1 “浊毒”的概念

      古医籍对浊毒缺乏系统论述，散在于“浊”与“毒”的描述之中。

      浊者，最初指液体不清亮，《释名•释言语》云：“浊，渎也，汁滓演渎也。”《篇海类编•地理》云：“浊，不清也。” 中医肾病中的“浊”主要是指“浊邪”与“浊阴”。“浊邪”是指外感湿浊之邪。“浊阴”体内重浊下降或浓厚的物质，如水谷精微中的浓稠部分，饮食糟粕等，如《素问·阴阳应象大论》“清阳出上窍，浊阴出下窍门；清阳发腠理，浊阴走五脏；清阳实四肢，浊阴归六腑。”

     “毒”《辞源》的涵意指：“恶也，害也；物之能害人者皆曰毒”。中医肾病对“毒”的认识主要有五大含义。①脾肾虚衰，体内代谢失常代谢产物“浊”不能排泄，过多在体内蕴结成毒。如肌酐、尿素氮、甲状旁腺素在体内过多蓄积成了尿毒症的毒素。②食入有毒害的物质，如鱼胆可引起急性肾损害。③疮毒，疮毒内归脾肺，引起急性肾小球肾炎。④药物，药物使用不当可引起肾损害。如过量和长期使用中药木通可引起马兜玲酸肾病。⑤因瘀致毒，外伤或体内瘀浊致毒，损害肾脏。如地震的挤压伤引起的急性肾损害。

       肾病浊毒证既是一种（浊邪、有害的食物、药物等）对人体脏腑经络及气血阴阳均能造成严重损害的致病因素，同时也是指由多种原因导致脏腑功能紊乱，气血运行失常，机体内产生的代谢产物不能及时排出，蕴积体内而化生的病理产物。浊毒为患，不仅胶着壅滞，亦性烈善变，直伤脏腑，所以浊毒致病既有病程缠绵迁延难愈，又有病情急骤发展的特点。 

2 浊毒形成

2.1 浊毒形成的病因

2.1.1 感受湿浊之邪

       久居湿地，或冒雨涉水，水湿之邪内侵，使脾为湿困，湿积成浊，浊盛成毒。

2.1.2 有害物质

       蜂毒，蛇毒，生鱼胆，蕈毒，农药，重金属等引起肾的损害，导致肾的气化失司，浊毒内停。

2.1.3 疮毒

       肌肤因痈疡疮毒，未能清除消透，疮毒内归脾肺，脾失健运，肺失宣降，肾失开阖，浊毒内蕴。

2.1.4 药物

       关木通、马兜玲、苍耳子、穿心莲等中草药引起肾间质的损害，导致肾间质纤维化。

2.1.5 因瘀致毒

       地震积挤压伤，或醉洒后肢体大面压伤，或跌打损伤，瘀血内停，因瘀致毒，引起肾脏急性损伤。

2.1.6 脾肾衰败

       脾胃与浊毒生成。脾主运化，运化水谷精微。《素问·经脉别论篇》说：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也。若脾胃虚弱，水谷精微失于运化，变成浊毒。脾主升清，胃主降浊，若脾胃虚弱，脾不升清，胃不降浊，浊毒中焦阻塞，三焦壅滞。肾与浊毒的排泄有密切的关系。肾主水，主气化，司二便。若肾气虚衰，浊毒不能从尿中排出，畜积于体内，毒害五脏，损伤气血阴阳，导致五脏衰败，气血虚损，阴阳离阙。

