SGLT2抑制剂已被证明在2型糖尿病、慢性肾脏疾病和心力衰竭患者中具心脏和肾保护作用。指南中强烈推荐SGLT2抑制剂用于治疗射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）患者（ⅠA类推荐）。随着EMPEROR-Preserved研究的发布，指南对于SGLT2抑制剂治疗射血分数轻度降低的心力衰竭（HFmrEF）和射血分数保留的心力衰竭(HFpEF)患者有了新的推荐（Ⅱa），但那时由于DELIVER尚未发表，因此对于这类患者的推荐级别(II类)比HFrEF(I类)更弱，同时在较高射血分数的患者中 SGLT2抑制剂的临床益处尚不明确。

目前已经完成了两项针对HFmrEF 和 HFpEF 患者的大规模试验，DELIVER 研究和 EMPERORPreserved研究，但这两项试验对于不同类别的临床获益和对个别终点的治疗效果的不一致性，特别是对于心血管死亡；同样，SGLT2抑制剂在心力衰竭中的临床获益是否适用于所有亚组，包括那些处于射血分数较高的亚组以及那些已经用了其他常用的心衰治疗方法的患者的获益尚未明确。鉴于这些不确定性，再结合早期SGLT2抑制剂在HFrEF患者中的试验，为检验SGLT2抑制剂对心血管死亡率和患者亚组的治疗效果提供了动力。

近日，Lancet 杂志发表了美国哈佛大学医学院以及英国格拉斯大学等研究者们做的一项荟萃分析试图解答以上问题，让我们一起看看吧。

研究方法

该荟萃分析包括两部分，先进行了针对两项规模最大的HFmrEF 和 HFpEF 患者的——DELIVER 研究和EMPEROR-Preserved研究的预设荟萃分析。为了增加评估各种临床终点的能力，还扩展了包括HFrEF患者的试验(DAPA-HF研究和EMPEROR-Reduce研究)以及任何射血分数的、因心力衰竭恶化而入院的患者试验(SOLOIST-WHF研究) 。

在这5项安慰剂对照的综合荟萃分析中，包括了所有总体和亚组，评估SGLT2抑制剂对心衰住院患者、死亡率和总体健康状况的影响，以及对14个临床相关亚组的影响，并评估了不同亚组间主要终点治疗效果的异质性。

使用具有统一定义的研究水平的数据，进行了一项固定效应荟萃分析，以估计SGLT2抑制剂对心力衰竭各种临床终点的影响。（本研究CRD为42022327527）

研究终点设置

该荟萃分析的主要终点是心血管死亡或首次因心力衰竭住院的综合时间。次要终点包括心血管死亡、首次因心力衰竭住院、心血管死亡或任何恶化的心力衰竭事件（因心衰住院或需要静脉注射治疗心衰的紧急心力衰竭就诊）以及任何原因导致的死亡。

14个研究亚组包括：左心室射血分数(LVEF)、糖尿病史、年龄、性别、种族、地理区域、堪萨斯城心肌病调查问卷（KCCQ评分）、体重指数、肾小球滤过率（eGFR）、房颤或房扑、NYHA功能分级、12个月内因心力衰竭住院、b型利钠肽前体（NT-proBNP）浓度、盐皮质激素受体拮抗剂（MRAs）以及血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂 (ARNIs)基线使用。

研究结果

荟萃分析结果显示：

• 在DELIVER 研究和EMPEROR-Preserved研究的12 251名患者中，SGLT2抑制剂减少了心血管死亡或首次因心力衰竭住院复合终点的风险(HR 0.80[95%CI0.73-0.87])，且没有异质性的证据。（图2）复合终点的结果一致，包括心血管死亡（0.88[0.77-1.00]）和首次因心力衰竭住院（0.74[0.67-0.83]）（包括心力衰竭住院和紧急就诊），而不是单独的心衰住院（0.80[0.73-0.87]）。

