一线治疗

推荐1.1:对于HER2阴性且PD-L1联合阳性分数(CPS)≥5的晚期胃腺癌患者，推荐 nivolumab 联合氟尿嘧啶类和铂类化疗作为一线治疗。

限定性声明：对于HER2阴性且PD-L1  CPS1-5的晚期胃腺癌患者，可以根据具体情况考虑nivolumab联合氟尿嘧啶类和铂类化疗作为一线治疗。对于HER2阴性且PD-L1 CPS=0的晚期胃腺癌患者，建议单纯使用氟尿嘧啶类和铂类化疗作为一线治疗，不应用nivolumab。

推荐1.2:对于HER2阴性的晚期食管腺癌或胃食管结合部腺癌患者，一线治疗方案推荐氟尿嘧啶类和铂类化疗基础上，如果患者选择联合使用nivolumab则要求PD-L1 CPS≥5，如果患者选择使用联合pembrolizumab则要求PD-L1 CPS≥10。

限定性声明：对于HER2阴性的晚期食管腺癌或胃食管结合部腺癌患者，如果PD-L1 CPS 1-5的患者，一线治疗可根据具体情况考虑使用nivolumab联合氟尿嘧啶类和铂类化疗，对于PD-L1  CPS 1-10的患者，一线治疗可根据具体情况考虑使用pembrolizumab 联合氟尿嘧啶类和铂类化疗。对于HER2阴性的晚期食管或胃食管结合部腺癌患者且PD-L1 CPS= 0或PD-L1肿瘤比例分数(TPS)0%的患者，建议使用氟尿嘧啶类和铂类化疗作为一线治疗，不应用PD-1抑制剂。

推荐1.3对于HER2阴性且PD-L1 CPS≥10的晚期食管鳞癌患者，推荐pembrolizumab 联合氟尿嘧啶类和铂类化疗作为一线治疗。

推荐1.4对于HER2阴性PD-L1 TPS≥1%的晚期食管鳞癌，建议nivolumab联合氟嘧啶和铂类化疗作为一线治疗方案或nivolumab联合ipilimumab作为一线治疗方案。

限定性声明：Checkmate 648研究的初步分析数据支持对于HER2阴性PD-L1 TPS≥1%的晚期食管鳞癌给予以上推荐。来自CheckMate 648的其他探索性分析发现，三个分组中91%的患者PD-L1 CPS≥1；因此，如果不能获取TPS，CPS≥1可用作治疗决策的阈值。

推荐1.1-1.4的限定性声明：推荐1.1-1.4中的PD-L1界值是基于所纳入研究的亚组分析结果。并没有评估所有可能的界值；因此最佳的PD-L1界值尚不清楚。另外还有其他几项研究显示PD-1抑制剂联合化疗与安慰剂+化疗相比，提高了疗效（包括卡瑞利珠单抗、特瑞普利单抗及信迪利单抗）；然而，这些治疗方案目前尚未得到美国食品和药物管理局的批准。

推荐1.5：对于之前未经治疗、无法切除或转移性的HER2阳性的胃或胃食管结合部腺癌患者，推荐曲妥珠单抗联合pembrolizumab，并同时联合氟尿嘧啶和奥沙利铂为基础的化疗。

限定性声明：无论CPS或TPS水平如何，推荐1.5都适用；然而，专家小组注意到，在Keynote-811随机对照试验中，87%的患者PD-L1 CPS≥1。Keynote-811中将HER2阳性定义为免疫组化3+或免疫组化2+但FISH阳性。基于Keynote-811研究入组的前264名患者的中期结果分析，推荐使用曲妥珠单抗联合pembrolizumab联合化疗，期待总生存率和无进展生存率的结果分析。

二线或三线治疗

建议2.1对于一线治疗后病情进展的晚期胃食管腺癌或胃食管结合部腺癌患者，推荐Ramucirumab联合紫杉醇

限定性声明：对于晚期胃食管腺癌或胃食管结合部腺癌患者，二线治疗后仍进展的患者可应用TAS-102。

推荐2.2:对于HER2阳性的晚期胃腺癌或胃食管结合部腺癌患者，在一线治疗后进展，推荐使用trastuzumab deruxtecan。注：尽管这一推荐的关键证据是源于于三线治疗的患者，但该选择是美国食品和药物管理局批准的二线及后线治疗方案。

晚期胃食管癌免疫治疗及靶向治疗的治疗流程图

参考：DOI：10.1200/JCO.22.02331