无论是那种不育症，是少精、弱精、死精子、畸形精子、无精症都有病因存在的，那么，男性少精症、弱精症、死精症、畸形精子症、无精症有可能是精索静脉曲张、或感染、内分泌失调、氧化应激等所致。首先要找出病因，对治疗起到引导性的作用，吃药的目的达到有效的作用。

      在不育症的评估中，内分泌失调仍然是重要的考虑因素，因为高达70％的不育症男性同时存在内分泌功能障碍。代谢综合征，以胰岛素抵抗伴有高胰岛素血症和肥胖为特征，对生育具有不良影响。此外，男性伴侣患有糖尿病的夫妇怀孕的时间明显更长。根据内分泌疾病的不同，不育症可能是可逆的，也可能是重要疾病的潜在提示。

      一，精子发生和睾丸功能的内分泌调节

      正常的精子发生是男性生育力的根本。精子产生于睾丸，但睾丸内的精子发生却受到"上级领导"的精确调控，这一调控系统称为"下丘脑﹣垂体﹣睾丸轴"。下丘脑产生并分泌促性腺激素释放激素（ GnRH )，其通过门静脉循环进入垂体。垂体前叶促性腺细胞对 GnRH 反应，分泌黄体生成素（ LH ）和卵泡刺激素（ FSH )。这些激素在全身循环并与靶器官上的膜受体结合。 LH 刺激睾丸间质细胞产生性类固醇。 FSH 支持曲细精管中支持细胞的功能，这对精子细胞成熟至关重要。间质细胞主要产生睾酮，睾酮以脉冲的方式分泌，并与白蛋白和性激素结合球蛋白（ SHBG ）等血清蛋白结合。间质细胞也产生少量的雌二醇和双氢睾酮。然而，人体内雌二醇的主要来源是睾酮经脂肪组织中的芳香化酶的外周转化。而双氢睾酮也会在前列腺和附睾等其他器官中产生，这些器官含有睾酮转化为双氢睾酮的5a-还原酶。促性腺细胞产物 LH 和 FSH 的调节是通过来自睾酮、雌二醇和抑制素（一种由支持细胞产生和释放的调节激素）的反馈抑制来维持的。

      二．损害男性生育力的内分泌疾病

      损害男性生育力的内分泌疾病可分为几类，如下丘脑疾病、垂体疾病、原发性和继发性性腺功能减退及其他睾丸前原因。

      可能导致男性因素不育的内分泌相关疾病列表

      1．下丘脑

      肿瘤、例如颅咽管瘤、继发转移浸润性疾病、例如肺结核、结节病、颅脑放射

      2．垂体

      肿瘤，例如泌乳素瘤肢端肥大症、库欣病、高泌乳素血症卡尔曼综合征空蝶鞍综合征垂体柄中断综合征、垂体柄横断术，例如外伤

      3．睾丸

      例如，厌食症，病毒性睾丸炎，睾丸扭转

      4．其他原因

      克林费尔特综合征糖尿病、肥胖、甲状腺疾病、先天性肾上腺增生、雄激素抵抗、先天性肾上腺增生雄激素抵抗、外源性雄激素给药、非法药物、例如合成代谢类固醇、大麻、饮食失调药物

      三、不育症的内分泌评估

      不育症的内分泌评估至少应包括血清睾酮和 FSH 水平。大多数不孕不育专家还检测了血清游离睾酮、性激素结合球蛋白、催乳素和 LH 水平。虽然血清抑制素 B 作为精子发生的标记物优于 FSH ，但由于血清抑制素 B 分析的成本较高， FSH 仍是临床实践中首选的筛选检查。医生还应该考虑雌二醇和甲状腺功能的研究，因为这些激素的改变会对性功能和生育力产生负面影响。如果实验室检查结果有异常，那么影像学也可以作为内分泌评估的一部分（例如，泌乳素升高时行颅脑 MRI 检查）。

      四．不育症的内分泌治疗

治疗的目的是纠正任何可逆的激素病理学和恢复生育力。如果不能恢复生育力，那么泌尿外科医生就必须为这对夫妇的预后提供咨询，因为这可以缓解痛苦，并有机会推荐其他成为父母的方法（如收养）。

      男性不育症促生精治疗多是经验用药,根据性激素水平调控性腺轴,选择氯米芬、他莫昔芬、来曲唑、 hCG 、 hMG 等。

      1、雌激素拮抗剂:氯米芬( CC )和他莫昔芬( TMX )