2.2 病理机制

       正常的机体可及时有效地排除体内代谢物质和有毒物质，然而当机体受到上述因素的影响时，正常的排毒解毒功能将下降，浊毒则瘀积于体内进而破坏人体之正气，正气亏损而不能制邪，邪气愈发强盛而伤正，从而形成恶性循环。由于肾衰脾肾虚损，水湿不得健运而内蕴，初为湿胜，湿久则浊凝，因湿、浊郁而不解，壅塞三焦，决渎失司，阻滞气机，水湿之邪不得下泄，蕴积成热，热壅血瘀，热则生毒，形成浊毒内壅之势。浊毒互结，胶着难愈，邪壅经络，气机不畅，邪不得散，血不得行，津不得布，津液停留，化生痰浊瘀血，日久痰浊、瘀浊相互搏结，反复日久，造成浊毒蕴壅，积滞络阻，脾不升清、胃失和降、阴血耗伤、气虚血郁的证机变化。又因虚致瘀，血水同源，血运受阻而致瘀，清浊相干，膀胱和三焦气化不利，久则酿为浊毒，蒙蔽清窍，损伤五脏阴阳。浊毒为患，不仅胶着壅滞，亦性烈善变，直伤脏腑，所以浊毒致病既有病程缠绵迁延难愈，又有病情急骤发展的特点，且随浊毒损伤脏腑脉络之部位不同而并发症从生，浊毒蕴热可上灼肺津，中劫胃液，下耗肾水，亦可扰人血室，灼伤血脉，壅腐气血，或上扰清窍，蒙蔽神明。浊毒日久不解，入络或深伏于内，劫耗脏腑经络气血，导致疾病缠绵难愈，变证多端，甚至转为坏病。而脏腑因浊毒损伤后，易再生浊毒，进一步耗灼气血津液，加重气血津液之生成、输布、代谢的紊乱，形成恶性循环。

3 浊毒的临床表现

3.1 “浊毒”

       指慢性肾衰中的尿毒，为脏腑衰竭代谢障碍产生的内生之毒。慢性肾衰患者脾肾功能衰败，脾不能运化水湿，肾不能化气行水，水湿内停，清者不升而泄漏，浊者不降而内聚，清浊相干，久则酿为浊毒、溺毒，或化生热毒，生风动血；或化瘀成痰，蒙神蔽窍；或浊瘀互结，戕伐五脏，从而产生肾衰的种种表现。①浊毒上扰清窍，则头痛、头晕，烦躁不安，嗜睡、谵语、昏迷，或见惊厥抽搐；②浊毒犯上焦，凌心射肺，使气机不利，则胸闷、心悸；③浊毒阻滞中焦，脾胃升清降浊无权，则恶心、呕吐，纳呆、口臭，口中有尿味，便秘或便溏；④浊毒阻滞下焦，肾失气化，肾失开阖，则少尿、无尿；⑤浊毒化热，入营动血，则鼻衄、齿衄、吐血、便血等；⑥浊毒侵于脉中则血液凝滞；⑦浊毒侵于肌肤则身痒、麻木、体臭等[4]。舌脉特点①舌象：舌质淡或胖大边有齿痕或有瘀斑或紫。以黄腻苔多见，但因感浊毒的轻重不同而有所差别，或薄黄腻、或黄厚腻、甚至舌苔发黑，或中根部黄腻、或两侧黄腻。②脉象:滑脉常见，临床以滑数、弦滑、弦细滑多见。

3.2 浊毒为患的特点

       ①易上犯逆行：浊毒可以蒙窍，阻遏清阳，头昏冒。浊毒易逆行入络，上窜心肺，胸痛胸闷，或喘咳等。②易阻塞中焦，升降失常：表现气味秽臭，口中有尿味，恶心呕吐，舌苔厚腻或堆积腐焦。③易下损肾元，肾气衰败，气化失司，出现少尿或无尿。④缠绵结聚：浊毒易挟湿，湿热交结，缠绵难解，久治难愈。⑤病变重：浊毒之发，重则如暴雷电闪，来时急骤，证状多变，速成危候。

4 肾病浊毒证的治法

       肾病浊毒证的治疗主要是加强浊毒的排泄和抑制浊毒的生成。加强浊毒的排泄有“开鬼门”、“洁净府”。抑制浊毒的生成有健脾除湿化浊解毒，芳香辟秽化浊解毒，行气软坚散浊解毒，搜络祛瘀化浊解毒，清热化浊解毒，祛痰涤浊解毒，攻毒散浊解毒等，再随证加减。

4.1 加强浊毒的排泄

4.1.1 “开鬼门”

       开鬼门，即发汗排毒法，是祛除表邪的一种方法。以发汗或药浴等法宣泄腠理，开启汗孔，使内蕴秽浊毒邪由肌表而出。发汗能疏通肺气，通过汗液排除部分毒素。常用麻黄连翘赤小豆汤加减。

