免疫治疗比较敏感，如果治疗后，有可能不敏感的肺癌，反而复制扩增的更严重，从而导致疾病的复发，因此，对于免疫治疗后明显退缩的病灶，还要斩草除根，彻底切除肺癌的根源。九、具体病例病例1  患者，男，69岁，确诊左肺下叶鳞癌，化疗联合免疫治疗2个疗程后，病灶明显缩小。遂予以微创胸腔镜下行左肺下叶切除。 图片描述————————————————————————————————————病例2 患者，男，54岁，确诊右肺中叶鳞癌，行化疗联合免疫治疗2个疗程，病灶明显缩小，右肺下叶及右肺中叶静脉根部出现间隙，手术可切除概率升高。予以行右肺中下叶切除术。 图片描述————————————————————————————————————病例3   患者，男，60岁，确诊右肺NSCLC，予以化疗联合免疫治疗，治疗后，纵隔淋巴结明显缩小，降期，遂予以右肺下叶切除术。 图片描述————————————————————————————————————病例4   患者，女，57岁，确诊NSCLC2个月，予以化疗联合免疫治疗2个月后，病灶从4.4cm缩小到1cm左右。明显降低了手术难度与风险。遂予以胸腔镜下微创手术切除肿瘤。 图片描述————————————————————————————————————病例5   患者，男，66岁，右肺下叶腺癌，予以化疗联合免疫治疗后，病灶明显缩小，2.5cm左右缩小到1cm左右。再予以手术切除。 图片描述————————————————————————————————————病例6   患者，女，64岁 化疗联合免疫治疗2个疗程，病灶明显缩小，肺不张改善，予以右肺中下叶切除。 图片描述————————————————————————————————————病例7  患者，男，65岁，左肺下叶鳞癌，化疗联合免疫治疗后，左肺下叶病灶逐步缩小，予以左肺下叶切除术。 图片描述————————————————目前肺癌免疫治疗已覆盖肺癌治疗的全线（包括一线治疗，二线治疗，新辅助治疗，辅助治疗，维持治疗等），给晚期患者走向慢性病的进程带来了希望，同时也增加了早期患者治愈的可能。免疫治疗使晚期肺癌的治愈率由3%提高到30%左右。而早期肺癌，特别是小于1cm的病灶，手术治疗的治愈率也达到了90%~95%。但是，我们还是建议大家特别关注健康体检，定期（1~2年）进行胸部CT筛查，在肺癌的最早期发现病灶，在肺癌的最早期进行手术治疗，才能达到以最少的花费、最短的时间、最小的精神创伤治愈肺癌。

磨玻璃结节术后病理升级该怎么办？还手术吗？同济大学附属上海市肺科医院 胸外科 谢冬磨玻璃结节手术，术中会做一个快速病理化验，我们称之为，冰冻病理，这个病理的特点是比较快，能够30分钟左右给出一个初步的结果，提示，我们临床上，这个结节的病理是原位腺癌，还是微浸润腺癌，还是浸润性腺癌，有些少数中心，病理科比较好的，还能初步报出来肺腺癌亚型的分型，有没有实体成分，有没有微乳头成分，有没有气腔扩散（STAS），但这个快速病理，也是存在缺点的，它的准确性大概在95%左右。  因此，我们临床上，就会碰到一些病例，术后正式病理结果比术中冰冻病理报告，恶性程度要高，我们称之为术后病理升级。比如，1.术中冰冻报的是不典型腺瘤样增生，术后正式石蜡病理报：原位腺癌、微浸润腺癌，甚至浸润性腺癌的可能；2.或者术中病理，报告提示是原位腺癌/微浸润腺癌，术后病理报浸润性腺癌。3.当然也有病理降级的，术中报浸润性腺癌，术后报微浸润腺癌，当然降级的比例更低。 这些术后病理升级的比例不高，但给患者以及医生带来了困惑，到底如何处理这些情况呢？这个手术切缘是否充分，是否需要再次手术，或者后续巩固治疗？ 一、如果病理升级，不影响我们临床手术判断，或切缘距离的，可以不用处理，比如，术中是AAH，或者AIS，术后升级到AIS或MIA，这几种情况下，手术中，做了楔形切除，或肺段切除，这种情况下，不影响疾病的治疗效果，不需要后续处理。 二、如果病理升级，术中是AAH/AIS/MIA，而术后是浸润性腺癌，也要分层次区别处理：        我们研究发现，术后发生病理升级的病灶特点：含有GGN成分，肿瘤直径较小，浸润型病理亚型以贴壁型为主，较少出现淋巴结转移。1.如果结节比较小，术后石蜡病理提示肿瘤是附壁样型为主，没有高危复发因素（比如微乳头、实体型、或STAS），同时术中切缘超过肿瘤最大直径的2倍，这种情况下，也不用再次手术处理。2.如果术后病理提示肿瘤有高危复发因素，如果手术是肺段切除或肺叶切除，只要切缘足够，不需要再次手术或其他治疗。3.如果术后病理提示肿瘤有高危复发因素，手术只做了楔形切除，病灶的切缘，又特别近，病理又合并STAS，这种情况下，有复发的风险，可以考虑再次手术（肺段或肺叶切除），或考虑后续靶向治疗（如果有EGFR基因突变，可以选择三代靶向药物）。总之，术后病理升级一般是磨玻璃结节术后少见情况，多见于磨玻璃结节小而密度偏实性的情况下，多数患者不需要二次手术，极少数患者，需要二次手术切除。谢冬大夫为研究该问题，以通讯作者，发表SCI论文，Predictors of upstage and treatment strategies for stage IA lung cancers after sublobar resection for adenocarcinoma in situ and minimally invasive adenocarcinoma. 图片描述

3.中纵隔肿瘤 图片描述 图片描述中纵隔肿瘤——淋巴囊肿 图片描述 图片描述 图片描述 图片描述 图片描述 图片描述 图片描述 图片描述四、纵隔肿瘤的诊断方案纵隔肿瘤特异性症状：对明确诊断有决定性意义胸腺瘤：重症肌无力生殖细胞肿瘤：咳出皮脂样物或毛发神经源性肿瘤：Horner综合症脊髓压迫症状检查方法：放射性核素：131碘诊断甲状腺疾病淋巴结活检气管镜、食管镜及纵隔镜诊断性放射治疗：恶性淋巴瘤CT扫描：    CT扫描能提供许多胸部X线片所不能提供的信息CT扫描在脂肪性、血管性、囊性及软组织肿块的鉴别上较为优越CT扫描能显示出肿瘤所侵及的邻近结构和组织的关系磁共振检查(MRI) ：在判断神经源性肿瘤有无椎管内或硬脊膜内扩展方面，MRI优于CTMRI在肿瘤与大血管疾病鉴别时不需要造影剂MRI除横断面外，还能提供矢状面及冠状面图像五、纵隔肿瘤治疗方法，纵隔肿瘤多大需要手术？纵隔肿瘤手术可以明确诊断，防止良性肿瘤恶变，解除器官受压和“减轻肿瘤负荷”，为放、化疗创造条件。 除恶性淋巴源性肿瘤适用放射治疗外，绝大多数原发性纵隔肿瘤只要无其它手术禁忌证，均应首选外科治疗。 当然良性的胸腺增生和胸腺囊肿应该避免手术切除。纵隔肿瘤所在部位复杂，常与大血管、心包、气管、支气管、食管、迷走神经等器官关系密切。不能完全切除时，术后应行放疗或化疗，放疗或化疗后可二次开胸探查，将肿瘤切除六、纵隔肿瘤的预后 纵隔肿瘤能活多久？纵隔肿瘤的预后，主要取决于患者的病理结果，胸腺癌，淋巴瘤，恶性畸胎瘤，以及恶性神经源性肿瘤预后较差，需要后续治疗，胸腺瘤的预后取决于病理分期以及胸腺瘤的分型。