氯米芬和他莫西芬属同类药物,是雌激素受体调节剂,具有较强的抗雌激素作用和较弱的雌激素活性,主要表现在对雌激素受体的拮抗作用。CC 和 TMX 能拮抗下丘脑和垂体的此激素受体,干扰内源性雌激素的负反馈,调控性腺轴,影响睾酮及雌激素水平,促进精子发生。

      不同水平的性激素, cC 和 TMX 对性腺轴的影响表现也不尽相同。

      (1）性激素为正常促（性激素各项指标在正常范围）,E2本身对下丘脑和垂体更多的是抑制作用， CC 或 T MX 负反馈拮抗作用否定了E2对促激素的负反馈负性压制作用（负负得正），结果是上调性腺轴，增加 GnR H 、 LH 和 FSH 的释放，提高 T 和E2水平。

      (2）性激素表现为高促（ LH 和 F SH 升高）时，E2本身对下丘脑和垂体更多的是上调作用，E2对促性腺激素负馈正性上调作用，被 CC 和 TMX 的负性拮抗作用否定，结果是性腺轴下调（正负得负），打断了E2的负反馈， GnRH 、 LH 和 FSH 负担减轻， T 和E2也随之出现相应降低。

      (3）低促患者合并有垂体或下丘脑结构或功能性病变，应用 CC 或 TMX 治疗效果不佳。建议 hCG 联合 hMG 效果更佳。

      CC 与 TMX 相同点：

      (1）两者机制相似都是通过拮抗下丘脑、垂体雌激素受体，促进内源性睾酮增加，促进精子发生；

      (2）药物价格相近，经济实惠；

      (3）由于该药物并不降低雌激素水平，所以引起性欲减退等不良反应较少发生；

      (4）药物对性腺轴影响具有可逆性，停药数月后可自行恢复。

       CC 与 TMX 不同点：

      氯米芬较他莫昔芬起效更快，治疗疗程短，作用显著，使用更加方便灵活，提高促性腺激素水平更明显，而他莫昔芬临床应用效果更加平和。当然，个体之间差异、雌激素受体阈值和敏感度之间的差异、药物剂量及疗程等因素对性腺轴影响表现可能并不尽相同。

      氯米芬是合成的非甾体类雌激素，表现出较显著的雌激素效应。常用50mg/ d ，口服。剂量过大易抑制精子生成。必须监测血促性腺激素和血睾酮以保证睾酮在正常范围。与雌激素竞争性结合下丘脑和垂体的雌激素受体。它可阻断正常低水平雌激素对下丘脑和垂体的抑制作用，增加 Gn RH 、 LH 和 FSH 的释放，最终使睾酮合成和精子生成功能增强。克罗米酚治疗主要针对特发性少精子症，对精子活动力低下者效果欠佳。剂量是连续服用（12.5mg-50mg/ d ）或每月停5天。在治疗中，每4周复查一次血促性腺激素和睾酮水平，以调整药物剂量，控制睾酮在正常水平内。睾酮水平高于正常，会影响精液质量。如果精液质量在6个月的治疗观察期内无改善，则应终止治疗。

      他莫西芬（ Tamoxifen 三苯氧胺）的雌激素效应较克罗米芬弱，剂量范围10-30mg/ d 。用药方法：每次口服10mg，每日2次。连续服药2~24个，服药期间，一般用药后，精子的密度和射精量都较基础水平提高20%~30%，可持续至用药后6~9个月。注意三苯氧胺和来曲唑不能同时服用！一定要遵医嘱哦！他莫昔芬是一种抗雌激素类药物。在男性，这一抗雌激素活性的生物效应在下丘脑水平表现特别明显，可大大削弱促性腺激素释放激素分泌的负反馈抑制作用，同时可能也占据了睾丸间质细胞的雌激素受体。如果此时下丘脑功能是正常的，则下丘脑﹣垂体﹣睾丸轴就会活跃起来，从而增强睾丸的功能，使精子产生增多以达到治疗男性不育的目的。他莫昔芬一般无任何副作用，只有少数患者出现性欲和情欲高潮增加现象，还有少数患者出现睾丸增大。有人对生下的子女进行长期随访，未发现先天异常。他莫昔芬的适应证(1）至少1年以上没有生育力的男性；(2）至少3次以上精液检查异常者；(3）精液质量异常，但原因不明者；(4）患有生殖道炎症或精索静脉曲张，精液在1年以上无明显改善者；(5）患者配偶妇科检查无异常者；(6）促性腺功能及外周血睾酮水平正常者。

