原发灶不明的鳞状细胞癌
引言
原发灶不明的癌症(cancerofunknownprimarysite,CUP)是一种相对常见的临床疾病，占所有浸润性癌症的4%-5%[1]。此类肿瘤来源于多种原发灶，生物学表现各异。鳞状细胞癌(squamouscellcarcinoma,SCC)在所有CUP中约占5%。(参见“原发灶不明癌的分类和管理概述”)

对于一些符合某些临床综合征的原发灶不明的SCC患者，尤其是颈部或腹股沟淋巴结受累的患者，现有一些有效的治疗方法。因此，在开始治疗前必须对这些患者进行适当的评估。

●颈部淋巴结是SCC最常见的转移部位。若颈部上段或中段淋巴结受累，则患者可能存在头颈部原发癌。而颈部下段淋巴结受累时，应该怀疑为肺部原发癌。


●累及腹股沟淋巴结且原发灶不明的SCC，一般来源于肛门生殖器的原发恶性肿瘤。部分此类患者通过针对其原发性肿瘤的局部区域治疗可能治愈。


本文将总结原发灶不明SCC患者的诊断和治疗，不包括推测原发灶位于头颈部的患者。原发灶不明的头颈部SCC的评估和治疗详见其他专题。(参见“原发灶不明的头颈部鳞状细胞癌”)

颈部上段或中段淋巴结
有颈部上段或中段淋巴结转移的患者通常为中老年人，且许多患者有大量吸烟和/或饮酒史。另一部分患者(约25%)存在人乳头瘤病毒(humanpapillomavirus,HPV)相关癌症[2,3]，此类患者有饮酒史的可能性更低，并且其原发灶(若能确定)位于口咽部。

应怀疑原发性肿瘤位于头颈部区域，并将其作为初始诊断性评估的重点。此类患者的诊断性评估及随后的治疗详见其他专题。(参见“原发灶不明的头颈部鳞状细胞癌”和“人乳头瘤病毒相关头颈癌”)

颈部下段或锁骨上淋巴结
若发生颈部下段或锁骨上淋巴结转移，则应怀疑存在原发性肺癌，但也有可能是头颈部原发癌。如果胸片和头颈部检查均无法确定原发灶，则需要行纤维光学支气管镜检查。

如果纤维光学支气管镜检查发现原发性支气管肺癌，则其治疗方法与晚期非小细胞肺癌相同。(参见“肺癌初始评估、治疗和预后概述”)

若未发现原发灶，则患者结局较差。尽管如此，对于锁骨以下未发现病灶的患者，我们应采取与颈部上段淋巴结转移患者相同的治疗方法，因为偶有患者会因此获得较长的无病生存期。

腹股沟淋巴结转移
绝大多数发生腹股沟淋巴结转移的SCC患者都可以在生殖器或肛门直肠区域(包括周围皮肤)发现原发灶。

●对于女性患者，必须仔细检查其外阴、阴道及宫颈，并对任何可疑部位进行活检。


●对于男性患者，应仔细检查其阴茎。


●无论是男性还是女性，都应进行直肠指检和肛门镜检查，以排除肛门直肠病变。


对这些患者而言，确定原发灶十分重要，因为原发癌位于肛门生殖器区域的患者，即使肿瘤已扩散至区域淋巴结，也有可能治愈。对于个别没有发现原发灶的患者，采用腹股沟淋巴结切除术联合或不联合术后放疗，有时也会实现长期生存[4]。

尽管关于这种不常见患者群体的治疗经验有限，但对其他源于该区域(即宫颈、肛门和膀胱)的癌症采用化疗联合放疗已经获得成功，提示该疗法可能有用。

其他转移部位
颈部或腹股沟淋巴结以外区域的转移性SCC通常提示转移灶来源于原发性肺癌，但也可能源于原发性皮肤癌和宫颈癌。如果其他临床特征提示可能存在肺癌，则应考虑行胸部CT和纤维光学支气管镜检查。如果经肿瘤分子分类分析预测存在肺癌，则应评估更多的肺癌分子标志物，如程序性死亡配体1(programmeddeath-ligand1,PD-L1)，并用于指导治疗。此外，对于肿瘤包含腺癌成分的所有患者，即使其肿瘤的组织学为混合型，也需分析EGFR、ALK和ROS1。对于体能状态良好且无可靶向分子改变的患者，可考虑使用治疗非小细胞肺癌的化疗方案。(参见“晚期非小细胞肺癌的全身性化疗”)

应该对诊断为低分化SCC的患者进行仔细评估，特别是其他临床特征不太符合肺癌典型表现时，如患者较年轻、不吸烟及转移部位不常见。这一组织学诊断所依据的组织学标准有时并不充分，并且可能会将应考虑其他诊断的低分化癌患者纳入在内。因此，对于此类患者，应考虑采取免疫组化染色、基因表达分析(肿瘤分子分类分析)或电子显微镜检查等手段进行进一步病理评估。若诊断仍不明确，则应考虑尝试性给予针对低分化癌的经验性化疗。

NUT中线癌
NUT中线癌是一种低分化、侵袭性肿瘤，约有1/2的病例存在不同程度的鳞状分化。这类肿瘤的界定依据是存在NUT基因染色体重排，它们具有独特的临床表现和临床病程分类[5,6]。(参见“原发灶不明的低分化癌”，关于‘NUT中线癌’一节)

总结与推荐
对于隐匿性鳞状细胞癌(SCC)患者，初始诊断评估时应尝试确定原发部位，这样能为优化治疗奠定基础。初始诊断评估的依据是疾病累及的部位：

●对于存在颈部上段或中段淋巴结转移且没有明显原发灶的SCC患者，诊断评估的重点应为发现隐匿的头颈部原发灶。若未发现原发灶，此类患者应按照局部晚期头颈部癌症的疗法进行治疗，而不是采用经验性化疗。(参见“原发灶不明的头颈部鳞状细胞癌”)


●对于存在颈部下段或锁骨上淋巴结转移的SCC患者，初始评估时应寻找隐匿的肺部和头颈部原发灶。对于原发灶不能确定的患者，我们建议按照隐匿性头颈部肿瘤的疗法进行治疗，而不是采用经验性化疗(Grade2B)。(参见上文‘颈部下段或锁骨上淋巴结’)


●对于发生腹股沟淋巴结转移的SCC患者，应着重检查是否存在肛门生殖器原发肿瘤，其在大多数病例中均可发现。对于个别没有发现原发灶的患者，我们建议采用腹股沟淋巴结切除术联合或不联合术后放疗，而不是采用经验性化疗(Grade2B)。(参见上文‘腹股沟淋巴结转移’)


●起源于其他部位的SCC较为罕见。其中大多数患者具有隐匿的肺部原发灶，但也有个别患者的原发灶位于皮肤或宫颈。如果经肿瘤分子分类分析预测存在肺癌，则应评估更多的肺癌分子标志物，如程序性死亡配体1(PD-L1)，并用于指导治疗。此外，对于肿瘤包含腺癌成分的所有患者，即使其肿瘤的组织学为混合型，也需分析EGFR、ALK和ROS1。对于无可靶向分子改变的患者，我们建议使用对非小细胞肺癌有效的经验性化疗方案(Grade2C)。(参见上文‘其他转移部位’)

参考文献：省略