（3）前纵隔恶性肿瘤I.非侵袭性胸腺瘤:圆形、卵圆形或分叶状肿块;边界清晰;多数密度均匀,也可发生囊变;大部分肿瘤生长不对称,居于前纵隔的一侧；直径＜2cm的胸腺瘤可仅表现为正常胸腺边缘局部隆起。 图片描述 图片描述 图片描述II. 侵袭性胸腺瘤侵袭性胸腺瘤明确的CT征象：纵隔结构的包绕，直接侵犯中心静脉、心包或胸膜种植转移和晚期发生的跨膈肌扩散。 图片描述 图片描述侵犯上腔静脉，伴有双侧胸水 图片描述III. 胸腺癌胸腺鳞癌 图片描述 图片描述IV 淋巴瘤 图片描述2.后纵隔肿瘤后纵隔的区域，最常见的纵隔肿瘤是神经源性肿瘤，一般按其组织来源分为3类：(1)来源于神经鞘细胞，如神经鞘瘤、神经纤维瘤、神经纤维肉瘤等，绝大多数成人纵隔神经源性肿瘤属于此类(2)来源于自主神经节系统，如节细胞神经瘤、节细胞神经母细胞瘤、神经母细胞瘤，这类肿瘤多见予儿童及青年人(3)来源于副神经节系统，如嗜铬细胞瘤和副神经节细胞瘤，临床不多见（4）神经鞘来源的恶性肿瘤：此种来源的恶性肿瘤主要包括恶性神经鞘瘤和恶性神经纤维瘤，神经鞘来源的恶性肿瘤侵犯性强、恶性程度高、容易转移到肺或其他器官，也易局部复发，故一经诊断即应彻底外科手术治疗。植物神经系统肿瘤：（多起源于交感N）恶性：神经母细胞瘤、节细胞神经母细胞瘤良性：神经节细胞瘤少数发生于迷走N：神经纤维瘤起源于外周神经肿瘤：良性：神经鞘瘤、神经纤维瘤恶性：恶性神经鞘瘤、神经纤维肉瘤纵隔神经源性肿瘤有哪些症状？（1）体检发现：多数纵隔神经源性肿瘤缺乏特异性症状，相当部分患者是体检时，做胸部CT偶然发现的。（2）常见症状： 有胸闷、胸痛、咳嗽等，无十分特异性表现。（3）压迫症状： 但当肿瘤较大时可出现各种压迫症状，如上腔静脉综合征、霍纳综合征、肢体感觉、运动障碍等就医。 图片描述下面就是比较典型的后纵隔神经源性肿瘤： 图片描述 图片描述 图片描述 图片描述 图片描述双侧后纵隔髓外造血 图片描述

纵隔肿瘤是什么病？纵隔肿瘤严重吗？纵隔肿瘤症状，纵隔肿瘤治疗方法， 纵隔肿瘤多大需要手术，纵隔肿瘤能活多久？同济大学附属上海市肺科医院 胸外科  谢冬大夫一、纵隔肿瘤是什么病？纵隔肿瘤是临床胸部常见疾病，包括原发性肿瘤和转移性肿瘤。 原发性纵隔肿瘤包括位于纵隔内各种组织结构所产生的肿瘤和囊肿，但不包括从食管、气管、支气管和心脏所产生的良、恶性肿瘤。1.纵隔定义两侧纵隔胸膜间全部器官、结构与结缔组织的总称。前界：胸骨，后界：脊柱胸段，两侧：纵隔胸膜，上界：胸廓入口，下界：膈肌 图片描述2.纵隔内的器官和组织纵隔内有心脏、大血管、食管、气管、神经、胸腺、胸导管、丰富的淋巴组织和结缔脂肪组织3.纵隔的分区有九分法，还有四分法，临床上常规分为前纵隔，中纵隔，后纵隔，上纵隔等。 图片描述 图片描述纵隔内组织器官较多，胎生结构来源复杂，纵隔内可发生的肿瘤类型多，且这些肿瘤都有其好发部位。人为纵隔划分，其间无真正解剖界线，肿瘤进展时，可占据一个以上区域二、纵隔肿瘤的症状体积较大的肿瘤因其压迫或侵犯纵隔内的重要脏器时：1.有可能导致循环系统、呼吸系统以及神经系统的功能障碍：如压迫气管则有气促、干咳；2.压迫食管可引起吞咽困难；3.压迫上腔静脉导致面部；4.颈部和上胸部水肿及静脉怒张；5.压迫神经可有膈肌麻痹；6.声音嘶哑；7.肋间神经痛及交感神经受压征象。三、纵隔肿瘤的分类常见的纵隔肿瘤分类包括以下几种：神经源性肿瘤，畸胎瘤与皮样囊肿胸腺瘤纵隔囊肿：支气管囊肿、食管囊肿、心包囊肿胸内异位组织肿瘤：胸骨后甲状腺肿、甲状旁腺瘤、淋巴源性肿瘤其他肿瘤：血管源性、脂肪组织性、结缔组织性等图片描述 图片描述1.前纵隔肿瘤 图片描述 图片描述（1）前纵隔良性病变胸腺增生与或胸腺退化不全 图片描述（2）前纵隔囊肿性病变胸腺囊肿 图片描述心包囊肿 图片描述畸胎瘤囊肿 图片描述 图片描述 图片描述 图片描述（3）前纵隔恶性肿瘤I.非侵袭性胸腺瘤:圆形、卵圆形或分叶状肿块;边界清晰;多数密度均匀,也可发生囊变;大部分肿瘤生长不对称,居于前纵隔的一侧；直径＜2cm的胸腺瘤可仅表现为正常胸腺边缘局部隆起。

肺部结节如何鉴别感染性疾病同济大学附属上海市肺科医院 胸外科 谢冬临床上，许多肺部结节，需要跟感染性疾病进行鉴别。肺部感染性疾病是一大类疾病，包括，病毒感染，细菌感染，真菌感染(曲霉菌感染，隐球菌感染等)，结核菌感染，非结核分支感染感染，寄生虫感染等。1.如果是有牧区的接触史，特别是生吃牛羊肉，或者生吃淡水鱼（在日料店里生吃的不算），需要高度怀疑寄生虫感染，这种情况下，可以去上海市寄生虫研究所去抽血化验检查，做寄生虫抗体检查，地址在上海瑞金医院总院的隔壁。抽血大约花费几百元钱。2.既往如果家里有人得结核，或者亲戚朋友有人罹患结核，有近距离接触的，可以考虑行痰查结核菌，PPD，T-SPOT检查，高度怀疑的患者，可以做Xpert MTB/RIF检查。 痰查结核菌是金标准，如果痰里面查到结核菌，就能够确诊肺结核。PPD和T-spot都只是 排除性诊断，这两个指标阳性， 只能说明你过去接触过结核菌，或者有过结核菌感染的病史，不能证明你肺里面的结节就是结核。这两个指标阳性的价值不大，阴性的价值就是证明，你肺里面的结节不是肺结核导致的。3.肺部病毒感染 ，比如流感病毒，水痘病毒，新冠病毒，都是在肺内形成磨玻璃影，肺内短期形成的磨玻璃影，近期有发烧的患者，有病毒感染可能。4.细菌感染，近期有发热症状，肺内表现为实性结节或斑片样结节， 这类患者可以考虑抗炎治疗后复查评估。通常，血液检测提示 白细胞升高，中性粒细胞比例升高， CRP升高。