2、芳香化酶抑制剂：来曲唑和阿曲唑芳香化酶存在于脂肪组织、肝脏、睾丸、皮肤和脑组织中，芳香化酶抑制剂可以抑制雄激素转化为雌激素，利于生精。有抑制雄激素转化为雌激素作用，可增加睾酮水平，促进精子成熟和精子数量的增加。来曲唑和阿那曲唑片是一种芳香化酶抑制剂，能阻止芳香化酶把体内雄激素转化为雌激素，从而降低体内雌激素的水平。男性不育症患者体内的雌激素水平低了，就会影响垂体一下丘脑一性腺轴的负反馈。促进下丘脑释放 LH 和 FSH 这两个激素：其中 FSH 直接作用于曲细精管，能促进精子的发生； LH 作用于睾丸间质细胞增加雄激素的分泌，通过芳香化酶的转化来提升体内雌激素水平。然而芳香酶抑制剂阻止雄激素转化为雌激素的作用显著提高了体内雄激素和雌激素的比例：浓度增高的雄激素作用于曲细精管，协同 FSH 大大增强了精子的生成。 Schiff 等使用芳香酶抑制剂治疗血清睾酮与雌激素比例低下的不育患者，发现其可显著提高睾酮与雌激素比例并改善精液质量。就我们的临床经验来说，有部分非梗阻性的无精症患者，在用来曲唑治疗后在精液标本中也出现了少量精子！来曲唑片：每日一次，每次一粒。建议间断服用，可以每5天安排停药2天（比如周一至周五，周六周日停药），间断刺激人体激素水平的调控能力。阿那曲唑片：每日一次，每次一粒。

3、促性腺激素药物治疗： hCG 和 hMG hCG 2000~4000IU通常联合 hMG75~150IU，肌肉注射，每周2次，增加精子浓度，提高自然妊娠，特别适用于低促性性腺功能减退症患者。 H CG 的作用于睾丸间质细胞分泌睾酮，而睾酮则有维持生精的效应，大剂量会使生精小管硬化。 HMG 作用于睾丸支持细胞，但对血清睾酮水平并无作用，故单纯用 HMG 是不可取的。使用方法是 HCG 和 HMG 联合应用。

(1) hCG 类似 LH 作用，肌注2000~4000IU，每周2次，增加内源性睾酮水平，促进生精。

(2) hMG 类似于 FSH 作用，75~150IU，每周2次，与 hCG 联合促进生精。

也有学者建议先单用 hCG 2000IU每周肌注2次，待1-2个月后内源性睾酮水平增高，再联合使用 hMG 促生精治疗效果良好。

【使用说明】

 HCG 和 HMG 可以一起注射，分别取2支药品和2-3ml的浴媒（生理盐水成注射用水）溶解即可。请带上我们为您开立的注射单，去当地的诊所或社区卫生院注射即可。

【储存方式】

两种药均需要放在阴凉处储仔或者冰箱冷藏层仔放（贮存温度2-8度）

【温馨提示】

1．建议 HCG 2000IU和 HMG 150IU合在一起注射，若当地医院有顾虑坚持给您分开注射，并不影响药物的使用效果。

2、重组人生长激素（ rh - GH ):精子的发生除了受下丘脑﹣垂体﹣性腺轴分泌的激素调节外，还受睾丸本身分泌的一些因子的调控。睾丸内多种细胞分泌的因子通过旁分泌作用可以对精子发生进行更精细的调控。重组人生长因子可以增强睾丸间质细胞功能并增加精液量、并可刺激释放胰岛素样生长因子﹣1( IGF -1), IGF -1可作为精子生长过程中自分泌／旁分泌生长因子而发生作用于，其剂量为2~4IU/ d ，皮下注射。

3、雄激素治疗

主要用于原发性或继发性性腺功能减退症患者，以促进或维持第二性征，改善性功能，对伴有勃起功能障碍的患者。用法：十一酸睾酮，口服120-160mg/ d 。2-3周后，逐渐减量维持量40-120mg/ d ，主要经淋巴系统吸收，避开了肝脏的灭活，减少对肝脏的毒性。大剂量反跳治疗，采用大剂量外源性睾酮治疗将抑制垂体释放 LH ，进而降低睾丸内睾酮水平。反跳治疗是希望停止雄激素治疗后通过性腺轴的反跳改善精子生成。小剂量持续治疗目的是通过补充睾酮来刺激精子生成。

4、溴隐亭：

主要适用于高泌乳素血症引起的不育。用法：开始每晚1.25-2.5mg;

4天后增加至2.5mg；逐渐增加，多数达到7.5mg有效剂量；用药期间检测泌乳素水平，降至正常水平后，逐渐减量至停药。