‍‍五、不可手术的局部晚期，炎性乳腺癌‍‍济南市中心医院肿瘤内科张楠

‍‍1.总体治疗原则与非炎症性局部晚期乳腺癌一致，首选全身治疗。‍‍

‍‍2.绝大部分情况下建议行乳腺切除术联合腋窝淋巴结清扫。‍‍

‍‍ 3.不推荐行即刻乳房重建术。‍‍

‍‍4.即使在全身治疗获得pCR的情况下，应行局部-区域放疗（胸壁和淋巴结）。‍‍

‍‍六、ER阳性/HER2阴性晚期乳腺癌治疗‍‍

‍‍ ‍‍ l.重要的ABC定义：内脏危象：由症状、体征、实验室检查、疾病快速进展确认的数个脏器功能异常。内脏危象并非单纯指存在内脏转移，而指危重的内脏情况需快速有效治疗而控制疾病进展，尤其指进展后就失去化疗机会的情况。(1)原发性内分泌耐药：术后辅助内分泌治疗2年内出现复发转移，或转移性乳腺癌内分泌治疗6个月内出现疾病进展。(2)继发性内分泌耐药：术后辅助内分泌治疗2年后出现复发转移，或在完成辅助内分泌治疗12个月内出现夏发转移，或一线内分泌治疗≥6个月出现进展[10]。‍‍

2.治疗原则：对于HR阳性、HER2阴性的MBC，病变局限在乳腺、骨和软组织以及无症状，肿瘤负荷不大的内脏转移患者，可以优先选择内分泌治疗。但对于内分泌治疗耐药、肿瘤快速进展、内脏广泛转移或症状明显，需要快速减轻肿瘤负荷的患者应该先给予化疗等更有效的治疗[11]。‍‍

‍‍对于既往内分泌治疗有效的患者( TTP>6个月)，无论患者是否绝经，后续内分泌治疗仍然有可能控制肿瘤，疾病进展后可以换用不同作用机制的其他内分泌药物治疗。连续三线内分泌治疗无效通常提示内分泌耐药，应该换用细胞毒药物治疗。在内分泌治疗期间，应每2-3个月评估一次疗效，未进展患者应继续维持治疗。如肿瘤出现进展，应根据病情决定更换新的内分泌治疗或改用化疗等治疗。‍‍

‍‍对于不适合内分泌治疗的患者，可先行化疗，在疾病得到有效控制后再给予内分泌维持治疗。这种治疗策略虽然尚未在随机临床试验进行评价，但在临床实践中被广泛应用。   ‍‍

‍‍在晚期一线治疗中，FACT研究比较了氟维司群联合阿那曲唑与阿那曲唑单药治疗的疗效[12]。结果显示联合组的疾病进展时间(TTP)并不优于单药组；S0226研究采用同样的方案，但入组人群中包含了更多既往未用过他莫昔芬治疗的患者，结果显示联合组无进展生存期(PFS)优于单药组[13]。在二线治疗中，一项Ⅲ期对照研究显示氟维司群联合阿那曲唑或依西美坦的疗效与单药氟维司群相似。目前证据尚不支持氟维司群联合内分泌治疗。    ‍‍

‍‍目前没有临床研究证实化疗和内分泌治疗同时给药可延长患者的生存期，因此不建议在临床试验范围外使用。   ‍‍

‍‍由于HR检测存在假阴性，专家组认为对具有肿瘤进展缓慢、无复发生存时间(RFS)较长、单纯骨和软组织转移等特征的ER/PR阴性MBC人群仍有可能从内分泌治疗中获益；美国国立综合癌症网络(NCCN)指南也特别指出，对于这部分患者也可给予内分泌治疗。‍‍

长期内分泌治疗后耐药发生率较高，临床前研究发现耐药机制可能与哺乳动物西罗莫司靶蛋白(m-TOR)信号传导通路的激活有关。已有临床研究证实依维莫司联合内分泌治疗使用较单纯内分泌治疗可显著延长既往内分泌治疗失败患者的PFS[14]．   ‍‍

‍‍CDK4/6抑制剂palbociclib联合来曲唑对比单药来曲唑治疗绝经后晚期乳腺癌Ⅱ期临床试验[15]，结果PFS从10个月延长至20个月。提示palbociclib联合来曲唑可作为绝经后晚期乳腺癌的一线治疗，全球及含中国人群的Ⅲ期临床试验正在进行中。palbociclib联合氟维司群作为内分泌耐药后的Ⅲ期临床试验结果对比单药效果好，PFS延长约5个月，同时生活质量获得改善[16]。基于该结果，palbociclib联合氟维司群可作为二线内分泌治疗。 ‍‍

‍‍3．内分泌治疗药物的选择：绝经前乳腺癌患者复发转移后，首选卵巢抑制（戈舍瑞林或亮丙瑞林）或手术去势联合内分泌药物治疗，如果辅助治疗中未使用他莫昔芬或者已中断他莫昔芬治疗超过12个月，可选择他莫昔芬联合卵巢抑制或去势。如果辅助治疗接受过他莫昔芬治疗的患者，可选择卵巢抑制或去势联合芳香化酶抑制剂( AI)。国内一项Ⅱ期研究证实，依西美坦联合戈舍瑞林用于二线‍‍

‍‍治疗绝经前局部进展或晚期乳腺癌，PFS达13个月，客观缓解率38. 6%，除了对骨或软组织转移有效，对肺转移等内脏转移患者，联合内分泌治疗也可获得较高的缓解率[17]。另有一些国内外临床研究结果也显示，阿那曲唑或来曲唑联合卵巢抑制对晚期乳腺癌有较好疗效。‍‍

‍‍绝经后患者一线内分泌治疗首选AI，对于经济条件受限的地区和人群，他莫昔芬或托瑞米芬也可以作为一线治疗药物。晚期乳腺癌患者在选择内分泌治疗药物时，应考虑患者在辅助治疗阶段使用的内分泌药物种类和时间。目前对一线内分泌治疗失败后的MBC，可以选择的药物包括：他莫昔芬、托瑞米芬、不同机制的AI、氟维司群、孕激素类药物等。化疗致闭经患者，需要判断患者是否已绝经，特别是考虑联合应用AI时，因为年轻患者化疗后月经恢复的比例比年长的患者高。‍‍

‍‍乳腺癌内分泌治疗耐药后的靶向治疗选择。临床前研究认为内分泌耐药机制可能与m-TOR信号传导通路激活有关。Ⅲ期随机对照临床研究BOLER0-2证实：对非甾体类AI治疗失败后的HR阳性/HER2阴性绝经后ABC患者[18]，依维莫司联合依西美坦与依西美坦单药相比．显著延长PFS，分别为11个月和4.1个月，联合组不良反应发生率较高，应根据病情，权衡治疗可能取得的疗效和药物的不良反应、药物的可获得性及患者的意愿决定治疗的选择。目前，依维莫司尚未在中国获批此适应证。‍‍

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‍‍（未完待续）

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