5.真菌感染 临床常规查G实验，GM实验，隐球菌乳胶凝集实验（抽血化验，费用几百元，大约1-2天可以出结果），这些检查如果阳性，提示是真菌感染，可以用抗真菌治疗，不需要手术 。总结一下，临床工作中，如果肺部结节需要鉴别感染性疾病1.可以考虑做的检查包括：痰查结核菌，G实验，GM实验，隐球菌乳胶凝集实验。2.PPD，T-SPOT检查不是常规检查，查了也临床诊断意义不大，不推荐常规做。 3.高度怀疑肺结核者，可以做Xpert MTB/RIF检查4.高度怀疑寄生虫感染者，可以抽血查寄生虫抗体5.肺部结节，特别是尺寸比较小的结节，常规肿瘤标志物检查，以及7种肿瘤标志物检查意义不大，有意义的阳性概率很低，倒是经常有无意义的升高，给患者带来不必要的焦虑，不查也罢 。肺部结节，特别是尺寸比较小的结节，常规这些血液检测， 阳性概率都不高，主要是排除性诊断，避免术前误诊。 大于1cm的实性结节，如果消炎后不吸收，常规的感染性指标都是阴性的，可以考虑PET检查。

肺癌切除术后残余肺磨玻璃结节的生长速度临床工作中，有些患者手术切除了主病灶，但还有一些残余结节，由于结节太小，或者位置太深，而无法全部切除。这些残余结节的随访成了很多术后患者的心病。一、残余结节是否会生长？由于有既往的肺癌病史，残余结节生长的风险比普通结节要高。一项韩国学者的研究显示：主要病灶切除后，随访3年，术后残余结节，7.3%的患者出现结节缩小，52.4%的患者结节不变，还有40.2%的患者结节增大。Natural Progression of Ground-glass Nodules after Curative Resection for Non-small Cell Lung Cancer另外一位韩国学者，Kim 等观察了接受主灶切除术后的 92 例新发或多发 GGN 患者。在他们纳入的 139 个结节中，23 个（16.5%）结节体积增加。此结 果与既往无肺癌史研究的 GGN 生长率报道没有明 显差别。二、残余结节生长的主要模式残余结节生长的主要模式是结节本身的增大，较少出现新发结节。三、影响残余结节生长的主要因素：1.残余结节的初始直径，大于8毫米，或大于10mm的残余结节，生长的风险更高2.手术后继续吸烟3.残余结节中存在实性成分肺癌术后，残余结节是有可能出现缓慢增大的，因此，第一次手术，尽可能切除可能会增大的结节，术后还要定期复查随访，对于明显增大的高危结节，有可能需要再次手术。

难治性腹痛的外科治疗同济大学附属上海市肺科医院  胸外科 谢冬临床工作中，有一些患者，比如肾囊肿、慢性胰腺炎，或不能手术的晚期胰腺癌等腹部肿瘤可以导致难治性的腹痛，患者通常需要大量的使用止痛药物，难治性疼痛，甚至缩短了这些患者的寿命。 姑息性治疗对胰腺癌患者很重要，尤其是疼痛管理。目前的疼痛管理主要是阿片类药物。但是有55%患者并不能从阿片类药物里获益，而且随着药物耐受剂量逐渐增加，其副作用也逐渐明显，包括抑郁，恶心呕吐，便秘等。胸腔镜下内脏神经切除术，可以有效治疗难治性腹痛。胸腔镜下内脏神经切除术一般切除内脏大神经，内脏小神经等组织，对于难治性腹痛，可以有效缓解。

肺癌复发还能二次手术吗? 肺癌复发后还能活多久？肺癌复发了还能治愈吗？磨玻璃结节复发还能手术吗？如何预防肺癌复发？上海市肺科医院  胸外科  谢冬一、肺癌复发的风险有多高，肺癌复发率高吗？肺癌是恶性肿瘤中恶性程度较高的一种，肺癌复发转移风险较高，IIIa期肺癌术后复发风险可以达到50-60%，II期肺癌术后复发风险40-50%，Ib期复发风险20-30%，Ia期复发风险10%左右。原位腺癌和微浸润腺癌几乎没有复发风险，极少数复发病例，都是术后继续持续吸烟的病例。二、   肺癌复发了还能治愈吗？肺癌复发后，要看是局部复发，还是合并远处转移。如果只是局部复发， 还是有机会治愈的。合并远处转移的需要全身治疗。三、肺癌复发有哪些症状？复发的症状跟首次肺癌相似，多数患者没有症状，是定期复查体检中发现，其他常见症状包括： 胸痛，咳嗽咳痰，肿瘤标志物升高（CEA），MRD升高（什么是MRD，是一种血液定期复查，类似于肿瘤标志物，但更加敏感，可以在CT还没有变化的时候就能提示复发转移）哪些CT表现，或 PET描述，提示有肺癌复发可能，比如，突然出现支气管残端增大，肺门、纵隔淋巴结肿大，新发的胸腔积液或心包积液，或肺内多发结节，或骨扫描出现异常浓聚等。肺癌复发的部位肺癌复发转移的部位，可以表现在全身所有部位，最常见的部位包括： 肺（同侧肺，对侧肺），肺门纵隔淋巴结，锁骨上淋巴结，腹腔淋巴结，颈部淋巴结，颅脑，肾上腺，骨，肝脏，皮肤（表现为皮下结节）。四、肺癌复发一般在几年内？肺癌复发最常见的时间就是术后第2-3年左右。因此肺癌术后前三年，是随访观察的重点时机。每三个月左右复查一次胸部CT，每年复查一次头颅磁共振，骨扫描，腹部B超。五、肺癌复发后还能活多久？这个要因人而异，要看复发后的新分期，如果是晚期，还要看药物治疗的疗效，比如靶向治疗，或者免疫治疗的疗效决定后续的生存时间。复发后患者，需要重新分期，肺癌的二次分期，可以预测生存时间。 比如如果是，局限性复发，新分期，还是I期或II期肺癌，那么还是有机会通过外科治疗根治，预后较好；如果是III期复发，伴有纵隔淋巴结转移，可以考虑积极的全身治疗（化疗/靶向治疗/免疫治疗2-3个月左右），再次评估能否手术切除，此类患者的5年生存率，既往是在20-30%左右；如果是IV期复发，预后就等同于晚期肺癌，生存时间主要取决于远处复发的部位、数量，以及药物治疗的疗效。（具体可以参考谢大夫的另外一篇文章）六、肺癌复发还能二次手术吗？肺癌复发后，要看具体情况，如果是肺部局部复发，没有纵隔淋巴结转移，或者远处转移，还是有机会手术的，就是术前需要再次分期，评估是否为早中期肺癌，排除远处转移后才能手术，术后往往还要辅以化疗或免疫治疗。 如果是远处复发，如果是单站转移，比如单发的脑转移，单发的肾上腺转移，单发的肺转移，可以考虑手术切除结合全身治疗。如果是多发转移，无法二次手术，比如是脑部复发转移，可以考虑化疗联合颅内放疗；如果是胸膜腔内复发，多数没有机会再次手术。七、肺癌复发后二次手术，还能采用微创手术吗？