摘要：辨证论治是中医药的特色之一，但是也存在不足之处，本文予以指出。辨病论治在中医学的发展史中地位举足轻重，但以没有考虑辨证的西医病名为研究方案常被否决。中医病名不及西医病名丰富、准确是中医学历史对疾病认识的过程中病名记载不足。挖掘中药对冠以现代名称疾病的干预作用作为研究方案常常也有可取之处，对现代疾病诊断加以中医药干预的研究方案不能因没有采用辨证论治的形式而一棍子打死。

关键词：辨证论治；辨病论治；研究方案

     中医辨证即是认证、识证的过程。“证”是对机体在疾病发展过程中某一阶段病理反映的概括，包括病变的部位、原因、性质以及邪正关系，反映这一阶段病理变化的本质[1]。辨证论治是中医药非常重要的特色[2]。目前临床上倾向于把病证结合理解为以西医诊病与中医辨证的结合，并以之作为病证结合的基本模式[3]。随着中西医的交融，对中医证型的研究已经成为中医诊断学发展的一个重要研究领域，甚至可以将辨证论证与精准医学融会贯通[4]。

     显然，一种西医诊断的疾病可以存在多个证型、一个中医证型可以作为数种至数百种疾病的证型之一。在目前与中药方剂的临床或动物疾病疗效研究方案中，课题设计者首先考虑的是一个感兴趣的西医病种或者动物模型而不是辨证类型；研究者常常把辨证作为所感兴趣疾病的分层方法[5]。如果考虑到这种分层方法，研究方案似乎是符合了中医药的特色；但是这种强扭的中医药特色真的能反映辨证的本质么？有的研究方案单以现代疾病为研究目标，没有考虑辨证论证，又常成为“中医老牌评审专家”的抨击点。似乎辨证论治是中医药临床研究的必要因素。那么这个必要因素是否具有不合理之处？单纯辨病论治是否在某些疾病中具有可取之处呢？如果单纯的研究某一证型，以证为病，是否可以作为一种新思路？

1 在某个疾病人群以辨证分型作为分层因素存在的不足

       当前现代医学是主流医学、包括中医学等自然医学是替代医学范畴。中医学在中国的历史上曾经是主流医学，当前沦落为非主流[6]。如果假设中医学在未来返回主流医学的地位，可能当前绝大多数专家都觉得是天方夜谭。在一次论坛讨论中，诺贝尔奖2006年物理学得主Geroge F. Smoot提出观点：中医学才是主流医学，而现代医学是辅助[7]。事实上，如果综合考虑当前众多现代治疗手段的无效性[8]（卫生部副部长黄洁夫曾在会议上推荐《无效的医疗：手术刀下的谎言和药瓶里的欺骗》一书[9]，引起业内外人士广泛关注）。把人的生存、存在看作自然界的一部分，自然疗法协助人体回归自然本源[10]；以及哲学的变化发展观（西医与中医作为阴阳的两个方面，在不同的历史时期，存在地位的相互转变）[11, 12]等因素，当前认为是主流医学的西医学可能在未来会成为解决健康问题的辅助手段。而综合考虑了人体情志、饮食、运动、植物/矿物药或动物药、经络气血、气候、地理环境等综合因素的中医学将结合现代医学进一步提高，才是维护健康的主要手段。

      在当前的医疗体系中，临床分科是以结合解剖学的疾病分类为主，例如头颈部外科、消化内科、骨质疏松专科、眼科、肿瘤科等。那么中医药临床课题申报常常就形成了在关注某一个西医诊断疾病下为研究对象的标书，例如：“长链非编码RNA Hotair参与威灵仙总皂苷治疗类风湿关节炎的机制研究”、四妙丸调控肠道LPS多样性结构阻断类风湿关节炎慢性炎”、自拟方‘甘草养阴汤’对干燥综合症患者的临床疗效观察”等。此类研究因为没有考虑到辨证论治，可被抨击为未能反映中医药特色而成为评审时致命一击。因此，中药或方剂的研究就会形成疾病结合辨证分型的模式，这样显得无懈可击。例如：“龙胆泻肝汤联合泛昔洛韦治疗肝胆湿热型带状疱疹疗效观察[13]”、参术调脾颗粒对脾虚湿盛型IGT（糖耐量降低）患者的影响[14]”等。此类研究无论是研究方案、还是研究结果都显得合理，成为方剂研究的经典套路，此为优点。其缺点在于：一、罔顾临床事实。二、浪费临床信息资源。三、形成的结果未具有科学性。中医临床科室收入一个病种的真实情况是多个辨证类型都会存在。那么为什么只选择其中一个证型呢？因为如果设立的证型多，每个证型都用对应的药物，那么导致病人的分组多，研究内容不专一，成为评审专家的抨击点。选择单一证型作为研究后，宝贵的临床信息被浪费。研究者在纳入研究对象时，但凡乳腺增生都是肝气郁结、但凡痛风都是湿热下注、但凡心绞痛都是气滞血瘀。申请者采取削足适履的方法让研究计划通过；研究过程中辨证论治名存实亡；评审者是明知部分疾病中某些证型为主，也要求在标书申请时病、证同现，形成逼良为娼的要求。针对这一缺点也有解决方案，例如对某一疾病的辨证论治疗效观察，可以采用临床真实世界研究[15]。