4.1.2 “洁净府”

       洁净府，即排通二便，畅通下焦法，给浊毒之邪以出路，使邪从二便分消。

       利尿排浊解毒，使浊毒从小便排出。治宜补肾以化气行水，利尿以排毒泄浊。常用药物有五苓散、五皮饮、真武汤、济生肾气丸、车前子、泽泻、猪苓、商陆、二丒等。慢性肾衰以虚为本，本虚致标实，也不可一味分利攻逐排毒，应注重培补肾元、健脾益气等补虚防止伤正。

       通腑泄浊解毒，使浊毒从大便排出。“六腑以降为顺，以通为补”。慢性肾衰属于浊毒壅聚于脏腑不能外出，导致经络血脉不畅，从而导致机体气机不通，气化不利，反过来又加重湿浊瘀积。慢性肾衰竭的关键在于祛除浊毒。通导大便是最直接、效果最快的祛邪途径。大便通畅，可使浊毒外出脏腑。正如《温热经纬》所论述“移其邪由腑出，正是病之去路”。一般大便控制在2-3次/日、软便最佳，中病即止，切勿伤正。常用含有大黄的中药煎剂内服或灌肠。

4.2 抑制浊毒的生成

4.2.1 健脾除湿化浊解毒

       湿为浊毒之源，脾气健运则湿不内生，外湿则不可干，湿去浊消。无虚浊难生，治浊重在健脾运湿，温阳化浊，脾健则湿去浊消，阳旺则气充津畅，浊无以生。且脾胃为后天正气之本，故健脾除湿为化浊解毒的治本之法。常用理中汤、参苓白术散、半夏泻心汤等加减。

4.2.2 芳香辟秽化浊解毒

       芳香和胃，祛湿化浊。无论内因或外因，导致浊毒内蕴后，单纯祛湿难以取得满意疗效，需要以芳香辟浊类药物“散郁结，除陈腐，灌垢腻”。慢性肾衰竭浊毒阻滞中焦，清浊相干而见呕恶厌食甚则食入即吐等。治疗以化浊祛湿芳香和胃，调理中焦，待胃浊之邪渐化，脾湿邪祛而醒，纳食渐增之时再合用补肾健脾之法。常用藿香正气丸、藿朴夏苓汤、平胃散等加减。

4.2.3 搜络祛瘀化浊解毒

      “久病入络”易致瘀，在慢性肾衰病程中，因病久脏器损伤，可出现络脉瘀滞表现，如肾衰病人出现的肌肤甲错、舌质瘀暗等。湿浊毒邪入络，与血相搏，血液因邪毒阻遏而为瘀，水湿泛滥，气机阻滞，水道运行不利，水行缓滞，毒邪耗气，气虚血瘀，以致毒瘀互结，瘀毒阻络。宗“病在脉，调之血”(((素问·调经论》)及瘀血不去、新血不生，血流不腐，户枢不蠢之说，采用活血化瘀、行气通络之法，以求气血并治，气水同调，瘀去新生。治当搜刮入络，化浊解毒。常用血府逐瘀汤，大黄蛰虫丸等。

4.2.4 行气软坚散浊解毒

       行散者，行气散结之谓。浊邪黏滞伏于阴血之中，毒邪性烈，直伤脏腑，浊毒深藏于脏腑阴血之内，易凝滞气血。《诸病源候论•虚劳积聚候》曰:“虚劳之久，血气凝滞，不能宣通经络，故积聚于内也”。治当行而消散之。慢性肾衰久病成积，郁积成毒，B超多表现为双肾体积缩小，所以除用活血化瘀、行气通络法之外，应在方中加软坚散结之品，以消散积聚，如炮甲珠、鳖甲、牡蛎、龟版等；或以鳌甲煎丸化裁内服或将其制成膏药外敷。