过去肺癌复发了，由于首次手术后造成的粘连以及肺门结构的改变，给第二次手术带来巨大的挑战，但近年来，随着腔镜微创技术的提高，半数以上的患者复发二次手术，还是可以考虑微创手术的，特别是第一次手术采用微创方式，第二次手术，乃至第三次手术，都有机会采用微创手术治疗。第一次手术采用开胸手术的，部分患者也可以采用微创手术，主要是切口附近的粘连比较严重，多数可以在胸腔镜下分离。八、肺癌复发了还能治愈吗？这要根据复发的形式， 如果是 局部复发，或者局限性复发，通过二次手术还是有根治机会的。以远处转移的复发，更多的要考虑基因突变检测，明确有无靶向治疗的机会，如果有基因突变，争取靶向治疗，如果没有基因突变，更多的考虑化疗联合免疫治疗，可以使得一些复发的肺癌患者，逐步转变为慢性病。九、肺癌复发后，化疗的选择肺癌复发后，如果之前没有接受过，靶向治疗或化疗，可以根据是否有基因突变，决定是否行靶向治疗，如果没有基因突变，可以考虑化疗联合免疫治疗。如果前期接受过化疗或靶向治疗，要看末次治疗，距离复发的时间长短，如果末次治疗距离复发时间比较长，1年以上者，如果再次使用原方案化疗，可能会有效；如果末次治疗距离复发时间比较短，比如小于6个月，说明上次化疗的药物可能已经耐药了，在上次化疗的时候，肿瘤已经有潜在的生长，这种情况下，一般需要调整化疗的方案，选择其他药物治疗。以下是一些肺癌复发，二次手术的病例 图片描述病例1  患者 左肺上叶舌段肺癌，行左肺上叶舌段切除术后1年，原手术切缘复发，采取二次手术，微创手术行左肺上叶余肺切除术 。术后给予化疗。—————————————————————————————————————————————— 图片描述病例2  患者  右肺上叶肺癌，行右肺上叶楔形切除术后2年，原手术残端出现肿块，考虑肺癌复发，排除远处转移后，予以再次手术，微创手术切除右肺上叶。术后予以化疗及靶向治疗。—————————————————————————————————————————————— 图片描述病例3  患者右肺上叶切除术后，肺裂残端（钉缘）出现肿块，考虑复发，排除远处转移后，予以患者二次手术，术后给与化疗。———————————————————————————————————————————————— 图片描述病例4 患者 外院第一次手术，术中冰冻原位腺癌，术后石蜡病理浸润型腺癌，手术行左肺上叶楔形切除。术后11个月复发，病理基因突变检测ROS1阳性，遂予以克唑替尼靶向治疗，治疗后病灶缩小，再予以二次手术切除左肺上叶，切除后，予以继续靶向治疗。———————————————————————————————————————————————— 图片描述病例5 这位患者第一次手术，在当地医院，做了右肺上叶楔形切除术，术中冰冻病理原位腺癌，术后1年残端增厚，考虑复发，同时考虑首次病理不准确，患者一开始不能接受，观察3-4个月后，才下决心再次手术。予以微创单孔胸腔镜行右肺上叶切除术，术后病理浸润性腺癌。———————————————————————————————————————————————— 图片描述病例6  这位患者右肺下叶楔形切除术后四年，出现局部复发，予以再次手术，微创手术切除右肺下叶。—————————————————————————————————————————————— 图片描述病例7  这位患者右肺下叶癌，行右肺下叶切除术后2年余，残端增厚，考虑复发，PET排除转移后，予以右肺中叶余肺切除术。术后予以化疗。———————————————————————————————————————————————— 图片描述病例8 左肺癌上叶切除术后3年，残端出现肿块，考虑复发，行PETCT检查，排除远处转移，行左侧余肺切除术，术后予以化疗。————————————————————————————————————————————————图片描述 图片描述病例9  右肺上叶癌术后5年，右肺下叶肿块，复发或第二原发肿瘤，予以右侧余肺全肺切除术———————————————————————————————————————————— 病例10  右肺上叶切除术后6年（第一次手术），左肺下叶楔形切除（第二次手术），右肺余肺残余磨玻璃结节，随访中，逐步增大，予以第三次手术，行右肺余肺楔形切除术。———————————————————————————————————————————— 病例11 患者第一次手术（外院手术），右肺上叶切除联合右肺下叶背段切除，第二次手术（外院手术），左肺上叶舌段联合前段切除，随访中发现右肺磨玻璃结节残余复发，病灶逐步增大，予以第三次手术。_________________________________________________________ 图片描述病例12 右肺下叶癌术后8年，右肺上叶复发，行右肺全肺切除。—————————————————————————————————— 图片描述病例13 2019年右肺上叶肺叶切除，术后病理浸润型腺癌，术后随访至2021年右肺下叶小结节逐步增大，予以右肺下叶肺段切除。。—————————————————————————————————————— 图片描述右肺上叶后段切除术后3年复发，予以 再次行胸腔镜下右肺上叶切除术——————————————————————————————————————如何预防肺癌复发？（一）、定期复查不同层次的肺癌随访策略不同，浸润型肺癌，一般前三年是复发高危时间窗，这个阶段需要复查的较为频繁，每三个月左右复查一次胸部CT，每年至少一次全身复查，循环复查持续。严格遵照医嘱，定期按时复查。当病人出现症状时，应进行相应的胸腹部CT，颅脑CT或MRI，骨扫描，纤维支气管镜检查等。（二）、血检查癌传统的肿瘤标志物检测，对于肺癌复发的预测，临床价值有限。近年来，研究发现早期肺癌患者，即使进行了根治性的手术切除，还是会存在微小残留病灶（Minimal Residual Disease，MRD）的问题，这些MRD在体内的残留就是后续出现肺癌复发的种子。尽管影像学检查被认为是评价肺癌治疗效果的金标准，但是目前最清晰的CT检测，也只能看到2-3mm大小的结节，而且对于这种尺寸的结节单凭CT也无法判断良恶性，对追踪微小残留病灶（MRD）不能准确及时反映（太小了，当然看不到，也辨别不清）。