学习“無门医述”后对治疗慢性病毒性乙型肝炎的启迪

       去年6月，我有幸成为無门学子中一员。进入無门后，跟吴雄志老师学习已有8个月，每次听吴老师讲课都有种醍醐灌顶、脑洞大开的感觉，甚至破三观。吴老师以爱之大、情之深、医之精感染着我，在此对恩师说声：谢谢您，我会尽全力传播爱。

       我从认识吴老师到工作的时间不长，临床感悟不多，在此只能谈谈学习心得。我的专业是肝病学专业，现跟大家分享下我对吴老师治疗慢性病毒性乙型肝炎的体会和小结。

       治疗慢性病毒性乙型肝炎有两个难题：HBV-cccDNA的清除和免疫耐受

       HBV-cccDNA能整合到人的基因中，并以此为模板进行基因的转录翻译表达，这就导致病毒性乙型肝炎很难根治，HBsAg转阴后可能复发等问题。目前，西医尚无专门清除HBV-cccDNA的有效药物，也没有打破免疫耐受的特效药和标准治疗方案。核苷酸类药物对控制HBV-DNA有效，但对HBsAg和HBeAg作用不明显。而干扰素对降低HBsAg和HBeAg的作用虽优于核苷酸类药物，但费用昂贵，且有其严格的适应指征针。中医认为慢性病毒性乙型肝炎为湿热疫毒内蕴肝脏，日久损伤正气，影响气血运行，导致气滞血瘀，肝肾亏虚，气血不足等。故治疗重点在于清除湿热疫毒和扶正固本。中医在调节免疫、打破免疫耐受、抑制肝纤维化等方面具有优势，而吴老师的“清肝败毒汤”在诱导产生清除HBV-cccDNA和打破免疫耐受上可能具有广阔前景。现从中医和西医两个角度谈谈对“清肝败毒汤”的体会。

       【清肝败毒汤】：

       生黄芪30-150g   仙灵脾30g   桑寄生30g    

       叶下珠30g   生甘草3-6g   姜  黄9g 

       随证入芍药、丹皮、大黄、蒲公英、五味子、升麻、太子参、肉桂、蜈蚣、豆蔻、竹叶。

       吴师说：慢性病毒性肝炎为伏邪温病，治疗重在扶正托邪。

       那么乙肝病毒为中医之何邪？此邪伏于何处？又从何处出？扶何处正气？答案都在此方中。

       吴师说：正邪相争，病治少阳，相争太过病治阳明，相争不及从三阴入手。慢性病毒性乙型肝炎为正邪相争不及，邪伏三阴，重在厥阴。方中以白花蛇舌草、叶下珠清解厥阴热毒，姜黄流动厥阴气血，加升麻则托厥阴之邪外出；仙灵脾、桑寄生扶少阴正气，托少阴之邪；生黄芪，生甘草扶太阴正气，托太阴之邪。病毒性乙型肝炎病情缠绵、夹湿，为湿热疫毒，故佐薏苡仁。三阴正气得扶，托邪外出，转出少阳地带（详见标本法），使其正邪相争，故佐黄芩以清解少阳，防止正邪相争太过转阳明。那为何清肝经热毒之药选用白花蛇舌草、叶下珠、升麻、姜黄？扶少阴正气为何选用仙灵脾、桑寄生？扶太阴正气为何选用生黄芪，生甘草？祛湿为何选用薏苡仁？清少阳热为何选用黄芩？

       白花蛇舌草为清热解毒药中能调节免疫的药，攻中有补；

       升麻为清热解毒药中能抗乙肝病毒的药；

       姜黄为活血药中能抗乙肝病毒、抗肝纤维化的药；

       桑寄生，此药与僵蚕均是寄生之药，抗乙肝病毒，有研究表明能降低HBsAg，改善肝脏微循环；

       仙灵脾为补肾药中既能提高免疫力，又能抗病毒的药；

       生黄芪为补气药中能双向调节免疫、诱导干扰素产生，抗病毒的药；

       甘草轻用既能健胃，又能调节免疫，诱导干扰素产生，抗病毒；

       薏苡仁为祛湿药中既能增强免疫又能抗病毒的药，秘在重用。

       全方寒温并用，攻补兼施，重点突出，全盘攻击。

       联合無门的升阳败毒散（升麻30 生甘草6 黄芩9 丹皮9 薏苡仁90 大青叶30 淡竹叶30 白豆蔻6 姜黄6 蜈蚣3）和薏苡败毒散（薏苡仁90 淡竹叶30 白豆蔻6 酒黄芩9 大青叶15 生甘草6 补骨脂15牡丹皮6 ）来思考，可进一步体会無门的学术思想。

       一、学术特点

       1、直取其病，随证加减

       病毒性感染多为伏邪温病，吴师以黄芩、升麻直取其病，托邪外出。夹湿加薏苡仁、白豆蔻，夹热加大青叶、白花蛇舌草，气虚加以黄芪、甘草。此又为病证症有机统一。

       2、中西汇通，古今一统

       此方既能抗病毒，又能调节免疫，抗肝纤维化，完全符合现代医学的治疗原则。中医以扶正托邪，清解湿热疫毒，补益脾肾，以固先后天之本。全方融伤寒温病于一炉，经方妙用。

       3、以调平破八纲

       方中寒温并用，攻补兼施。黄芪扶正，白花蛇舌草攻邪，一温一寒，一虚一实。虚则重用黄芪、实则重用白花蛇舌草，寒则加重仙灵脾，佐以肉桂，热则加重白花蛇舌草，佐以大青叶，随其寒热虚实而加减。

       二、启迪

       1、慢性病毒性乙型肝炎为伏邪温病，治疗重点在扶正托邪，厥阴转出少阳，使其正邪相争；要点在托邪务尽；难点在正邪不争。

       2、选药既符合中医病证思维，又能利用现代药理与病理提高选药的针对性，提高临床疗效。

       三、思考

       1、三阴托法各自的重点和区别是什么？

       2、托邪外出的判断依据是什么？托邪已尽的标准是什么？如何加速正邪相争？

       3、补肾法对治疗慢性乙型肝炎的意义是什么？对于没有肾虚的病人能否用补肾法？

       4、中医如何打破免疫耐受？重点在哪？