经药物治疗的无症状颈动脉狭窄的卒中风险

——经药物治疗的无症状颈动脉狭窄患者卒中风险的时间趋势和决定因素

无症状颈动脉狭窄 (asymptomatic carotid artery stenosis, ACAS) 患者的颈动脉手术 (外科手术和支架置入术) 的有效性取决于这些手术可能使患者的绝对风险降低。这里介绍的研究旨在量化 ACAS 保守治疗患者患同侧缺血性卒中的风险，并研究这些风险的时间趋势和决定因素。

研究单位为荷兰乌得勒支大学医学中心（University Medical Center Utrecht, Utrecht University, the Netherlands），研究结果发表在《中风》（Stroke）。

荷兰乌得勒支大学医学中心

该研究团队进行了一项系统综述，收集了关于 ACAS ≥ 50% 接受药物治疗的患者患同侧缺血性卒中风险的同行评审试验和队列研究，从创建至 2023 年 3 月 9 日。采用改良版预后研究质量 (Quality in Prognosis Studies) 工具评估偏倚风险。研究团队计算了同侧缺血性卒中的年发病率。研究团队分别使用泊松荟萃分析和发病率比来探讨性别和狭窄程度与同侧缺血性卒中的时间趋势和相关性。

在筛选 5,915 份报告后，73 项研究描述了 1976—2014 年招募中期 28 625 例患者的同侧缺血性卒中发生率。同侧缺血性卒中的发生率为 0.98 / 100 患者-年 (95% CI, 0.93 ~ 1.04) (中位随访持续时间，3.3年)。患者纳入的年中每隔 5 年，发病率降低 24% (率比，0.76 [95% CI, 0.73 ~ 0.78] )。在队列研究中评估时，女性患者的同侧缺血性卒中发生率较低 (率比，0.74 [95% CI, 0.63 ~ 0.87] )，中度狭窄患者的同侧缺血性卒中发生率低于重度狭窄患者，发生率比分别为 0.41 ( [95% CI, 0.35 ~ 0.49] 界值，70%) 和 0.42 ( [95% CI, 0.30 ~ 0.59] 界值，80%)。

据报道，自 20 世纪 70 年代中期以来，ACAS 患者患同侧缺血性卒中的风险每 5 年下降 24%，进一步挑战了颈动脉手术的常规应用。女性患者的风险较低，重度 ACAS 患者的风险是中度 ACAS 患者的 2 倍以上。在个体化风险评估中纳入这些发现有助于确定对特定的 ACAS 患者进行颈动脉手术的获益。

附：本研究相关背景信息

据估计，一般人群中中度 (≥50%) 和重度 (≥70%) 无症状颈动脉狭窄 (ACAS) 的患病率分别为 2.0% 和 0.5%，男性患病率较高，且随年龄增长而增加。

使用年龄、性别、心血管危险因素和既往血管疾病作为预测指标的风险预测模型可以识别 ACAS 风险升高的人群。预测风险最高十分位数的患病率比总体患病率高 4 ~ 5 倍。

对于检出 ACAS 的患者，除抗高血压和降脂治疗等预防策略外，还可从生活方式干预中获益。抗血小板治疗可降低缺血性卒中和心肌梗死的风险，但目前尚无针对 ACAS 患者的令人信服的证据。

有人建议在斑块引起缺血之前进行颈动脉手术，以进一步降低出现症状的风险。随着时间的推移，无干预的同侧卒中风险已经下降，这对 ACAS 患者接受颈动脉手术提出了质疑。

对接受药物治疗的患者进行可靠和精确的同侧缺血性卒中风险评估有助于评估哪些患者的颈动脉手术风险被充分高估。

在接受药物治疗的患者中报告的同侧缺血性卒中发生率不精确，并且各研究之间存在差异。单个研究可能不足以确定影响卒中发生率的时间趋势和特征。

最新的 2023 年欧洲血管外科学会 (European Society for Vascular Surgery) 指南注意到关于 ACAS 患者同侧卒中风险的文献更新的重要性，而且这一更新对于正确看待最近发表的第二项无症状颈动脉手术试验 (Second Asymptomatic Carotid Surgery Trial, ACST-2) 也很重要，该试验将颈动脉内膜切除术 (Carotid endarterectomy, CEA) 和颈动脉支架置入术之间的患者进行了随机分组，由于未报告这些患者无干预的基线 (预测) 卒中风险。

此外，根据 3 项随机临床试验 (RCT) 的亚组结果，CEA 的适度获益被认为与狭窄程度无关。最后，性别对 ACAS 卒中风险的影响尚不清楚。

因此，上述研究团队开始量化已接受药物治疗的 ACAS ≥ 50% 患者的同侧缺血性卒中风险。该团队进一步研究了性别和狭窄程度与同侧缺血性卒中风险之间的时间趋势和相关性。