近年来，ctDNA的研究非常火爆，ctDNA（circulating tumorDNA，循环肿瘤DNA）就是肿瘤细胞坏死、凋亡后分泌释放的一种游离DNA，研究表明通过ctDNA 检测微小残留病灶（MRD）有很高的可靠性，且72%患者通过检测发现微小残留病灶（MRD），比影像学检查平均提前时间约为5.2-9个月。这就为部分患者争取了，更早发现复发的机会，从而获得更早的治疗机会。过去肺癌术后化疗就是，医生精心挑选一批患者，这批患者相对而言，病情分期较晚，或者肺癌细胞较为活跃（微乳头、实体亚型等）,即使是在精心挑选的患者中，术后化疗对于这些患者只能提高5%的生存概率，换言之，精心挑选的15个人去做化疗，只有1个人从化疗中获益，避免复发或转移，其他14个人，只是陪化疗，要么这些人不化疗也不会复发，要么这些人即使化疗了，一样会复发，这就是残酷的现实。14个人陪化疗，想想化疗的巨大副作用，是不是特别残酷。为了改变这个残酷而尴尬的现实，医生希望用MRD的检测来判断肺癌患者体内的肿瘤负荷，如果MRD检测结果是阴性的，就代表患者体内的肿瘤负荷是相对比较小的，甚至是没有，这个时候化疗就没有意义了；如果说MRD是阳性，就表示患者体内，仍然有残留的肿瘤，那这时候化疗或/靶向治疗或免疫治疗等辅助治疗就是必须的。最近，四川华西医院胸外科，在Clinical Cancer Research上发表了一项前瞻性临床研究，纳入330名I-III期非小细胞肺癌，在手术前/术后3天以及术后1个月抽取血液标本检测其ctDNA水平。研究发现，术后ctDNA阳性患者（不论是术后3天还是术后1个月）的复发风险比阴性患者高11倍，进一步的分析显示，针对术后ctDNA阳性患者开展术后化疗可以有效延长生存（死亡风险下降70%），而针对术后ctDNA阴性患者开展术后化疗则会降低生存。更值得注意的是，ctDNA-MRD检测发现复发的时间比传统影像学检查提前273天!（三）、靶向治疗预防复发术后辅助治疗主要包括辅助化疗、辅助靶向治疗和辅助免疫治疗。化疗等辅助治疗有助于提高肺癌患者生存期、改善预后，但辅助放化疗副作用较大，可以说是“杀敌一千、自损八百”的治疗模式，仅5%～15%的患者能从辅助化疗中获益，患者仍面临较高的局部复发或远处转移的风险，长期生存率难以得到保障。寻求更高效、低毒、增加治愈概率的治疗手段一直是医生的梦想，而辅助靶向治疗便是驱动基因阳性患者现阶段最优的治疗选择之一。与辅助化疗不同的是，辅助靶向治疗，特别是辅助三代靶向药物就好比一名“神枪手”，可以精准地作用于肿瘤细胞的某些特定位点，高度选择性的杀死肿瘤细胞，而不杀伤或仅很少损伤正常细胞，可显著降低疾病复发、脑转移和死亡风险。在EGFR突变阳性的患者中，靶向治疗有助于降低患者的复发风险，特别是三代EGFR-TKI的应用。三代EGFRTKI目前相对副反应较轻微，患者耐受性升高，这就为长期应用EGFRTKI治疗提供了基础。（四）、规律生活，注意饮食调整，保持较好的免疫力中国人讲究的天人合一，中医的整体医疗观念都是强调保持较好的精神状态，较好的免疫力，规律生活，饮食保养对于预防肺癌复发都有好处。————————————————————————————————————————————————总结一下1.肺癌术后复发的概率比较高，特别是中期肺癌2.ctDNA能够较早的监测到肺癌的复发（MRD）3.肺癌复发后，并不是无药可救，有些早期发现的局部复发可以手术切除，甚至微创手术切除；4.肺癌复发后表现中晚期的病例，很多不能手术的患者也能通过药物治疗（化疗，靶向治疗，免疫治疗）获得较好的疗效。5.肺癌复发后生存时间，跟复发后，再次分期相关，再次分期越早，预后越好。6.千万不要轻言放弃！

哪些肺部肿块、肺部结节或肺部阴影会是支气管肺隔离症？                肺隔离症（pulmonary sequestration）同济大学附属上海市肺科医院 胸外科  谢冬 谢医生，什么是肺隔离症？     肺隔离症是先天肺畸形之一。它是娘胎里带出来的。现在有些产前诊断，可以在妈妈肚子里诊断患儿的肺隔离症。它的特点就是肺内有一根比较粗的异常血管，从主动脉（或其他血管）发出来，直接供应肺部，这部分肺发育也没发育好，往往形成肺囊肿。简单的总结就是 肺囊肿+一根（或几根）异常的血管，最常见于左肺下叶，因此看到左肺下叶囊肿一定要想到排除一下肺隔离症。我们诊断肺隔离症的关键就是CT上找到这根异常的血管。2. 肺隔离症的解剖特点是什么？    （1）  肺隔离症的临床症状可见于任何年龄，左侧多于右侧，多见于肺下叶的后基底段，叶内型多于叶外型 。肺隔离症的供血动脉主要来源于胸主动脉下段至腹主动脉上段，多为1～3支，少数来自腹腔动脉、肋间动脉等。     （2）Pryce将肺隔离症分为三型，Pryce Ⅰ型者（体循环动脉供应正常肺段组织），为血管瘤型病变。就是，我们刚才说的，肺囊肿+一根异常血管，这种类型没有肺囊肿，只有这个异常的血管，称之为血管瘤型肺隔离症。     （3）肺隔离症可合并真菌或分枝杆菌感染，就是有些患者他的囊腔里感染了结核菌或曲霉菌。3、什么是叶内型，什么是叶外型肺隔离症？按有无脏层胸膜可分为两型：1）叶内型—多见，肺囊肿完全在正常肺内，融合在一起；2）叶外型—肺囊肿完全在肺外，跟正常的肺组织没关系，这种比较少。叶内型手术一般要做肺叶切除，或者肺段切除，叶外型手术相对简单，只要切除异常的肺囊肿，正常的肺组织可以不切除。4、异常血管来源于哪里？血供变异很大，可由体动脉供血，体静脉回流：除来自胸主动脉或腹主动脉外，尚来自胃左动脉或肺动脉，静脉常为奇静脉或半奇静脉系统。异常血管有可能是1根，2根，3根甚至更多。5.肺隔离症的临床表现：本病多发于青少年，男多于女，与支气管不相通的肺隔离症几乎全无症状，X线检查偶可发现肺内阴影。肺隔离症一旦与临近肺叶相通，将导致感染而出现咳嗽，咳嗽，咳痰，发热，咯血，胸痛等症状。X线可有两种表现：1）囊肿型：单个或多个，可有气液平面。2）肿块型：边缘清晰，有炎症时可较模糊。少数病人于侧位断层X线片、CT和MRI中可显示异常血管指向降主动脉或膈的特征性索条阴影，逆行主动脉造影在显示异常动脉上最有效，但一般不作为常规检查。6.肺隔离症的CT表现是什么：肺隔离症的CT表现多为单房或多房的囊性肿块或囊实性肿块，反复感染导致其与支气管相通时，其内容物可为液体、气体或气液混合，其表现常被误诊为支气管囊肿、囊状支扩张伴感染或肺脓肿等。