• 对于心血管死亡终点，如果在 DELIVER 和 EMPEROR-Preserved 两项研究中，未知或不确定的死亡被归为心血管死亡，meta 分析发现了一致的结果 (0.90[0.80 – 1.01])，对全因死亡没有显著影响(0.97[0.88 - 1.06])。对于心血管死亡或首次因心衰住院的复合终点的治疗效果在所有亚组中是一致的。

• 在合并来自SGLT2抑制剂的所有 5项研究 21 947名患者数据分析中，发现在23个月的加权平均随访时间里，SGLT2抑制剂治疗与安慰剂相比，可降低心血管死亡或因心衰住院的复合终点发生风险 (HR 0.77 [95% CI 0.72–0.82), NNT 为25 (20–31)；首次心衰住院的风险降低(0.72 [0.67–0.78]), NNT 为28 (24–35)。SGLT2抑制剂也能降低心血管死亡风险(0·87 [0.79–0.95]；NNT 88 [54–229]) 和全因死亡风险 (0.92 [0.86–0.99]; NNT 92 [52–733]；没有发现任何这些结果的治疗效果间异质性的证据。（图2）

5个大型安慰剂对照试验的Meta分析：

↓23%（18-28%）主要终点（CV死亡或HF住院）的相对风险降低。

• SGLT2抑制剂组与安慰剂组相比，有更多的患者三项KCCQ综合评分在8个月时有临床意义的改善，更少的患者KCCQ综合评分中有临床意义的恶化，没有异质性的证据。

• 在14个临床相关亚组中，SGLT2抑制剂对心血管死亡或首次因心衰住院的复合效应是一致的；NYHA分级除外，分析发现NYHA III或IV级的患者(HR0.86[95%CI0.77-0.95])与NYHA II级 (0.72[0.67-0.79]；异质性p=0.015)。（图3）

• 然而，SGLT2抑制剂治疗的效果在基线KCCQ总症状评分中是相似的(异质性p=0.98)。（图3)

• 分析发现不同射血分数组的获益趋势一致：LVEF ≤40%（0.75[0.68-0.83]）、41-49%（0.78[0.67-0.90）、50-59%（0.79[0.68-0.93）和≥60%（0.81[0.69-0.96）；异质性p=0.83）。

• 尽管由于事件确定和报告的差异，不能使不良事件在不同中直接比较其发生率，但在DELIVER 和EMPEROR-Preserved 两个研究中，在数量上，SGLT2抑制剂组中任何严重不良事件发生率都低于安慰剂组。在两项研究中，选择观察的不良事件发生率罕见，且组间均衡。

 图2

图3

研究结论

1.对于DELIVER 和EMPEROR-Preserved 这两项治疗HFmrEF 和 HFpEF的大型、专门试验的荟萃分析证实，SGLT2抑制剂达格列净和恩格列净类似，且有效地降低了患者的心血管死亡或因心力衰竭住院风险。

2.SGLT2抑制剂改善了心衰患者的症状和生活质量，并在开始治疗后的几个月内迅速看到这种获益，且具有临床意义。

3. SGLT2抑制剂的临床获益在13个亚组中似乎是一致的，并扩展到LVEF≥60%的患者以及接受其他常见心衰治疗的患者。

4. 5项大型试验结果的综合荟萃分析包括2万多名的心衰患者，结果表明， SGLT2抑制剂延长了患者生存期，减少了发病事件，改善了患者整体健康状况。

5. 所有证据支持在所有心衰患者中，无论患者表型和护理环境如何，可优先使用SGLT2抑制剂作为心力衰竭的基础治疗方法。

来源：

1.SGLT-2 inhibitors in patients with heart failure: a comprehensive meta-analysis of five randomised controlled trials .the lancet ,Aug 27, 2022 .DOI：10.1016/S0140-6736(22)01429-5.

2. 2022 ESC presentation.