4.2.5 清热化浊解毒

       清热解毒，以澄源洁流。浊邪蕴久，气郁气滞，化热酿毒，热急生毒，毒邪性烈暴戾，治当清热解毒。近年对慢性肾衰竭的治疗在辨证施治的基础上，多应用了解毒排毒的专方专药，促使代谢毒邪物质的排泄，提高疗效。常用黄连解毒汤等加减。

4.2.6 祛痰涤浊解毒

       化痰蠲毒，以流畅血脉，醒神开窍。痰本乎湿，早中期患者多痰湿合病，常利湿化痰泻浊并举，因痰性留恋粘结，积着胶固，需加以荡涤才能去除。常用黄连温胆汤、小半夏加获苓汤等加减。尿毒症期痰毒蒙蔽神窍，则宜芳香化浊，豁痰醒神，方选温病三宝或苏合香丸、指迷获荃丸、菖蒲郁金汤、涤痰汤之属。

4.2.7 攻毒散浊解毒

       浊毒已成，胶结固涩，需以毒攻毒，活血通络，才能将聚集在一起的浊毒攻散，使浊毒排出体外。常用甘遂半夏汤等加减。

5 肾病浊毒证中成药的合理应用

       浊毒为患，临床上常用的中成药有：①尿毒清颗粒，以通腑降浊、健脾利湿、活血化瘀为原则组方，以大黄为主，加有党参、黄芪等中药组成的复方制剂，主要用于治疗慢性肾功能衰竭，其疗效确切，能明显降低BUN、Scr水平，提升血红蛋白含量，改善临床症状和体征，稳定患者肾功能，延缓患者慢性肾衰竭的进展，降低终末期肾衰发生率。②肾衰宁片，主要成分为太子参、大黄、半夏、丹参、红花等，方中以太子参补益万损之元，大黄通腑泄浊、活气凉血，导浊邪瘀毒从肠道排出，共为方中之主药，辅以丹参、牛膝等活血化瘀，半夏化浊理气，共奏益气健脾，活血化瘀，通腑泄浊之功效，正合CRF之病因病机和治疗大法。③海昆肾喜胶囊，是从海洋植物中提取的纯天然海洋药物，其主要成分是藻酸双醋钠，主要由岩藻糖和硫酸基组成，具有增加肾脏血流量、免疫调节、清除活性自由基，抗氧化作用、抗肾纤维化、促进受损肾小球滤过膜修复等作用；同时，它还是一种强吸附剂，可充分吸附体内的一些大中小分子的毒性物质，促进其排出体外。④大黄胶囊，的主要成分为大黄，大黄是传统的中草药，大黄的主要成分为大黄素、大黄酸、芦荟和鞣酸等，中医认为，大黄具有通里攻下、清热解毒、凉血行瘀、清泄湿热、止血的功效。《神农本草经》云:“大黄味苦、性寒，主破癥积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈出新，通利水道，调中化食，安和五脏”。大黄是治疗慢性肾衰竭方药中的主要解毒药物，近年对其进行药理研究其证明是通过多种机制延缓慢性肾衰竭病程。大黄可促进蛋白质合成，抑制分解，促进BUN、Cr排泄和减少合成尿素的来源而影响患者机体氮质代谢；可抑制肾脏代偿性肥大和高代谢状态，抑制肾小球系膜细胞增殖；可改善脂质代谢紊乱，清除过多的氧自由基等。

6 小结

6.1 浊毒的产生急慢性肾衰竭有别

       急性肾损伤有有害物质、疮毒、药物、因瘀致毒等外因的作用，同时也有脾肾损伤，体内代谢产物失常。慢性肾衰竭，主要是，脾肾衰败，浊毒内生，失于排泄，畜积体内，进一步损害五脏气血阴阳。

6.2 急性肾损害浊毒证的治疗

       以化浊解毒活血为主，可以补虚也可以不用补虚，根据病人的具体情况。

6.3慢性肾衰浊毒证的治疗

       要结合脏腑虚损，特别是要健脾补肾，以及活血化瘀，不能只是化浊解毒。另外，用黄连、土茯苓、大黄等化浊解毒药物时，在用干姜、制附子、冠仁等辛热或温药佐黄连、土茯苓、大黄的寒凉，保留泄浊解毒之功。健脾补肾时健脾胜于补肾。