7、谢医生，哪些肺隔离症患者，需要做手术呢？（1）绝大多数有症状的肺隔离症建议手术切除，有囊肿和血管的建议手术，反复的肺部感染以及左向右分流对于身体有害。建议手术切除。（2）如果是单纯血管瘤型肺隔离症，不伴有明显的肺囊肿或肺部感染，血管分流没有导致明显的胸闷气促者，可以暂时不处理，定期随访。谢医生门诊就碰到很多血管型的肺隔离症，20岁左右的小姑娘，没有任何症状，这种不需要处理，定期复查一次CT，如果没有症状，没必要手术干预。 (3) 如果是单纯血管瘤型肺隔离症，有胸闷气促症状，或者口唇发绀症状者，而没有明显肺囊肿感染者，可以采用血管下介入治疗。8、谢医生，肺隔离症的手术应该怎么做？微创还是开大刀？       肺隔离症患者多数有反复炎症造成的胸腔粘连，对于微创手术造成一定难度，但多数患者可以采用微创手术切除，甚至是单孔胸腔镜手术。只有少数患者需要开胸手术。                                                   单孔微创手术示意图：一般一个小切口完成手术：2-4cm大小9、肺隔离的血管怎么处理？肺隔离症的血管术中，我们可以采用直线切割缝合器缝切处理，小的血管，可以用血管夹处理。10、这个手术后，多久可以工作，多久可以活动？一般术后休息1-2个月左右，可以正常上班。11、这个手术有后遗症吗？ 最常见的影响是术后几个月的慢性胸痛和咳嗽12、这个疾病以后会复发吗？这是先天性疾病，手术后不会复发13、这个病饮食注意什么？这是先天性疾病，吃什么不影响，肺部感染会加重病情，确诊后，手术之前尽量减少感冒、肺炎。最后，谢冬医生那么博学，去哪里能找他看病呢？元芳，谢冬医生每周三上午总院特需门诊、周四下午总院专家门诊总院：上海市杨浦区政民路507号(靠近五角场)上海市肺科医院门诊4楼/5楼延庆路门诊：上海市徐汇区延庆路130号

肺曲菌球是什么病？严重吗？要做手术吗？上海市肺科医院 胸外科 谢冬大夫     1.肺曲菌球是什么？      肺曲菌球是一种真菌感染性疾病，它的影像学表现很有特点，肺内有一个空腔，然后在这个空腔内长了一个球，真菌球（里面是真菌病灶），这个球可以随着体外变化，因此平躺着做CT与趴着做CT，这个球的位置会改变，都是在空腔的最底部，好似一个会移动的乒乓球，有这种特殊表现的病灶，我们称之为曲菌球。常见于先有肺结核空洞（很多患者罹患肺结核时，并没有感觉，或者病史），随着疾病进展，在肺结核空洞内生长为一个曲菌球。                                                      元芳，你看，这个空腔里面有个球                                                         元芳，你看，这个球的位置，会随着身体*位置的改变而改变。肺曲菌球属于肺曲霉菌病    2.不治疗会加重吗？会的，曲菌球一般都是免疫力低下患者的疾病，多数是体质相对比较差的患者。曲菌球是真菌感染，如果不治疗，会逐步加重。肺曲菌球多继发于肺部慢性空腔性疾病，抗真菌药物难以透过较厚的空腔壁达到有效的药物浓度，且多数患者有长期使用抗结核药物、抗生素或激素史，故药物治疗效果差。支气管动脉栓塞无法长期控制咯血，更无法消除肺部病灶，只能用于急性大咯血的抢救和外科术前准备。  3.哪些患者好发曲菌球？糖尿病患者，长期服用糖皮质激素的患者，比如干燥综合征，间质性肺炎，强直性脊柱炎，既往得过结核病的患者。  4.肺曲菌球一定要做手术吗？  肺曲菌球原则上，药物治疗效果不明显，建议外科手术治疗，特别是合并咯血的患者，此类患者常规介入止血无效。5. 肺曲菌球病多严重才要做手术？ 一般确诊的肺曲菌球，建议尽早手术，因为如果从简单型曲菌球进展为复杂型曲菌球，则手术风险大大提高，简单型可以采用微创手术，复杂型一般都要开胸手术。复杂型患者手术本身风险升高，术中大出血的概率高，术后发生支气管残端瘘以及慢性脓胸（这两个并发症很痛苦，每天要换药，生不如死的感觉）的概率显著升高。   6.肺曲菌球有些什么症状？       这种肺曲菌球常见的症状就是咯血、咳嗽、咳痰、发热等，早期患者不一定会发生咯血，甚至毫无任何症状，但发生咯血后患者常规的介入治疗无效，一般而言，肺曲菌球发现后，都需要手术切除，术后再根据患者体质决定是否需要继续抗真菌治疗。7. 肺曲菌球有什么类型？      肺曲菌球一般分为单纯曲菌球和复杂曲菌球（1）单纯曲菌球，病灶较为完整，完全在肺内，没有跟胸膜或胸壁发生接触，囊壁组织在影像学上看上去比较薄，这种曲菌球就是单纯       这张CT图片看上去是反过来的，实际上是患者趴着拍的CT，是医生为了看清楚这个空腔里面的球会不会随着身体*位置的变化而移动刻意让患者趴着做的CT，如果这个球的位置移动到空腔的底面，说明这个球是移动的，就是我们常说的曲菌球。       这种简单的曲菌球，多数，可以在微创手术下完成，病灶本身与胸壁、胸膜没有明确接触，可能会存在粘连，但粘连多数可以在单孔胸腔镜下分离。（2）元芳，你看，第二种是复杂曲菌球      这类曲菌球往往跟胸膜或胸壁关系密切，或者干脆这个脓腔的一部分就已经是胸壁或胸膜了，这种情况下，往往已经有真菌性脓腔，手术时完整切除困难较大。这类复杂曲菌球手术之后发生脓胸，支气管胸膜瘘的风险较大，但往往此类患者有严重的咯血症状，不得不进行手术治疗，手术一般要开胸手术，术中分离粘连有一定困难（即使是非常娴熟的胸外科医生，也有可能会出很多血），术后一定要加强营养，长期留置胸管，尽量避免脓胸的发生。手术费用由于需要长期使用抗生素，营养药物，费用会升高（有可能需要8-10W）。     因此一般确诊为肺曲菌球，如果有手术机会，建议患者尽快手术切除。当然，还有一些年老体弱的患者，伴有复杂曲菌球，无法耐受手术治疗，但反复出血咯血症状，此类患者可以考虑介入治疗或放疗控制出血，或者胸壁开窗手术（这个手术后，更是生不如死，这个开创手术后的创口的可怕，所以早期治疗很重要）。不是所有曲菌球患者都适合外科手术治疗，有时候此类手术风险很高，特别是肺功能低下，双侧多发曲菌球感染的患者。手术时机的选择8.曲菌球手术能做微创吗？  单纯型的曲菌球，如果胸腔粘连不是特别严重，多数有机会采用胸腔镜微创手术。