       那么为什么采用了辨证的研究也可能都不具备科学性呢?因为在“证的现代医学研究”这一领域目前常常还不具有分子生物学水平的特异性。例如类风湿关节炎（RA）患者存在肿瘤坏死因子（TNF-ɑ）水平的升高[16]，而TNF-ɑ水平在RA的不同证型如果不具备差异，“某药物对风寒湿热型RA患者TNF-ɑ水平影响”的研究计划即不具备科学性，因为证型是多余的。另外，既然辨证可能反映某种疾病的不同时期病理阶段的表型，那对某一疾病特定证型的研究又如何体现疾病的连续性？例如，研究者采用某药物干预风寒型感冒，那么风寒型感冒真能被完全治愈，就不用经历风热型感冒了么？如果经历，后续的研究又如何体现在研究设计中？更可笑的是，在癌症研究中，人参成分可以导致TNF-ɑ水平升高[17]；而在肾炎模型中，人参成分可以导致TNF-ɑ水平降低[18]。为了迎合阳性结果，同一种中药成分在不同的疾病中竟然可以体现出不同的作用机制或药性。

2 辨病论治的价值应在研究方案中受到足够的尊重

      张仲景在《伤寒杂病论》中对狐惑病（白塞病）[19]没有辨证[20]，采用甘草泻心汤治疗，该方沿用至今，疗效确切[21]。中医针灸学治疗狂犬病没有辨证，医家在长期的临床经验中积累出“凡猘犬所啮,未尽其恶血毒者……若不血出,刺出其血（见于《备急千金要方》）”、用砂烧酒壶两个，盛多半壶烧酒，先以一壶上火令滚无声，倾去酒，即按在破伤创口，拔除乌黑血水，满则自落，再以次壶仍按创口，轮流提拔以尽为度（见于《医宗金鉴》）”、灸疮中十壮，明日以去，日灸一壮，满百日乃止（见于《肘后备急方》）”；相当于伤口引流、酒精消毒、拔罐引起负压吸引伤口以及观察到艾灸需要“满百日乃止”的一个足疗程方案[22]。可见狂犬病的治疗并没有在针灸学中体现出辨证论治或者辨证取穴。虽然冠心病被分了数个（不同的研究中医证型并未能统一）中医证型[23, 24]，但复方丹参滴丸为美国FDA批准治疗冠心病的首个中成药，并未考虑辨证分型[25]。

       综观中医学术发展史，辨病早于辨证。中医学对疾病本质的认识，最早是确定病种并赋予病名。《黄帝内经》中多处提及“病名”一词，如《素问·疏五过论》“诊之而疑，不知病名”，《素问·方盛衰论》“逆从以得，复知病名”。《黄帝内经》所记述的病名达100余种。《内经》中，有以“病”的形式进行讨论的专篇，如“疟论”、“痹论”、“痿论”、“咳论”、“寒热病”、“水肿”、“热病”等，对所论疾病产生的原因、致病因素作用于人体后所引起的病理变化、病变部位、特点、临床表现、鉴别诊断、治疗及预后等均进行了较为详尽的阐述。《黄帝内经》中仅有的13个方剂就是针对疾病而设，初具专病专方的特点[3]。医学的发展在于不断认识人体的本质。中医西医在诊断上各有特色，这就像男性与女性的生理区别，但更多的是共性。例如中医的“胃脘痛”可能是胃溃疡，也可能是心绞痛。而这种鉴别诊断在现代医学中也是必须。例如西医的水肿，也分肾源性、心源性水肿等类型，在承认解剖学的发展也是中医学认识人体的前提下[26]，它们可能与肾气亏虚、心气亏虚相对应。

3 小结与展望

      中医临床研究的关键问题是如何在临床试验设计中应用中医辨证分型。作为一种患者分层方法，中医辨证分型可以改变临床试验策略，有助于设计更好的临床试验。这可以包括在临床试验中，因为中医辨证分型可以帮助选择最适合干预的患者。中医辨证分型和基于生物医学疾病的功效评估背后的概念可以通过识别可能归因于某种中医辨证分型的响应病例来优化临床试验设计[5]。辨病论治在中医学中的地位举足轻重。中医病名不及西医病名丰富、准确是中医学历史对疾病认识的过程病名记载不足。挖掘中药对冠以现代名称疾病的干预作用，不能因没有采用辨证论治的形式而一棍子打死。

       证体现了中医特色的病理机制，一种中医证型可见于多种疾病；这是治疗上异病同治的基础；这与基础医学研究疾病的发病机制如细胞信号通路的变化、细胞的自噬、凋亡、肠道菌群的变化等一样：一种机制、学说可以体现在多种疾病当中。朱丹溪认为疾病的发生常表现为“阴常不足、阳常有余”，这能重要学术思想够与糖尿病、高血压、动脉粥样硬化、癌症等存在的共同基因突变、代谢变化、炎症因子变化趋势形成融会贯通[27]。笔者通过对白塞病（一种以口腔-生殖器溃疡、眼炎“三联征”的自身免疫病[28]）的研究，结合对炎症性肠病、红斑狼疮、肿瘤的认识，认为现代医学的Treg/Th17轴的失衡是中医病证“上火”的现代医学机制[29]得到国内风湿圈许多学者的认同。

     近来，包括中医药在内的多种传统医学正在被对世界卫生组织（WHO）纳入第11版国际疾病分类系统（ICD）中，ICD-11以中医药为基础，兼顾日韩传统医学的病证分类体系，推动了传统医学150条疾病和196条证候纳入条目[30]。这说明中医病证分类系统逐渐被世界认可。以证型为出发点，也可能是中医学研究的一个新切入点。

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