如果是复杂型曲菌球，多数需要开胸手术，此类手术相对耗时耗力，围术期并发症高（脓胸、支气管胸膜瘘、支气管肺瘘），往往术后需要长期留置胸管一段时间。9.如何降低曲菌球手术术后并发症？  对于可能暴露在脓腔中的支气管残端，用游离带蒂的肌瓣组织包盖，术中仔细操作，减少肺漏气，围术期加强营养，延长胸管留置时间，必要时胸腔冲洗。10.曲菌球手术后需要抗真菌治疗吗？单纯型曲菌球手术，术后多数不需要抗真菌治疗，复杂型曲菌球，主要看术后有无曲菌腔残留，而定是否需要后续抗真菌治疗（不要随意上抗真菌治疗，一方面是进口抗真菌药物非常昂贵，另一方面抗真菌药物往往肝肾功能毒性特别大，需要在临床医生的指导下决定是否用抗真菌药物，大扶康，伊曲康唑，以及两性霉素B等）。关键点，是此类患者术中容易出现胸腔粘连，在分离粘连的时候，注意不要挤压曲菌球，以免通过气道播散到其他正常肺组织。为了避免此类曲菌球的播散，必要时，可以给患者术后用两性霉素B雾化吸入，抗真菌治疗。11.曲菌球做手术，切除范围有多大？ 很多患者会问？我这个手术要切多少肺？这个曲菌球能挖出来吗？或者局部切下来吗？曲菌球，虽然是良性疾病，不是恶性肿瘤，但此类感染性疾病，如果采取局部切除，或肺段切除，如果操作处理不当，术后很容易复发，因此，一般情况下，我们都是采用肺叶切除。极少数情况可以采用肺段切除。多数患者是做肺叶切除，还有一些比较严重的患者需要做肺叶联合肺段/支气管成形/血管成形，甚至全肺切除手术。12.曲菌球能治愈吗？绝大多数单纯型和复杂型曲菌球，能够通过手术治愈。复杂型曲菌球合并曲菌性脓胸的患者，如果年老体弱，不能接受肺切除的患者，做妥协性的手术，治疗咯血。最后，谢冬医生那么博学，去哪里能找他看病呢？元芳，谢冬医生每周三上午总院特需门诊、周四下午总院专家门诊，周三下午延庆路门诊总院：上海市杨浦区政民路507号(靠近五角场)上海市肺科医院门诊延庆路门诊：上海市徐汇区延庆路130号

临床工作中，经常有患者咨询，谢大夫，如果我做肺移植，术后有哪些常见风险？每一种终末期肺病病因不同，围术期风险也有差异，最常见的风险分析如下：手术相关风险一、肺叶扭转二、血管吻合口并发症由于肺移植血管吻合技术注意到吻合口对位不准确可能造成的肺动脉扭转，因此术后一般不会出现单纯的肺血管扭转。（一）血管吻合口狭窄这是一种少见、但死亡率较高的并发症，从术后早期到术后2~3年均可能发生，甚至远至术后6年。可能的原因包括：吻合技术失误、供受者血管直径差距较大、吻合口距离上叶动脉太近等。吻合口小部分狭窄患者的临床症状可不明显，狭窄范围较大时则会出现较为明显的肺缺血或肺水肿的表现。常见的临床症状有咳嗽、咯血， 发烧、胸痛、呼吸困难、持续性肺动脉高压表现、低氧血症、胸腔积液等，扣诊患侧呈实音，听诊患侧呼吸音减弱。诊断主要依靠实验室检查以及影像学检查。动脉血气分析显示通气/血流（V/Q）比值增加、氧分压下降。胸部X线/CT可见移植肺出现肺缺血或肺水肿表现，肺血管造影以及核磁共振成像（MRI）可较为准确的观察到血管吻合口狭窄的程度。食管内超声心动图也可以观察血管狭窄的程度。当移植患者术后出现血管吻合口狭窄时，主要治疗措施包括手术和血管介入治疗。可采取电视胸腔镜辅助手术（VATS）对出现狭窄的吻合血管进行切除、修剪后进行重新吻合。也可采取血管介入进行球囊扩张或放入血管支架以扩张出现狭窄的血管。（二）血管吻合口的血栓形成      在移植肺血管吻合的手术操作中，肺静脉采用的是左房袖-左房袖的吻合方式。虽然也曾有人在动物实验中证实肺静脉－肺静脉的吻合方式也是可行的，但是该吻合术式发生吻合口血栓形成的比率较高，基本不采用。如果吻合技术恰当，肺静脉栓塞发生率很低。Bartley P等报道，60例单肺移植、74例双肺移植患者中均只有1例发生肺静脉栓塞[。      肺静脉发生栓塞的临床表现有咳泡沫状血痰，胸痛、胸闷、呼吸困难等肺水肿的症状，胸管的引流液有所增加、肺动脉楔压升高，但单凭症状诊断肺移植后肺静脉栓塞有困难。X线片可显示移植肺出现弥漫性间质性肺水肿表现；肺核素灌注扫描显示移植肺灌注降低；肺血管造影可以较为清晰地显示栓塞的部位以及程度。对于左房血栓，使用血管造影检查效果一般不佳，可以采用食管内超声心动图观察血管吻合口的情况以及左房内有无血栓。三、肺移植手术后胸腔大出血大量持续胸腔出血是肺移植术后早期死亡的危险因素。各个移植中心报道的肺移植受者选择，手术技术等情况不尽相同，术后出血发生率有明显差异。Lehmkuhl等报道，235例肺移植手术，4例（1.7％）发生术后出血，其中肺动脉出血3例、凝血功能障碍1例。Gomez报道68例肺移植，6例（9％）需再次手术止血，其中4例死亡；与术后出血关系最密切的危险因素是体外循环。（一）大出血原因与预防血管吻合口出血肺动脉与左心房吻合口出血可造成致命大出血，作吻合时要对合准确。由于左心房壁较薄弱，加上连续缝合，一旦出血不易控制。因此，对左房壁薄者可加上垫片，以防撕裂。此外，患者侧卧位术毕变动体*位时宜轻柔，再次肺移植时尤要注意。胸腔粘连处出血胸腔粘连特别是严重肺部感染性病变引起的粘连以及胸部手术后引起的粘连，其粘连条索内含有丰富血管，而且可与体循环的动脉如支气管动脉、食管床动脉或肋间血管形成交通，容易导致大出血。仔细运用电刀分离，用氩气刀喷射创面，结合必要的结扎、缝扎是预防此类出血的关键。肺移植术后大量失血多见于以前有肺手术史或胸腔感染的患者，或有Eisenmenger综合症广泛侧支循环的患者。1986年Burke报道，28例心肺移植，8例围术期死亡，术后出血重要的危险因素为继往开胸手术史。Curtis等报道，有气胸治疗史的囊性肺纤维化患者常常有胸膜腔致密粘连，与其他无胸腔粘连患者相比，肺移植术后出血等手术并发症发生率没有差异。其他来源的出血肋间血管、胸壁组织血管、食管床动脉分支和支气管动脉及其分支多来源于体循环，压力高，也是引起胸腔内大出血的重要原因。肋间血管的破裂多发生于关胸时缝针的损伤或肋骨断端的损伤，因此在关胸前应对肋间的缝线周围仔细检查，如有活动性出血，应严密缝扎；针对肋骨断端，也可以预防性地在其上、下侧缝扎肋间血管，避免术后断端对肋间血管的损伤。严重的胸腔粘连或壁层胸膜剥离，胸膜外胸壁组织损伤出血，这类出血单纯依靠电凝往往难以彻底止血，关胸后痂皮脱落和胸腔负压的形成，将引起较大的活动性出血，因此运用缝扎的方法较为可靠。游离支气管容易损伤支气管动脉及其分支，而此类血管的位置相对隐蔽，容易疏忽，因此在操作中应注意手法轻柔，避免粗暴牵拉游离，多用钳子钳夹周围组织后再离断结扎为妥；关胸前应格外注意支气管周围，观察有无活动性出血。由于肺血管床的压力较低，如果不存在明显的胸部残腔或者明确的凝血机制障碍，通常因肺实质的粗糙面引起的大量胸腔出血较为少见。虽然如此，手术中耐心细致的解剖，肺粗糙面严密褥式缝扎或使用自动切割缝合器，分离粘连时充分利用电刀分离止血，应用氩气电刀止血，将生物胶喷涂于肺出血面等。另外应尽量避免胸部残腔的形成。（二）大出血的监测与治疗术后血性胸液较多者，应严密观察血压、脉搏变化，保持胸腔引流管通畅，及时输入新鲜血液，给予纤维蛋白原、止血药物或钙剂。如果早期出现失血性休克的各种临床表现，中心静脉压低于5cmH2O、尿量小于25ml/h，特别是在输给足够的血液后，休克现象和各种检测指标没有好转，或反而加重，或者一度好转尔后又恶化者，都提示手术后出血。一般认为，血性胸液超过150～200ml/h，并持续呈血性超过3～4h，是剖胸止血的指针。或者胸腔引流量少，但患者出现心率加快、血压下降等出血性休克表现，血球压积和血红蛋白低下（失血时如果未及时补充晶、胶体，血球压积和血红蛋白指数也可假性正常），若有心包填塞的表现或胸片提示胸腔内有较大血凝块时，也应剖胸探查。体外循环手术后引流液多有两种可能：凝血机制障碍、出血。引流液多但激活全血凝固时间（Activated coagulation time，ACT）测定及凝血化验均在正常范围，提示胸腔内活动出血。抢救需要大量输血、输液、补充血容量的不足，同时测CVP以避免补液过多引起肺水肿。大量输血可导致体液转移，血流动力学紊乱，激发炎症反应，增加肾功能不全和肺功能不全。血气分析检测便于及时通过氧气供给和调整补液，纠正电解质、酸碱平衡紊乱，凝血时间的检测以及即时运用凝血制剂纠正凝血功能低下。近来报道，重组活化VII因子治疗肺移植术后出血，剂量为60～90ug/kg，止血效果明显，没有发生与治疗相关的血栓性疾病。抑肽酶也可明显减少术后出血和输血量。保守治疗无效者，剖胸探查均发现为活动性出血。剖胸止血中，先快速清除积存于胸腔的积血和凝血块，然后逐一检查可能的出血点。有时可能出现无法寻及出血点的情况，切忌草率关胸，应清洗胸腔，保证良好视野，并等待血压逐渐恢复正常后，再次逐一查看胸腔。四、气道吻合口并发症肺移植术后气道吻合口并发症较常见，发生率约15％/吻合口或33％/人，其中吻合口狭窄达12％～23％，平均出现在术后3～6个月。发生在术后近期的吻合口裂开、广泛坏死多由于吻合技术缺陷导致，常需立即开胸修补，随着近些年肺移植技术基本成熟规范化现已少见。目前国内外单/双肺移植吻合口都选在支气管水平，以缩短供体支气管长度、减少缺血区域，所以肺移植术后气道并发症主要表现为术后远期支气管吻合口狭窄。（一）气道吻合口狭窄的原因和预防吻合口狭窄是组织缺血状态下的修复和过度增生造成的。手术过程中游离气管/支气管很容易影响血供，因此单、双肺移植均采用支气管吻合，尽可能改善吻合口受者端缺血。为恢复中断的支气管动脉系统，有人建议支气管动脉重建：或将供者支气管动脉的胸主动脉起始处与受者主动脉吻合、或将供者支气管动脉与受者胸廓内动脉吻合；但由于手术时间长、操作复杂，未能推广。此外，采取供肺保护措施、对某些患者术后应用增加血流的药物（如前列腺素、肝素、激素等），可能有助于减少供肺支气管的缺血-再灌注损伤。支气管吻合方式主要有套入式缝合支气管、单纯连续缝合法和改良式套入吻合法等，对气道吻合口并发症都有一定的影响。套入式吻合较单纯连续缝合减轻气道吻合口的缺血，但增加了吻合口狭窄和术后肺炎的风险，在选择吻合方式上目前争议颇多。肺移植术后曲霉菌的感染率较高，约为6.2％～12.8％，许多学者发现如果早期从吻合口坏死组织中检出曲霉菌，则晚期气道并发症的发生率大大增加。曲霉菌感染与支气管壁缺血之间的因果关系不能确定，究竟是吻合口坏死招致曲霉菌感染或是曲霉菌感染导致吻合口坏死还不清楚，但二者常同时存在。吻合口狭窄也与免疫状态下的增生或与大量使用激素等有关。随着对肺移植的深入研究，手术后气道并发症的原因中激素的大量使用是一个不可忽视的方面，实验证明激素并没有防止早期排斥的作用，故有人建议避免术前应用激素，术后最好推迟到2～4周以后；或者改用小剂量用法﹙15mg/d﹚来改善肺的再灌注损伤。（二）气道吻合口狭窄的诊断和治疗临床表现为不同程度的呼吸困难、活动后气急、胸闷、咳嗽、咯痰困难；听诊呼吸音低、增粗，可闻及哮鸣音，远端痰液潴留则可能闻及湿罗音。早期症状和排异反应极其相似，肺功能检查和临床表现均不能鉴别。胸片可显示远端肺不张或萎缩。纤维支气管镜是确诊的关键，通常将口径小于正常的50％作为狭窄的诊断标准，外观表现为纤维素性、肉芽肿性、骨软化和硬性瘢痕组织增生性狭窄。第一次支气管镜检查一般在术后10～14d进行；有人主张在拔管前或怀疑存在感染、排异时于术后2～3d即可行检查，观察吻合口愈合情况、清除坏死脱落的粘膜及帮助患者排痰。气道吻合口狭窄的治疗主要有激光烧灼、冷冻、球囊扩张、硬支气管镜及硬管扩张、放置气道支架、腔内放射治疗等，一般根据气道狭窄的性质选用。对于吻合口纤维性坏死及局部肉芽肿增生性狭窄, 多采用硬支气管镜下激光烧灼/冷冻来清创治疗，清创时应特别注意防范支气管纵隔瘘，处理后因局部水肿呼吸困难常不会很快好转，待坏死组织脱落后才能明显改善。软骨部的局限狭窄可考虑球囊扩张，但应在早期支气管周围无硬瘢痕组织时才易于成功，用不同的中空金属圆柱管作扩张器，在扩张的时候能保证被扩张的气管通气。扩张和清创无效或骨软化性狭窄需放置支架。目前常用支架分硅胶和记忆合金两种，在纤维性和肉芽肿性狭窄中常放置硅胶支架，便于调整，但有易于闭塞和移位的缺点；骨软化性多选用金属支架，其管腔相对较大不易移位、松脱，对纤毛运动损伤小，但不便做调整和取出。吻合口狭窄大部分是组织的过度增生造成的，所以往往会反复狭窄，近来有人对支气管狭窄复发的患者采用腔内高剂量近距离照射(铱-192)，取得了满意疗效。所有方法都不能奏效的患者，可进行袖状切除狭窄段支气管、双肺叶切除及再植。五、术后心血管系统并发症肺移植术后心血管系统并发症包括左心衰竭、右心衰竭、心肌梗死、心律失常、血栓性疾病等，与之相关的死亡率在小儿为2%，成人为6%。